ь „ М.ТЛЛЬМАИ Проф. и-

ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Л

<Л

Государственное издательство МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ЛЕНИНГРАД

1963

(МУЧНАЯ БИБЛИОТЕКА РЯЗАНСКОГО

Издание рассчитано на широкие круги хирургов и терапевтов.На основе большого опыта работы в области хирургии желчного пу­

зыря и желчных протоков и широкого изучения отечественной и зарубежной литературы в книге подробно изложены все заболевания желчного пузыря и желчных протоков. Наряду с полным освещением вопросов этиологии, патогенеза, патологической физиологии, патологической анатомии, клиники, диагностики заболеваний, показаний к консервативному и оперативному лечению, особое внимание уделено детальному описанию организации и выполнения хирургических операций. Подробно описаны также осложнения при них и проблема рецидивов — расстройств после операций.

Памяти учителя, основоположника хирургии желчных путей

в нашей стране, профессора Сергея Петровича ФЕДОРОВА

посвящает эту книгу автор

1

АНАТОМИЯ

ПЕЧЕНЬ

Печень (hepar) —самый большой орган человеческого тела Вес ее в норме колеблется от 1200 до 1800 г — приблизительно ’/до веса всего тела человека. Она лежит поперек верхнего от­дела брюшной полости большей своей частью справа, вплотную прилегая верхней поверхностью к диафрагме, выполняя вогну­тость последней справа и продолжаясь по ней на некоторое расстояние и влево от средней линии тела. Положение печени зависит от положения диафрагмы. Часть печени, располагаю­щаяся справа, стоит на одно ребро выше, чем та, что распола­гается слева. Правая часть печени значительно толще левой, правый край толстый, тупой, левый — заостренный.

Печень имеет неправильно клиновидную форму с основа­нием, прикрепляющимся к задней стенке брюшной полости, и острым передним краем, располагающимся у передней брюш­ной стенки. Соответственно печень имеет 3 поверхности: верх­нюю, нижнюю и заднюю.

Верхняя поверхность выпуклая, гладкая, вся прилежит к диафрагме, покрыта брюшиной. Сагиттальная складка брю­шины, серповидная или подвешивающая связка (ligamentum falciforme s. suspensorium hepatis), переходит с диафрагмы на верхнюю поверхность печени, располагаясь по средней линии тела, и отделяет большую правую долю печени от меньшей ле­вой (рис. 1). В свободном крае этой связки от вырезки в перед­нем крае печени к пупку идет круглая связка печени (ligamen­tum teres hepatis). В этой связке проходит облитерированная пупочная вена. У плода она приносит артериальную кровь из плаценты. Изредка она у взрослого не облитерируется. Известны случаи смертельного кровотечения после ее пере­резки.

Нижняя поверхность печени (рис. 2), обращенная книзу и немного кзади, несколько вогнута и неровна, большая часть ее покрыта брюшиной. На нижней поверхности имеются 2 са­гиттальные борозды (ямки) — правая и левая, — посредине со­единяющиеся поперечной бороздой; получается буква Н. Левая

5

Рис. I. Верхняя поверхность печени'(из атласа Раубер-Копша).

Рис. 2. Нижняя поверхность печени (из атласа Раубер-Копша).1 — левая доля; 2— правая доля; 5 — хвостатая доля; 4 — нижняя полая вена.

Сагиттальная борозда, в переднем отделе которой проходит круглая связка печени, отделяет левую ее долю. В заднем от­деле этой борозды лежит продолжение пупочной вены, так на­зываемый венозный проток Аранция (ductus venosus Arantii), облитерирующийся после рождения.

В переднем отделе правой сагиттальной борозды имеется углубление, в котором лежит желчный пузырь, в заднем ее от­деле имеется ямка, за­нимаемая прилегаю­щей к печени сзади нижней полой веной.

Между желчным пу­зырем и передним от­делом левой сагитталь­ной борозды находит­ся квадратная доля печени (lobus quadra- tus), между задними отделами обеих сагит­тальных борозд — хво­стовая спигелиева до­ля (lobus caudatus Spi- geli). Обе эти неболь­шие доли, по существу являющиеся частью правой доли, отделя­ются одна от другой поперечной бороздой, занятой воротами пе­чени (porta hepatis — рис. 3). Здесь в печень входят правая и левая ветви воротной вены (vena portae), правая

Рис. 3. Область ворот печени (из атласа Рау- бер-Копша). Обозначения те же, что и па

рис. 2.

и левая ветви печеноч­ной артерии, нервы и выходят из печени пра­вый и левый печеноч-ные протоки. Места вхождения правых и левых сосудов лежат на полюсах поперечной борозды.

На верхнем крае задней поверхности печени выходят 2 или 3 печеночные вены, впадающие здесь в нижнюю полую вену.

Большая часть задней поверхности лишена брюшинного по­крова. Здесь печень широко прикреплена к диафрагме (рис. 4). Переходя с диафрагмы на печень, брюшина образует венечную связку печени (ligamentum coronarium hepatis), лежащую во фронтальном направлении. Между ее двумя отстоящими друг от друга листками и лежит участок задней поверхности печени,

7

ЛиЩеннкй брюшийноГо покройа. У правогб и левого своих краев венечная связка переходит в правую и левую треугольные связ­ки. К связкам печени относятся еще печеночно-дуоденальная и печеночно-желудочная (малый сальник) связки. Печеночно-дуо­денальная связка является свободным правым краем малого сальнйка. В поддерживающем печень аппарате определенное значение имеет й прочно связанная с ней йижняя полая вена. Под брюшиной Лежит фиброзная оболочка, глиссонова капсула печени. Продолжаясь через ворота печени вдоль входящих в нее

Рис. 4. Задняя поверхность'псчени (из атласа Раубер-Коиша). Обозначения тс же, что и на рис. 2.

сосудов, отростки глиссоновой капсулы пронизывают весь орган, охватывая печеночные дольки. В прослойках ее в печени всегда вместе проходят желчные ходы, ветви печеночной артерии и во­ротной вены. Левая доля составляет приблизительно *4 объема всего органа.

Классической макроскопической границе, определяемой по видным снаружи бороздам, не соответствует истинная граница между правой и левой долями. Она, а также деление печени на сегменты выявляются только по распределению в органе сосу­дов и желчных протоков (рис. 5). Клеточные массы правой доли непосредственно без всякой границы переходят в парен­химу левой, но из одной в другую не проникает ни одна арте­рия, ни одна вена, ни один желчный проток сколько-нибудь зна­чительного калибра. По Пателю и Куино (Patel, Couinaud, 1957) обе доли соединяются в месте наибольшей толщины органа. По нижней поверхности печени граница между долями проходит по ложу пузыря, пересекает ворота печени по бифуркации ворот-

8

нои вены, проходит кзади вдоль правого края квадратной доли и заканчивается тотчас слева от нижней полой вены. Плоскостьразделения печени не перпендикулярна к нижней поверхностиоргана, а образует с нею открытый влево угол в 45—60°. Эта пло­скость направляется кверху, кпереди и влево от пузырного ложа и квадратной доли.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Желчный пузырь (vesica fellea) имеет

грушевидную_ форму. Легкой круговой пере­тяжкой он делится на 2 части — значительно большую, передне-ла­теральную—тело его — и меньшую, постепенно утончающуюся задне­медиальную — шейку. Слепой конец тела обо­значается дном (fun­dus) желчного пузы­ря— это самая широ­кая его часть (рис. 6). Емкость желчного пу­зыря колеблется от 30 до 70 мл, длина его — 7—10 см, наибольшая ширина •— 3—4 см.

Размеры пузыря, его форма, его топографи­ческое отношение к пе­чени подвержены боль­шим вариациям, боль­шим индивидуальным различиям.

Тело пузыря, свя­занное с печенью до-

Рис. 5. Деление печени на две дод.н и па, сегменту.

Проекция отдельных сегментов на ннжнюю (а) и верхнюю (бГ) поверхности обозначена римскими цифрами. Правая, доля: сегменты парамедиальные — верхние V и VIII, латеральные — нижнне VI н VII. Левая доля: квадратная доля IV н левые сегменты II и III. Арабскими циф-_ рами обозначена проекция вфрогной вены и ее ветвей. На нижней поверхности намечена также проекция желч-. ных протоков, а также показано сплошной чертой место перегиба брюшины вокруг ворот печени и левой сагит­

тальной борозды (по.Кунно)»

вольно рыхлой соеди-нительной тканью, мелкими сосудистыми веточками и лимфати­ческими сосудами, лежит в неглубокой ямке (fossa vesicae fel- leae), которая является передней частью правой сагиттальной борозды.

Только по этой своей верхней поверхности пузырь лишен се­розного покрова, по всем остальным своим поверхностям — бо­ковым и нижней — он покрыт брюшиной, которая является не­посредственным продолжением брюшинного покрова печени. И в этом у разных людей большие различия: брюшина охваты­вает то большую, то меньшую часть окружности пузыря. Когда

Рис. 6. Желчный пузырь и желчные протоки (из ат­ласа В. П. Воробьева и Р. Д. Синельникова).

охватывается большая часть тела, вдоль и под него с обеих сто­рон углубляются брюшинные карманы, глубже вдоль правой боковой поверхности. У 4—5% всех людей это выражено так резко, что пузырь охвачен брюшиной почти по всей его окруж­ности и имеет подобие брыжейки. Она может иметь значитель­ную ширину. Если к этому добавить, что дно пузыря вообще очень часто со всех сторон покрыто брюшиной, то станет понят­но, что при патологическом увеличении пузыря на брыжейке особенно при наличии камней, иногда получается настоящий заворот органа с тяжелыми нарушениями кровообращения. Иногда,, и это бывает чаще, брыжейка имеется только вдоль части пузыря, например у дна или чаще вдоль шейки.

, 10

С другой стороны, йстречаЮтСя желчные пузыри, более или менее погруженные в толщу печени и, следовательно, покрытые брюшиной на меньшей части поверхности (рис. 7). Обычно это выражено на протяжении тела пузыря и ближе ко дну. Шейка в паренхиму печени при этом не погружается и по большей ча­сти своей окружности окружена брюшиной. Исключительно редко наблюдается, что весь пузырь целиком лежит в толще печени.

Брюшинный покров пузыря с его шейки переходит в брю­шину печеночно-дуоденальной связки. У субъектов со значи­тельным отложением жира под брюшиной связки он нередко продолжается, хотя более тонким слоем, и под брюшину, покры-

Рис. 7..Формы брюшинного покрова желчного пузыря (схема).*

вающую шейку, и, постепенно утончаясь, распространяется дальше вправо на тело пузыря — особенно по его боковым по­верхностям.

Брюшина в боковых отделах пузыря особенно рыхло связана с подлежащими слоями, рыхлый субсерозный слой здесь толще. При опорожнении пузыря брюшина в этих отделах образует избыточные продольные складки.

Клетчатка, фиксирующая желчный пузырь к печени, является продолжением субсерозного слоя, но толще и плотнее его. Она особенно обильна в области шейки, окутывает там начало пу­зырного протока и переходит непосредственно в клетчатку пе­ченочно-дуоденальной связки.

Связь желчного пузыря с печенью усиливается еще благо­даря тому, что всегда имеется проникновение с пузыря в толщу печени ветвей пузырной артерии. Кроме того, нередко из печени маленькие добавочные желчные протоки проходят непосредст­венно в желчный пузырь.

Иногда 2 листка брюшины, переходящие с печени один на верхнюю, а другой на нижюю поверхность шейки, не сливаются друг с другом на ней, как это бывает обычно, а разъединенные продолжаются вдоль правого края печеночно-дуоденальной связки к верхнему краю верхней горизонтальной части двена­дцатиперстной кишки, образуя пузырно-дуоденальную связку (ligamentum cysto-duodenale). Она является и продолжением брюшины печеночно-дуоденальной связки, так что край послед­ней при этом перемещается вправо. Еще реже таким же обра­

11

зом получается пузырно-ободочнокишечная связка (ligamentum cysto-colicum).

Шейка — наиболее подвижная часть пузыря. Длина ее — 15—18 мм, диаметр — 7—8 'мм. Она образует небольшой изгиб под углом, открытым кверху и кнутри, и при этом скручивается по продольной оси. Так как пузырный проток отходит от верх­ней боковой поверхности шейки, то последняя заканчивается слепым мешком — infundibulum. Его также называют гартма- новским карманом.

Рис. 8. Различные формы желчного пузыря, их отношение к ниж­ней поверхности печени и особенности формы шейки и пузыр­

ного протока (по Гейсендорферу).

Люткенс (Liitkens, 1926) установил гистологически, что в шейке пузыря у выхода в пузырный проток гладкая мускула­тура образует кольцевидный сфинктер, который может замы­кать выход из пузыря. Альбо (Albot, 1953) подтвердил с по­мощью рентгеноманометрии наличие этой мышцы. Она сущест­вует более или менее отчетливо у 75% людей.

Граница между шейкой и пузырным протоком выражена нечетко.

Среди многих и разнообразных, наблюдаемых в норме вари­антов формы желчного пузыря (рис. 8) надо отметить пузырь формы фригийской шапочки, когда дно его перегнуто под ост­рым углом и обращено вправо и кпереди, а также выделенную Кером форму «почтового рожка» с перегибом тела влево.

Искривление типа фригийской шапочки — самый частый из вариантов формы желчного пузыря. Бойден (Boyden) нашел ее в 18% пузырей, считавшихся нормальными. Она встречается во всяком возрасте, у женщин чаще, чем у мужчин. Различают два вида: забрюшинный, когда над всем изогнутым пузырем брю­шина лежит ровным и гладким листком, и серозный, когда пу­12

зырь покрыт брюшиной, следующей за его изгибами. Некоторые авторы считали, что это искривление пузыря может давать кли­нические симптомы. Бойден же показал, что оно не нарушает нормальной функции пузыря. Он относит эту аномалию за счет дефекта эмбрионального развития пузыря по отношению к пе­ченочному ложу. Когда пузырь растет быстрее ложа и прочно фиксирован к нему, дно пузыря не умещается в нем и изги­бается.

Нормальный желчный пузырь не прощупывается. Когда его дно выступает из-под переднего края печени, что имеет место у 55% людей, оно прилежит к передней брюшной стенке прибли­зительно соответственно углу между наружным краем правой прямой мышцы живота и правой реберной дугой.

Дно пузыря прилежит к поперечной ободочной кишке. Шей­ка направлена кзади и влево и доходит до ворот печени и до печеночного протока, а левой своей поверхностью прилежит к печеночно-дуоденальной связке и к верхнему отделу вертикаль­ной (второй) части двенадцатиперстной кишки и даже к при­вратнику.

По данным рентгенологического исследования (Л. Д. Лин- денбратен, 1953), положение желчного пузыря зависит от тело­сложения человека, положения его тела, положения, формы и величины печени, степени наполнения толстой кишки и распо­ложения всех органов брюшной полости.

При вертикальном положении человека желчный пузырь рас­положен справа от средней линии живота приблизительно па­раллельно позвоночнику. Продольный диаметр пузыря отстоит от средней линии живота на 1,5—10 см, наиболее часто — на 5—7. У людей нормостенического телосложения дно пузыря определяется на уровне III—IV поясничных позвонков. У пик­ников нижний контур тени пузыря располагается гораздо выше, на уровне I—II поясничных позвонков. У астеников дно дости­гает уровня V поясничного — I крестцового позвонков.

Гистологическое строение желчного пузыря

Стенка желчного пузыря интенсивно зеленого цвета, тонка, но в норме крепка и прочна. По Л. Ашофу и А. Бакмейстеру (Aschoff, Bacmeister, 1909), она состоит из 5 слоев: слизистой, мышечного слоя, наружного фиброзного, субсерозного слоя и брюшины (рис. 9). Слизистая оболочка желто-коричневого цвета и имеет бархатистый сетчатый — решетчатый — вид бла­годаря наличию на ней перекрещивающихся постоянных скла­дочек, на разрезе дающих картину ворсинок. Она выстлана очень высокими клетками цилиндрического эпителия, располо­женными на богатой эластическими волокнами соединительно­тканной пластинке (lamina propria). Удлиненно-овальные ядра чежат преимущественно у основания клеток. Очень редко встре­

13

чаются бокаловидные клетки. В подэпитеЛйальном слое лежит капиллярная сосудистая сеть.

Эти авторы пишут, что при отсутствии воспаления слизистые железы имеются только в шейке пузыря. Это трубчатые или

Рис. 9. Гистологическое строение нормальной стенки желчного пузыря (Ашоф и Бакмейстер).

альвеолярно-трубчатые железы, сходные со слизистыми желе­зами полости рта. Более мелкие имеются в начальной части шейки, самые большие — у пузырного протока. Мелкие железки лежат в слизистой или углубляются в щели мышечного* слоя, большие целиком лежат в мышечном слое, разъединяя его.

Ходами Лушка (Luschka), по этим авторам,обозначают свое­образные, выстланные эпителием щелевидные внедрения сли­14

зистой оболочки в мышечный слой, иногда следуя соединитель­нотканным перегородкам с сосудами, достигающие фиброзного слоя. Они в небольшом количестве рассеяны по всему пузырю. При патологических условиях в стенках этих ходов могут обра­зоваться настоящие слизистые железы. Ашоф и Бакмейстер считали, что эти ходы имеют большое значение в возникнове­нии желчных камней.

Теперь эти образования называют ходами Рокитанского — Ашофа, потому что последующие изыскания показали, что опи­сание этих ходов дали Рокитанский (Rokitansky) в 1842 и 1861 гг. и позже Ашоф. Именем Лушка теперь обозначают аберрант­ные желчные ходы в шейке пузыря и его протока. Именно их Лушка описал в 1858 и 1869 гг. (Albot и др., 1954).

Мышечный слой тонок, в сокращенном пузыре толщина его — 0,5 мм, а в наполненном, тем более растянутом, он много тоньше. Он состоит из довольно беспорядочно расположенных пучков гладких мышечных волокон. По направлению к слизи­стой поверхность мышечного слоя неровная, отдельные пучки входят в слизистую оболочку. Пучки разделены толстыми про­слойками соединительной ткани, в которых идут сосуды и нервы из фиброзного слоя к слизистой. Эти пучки переходят в фиб­розный слой, который довольно тонок, четко отграничен. В нем лежит сеть сосудов среднего калибра и проходят нервные стволи­ки. Он состоит из более толстых пучков соединительной ткани, бедной клетками, и пронизан эластическими волокнами.

Субсерозный слой состоит из рыхлых тонких соединительно­тканных волокон, имеет разную толщину с жировыми включе­ниями различной выраженности. По направлению к серозной оболочке он уплотняется, пучки волокон становятся грубее, эластических волокон появляется гораздо больше и на свобод­ной поверхности органа они образуют эластический погранич­ный слой, покрытый эпителием брюшины. В серозном и субсе­розном слое проходят главные сосуды и нервы желчного пузыря.

Люткенс пишет о возрастных изменениях желчного пузыря. С возрастом пузырь растягивается. До 30 лет он только в виде исключения имеет дно. После 30 лет дно всегда выражено и с возрастом становится длиннее; это — следствие механического растяжения пузыря. С возрастом понижается эластичность стенки и все нарастают склеротические изменения в ней.

ПУЗЫРНЫЙ ПРОТОК

Пузырный проток (ductus cysticus) на глаз не виден, так как лежит в толще печеночно-дуоденальной связки у ее правого края, справа от печеночного протока, и закрыт довольно тол­стым слоем субсерозной клетчатки и жира. Он представляет трубку, несколько уплощенную в передне-заднем направлении.

15

Его калибр, форма отхождения от пузыря, длина, направление и характер впадения в печеночный проток подвержены очень большим колебаниям (рис. 10). Во всяком случае он обычно значительно уже печеночного протока и имеет сечение в сред­нем 3 мм. Пузырный проток отходит от поверхности шейки, обращенной к печени, изгибается, направляясь к воротам пе­чени, а потом делает второй изгиб под острым углом, уходя наискось книзу к печеночному протоку. Все пишут об S-образ­ном его изгибе. Надо сказать, что части этой буквы в данном случае очень неравномерны.

Рис. 10. Вариации соединения желчного пузыря и его про­тока с печеночным протоком.

В норме впадение пузырного протока в печеночный происхо­дит в непосредственной близости от шейки пузыря, но подвер­жено чрезвычайно большим вариациям. Это касается характера впадения, а в связи с этим и длины протока. Последняя колеб­лется от 2 до 10 см, чаще всего равна 3—4 см.

Со времени исследований Руге (Ruge) говорят о 3 основ­ных типах соединения пузырного протока с печеночными; при всех между ними получается острый угол, открытый кверху. Первый самый частый тип (33—80%): не очень длинный пузыр­ный проток впадает в правую боковую поверхность печеночного протока под умеренно острым углом. Эта форма при холеци­стэктомии представляет меньше всего трудностей. Второй тип (12—49%): длинный пузырный проток на протяжении 1—2 до 5 см, а в редких случаях и больше идет параллельно печеноч­ному протоку, связанный с ним плотной соединительной тканью, разделяемой только острым путем, и впадает в печеночный про-16

ток под очень острым углом с образованием между ними в месте впадения острой шпоры. При этом типе соединения слия­ние протоков может происходить очень низко, например позади двенадцатиперстной кишки и даже в толще головки поджелу­дочной железы. Тогда пузырный проток может иметь в длину 10—14 см, соответственно будет очень длинным печеночный проток и коротким — холедох. Третий тип (8—38%): пузырный проток спирально обходит печеночный проток сзади и впадает в его заднюю или левую боковую поверхность или даже спе­реди.

При последних двух типах впадения выделение пузырного протока связано с риском ошибочно перевязать и пересечь или повредить печеночный проток или холедох. Более редко

^"встречаются другие варианты впадения пузырного про- J7 тока.3* Данные различных авторов о частоте того или другого типа

впадения показывают большие различия, как это видно из сле- дующего сопоставления Ейзендрата (табл. 1).

Данные о частоте различных видов соединения пузырного протока с печенью

Таблица 1

Автор Число исследованыб

Впадение под углом (в %)

Парал­лельно (в %)

Спирально (в %)

Руге. . . ч ............................ 43 33 29 38

Кунце (Kunze).................... 39 51 49 0

Декон (Dcscomps).............. 50 80 12 8

Ейзендрат (Eisendrath) . . . 100 75 17 8

Всего............232 64 23,5 12,5

Первые 3 автора располагали небольшим числом иссле­дований, и их данные нельзя считать достаточно убедитель­ными.

Б. И. Школьник (1959) на 150 трупах взрослых установил, что независимо от типа слияния терминальные отделы пузыр­ного и печеночного протоков, как правило, были интимно сра­щены и охвачены общим соединительнотканным влагалищем. Вследствие этого истинное формирование холедоха в 141 слу­чае располагалось ниже определяемого внешне уровня сопри­косновения стенок пузырного и печеночного протоков в среднем на 4—8 мм. На 22 препаратах это расстояние превышало. 15 мм,

ЕРЧИДЯ БИБЛИОТЕКА кг

’ЯЗА НС КОГО I ®ДМНСТ ITJf ■»’ |

достигая на 8 трупах 25—30 мм. В 10% слияние происходило позади дуоденума.

Стенка пузырного протока состоит из трех слоев — наруж­ного фиброзного, мышечного — только в начальной половине — и слизистого. На слизистой проксимальной половины высту­пают в .просвет, закрывая его до половины, складки Гей- стера— от 3 до 20, располагающиеся спирально (valvula Heisteri) и составляющие продолжение таких складок в шейке пузыря. В дистальном отделе пузырного протока этих складок нет.

Ашоф и Бакмейстер указывают, что пузырный проток чрез­вычайно богат большими слизистыми железами, особенно в своем нижнем отделе, где они пронизывают всю толщу его стен­ки. Она содержит еще много групп ганглионарных клеток и . нервные волокна. Начальная часть пузырного протока, как и печеночный проток, бедна мышечными волокнами.

ПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОТОКИ —DUCTI HEPATICI

Печеночные клетки выделяют желчь в тончайшие каналы, поначалу представляющие собой простые щели между клет­ками, сливающиеся друг с другом. Они постепенно становятся шире, затем покрываются эпителием и приобретают характер желчных протоков. Последние правильной круглой формы со­стоят из фиброзной оболочки, скудных гладких мышечных во­локон и слизистой оболочки, выстланной одним .рядом кубиче­ских клеток. Эти протоки в толще печени сливаются в каждой доле в 3 крупных внутрипеченочных протока. Справа: перед­ний— наружный, задний — нижний и третий — ductus arcua- tus — проходит ближе к нижней поверхности правой доли, кпе­реди и влево. .Слева протоки проходят дугообразно — перед­ний, задний и верхний. Эти ветви в каждой доле сливаются в один ствол — правый и левый печеночный протоки. Они подхо­дят к воротам печени. Их может быть и больше, но потом они соединяются в два. Изредка еще в печеночной паренхиме они сливаются под углом 65—105° в общий печеночный проток ductus hepaticus communis. Почти в 95% случаев это слияние происходит вне печени в 0,75—1,5 см от ее поверхности, а из­редка и далеко от нее. Бифуркация протока располагается впе­реди воротной вены и ее ветвей. Диаметр левого печеночного протока больше диаметра правого; кроме того, левый длиннее правого. Он является как бы продолжением общего печеночного протока. Правый сразу делится на свои ветви, левый — только через несколько сантиметров от своего начала. Вариабильность протоков справа больше.

В норме общий печеночный проток лежит в рыхлой забрю­шинной клетчатке.18

ОБЩИЙ ПЕЧЕНОЧНЫЙ ЙРбтОК

Общий печеночный проток имеет диаметр 4 мм, длину 2,5— 5 см, в среднем 3,7 см с колебаниями от 1 до 10 см. Он лежит впереди правого края воротной вены. Нередко спереди его пере­крещивает пузырная артерия, а иногда даже правая ветвь пече­ночной артерии. Шумахер (Schumacher, 1928) пишет, что то или другое имеет место у каждого третьего человека.

Длина печеночного протока очень колеблется и определяет­ся, главным образом, уровнем впадения в него пузырного про­тока. С этого места проток называется общим желчным прото­ком— ductus choledochus. По-русски его удобно называть — хо­ледохом.

ХОЛЕДОХ

Длина холедоха варьирует, чаще всего она равна 5—7 см, но может быть и короче и длиннее — до 12 см. Он толще пече­ночного протока — его диаметр 5 мм, но неодинаков по всей длине. Нередко он несколько расширяется веретенообразно на участке до поджелудочной железы и суживается в части, прохо­дящей через нее. Наиболее узок он у впадения в двенадцати­перстную кишку. Таким образом, он постепенно суживается к нижнему своему концу. В патологических условиях он способен очень сильно растягиваться — до диаметра в 2—3 см — и тогда, например при камнях в нем, неравномерность его расширения может быть особенно резко выражена.

Стенка холедоха в норме тонкая, с зеленоватым оттенком и намечающейся легкой поперечной исчерченностью. Она со­стоит из адвентиции, фиброзного слоя, редких слабеньких про­дольных пучков гладких мышечных волокон, никогда не образу­ющих сколько-нибудь сплошного мышечного слоя, и довольно толстой слизистой оболочки с большим количеством слизистых желез.

В адвентиции лежат питающие стенку холедоха сосуды, об­разующие довольно густую сеть. Это анастомозирующие между собой ветви пузырной, печеночной и желудочно-дуоденальной артерий. При старом воспалительном процессе уже в очень тол­стостенном и резко расширенном холедохе эти мелкие сосуды становятся крупнее и очень мешают при операциях на протоке.

Направление его можно обозначить дугой с большим ради­усом и вогнутостью, обращенной влево.

В холедохе принято различать 4 части: супрадурденальную, ретродуоденальную, панкреатическую и внутристеночную — дуоденальную.

Супрадуоденальная часть лежит в правом крае печеночно­дуоденальной связки на воротной вене, выступая за ее край вправо на 5 мм. Вдоль холедоха идут тесно связанные с ним плотные нервные стволики. У половины людей вдоль наружного

19

края двенадцатиперстной кишки его перекрещивает жеЛуДбчно- дуоденальная артерия (arteria gastro-duodenalis) и всегда — панкреатико-дуоденальная артерия (arteria pancreatico-duodena- lis). По его сторонам располагаются две вены.

Ретродуоденальная часть холедоха лежит позади верхней горизонтальной (первой — Di) части двенадцатиперстной кишки и левым своим краем соприкасается с воротной веной. Позади холедоха, отделенная от него тонким слоем соедини­тельной ткани, проходит нижняя полая вена.

Панкреатическая часть холедоха имеет в длину 3 см и про­ходит между головкой поджелудочной железы и двенадцати­перстной кишкой по дорзальной поверхности железы вдоль ле­вого края двенадцатиперстной кишки. При этом холедох лежит или на поверхности железы, или у 90% людей проходит сквозь нее — чаще всего в более или менее глубоком желобе в ней и редко он полностью окружен субстанцией железы.

Холедох входит в медиальную (левую) стенку вертикального (второго — В2) отдела двенадцатиперстной кишки на границе с задней стенкой, если измерять по кишке, в 12—14 см от при­вратника, а напрямик от него в 3—4 см.

Внутристеночная часть холедоха имеет в длину 1—2 см и' наискось прободает стенку двенадцатиперстной кишки, расщеп­ляя в очень косом направлении слои ее продольной и круговой мускулатуры и выходя в кишку на папилле Фатера. Место впа­дения очень варьирует. В 'среднем только у 40% людей папилла располагается в классическом месте посредине D2, В исследо­ваниях М. Д. Анихановой (1960) из 50 трупов у 22 устье про­тока открывалось в средней трети и у 27 в нижней трети вер­тикального отдела (В2). Из этих 27 в 3 препаратах оно распо­лагалось у начала £>3. Только у одного трупа устье находилось, в верхней трети D2. По П. Бюфару и П. Жакеме (Buffard, Jac- quemet, 1959), Кантор, Эванс и Глен (Cantor, Evans, Glenn), изучившие 112 препаратов, нашли впадение по границе верхней и средней трети В2 в 7 препаратах, в средней трети — в 41, в нижней трети — в 60, в углу между Т2 и Оз и в (нижняя горизонтальная часть)—в 4 препаратах.

Гамбарели с сотрудниками (Gambarelli) находил папиллу в нижней половине Ь2 в 80% и в 6% —около верхнего колена. Альбо и Кароли (Albot, Caroli) находили ее в этом месте у 8%.

Генрар, Арианов и Бейен (Henrard, Arianoff, Bayens) на 210 препаратах нашли папиллу 8 раз в £>i, 33 раза в верхней половине D2, 112 раз в нижней половине D2, 36 раз у перехода в В3, 6 раз в D3 и 4 раза слева от средней линии тела около угла Трейтца. Эти материалы имеют очень большое значение при операциях на папилле.

На фоне этих данных понятно, что часто встречающееся в руководствах определенное указание о расположении папиллы по средине вертикальной части двенадцатиперстной кишки20

(£)2) может очень Дезориентировать хирурга. Тем более, что определить эту середину во время операции нелегко, так как дистальная часть этого отдела кишки закрыта прикрепляю­щейся здесь брыжейкой поперечной ободочной кич: • t.

Вместе с холедохом, книзу от него, проходит через стенку двенадцатиперстной кишки выводной проток поджелудочной железы (ductus Wirsungianus). При прохождении через мышцы кишки просвет холедоха суживается, а потом он образует вере­тенообразное расширение, лежащее под слизистой кишки — ампулу Фатера (Abraham Fater, 1720). С. С. Лихтман (Licht- man, 1953) пишет, что у 76% трупов длина ампулы — 2 мм или меньше, редко она имеет в длину 5—10 мм. Другие авторы опре-

Рис. 11. Схема вариаций соединения холедоха с выводным протоком поджелудочной железы (по Шумахеру).

деляют длину ампулы в 4 мм. Нередко ампула совсем отсут­ствует. Ампула открывается в кишку коротким каналом на круглой папилле величиной в просяное зерно, расположенной на границе между медиальной и задней поверхностью кишки. На стенках канала имеются продольные складки слизистой. Это самая узкая часть холедоха. Охваченная циркулярной мышцей Одди она закрывает выход желчи в кишечник и с другой сто­роны закрывает доступ содержимому кишки в желчные пути. Папилла располагается на продольной складке слизистой (plica longitudinalis duodeni), причем в разных местах этой складки, иногда и дистальнее от нее. Складка образована самой слизи­стой, а не обусловлена прохождением под ней холедоха.

Проксимальнее имеется второе, меньших размеров, возвыше­ние— малая санториниева папилла (papilla duodeni minor San­torini), на которой открывается менее постоянный добавочный выводной проток поджелудочной железы. Внутристеночная часть холедоха связана с дистальным отделом выводного протока под­желудочной железы и у подавляющего большинства людей оба проток-а соединяются в один и открываются в двенадцатиперст­ную кишку одним отверстием. Опп (Opie) нашел это у 89 из 100 исследованных трупов. Другие авторы видели это у 65, 75, 77% трупов. Вообще данные разных авторов на этот счет показывают очень большие различия, как это видно из схемы Шумахера (рис. 11). Оба протока могут соединяться в один еще до их под­

21

хода к ампуле, могут порознь вПаДаТь в ампулу, а могут и раз­дельно открываться в двенадцатиперстную кишку, разделяясь в папилле перегородкой. Отверстие панкреатического протока всегда лежит каудально по отношению к отверстию холе­доха.

Много изучался вопрос о возможности затекания желчи в панкреатический проток и наоборот. Несомненно, что такая воз-

S-U MU.Рис. 12. Варианты соединения холедоха с вирсунговым протоком

при наличии камня у папиллы (По Руге).

можность у части людей имеется. В частности она возникает при закупорке камнем самой папиллы у людей, у которых про­токи сливаются много выше места закупорки (рис. 12). При холангиографии на операционном столе на снимке нередко видно затекание контрастного вещества в вирсунгов проток. С. С. Лихтман пишет, что это имеет место в 21% холангио­графий.

Мышца Одди

Мысль о существовании специального мышечного аппарата — сфинктера на нижнем конце общего желчного протока возникла уже в XVII столетии и принадлежала Глиссону (1681). Доказа­тельство справедливости идеи Глиссона Бьянки (Bianki, 1725) видел в том, что при изучении строения стенки общего желчного протока им был обнаружен на его нижнем конце «конус из твер­дого мяса, — так сказать, сфинктер». В конце XIX и в начале XX столетия были опубликованы три работы, посвященные ана­томии сфинктера общего желчного протока — Одди (Oddi, 1887), Гендриксона (Hendrikson, 1898) и Гелли (НеШ, 1899).Одди по­дробно описал строение сфинктера общего желчного протока у животных. Гендриксон, а затем Гелли описали анатомию сфинк­тера не только у животных, но и у человека. Из последующих работ, посвященных строению сфинктера общего желчного про­тока, следует отметить работу Д. Э. Одинова (1935).

Итальянец Одди описал располагающуюся вокруг холедоха и панкреатического протока мышцу, которая образует для обоих протоков настоящий сфинктер. Она независима от мускулатуры двенадцатиперстной кишки, отделена от нее соединительной тканью и состоит из многообразно переплетающихся между со­бой круговых, продольных и косых гладких мышечных воло­кон— круговые преобладают. Мышечные волокна значительной 22

мышечной массой поднимаются по холедоху еще на 1—2 см от стенки двенадцатиперстной кишки. Холедох в своей внутристе­ночной части до ампулы Фатера окружен сплошной муфтой цир­кулярных мышечных волокон, принадлежащих только ему и отделяющих его до того места, где он вступает в контакт с пан­креатическим протоком. На этот мышечный слой наклады­ваются продольные мышечные волокна. Вирсунгов проток в своем концевом отделе имеет собственный сфинктер, четко отли­чаемый от сфинктера холедоха. По А. Негри (Negri), суще­ствует еще собственный сфинктер папиллы, состоящий из круговых, охватывающих половину круга, и продольных воло­кон.

Собственный сфинктер холедоха состоит из двух частей: нижней циркулярной и верхней части, поднимающейся до верх­него полюса ампулы.

Т. С. Королева (1949) на 100 трупах взрослых установила, что сфинктер холедоха состоит из циркулярных и продольных гладких мышечных волокон. Расположение одних по отношению к другим постоянно. Циркулярные мышечные волокна образуют мощный внутренний слой сфинктера и почти сплошной лентой окружают панкреатическую и дуоденальную часть холедоха. Общая длина циркулярного слоя мускулатуры по протоку 15—20 мм. Этот слой на воем протяжении независим от муску­латуры кишки.

Продольные мышечные волокна сфинктера разделяются на восходящие, являющиеся продолжением продольных мышечных волокон двенадцатиперстной кишки, и «исходящие, не зависи­мые от ее мускулатуры. Восходящие мышечные волокна подни­маются по панкреатической части холедоха на 5—10 мм выше циркулярного слоя. Нисходящие идут по дуоденальной части холедоха и заканчиваются на одном уровне с циркулярным слоем, т. е. на расстоянии 2—4 мм от отверстия на дуоденаль­ном сосочке.

В 1—5 мм от прободения мышц стенки двенадцатиперстной кишки холедох начинает резко суживаться, поперечник его про­света уменьшается с 4—5 до 2 мм. Слизистая его, в верхних отделах гладкая с редкими отверстиями желез, во внутристеноч­ной части становится шероховатой, неровной, благодаря много­численным, главным образом продольным и реже косым, склад­кам длиной в 2—4 мм. Она становится бахромчатой, ворсинча­той. Этого нет на протяжении последних 2 мм. В концевом отделе холедоха много желез. Количество их в пожилом воз­расте еще более увеличивается. Они становятся крупнее, распо­лагаются далеко от просвета протока в тесной анатомической связи с гладкой мускулатурой сфинктера. У некоторых людей, особенно у мужчин, в преклонном возрасте возникает резкая гиперплазия желез. Некоторые авторы говорят о возникновении здесь аденомиоматоза.

23

АРТЕРИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Печень, желчный пузырь и протоки получают артериальную кровь из общей печеночной артерии (arteria hepatica communis). Она выходит из чревной артерии (arteria coeliaca) стволом дли­ной в 1,2—4 см, идет почти горизонтально вправо по правой внутренней ножке диафрагмы в задней стенке сальниковой сумки, книзу от хвостатой доли печени, в начальном своем раз­деле прикрытая верхним краем поджелудочной железы. Около привратника она входит в печеночно-дуоденальную связку и здесь позади или тотчас над привратником или двенадцатипер­стной кишкой делится на 3 ветви: первые две, почти одинаково мощные — собственно печеночную артерию (arteria hepatica propria), отвесно поднимающуюся кверху, и желудочно-дуоде­нальную артерию (arteria gastroduodenalis), спускающуюся книзу позади двенадцатиперстной кишки. Третья, тонкая ветвь — правая желудочная артерия (a. gastrica dextra) прохо­дит к малой кривизне желудка. Место деления лежит на ворот­ной вене, но изредка (в 10%) может смещаться вправо, заходя за холедох.

Печеночная артерия проходит в печеночно-дуоденальной связке впереди левого края воротной вены, в некотором отдале­нии от левого края холедоха. Для хирургов может иметь значе­ние то обстоятельство, что у пожилых людей ствол артерии иногда удлиняется и извивается и тогда петля ее может захо­дить на переднюю поверхность холедоха.

Непосредственно у ворот печени печеночная артерия делится на две ветви: левую печеночную артерию, являющуюся ее пря­мым продолжением, и правую, уходящую вправо к правому концу ворот печени, перекрещивая при этом спереди воротную вену, а также печеночный проток. Чаще артерия проходит позади протока, но у 20% людей — впереди него. Изредка она идет дугообразно и тогда может проходить по задней поверхности пузырного протока и шейки пузыря. От пра­вой печеночной артерии отходит пузырная артерия (arteria cystica).

Печеночная артерия — единственный сосуд, питающий пе­чень. Перевязка его вызывает некроз органа, если нет достаточ­ного калибра аномальных добавочных печеночных артерий или коллатеральных ветвей, развившихся в результате длительного патологического' процесса. Добавочные печеночные артерии имеются: у 25% людей.

Описанный более типичный ход печеночной артерии и ее вет­вей, по С. П. Федорову, имеется у 55% людей (рис. 13). Он описывает по Рио-Бранко основные варианты, составляющие остальные 45%.

Первый вариант (20%): собственной печеночной артерии нет; от конца общей печеночной артерии отходят сразу 4 сосу- 24.

Рис. 13. Наиболее частый и типичный ход общей печеноч­ной артерии и се ветвей. Общая печеночная артерия де­лится на собственно печеночную артерию, желудочно-дуо­денальную и правую желудочную артерии. Собственно пе­ченочная артерия делится на левую и правую ветви. От

правой отходит пузырная артерия.1 — собственная печеночная артерия; 2 — желудочно-дуоденальная артерия;

3 — общая печеночная артерия; 4 — чревная артерия (по Рио-Бранко).

Рис. 14. Первый вариант. Собственной печеночной артерии нет. От конца общей печеночной артерии сразу отходят 4 сосуда: желудочно-дуоденальная, пилорическая, правая и левая пече­

ночные артерии.2, 3, 4 — обозначения те же, что и на рис. 13; 5 — левая печеночная артерия:

6—правая печеночная артерия (по Рио-Бранко).

Да — Желудочно-ДуоДенальная, пилорическая, правая и Левая печеночные артерии (рис. 14).

Второй вариант (4%): общая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной, идет позади воротной вены и делится на желудочно-дуоденальную и собственную печеночную артерии (рис. 15).

Третий вариант (10%): имеется два ствола печеночной арте­рии— один отходит от чревной артерии, дает ветвь к левой доле печени и левую желудочную артерию; другой — является

Рис. 15. Второй вариант. Общая печеночная артерия отхо­дит от верхней брыжеечной артерии. Обозначения те же,

что и на рис. 13 и 14 (по Рио-Бранко).

продолжением чревной артерии и делится на желудочно-дуо­денальную, пилорическую и - правую печеночную артерии (рис. 16).

Четвертый вариант (10%); правая печеночная артерия выхо­дит из верхней брыжеечной артерии, левая — из ствола, выходя­щего из чревной артерии, который делится на левую печеноч­ную, желудочно-дуоденальную и правую желудочную артерии (рис. 17).

Правая и левая печеночные артерии также подвержены мно­гим аномалиям. По С. П. Федорову, у каждого пятого больного, а по Шумахеру, у каждого третьего при операциях на общем печеночном протоке можно встретить на передней поверхности его крупный и важный сосудистый ствол (рис. 18). С. П. Федо­ров говорит здесь о правой печеночной артерии, Шумахер имеет в виду еще и пузырную артерию.

26

Рис. 16. Третий вариант. Имеется 2 ствола печеночной артерии: один отходит от чревной артерии, дает ветвь к левой доле пе­чени и левую желудочную артерию; другой является продолже­нием чревной артерии и делится на желудочно-дуоденальную, пилорическую и правую печеночную артерии (по Рио-Бранко).

Обозначения те же, что и на рис. 13 и 14.

Рис 17. Четвертый вариант. Правая печеночная артерия выходит из верхней брыжеечной артерии, левая из ствола, выходящего из чревной артерии, которая делится на левую печеночную, желудочно-дуоденальную и правую желудочную артерии (по

Рио-Бранко). Обозначения те же, что и на рис. 13 и 14.

С. П. Федоров подчеркивает, что задняя поверхность шейки пузыре и начало пузырного протока у 80% людей лежат на правой печеночной артерии, отделенные от нее слоем рыхлой клетчатки.

Е. В. Якубовская (1960) изучала топографию внепеченочного отдела правой печеночной артерии на 435 трупах, применяя препаровку, рентгенографию, вытравливание и просветление. Из 435 трупов у 403 было по одной правой печеночной артерии, у

Рис. 18. Отношение правой печеночной артерии к печеночному протоку (по Рио-Бранко).

31 — по две и у одного — три. У 34,7% правая печеночная арте­рия отходила от собственной печеночной, у 47,13% одна или две правых печеночных артерии отходили от общей печеночной артерии, в 1,15% правая печеночная артерия отходила от чрев­ной артерии, в 10,7%—от правого печеночно-брыжеечного ствола, в 0,23% —непосредственно от брюшной аорты.

У 68,27% трупов правая печеночная артерия занимала в пе­ченочно-дуоденальной связке обычное положение, т. е. пере­секала общий печеночный проток сзади. У 12,87% она распола­галась в верхней половине печеночно-дуоденальной связки косо или поперек, впереди общего печеночного протока, а у одного трупа она так проходила в нижней половине связки. У осталь­ных 19,5% правая печеночная артерия располагалась про­дольно в правом крае печеночно-дуоденальной связки, справа от воротной вены, оправа и позади от общего печеночного про­тока.28

Пузырная артерияУ 90% людей пузырная артерия отходит от правой печеноч­

ной артерии и, окруженная рыхлой субсерозной клетчаткой, идет вправо и наискось к левой боковой по­верхности шейки желч­ного пузыря. На гра­нице между шейкой и телом артерия делится на 2 ветви — переднюю и заднюю, которые тя­нутся ко дну пузыря. Первая тотчас по от­хождении пересекает свободную поверхность шейки и идет дальше по правой поверхности тела пузыря. Вторая остается на левой сто­

Рис. 19. Поперечное сечение желчного пузыря.Положение ветвей пузырной артерии: а — ближе к шей­

ке: б — на теле пузыря.

роне, идет вдоль левого края пузыря и потом — между ним и его печеночным ложем (рис. 19).

Длина ствола артерии — 1—2 см, диаметр ее— 1—2 мм. При длительном воспалении пузыря, сопровождающемся его увели­

Рис. 20. Варианты пузырной артерии (по Шумахеру).

чением, калибр артерии увеличивается, иногда вдвое, при смор­щенных, атрофичных пузырях просвет сосуда становится меньше.

29

Встречается много вариантов отхождения и расположения пузырной артерии (рис. 20). Она может отходить от ствола пе­ченочной артерии, от желудочно-дуоденальной, верхней брыже­ечной, даже от левой печеночной артерии. В этих случаях длина ее соответственно увеличивается.

В типичных случаях отхождения пузырной артерии от пра­вой печеночной ее начало располагается справа от печеночного протока. Ее ствол тогда короток, идет вправо горизонтально или книзу. При других источниках отхождения, лежащих слева от печеночного протока, пузырная артерия должна пересечь по-

Рис. 21. Схема вариантов начала и хода пузыр­ной артерии (по Рио-Бранко).

следний. Обычно это пересечение наблюдается впереди протока и очень редко позади его. Пузырная артерия иногда с самого начала бывает парной. Варианты начала и хода ее показаны на рисунке — схеме Рио-Бранко (рис. 21). К. Суслов (1907) из 132 трупов у 14 видел по 2 пузырных артерии. И. М. Фишельсон (1925) исследовал 25 трупов. У 19 пузырная артерия отходила от правой печеночной, у 4 — от верхней брыжеечной, у 2—она была парной. К. И. Кульчицкий, Л. В. Чернышенко и Б. И. Школьник (1957) на 279 трупах нашли, что 224 раза одиночная пузырная артерия отходила от правой печеночной, в 19 случаях от других сосудов: 7 раз от собственно печеночной артерий, 4 — от левой печеночной, 3 — от общей печеночной, 2 — от желудочно-дуоденальной, 2 — от верхней задней подже­лудочно-дуоденальной и 1—от правой желудочно-сальниковой. На 36 трупах (12,9%) имелись по 2 пузырных артерии. В 17 обе они отходили от правой печеночной, в остальных один ствол брал начало от другого сосуда.

Как бы ни начиналась и как бы ни шла пузырная артерия, она всегда подходит к пузырю со стороны левой поверхности его шейки.30

ВЕНЫ

Воротная вена длиной в 6 см и толще большого пальца образуется слиянием позади головки поджелудочной железы трех вен: верхней брыжеечной, селезеночной и нижней брыжееч­ной. Она лежит в борозде поджелудочной железы, пересекает затем двенадцатиперстную кишку, проходя по ее задней стенке, и входит в печеночно-дуоденальную связку, где лежит позади холедоха и печеночной артерии, которые покрывают оба края вены. На этом протяжении в нее впадают крупные вены. Пере­вязка воротной вены, с внезапным и окончательным прекраще­нием тока крови по ней, смертельна.

В желчном пузыре отток крови из субсерозного сплетения мелких вен осуществляется пузырной веной, лежащей книзу от пузырной артерии и впадающей в воротную вену. Кроме того, отток совершается и через вены, идущие вдоль холедоха, где также имеется венозное сплетение. В последнем выделяются 2 вены, идущие по правому и левому краям протока. Они и дру­гие вены этой области впадают в воротную вену.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Желчный пузырь обильно снабжен да ми, которые образуют сплетения подмышечном и субсерозном слое. Лимфатические сосуды на боль­шей левой части пузыря отводят лимфу к довольно постоянному, лимфатическому узлу на левой поверхности пузырной шейки (же­леза Mascagni). Из правой части пузыря лимфа оттекает по многим лимфатическим сосудам вдоль холедоха также к довольно по­стоянному лимфатическому узлу, лежащему в печеночно-дуоде­нальной связке тотчас над две­надцатиперстной кишкой или под ее правым краем на правой боко­вой поверхности холедоха. Сюда течет лимфа и из узла на шейке. Эти 2 узла являются важными ориентирами при хирургических операциях. По первому можно найти пузырную артерию, про-

лимфатическими сосу- слизистой оболочкой, в

Рис. 22. Лимфатическая система желчных путей.

ходящую как раз по этому узлу.Второй узел, по Р. Б. Кетелу и Дж. Брашу (Cattel, Braash, 1959), является лучшим ориентиром при повторных опера-

31

цнях для отыскания уцелевшего дистального конца холедоха (рис. 22).

Из обоих узлов лимфатические сосуды идут к узлам, лежа­щим вдоль воротной вены, получающим лимфу с нижней поверх­ности печени, и из узлов, расположенных в воротах печени. Дальше вниз и влево пути лимфооттока идут к головке подже­лудочной железы и к ретропилорическим лимфатическим узлам. В конечном счете вся лимфа из печени (кроме верхней ее по­верхности) и желчных путей поступает в лежащие на аорте аортальные лимфатические узлы, а оттуда — в грудной проток.

Под влиянием инфекции лимфатические узлы в печеночно­дуоденальной связке подвергаются резкой гиперплазии, дости­гают очень больших размеров и увеличиваются в числе.

ИННЕРВАЦИЯ

Иннервация желчного пузыря и больших желчных протоков осуществляется, главным образом, из блуждающих и симпати­ческих нервов безмякотными нервами, в сплетениях которых местами включены ганглионарные клетки.

Кроме того, диафрагмальный нерв посылает веточки к пече­ночной капсуле в области венечной и серповидной связок, а также к внепеченочным желчным путям.

Элементами парасимпатической системы желчные пути снаб­жаются почти исключительно из правого блуждающего нерва, а симпатической — главным образом через правый n. splan- chnicus.

Большое количество ветвей выходит из солнечного сплете­ния, охватывает и сопровождает печеночную артерию, образуя вокруг и вдоль нее печеночное сплетение — plexus hepaticus, которое делится соответственно делению артерии на левую и правую ветви и входит в печень. От правой ветви сплетения отделяется много тонких нервных стволиков частью к желчному пузырю, образуя пузырное сплетение, частью книзу нервными стволиками вдоль холедоха — симпатическое сплетение холедо­ха, идущее, главным образом, по его боковым и задней поверх­ностям до самой двенадцатиперстной кишки. Эти нервы заклю­чены в адвентиции протока (рис. 23).

В печеночное сплетение входят и волокна из блуждающего нерва частью непосредственно, а частью проходя предвари­тельно через солнечное сплетение. Они дальше не отличимы от симпатических волокон.

В стенках желчного пузыря и желчных протоков нервные волокна образуют адвентициальные, мышечные и подслизистые сплетения, обеспечивающие иннервацию всех элементов стенок. Очень обильна нервная сеть области шейки пузыря, а также вдоль желчных протоков, начальной части пузырного протока и особенно нижнего конца холедоха.

32

Чрезвычайно обильно нервное снабжение сфинктера Одди, в частности между гладкими мышечными вотокнами. Там имеется много микроганглиев, особенно вокруг места впадения холедоха и Вирсунгова протока в двенадцатиперстную кишку.

Вопрос об иннервации сфинктера Одди является еще пред­метом споров. В то время как одни относят ее за счет блуждаю-

Рис. 23. Иннервация желчных путей.

щего нерва (Малле-Ги — Mallet-Guy), другие (К. Вестфаль — Westphal, П. Л. Мирици — Mirizzi) иннервацию верхней части сфинктера относят за счет парасимпатической системы, а иннер­вацию конечной части приписывают симпатической системе; она же обеспечивает сокращения сосудов в желчных путях (И. Па- вель).

ПЕЧЕНОЧНО-ДУОДЕНАЛЬНАЯ СВЯЗКА. ОТВЕРСТИЕ ВИНСЛОВА

Печеночно-дуоденальная связка является свободным правым краем малого сальника. Ее значительная толщина определяется не только наличием в ней органов, но и значительной выражен­ностью субсерозной клетчатки. Основное об органах дуоденаль-

2 И. М. Тальман 33

Рис. 24. Отверстие винслова (по Шумахеру).

ной связки уже было сказано. Надо добавить, что холедох в ней связан с лежащей под ним воротной веной плотными соедини­

тельнотканными тяжа­ми, а печеночная арте­рия окружена рыхлой клетчаткой.

Под печеночно-дуо­денальной связкой име­ется щелевидное отвер­стие (рис. 24), которое ведет из брюшной по­лости в сальниковую сумку —отверстие Вин­слова (foramen Winslo- vii). Его длинный диа­метр 2—3 см. Введя в него палец, можно ощу­пать между двумя паль­цами всю печеночно­дуоденальную связку. Т аким же способом можно сдавить всю связку для временной

остановки сильного кровотечения из пузырной артерии или дру­гого сосуда в области ворот печени. При тяжелых воспалитель­ных процессах в Желчных путях нередко наблюдается зараще­ние этого отверстия.

АНОМАЛИИ

В системе желчного пузыря и протоков аномалии наблю­даются очень часто. О многих из них уже говорилось.

Редкая аномалия — наличие двух желчных пузырей, разви­тых одинаково или различно и расположенных самым разным образом (рис. 25). Таких наблюдений опубликовано было 50. Бойден оценивает частоту этой аномалии как 1 на 3—4 тысячи человек. Эта аномалия может протекать без расстройств и про­являться в разных формах. Оба пузыря могут иметь обычную форму с собственными протоками, раздельно впадающими в ге- пато-холедох, и собственными пузырными артериями. Реже пу­зырные протоки сливаются и впадают одним стволом. В других случаях пузыри могут быть неодинаковых формы и размеров, например один может дивертикулоподобным мешком распола­гаться на пузырном протоке пузыря нормального вида.

В. Н. Кочергин (1960) установил холецистографией у жен­щины 32 лет двойной желчный пузырь. Через 10 месяцев в связи с острым воспалением были удалены два желчных пузыря, оба с камнями и песком. Каждый имел по собственному пузырному 34

протоку длиной в 3 и 5,5 см. Они сливались в общий проток длиной в 2,5 см, впадавший в общий желчный проток.

Затер и Хиртле (Satter, Hirtle, 1962) у больной 34 лет, стра­давшей 13 лет печеночной коликой, удалили два желчных пу­зыря, протоки которых сливались у впадения в холедох. Один пузырь был воспален и содержал камни, другой нормален. Опе­рация откладывалась много лет, так как холецистография всегда показывала нормальный пузырь.

Наблюдаются и другие аномалии желчного пузыря. Он мо­жет быть внутри полностью разделен продольно на две поло­вины перегородкой, состоящей из соединительной ткани с обеих

Рис. 25. Различные формы удвоения желчного пузыря (по Фленнери и Кестеру — Flannery, Caster, 1956).

сторон покрытой слизистой оболочкой, простирающейся от дна до шейки. Чаще наблюдается поперечная перегородка, в кото­рой имеется отверстие больших или меньших размеров. Близко к этой форме стоят перекладины, складки, резко выступающие в полость пузыря по одной его стенке. Я наблюдал это несколь­ко раз.

Желчный пузырь изредка располагается не на обычном месте, а например в области круглой связки или слева от нее. Мне встретилось это на операциях два раза. Желчный пузырь может и совсем отсутствовать; это наблюдали Е. А. Герценберг (1923), Б. В. Огнев и А. Н. Сызганов (1927), М. X. Мхитаров (1937), Л. Л. Гугушвили (1959), В. С. Тихонов (1961), Айзольд (G. Eisold, 1961) и др. Описаны уже 122 таких наблюдения. Аге­незия может протекать бессимптомно. Не каждое отсутствие пузыря есть врожденная агенезия. Тяжелое воспаление и смор­щивание могут привести к полному уничтожению органа.

2 35

Очень большое значение имеет многообразие аномалий желч­ных протоков (рис. 26, а). В частности, правый печеночный про­ток может впадать в пузырный проток. Мне известен трагиче­ский случай, когда при холецистэктомии это было не замечено и только на секции выяснилось, что оба протока вместе были перевязаны и пересечены. Оперировал опытнейший хирург. Та­кую аномалию встретили при операциях Кер, а также Шморель

Рис. 26. Аномалии желчных протоков.а — добавочные печеночные протоки; б — виды аберрантных желчных протоков, исходящих из правой печеночной доли — показаны жирной чертой (схема по

Оливье).

(Kehr, Schmorrel). Андерсен с сотрудниками (Andersen, Ander­sen, Poulsen, Rausmussen, 1960) сообщили о двух больных, у ко­торых был перерезан правый печеночный проток, впадающий в пузырный. Правый печеночный проток был анастомозирован с левым. Наступило выздоровление.

Встречаются еще добавочные аберрантные желчные протоки, выходящие из правой доли печени и впадающие в разные от­делы внепеченочных желчных путей (рис. 26, б).

П. Хольцамер (Holzamer, 1960) при холецистэктомии у 23-летней женщины установил, что пузырный проток впадал не­посредственно в верхнюю кривизну двенадцатиперстной кишки 36

и не имел никакого сообщения с гепато-холедохом. О подобной аномалии сообщил и Айзольд.

Описаны случаи удвоения холедоха, впадения его в луко­вицу двенадцатиперстной кишки, в желудок.

Немалое практическое значение имеют встречающиеся во всяком возрасте кисты холедоха и атрезии внепеченочных желч­ных путей у новорожденных. Наблюдаются и внутрипеченочные атрезии протоков.

КИСТА ХОЛЕДОХА

Очень редко встречается мешковидное расширение холедоха до его вхождения в стенку двенадцатиперстной кишки —так на­зываемая идиопатическая киста холедоха. В верхний отдел кисты открываются печеночный и пузырный протоки. Реже ки­стевидному расширению подвергается и печеночный проток, тогда в верхний полюс кисты открываются 3 протока — правый и левый печеночные и пузырный (рис. 27). Желчный пузырь не увеличен. Внутрипеченочные желчные протоки сохраняют нор­мальный калибр. Внутристеночная часть холедоха не расши­рена, под кистой обычно резко сужена, изогнута и в этом месте в ней име­ется серповидная склад­ка. Гистологически киста холедоха представляет собой фиброзный мешок. В стенке его встречаются редкие эластические и гладкие мышечные волок­на, а также железы.

Первым описал кисту холедоха в 1852 году Ду­глас (Douglas). У нас писали о ней М. И. Ростовцев (1898), А. Ф. Башкиров (1911) и др. Кенти (Cantey) к 1956’ г. нашел в литературе 216 на­блюдений. Алонзо-Лей, Ревер и Пессано (Alonso-Lej, Rever, Pessagno, 1959) за следующие два года нашли еще 161, а всего они собрали в мировой литературе 40£ достоверных описания, из которых 94 подвергли анализу, данные которого здесь при­водятся. Этот порок развития наблюдается преимущественно у женщин, их было 84%, во всяком возрасте, но чаще всего в молодом. 18% больных были моложе одного года, 45% моложе 10 лет, 82% —до 30 лет. Изредка эта киста встречается у людей 40—60 лет.

У этих больных речь идет об ограниченных, чаще огромных кистовидных расширениях гепато-холедоха. Кисты эти нередко величиной с голову взрослого человека и больше. Содержимое

37

кисты у отдельных больных равнялось 10, 8 литрам, у многих 4 литрам и т. д. Киста лежит на нижней поверхности печени и часто тесно с нею сращена. Печень при кистах больших разме­ров смещена кверху, что обусловливает высокое стояние диа­фрагмы. На нижней части кисты распластана двенадцатиперст­ная кишка. Нередко имеются обширные и прочные сращения. Содержимое кисты — интенсивно окрашенная желчью жидкость. Когда кисту вначале опорожняют троакаром, а потом вскры­вают разрезом, в ней нередко находят еще значительное коли­чество более густого содержимого, частью тягучего, тянущегося в нити, частью кашицеобразного.

В выраженных случаях для клинической картины характер­на триада симптомов: 1) опухоль в верхнем отделе живота справа, 2) желтуха, 3) колики и боли. Желтуха наблюдалась у 73% больных, боль у 65%, опухоль прощупывалась у 60%. Иногда расстройства впервые появляются после многих лет пол­ного здоровья. У ряда больных течение хроническое, и длитель­ные периоды относительного благополучия чередуются с ухуд­шением. Желтуха может отсутствовать, но чаще держится годами, то ослабевая и почти исчезая, то усиливаясь. Так она тянется, пока резкое нарушение оттока с тяжелой упорной жел­тухой, ахоличным стулом, инфекцией желчных путей и резким ухудшением общего состояния не приводит больных на опера­ционный стол. У большинства больных киста прощупывается в виде огромной опухоли, которая находится в тесной связи с печенью и нередко флюктуирует. Окружность живота значи­тельно увеличена. Проходимость дуоденального отрезка холе­доха обычно сохранена, но просвет его часто сужен, и у боль­шей части больных, попавших в лечебное заведение, киста не могла в достаточной степени опорожнять свое содержимое в двенадцатиперстную кишку. Отсюда-—самым частым клиниче­ским симптомом является желтуха. Первое время она появ­ляется периодически, иногда не очень интенсивна, стул при ней нередко бывает окрашен почти нормально. В дальнейшем она становится все интенсивнее и у большей части больных в конце концов резко выраженной; стул ахоличный, особенно, когда имеется инфекция. Реже сразу устанавливается резко выражен­ная желтуха.

Очень большое место в клинической картине у подавляющего большинства занимают типичная печеночная колика и тупые боли. Часто это первый симптом заболевания. У целого ряда больных отмечалось, что каждое увеличение прощупываемой опухоли сочеталось с приступом болей. Колики иногда сопрово­ждались повышением температуры, ознобами.

Распознавание трудно. Надо дифференцировать от холедо- холитиаза, абсцесса печени, кисты печени, эхинококка, кисты поджелудочной железы, эмпиемы или водянки желчного пузыря,

38

гидронефроза. В отношении распознавания последнего может быть очень полезна урография.

По статистике Циннигера и Кеша (Zinniger, Casch, 1932), из 83 больных только у четырех диагноз был поставлен до опера­ции, по статистике Алонзо 1959 г. из 94 — у 11 и еще у 17 среди других предположений учитывалась и возможность этого забо­левания. Обычно истинное положение вещей выяснялось на операционном столе или только после операции по характеру отделяемого из наложенного на кисту свища или из вшитой в брюшную рану кисты. И при лапаротомии диагностика часто очень трудна. У целого ряда больных диагноз был поставлен только на секции. Под брюшиной задней брюшной стенки в об­ласти печеночной ножки выступает напряженное непульсирую­щее образование синеватого или желтоватого цвета. Двенадца­типерстная кишка смещена кпереди, книзу и влево и не всегда сразу видна, что позволяет исключить кисту поджелудочной железы (Оливье — Olivier, 1961). Рассечение брюшины по на­ружному краю образования позволяет легко открыть почку и исключить гидронефроз. Пункция и желчь в шприце «ставят» диагноз. Надо отсосать как можно больше жидкости — ввести большое количество контрастного раствора (10%) и сделать хо­лангиографию. Она покажет существующие отношения, в част­ности и состояние нижнего отдела холедоха.

Теперь возможности диагностики богаче, в частности благо­даря рентгеновскому исследованию с применением контрастных веществ. Когда нет желтухи, внутривенная холангиография сразу обнаруживает кисту. С. Д. Терновский (1959) у 4 больных из 8 поставил диагноз до операции. Еще в 1940 г. ему удалось это с помощью дуоденального зондирования у девочки 11 лет. После введения раствора сернокислой магнезии выделилось несколько сот мл темной желчи, напоминающей пузырную желчь. Такое количество желчи не может находиться в желчном пузыре. Возникла мысль о расширении желчного протока.

Дренирование кисты наружу оканчивается смертью, если не сделать вторую операцию и не отвести желчь в кишечник. Наи­более правильным способом оперативного вмешательства при кисте холедоха является одномоментное наложение широкого анастомоза между самым нижним отделом кисты и двенадцати­перстной кишкой. Через разрез в стенке кисты для анастомоза последнюю надо предварительно полностью опорожнить от сгущенной желчи, камней и тщательно обследовать пальцем. В статистике Цинигера и Кеша (1932) первично наложенный анастомоз дал самые лучшие результаты и все-таки 30% смерт­ности. Кенти (1956) говорит уже о 24% смертности и возникно­вении холангита у 12%. Но по статистике Алонзо-Лея и др. (1959) из 91 оперированных (разными способами) умерли 12%. Оперировать этих больных надо возможно проще и быстрее.

39

Случаи с длительно прослеженным выздоровлением немного­численны.

А. И. Гохман (1936) сообщил о холедоходуоденостомии с непо­средственным успехом у девочки 6 лет. Перед операцией послед­ний месяц была желтуха. Киста была размером в большой апель­син. А. Ф. Зверев (1961) наложил анастомоз с тощей кишкой.

С. Д. Терновский (1959) оперировал 8 девочек — всем нало­жил холедоходуоденостомию. Одна, 7 месяцев, умерла от холе- мического кровотечения, у семи хорошие результаты.

М. А. Каляева (1954) описала иссечение у больной 20 лет распознанной до операции кисты холедоха, содержавшей 2,5 литра светлой желчи. Холедох шириной около 8 см был вшит в тощую кишку. Гладкое послеоперационное течение.

А. Л. Фенелонов (1957) успешно удалил идиопатическую кисту общего желчного протока величиной с голову ребенка вместе с впадающим в кисту увеличенным желчным пузырем. Расширенный до 4 см в диаметре печеночный проток был вшит в желудок. Больная выздоровела и прослежена 6 лет.

Кенти (1956) иссек у девочки 3 лет кисту холедоха, содер­жавшую 600 мл жидкости, окрашенной желчью, и наложил ге- патикодуоденостомию.

Операцией выбора для лечения этого заболевания следует считать холедоходуодено- или лучше еюностомию при условии наложения анастомоза, длиной не меньше 3—4—5 см. Рентгено­графия с билитрастом или после кормления бариевой взвесью показывает, что после операции киста значительно уменьшается в размерах. При больших размерах анастомоза барий, затекаю­щий в холедох, быстро уходит обратно в кишку.

Иссечение кисты гораздо опаснее. Она нередко сращена с соседними органами. При впадении в нее обоих печеночных про­токов их устья располагаются в нескольких см друг от друга иногда не только на верхнем полюсе, но и на задней его поверх­ности. Кроме того, в кисту могут впадать и добавочные (абер­рантные) протоки. Верхний полюс ее следует оставить и вшить в дуоденум или лучше в петлю тонкой кишки. При препаровке необходимо остерегаться повреждения печеночной артерии.

Всегда надо удалять желчный пузырь, так как оц не будет функционировать вследствие того, что при всех видах оператив­ных вмешательств сфинктер Одди будет выключен.

ВРОЖДЕННАЯ АТРЕЗИЯ ПРОТОКОВ

Врожденная атрезия больших внепеченочных протоков встре­чается редко—1 раз на 20—30 тысяч подов. Она наблюдается в самых различных вариациях и чаще всего локализуется в ниж­нем отделе холедоха, но встречается и в печеночном протоке (рис. 28). Протяженность заращенного участка может быть раз­личной. Заращение может быть в нескольких местах. Проток 40

может отсутствовать или на его месте имеется фиброзный тяж. Атрезированные протоки на операции в последнем случае выгля­дят как белесые нити. Печень увеличена, плотна, на ней не видно расширенных желчных ходов. Нет дилятации внутрипе- ченочных протоков.

Дети при рождении не желтушны, и меконий отходит у них как у нормальных детей. К концу первой недели у новорожден­ного появляется желтуха, она все прогрессирует. Кожа приоб-

Рис. 28. Схема врожденных атрезий внепеченочных желч­ных путей (по Г. А. Баирову).

ретает зелено-оливковый цвет. Кал вначале обесцвеченный, но скоро становится немного окрашенным от выхождения билиру­бина через слизистую кишок. Печень и селезенка увеличиваются. Первые недели общее состояние младенца может быть сносным, но в дальнейшем развиваются авитаминоз, кахексия. Если атре­зия полная, смерть наступает в течение первых 6 месяцев от печеночной недостаточности, кахексии, присоединяющейся ин­фекции.

Младенец может быть спасен только хирургическим путем, если удается наложить анастомоз между желчными путями и желудочно-кишечным трактом. Для анастомоза изредка (у 15—20%) удается использовать желчный пузырь, печеночный проток. Когда это невозможно, приходится анастомозировать внутрипеченочные желчные протоки.

41

По Г. А. Баирову (1959), лучшим сроком для вмешательства является возраст 3—5 недель. Он пишет, что к этому времени всегда возможно поставить правильный диагноз и патологиче­ские изменения печени выражены еще не резко, благодаря чему восстановление ее функции после операции проходит более полно и быстро. В этот срок общее состояние ребенка еще удо­влетворительно; после двух месяцев наступает заметное его ухудшение. Окончательно характер атрезии и возможность вы­полнить операцию устанавливаются только во время самой опе­рации исследованием внепеченочных желчных путей. Помочь при этом может холангиография на операционном столе.

Г. А. Баиров с 1955 г. оперировал 15 детей в возрасте от 4 недель до 5 месяцев и сделал холецистодуоденостомию у 5, холедоходуоденостомию — у 2, внутрипеченочный анастомоз ле­вой доли печени — у 3, правой доли — у 2, анастомоз с обеими долями — у 3, слева с желудком, а справа с двенадцатиперст­ной или тощей кишкой. Из последних трех хороший результат получен у двух, оперированных до 6 недель после рождения. Г. А. Баиров пишет, что соустие только с одной из долей печени не может быть достаточно эффективным, так как желчные про­токи правой и левой доли не сообщаются между собой внутри печени.

В. Шмит (1959) сделал гепато-холангио-гастростомию с ле­вой долей печени у 5 детей. Трое умерли на 5, 9 и 25-й дни, двое жили 16 месяцев, но желтуха у них не ликвидирована. Куп и Кизеветер (Koop, Kiesenwetter, 1954) из 39 новорожденных и детей самого раннего возраста, оперированных по поводу обту­рационной желтухи, только у четырех с атрезией желчных путей попытались устранить непроходимость. У двух с успехом был наложен анастомоз уцелевшей части протока с тонкой кишкой по Ру. Об анастомозировании с внутрипеченочными протоками авторы не упоминают.

У новорожденных холедох могут закупорить сгущенная слизь или желчь. Клиника такая же, как при атрезии протоков, за исключением того, что закупорка может быть перемежающейся. Г. А. Баирову удавалось при операциях промыть протоки фи­зиологическим раствором.

Ларенс (Larence, 1961) говорит о «хронопатии», когда у новорожденных возникает желтуха на почве незаконченного к моменту рождения развития нормально заложенных желчных протоков. С заканчиванием роста последних, через несколько месяцев, желтуха проходит, и может наступить полное выздоро­вление. Ларенс описывает такое собственное наблюдение. Он указывает, что во всех случаях, даже кажущихся безнадежными (после пробной лапаротомии), необходим до самого конца тща­тельный уход за младенцем, так как невозможно полностью исключить диагностическую ошибку, и младенец может все же выздороветь.

ФИЗИОЛОГИЯ

О ФУНКЦИЯХ ПЕЧЕНИ

Печень выполняет большое количество многообразных функ­ций. Они нарушаются не только при заболеваниях паренхимы органа, но и при поражении внепеченочных желчных путей — желчного пузыря и протоков. Если говорить только самым об­щим образом и перечислить только важнейшие из функций пе­чени, надо сказать, что она вырабатывает фибриноген и про- тромбин, поддерживая последний на определенном уровне в Крови. От этого зависит свертываемость крови. Печень выраба­тывает еще противоанемический фактор. В ней хранятся вита­мины А, В, D *и К. В 'ней каротин-превращается в витамин А. Абсорбция из кишечника растворенных в жире витаминов осу­ществляется .благодаря желчным солям, поступающим в него из печени. Печень вообще играет большую роль в жировом обмене, разлагает жирные кислоты и образует кетонные тела, производит и выделяет в кишечник желчные соли, необходи­мые для эмульгирования и абсорбции поступающих с пищей жиров. Она выделяет холестерин. Печень играет огромную роль в углеводном обмене, в ней производится и хранится глико­ген и осуществляется инверсия его в глюкозу. Она регулирует содержание глюкозы в крови. Не менее большую роль пе­чень играет в белковом обмене. В ней дезаминируются ненуж­ные организму аминокислоты, синтезируется мочевина. Пе­чень образует мочевую кислоту, синтезирует гиппуровую кисло­ту. Она хранит белки, производит такие важные из них, как фибриноген, протромбин, альбумин и некоторые из глобули­нов. Печень служит в организме местом накопления железа и меди.

Обладая большой емкостью своей сосудистой системы, она в случае надобности разгружает правое сердце.

Огромное значение имеет дезинтоксикационная функция пе­чени. Через нее проходит вся кровь, оттекающая из кишечника. Она захватывает, разрушает и удаляет из организма многие токсические вещества.

43

Печень превращает гемоглобин, освобождающийся в про­цессе постоянного распада эритроцитов, в желчные пигменты и выделяет их с желчью.

Печень вырабатывает и выделяет в кишечник желчь.

Желчь

Желчь, вытекающая из печени, светлого золотисто-желтого цвета, прозрачна, нейтральной или слабощелочной реакции, удельного веса 1010. Состав ее: воды — 97%, желчных солей — 1—2%, остальное — небольшие количества пигмента, холесте­рина, жирных кислот, лецитина и других веществ, имеющихся в крови человека. Желчные соли — это соли желчных кислот — таврохолевый и гликохолевый натр.

Желчь сама слабо расщепляет жиры, но она активирует ли­пазу поджелудочной железы и тонкой кишки, расщепляющую жиры. Поступление в дуоденум концентрированной желчи во­обще резко улучшает кишечное пищеварение, активирует се­креты всех участвующих в нем органов. Желчь нужна для вса­сывания из кишечника цротивогеморрагического витамина К, необходимого для выработки протромбина. Вот почему, когда она отсутствует в кишечнике при желтухе и полных наружных желчных свищах, имеется такая резкая наклонность к кровоте­чениям.

Кишечная и тифозная палочка, различные кокки, а также лдмблии размножаются в желчи и могут многими годами оста­ваться жизнеспособными в желчных протоках и пузыре. Таким образом, по отношению к большинству бактерий желчь не имеет бактерицидных свойств. В то же время наличие желчи угнетает гнилостные процессы в кишечнике, вероятно, косвенным путем, активизируя и нормализуя кишечное пищеварение.

Печень вырабатывает в сутки в среднем около литра желчи, что не зависит от количества выпитой жидкости.

ФИЗИОЛОГИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Доставка выработанной печенью желчи в двенадцатиперст­ную кишку осуществляется очень сложно устроенным аппара­том, работа которого построена чрезвычайно тонко. Условия функционирования и сами функции отдельных частей этого аппарата еще далеко не изучены. Многие из полученных раз­личными авторами данных противоречивы.

Регуляция этих функций осуществляется гуморальным путем и нервной системой. Наряду с участием в этой регуляции цен­тральной нервной системы, блуждающих и симпатических нер­вов, большое значение имеют собственные нервные ганглии, за­ложенные в стенках внепеченочных желчных путей.44

ж. Кароли (Caroli, 1951) пишет, что у человека реже встре­чались бы заболевания желчных путей, если бы, как некоторые животные (лошади, олени и др.), он не имел ни желчного пузыря, ни мышцы Одди. Обильная слабо концентрированная желчь у этих животных, не встречая препятствия в двенадцатиперстной кишке, непрерывно течет в кишку. Наоборот, у животных, имею­щих сфинктер Одди и желчный пузырь, желчь выделяется с перерывами—только при еде. В интервалах она сохраняется и концентрируется в желчном пузыре.

ФУНКЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Концентрация желчиСамая важная функция желчного пузыря — концентрация

желчи. Вторая его функция — хранение концентрированной Зкелчи и потом выделение ее в кишку, когда это необходимо для пищеварения, т. е. во время и после еды. Некоторые авторы говорят еще, что желчный пузырь поддерживает на определен­ном уровне давление в желчной системе.

В периоды между поступлениями пищи в двенадцатиперст­ную и тонкую кишки большая часть желчи течет в желчный пузырь и там концентрируется. Вот почему, если желчный пу­зырь дееспособен, наступление желтухи происходит гораздо медленнее при обтурации холедоха, чем при закупорке печеноч­ного протока. Мэн, Болмэн и Пейдж (Mann, Bollmann, Page) показали, что если у животных перевязать холедох, признаки желтухи появляются не раньше 36—48 часов, но если предвари­тельно иссечь желчный пузырь, то уже — через 3—6 часов. При полной закупорке холедоха, когда имеется функционирующий желчный пузырь, он некоторое время собирает и концентрирует вырабатываемую печенью желчь и, снимая застой ее в желчной системе, задерживает развитие желтухи.

Емкость желчного пузыря только 30—70 мл. При перепол­нении он может растягиваться больше. Но он концентрирует пе­ченочную желчь в 5—10 раз и больше. Если учесть, что в тече­ние суток человек принимает пищу в среднем 3 раза и каждый раз желчный пузырь опорожняется, можно представить себе, какая большая часть печеночной желчи проходит через него. В патологических условиях, при дискинезиях желчных путей, по исследованиям Калька и Шёндубе (Kalk, Schondube, 1926), пузырь может концентрировать желчь во много десятков раз, в нем образуется так называемая дегтеобразная желчь.

По Кароли, концентрация достигает максимума за L6—24 часа. В пузыре происходит элективное всасывание воды и хлоридов. Всасывается также бикарбонат. Таким образом, в пузыре концентрируются желчные соли, пигменты и холестерин.

45

Пигмента всасывается только 4—5%. 'Но в патологических условиях он всасывается целиком, например, при полной заку­порке пузырного протока пигмент может полностью исчезнуть из содержимого пузыря за несколько недель. Холестерин абсор­бируется из пузыря в незначительных количествах, а при вос­палениях слизистой секреция ее может увеличить содержание холестерина в пузырной желчи.

В процессе концентрации pH желчи слегка уменьшается, та­ким образом, повышается ее кислотность.

Удельный вес пузырной желчи 1026 (при 1010 — печеноч­ной). Слизистая желчного пузыря за сутки выделяет до 20 г вещества, аналогичного муцину. Оно увеличивает вязкость жел­чи и поддерживает коллоидальное равновесие растворенных в ней частей.

В больном желчном пузыре механизм всасывания в некото­рых отношениях может быть извращен. Пузырь может выделять в пузырную желчь бикарбонат и холестерин; вода и хлориды плохо всасываются, а то и полностью остаются в пузыре. Таким образом, при воспалении его или обтурации выхода из него его концентрационная способность ослабевает или полностью исче­зает. Наоборот, в этих случаях нередко происходит эксудация в полость пузыря серозной жидкости или слизи.

С. Л. Коппельман (1949) пишет, что старые представления о непрерывном перемешивании и одинаковой концентрации всей находящейся в пузыре желчи не соответствуют истинному по­ложению вещей. Холецистографические исследования .показали, что у здоровых людей при нормальных условиях несколько фракций желчи различного удельного веса могут располагаться в пузыре в несколько этажей или слоев. Об этом пишет и Л. Д. Линденбратен. Он указывает, что эта «неодинаковость» пузырной желчи, т. е. наличие в желчи В порций различной концентрации объясняется одновременным присутствием в пу­зыре нескольких слоев желчи, разных по удельному весу и хи­мическому составу. Об этом пишут также другие авторы по данным дуоденального зондирования.

Должен сказать, что этот феномен слоистости содержимого желчного пузыря нередко очень резко выражен и при патоло­гических его состояниях. При пункциях пузыря во время опера­ции часто бывает, что сначала отсасывается жидкость одного вида и состава, а потом — совсем другая, например, сначала более или менее светлая жидкость, а потом — гной или концен­трированная желчь и т. д.

ДВИГАТЕЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ВЫДЕЛЕНИЯ ЖЕЛЧИ В КИШЕЧНИК

Поступление желчи в кишечник осуществляется благодаря трем основным, главным, факторам и нескольким добавочным, имеющим подсобное значение.46

Главные факторы — это: 1) секреторное давление печени, ко­торое может достигать 30 см водяного ...столб#; 2) сократитель­ная сила желчного пузыря, измеряемая в 20—30 см водяного .столба и 3) сокращения мышцы Одди.

Известную роль играет и клапанно-сфинктерная система шейки желчного пузыря — клапаны и мышца Люткенса.

Наполнение желчного пузыря

Наполнение желчного пузыря происходит в отдаленные от еды промежутки. При этом расслабляется его мускулатура, давление в нем падает с 14 до 11 см водяного столба (Потер и Мен — Potter, Mann), а тонус мышцы Одди повышается с 10—12 см до 20—25 см воды (Эльмен*и Мак-Мастер — Elman, McMaster). Можно допустить, что выделяемая печенью желчь встречает препятствие в стенке двенадцатиперстной кишки и течет в' желчный пузырь.

Эта самая старая и распространенная теория механизма на­полнения желчного пузыря встречала много возражений. В част­ности, Павель пишет, что все сложнее, чем получается по этой теории, и указывает, что после сокращения и опорожнения желч­ного пузыря давление в нем падает и оказывается много ниже давления в холедохе. Получаются условия, способствующие аспирации из холедоха в пузырь. Эта мысль о том, что желч­ный пузырь насасывает желчь, высказывалась и другими авто­рами очень давно, но не получила признания.

В периоды между едой сохранение желчи в пузыре поддер­живается благодаря отсутствию сокращений пузыря и благо­даря игре мышечно-клапанного аппарата пузырной шейки, Обес­печивающего такое положение, что ток желчи из холедоха в пузырь происходит легче, чем из пузыря в холедох. Кароли по­казал это у человека рентгеноманометрическим методом при двойной интубации.

Надо считать установленным, что основную роль в наполне­нии желчного пузыря играет мышца Одди. Этот факт доказан в высокой степени убедительными исследованиями. Интубация Фатеровой папиллы препятствует наполнению пузыря. Такой же эффект дает резекция мышцы Одди или выключение ее любым другим путем, например холедоходуоденостомией. Кароли уста­новил, что когда у человека удается сделать пересадку -перере­занного холедоха в дуоденум, наполнения желчного пузыря не происходит.

Таким образом в промежутке между едой осуществляется синергический процесс, приводящий к заполнению желчного пузыря. Но замыкание холедоха при этом не является абсолют­ным и непрерывным; маленькие количества желчи из печени все же поступают в двенадцатиперстную кишку.

47

Опорожнение желчного пузыря и желчных протоков

Теперь надо считать вполне установленным очень большим количеством опытов факт, что желчный пузырь способен эффек­тивно сокращаться, что раньше многими оспаривалось. Это одна из основных его функций, и таким образом он опорожняется от содержащейся в нем концентрированной желчи.

Павель пишет, что опыты, выполненные им совместно с М. Ширеем (Chiray), давно дали убеждение в очевидности сокра­тимости желчного пузыря и что она вполне достаточна для его опорожнения. На полученных ими кривых видны 2 вида спон­танных сокращений пузыря. Первый, наблюдаемый во всех опытах, — очень медленные сокращения, развертывающиеся на протяжении от ’/г до 2 часов. Второй труднее подметить — это мелкие и частые сокращения в ритме двух-трех в минуту. Оба вида могут регистрироваться одновременно на одной кривой. Павель указывает, что сетчатое строение мускулатуры желчного пузыря дает ему возможность одновременно сокращаться во всех диаметрах. У человека способность пузыря сокращаться получила блестящее подтверждение со времени введения холе- цистографии и завтрака Бойдена и особенно рентгенокинема­тографии и лапарокинематографии. На кривых, полученных при манометрии желчных путей, можно ясно видеть оба типа пузырных сокращений.

Г. Дебрей, М. Кашен, М. Нуа и Ф. Пергола (Debray, Cashin, Noix, Pergola, 1958) методами рентгенокинематографии и лапа­рокинематографии, после жирного завтрака, наблюдали сокра­щение желчного пузыря. Контрастное вещество вводилось через рот. Сокращения были быстрые и распространялись от дна к шейке. При этом имелись 2 вида сокращений: всего пузыря и частичные амебовидные.

Опорожнение желчного пузыря в дуоденум в норме вызы­вается едой, особенно, когда она богата жирами. По Кароли, белки дают меньший эффект, наиболее действенно из них в этом отношений мясо, яичный белок и казеин не дают этого эффекта. Пептоны, по некоторым авторам, активны, по другим — нет. Углеводы не вызывают опорожнения пузыря. Особенно активны яичный желток, сливочное масло, сливки, оливковое масло, тре­сковый жир, масло какао, олеиновая кислота, лецитин. Парафи­новое масло эффекта не оказывает.

Под влиянием пищи, проходящей по дуоденуму, синергиче­ским механизмом вызывается сокращение мускулатуры желч­ного пузыря и раскрытие сфинктера Одди. В результате пузыр­ная желчь поступает в двенадцатиперстную кишку. Кароли пишет, что ведущим в этом является первичное сокращение пузыря. Это доказано очень многими авторами в экспериментах, прямым наблюдением при операции, рентгенографией с впры­скиванием липиодола в пузырь, рентгеноманометрией и ораль­

1S

ной холецистографией, показывающей, что опорожняющийся пузырь проталкивает свое содержимое в пузырный проток и в холедох. Сокращение пузыря после жирной пищи очень дли­тельно. В этот период затекания желчи в него не происходит, ипеченочная желчь течет прямо в кишку.

Л. Д. Линденбратен (1961) считает, что в момент окончания сокращения желчного пузыря, наступившего после приема пищи, в пузыре у здоровых лиц остается известное количество желчи. Он изучил желчные пузыри при вскрытии 100 трупов больных, умерших от разных причин, не связанных с заболева­ниями печени и желчных путей. У всех в пузыре имелась желчь. Затем он произвел пероральную холецистографию 42 здоровым людям. Половина из них в качестве стимулятора сокращения

^Спузыря получила один сырой яичный желток, другая полови­те на— два желтка. У всех после приема раздражителя наступало

сокращение желчного пузыря. После приема одного желтка оно ЗГдлилось 45—65 минут, после приема двух желтков —85—-

120 минут. У всех сокращение сменялось расслаблением пузыря. В момент смены сокращения расслаблением в нем имелся остаток желчи. Это показывает, что остаточная желчь — физио­логическое явление. Остаток ее был больше у лиц, получивших один желток, и меньше у принявших два желтка. Сотрудник автора И. О. Кругляков (I960) показал, что объем остаточной желчи зависит от количества принятой пищи при приеме не только желтков, но и других пищевых продуктов, а Б. М. Аста- нов (1960) установил, что еще и от качества пищи.

По данным исследований Айви и его сотрудников (Ivy), наи­более важной является гормональная регуляция опорожнения желчного пузыря. Когда жирная пища поступает из желудка в дуоденум, слизистая двенадцатиперстной и тонкой кишки выде­ляет гормоны холецистокинин и секретин. Они всасываются в кровь и вызывают сокращение желчного пузыря и раскрытие мышцы Одди. Гормоны эти разные, хотя по химическому со­ставу они близки. Если полученные из экстракта слизистой обо­лочки двенадцатиперстной кишки в чистом виде эти гормоны — любой из них—ввести в вену человеку или собаке, получится опорожнение желчного пузыря. В то же время Павель (1959) пишет, что роль центральной нервной системы в опорожнении желчных путей видна из ряда обстоятельств. Во время пробы Бойдена опорожнение желчного пузыря начинается, когда жир­ная пища поступает в желудок, т. е. еще до того, как она всту­пает в контакт с зоной, выделяющей гормон холецистокинин. Этого же удалось добиться в опытах И. П. Павлова и К. М. Бы­кова условным рефлексом с желчного пузыря на мнимое корм­ление. Запах жареной ветчины дает истечение желчи в кишку. Некоторые патологические состояния в желчной системе, на­пример печеночная колика, иногда наступают после психическойтравмы. Истечение жидкости в кишечник начинается уже через

JgKpu*.?- -'-7 . 49; рй-з --.л

I \-.г7» л" .. ' ।

две минуты после поступления жирной пищи в дуоденум. Хес (Hess, 1961) на основании данных, полученных рядом авторов при помощи холангиокинематографии, пишет, что сфинктер Одди при истечении желчи в кишечник пребывает почти в не­прерывном и оживленном перистальтическом движении. Сна­чала раскрывается верхний его отдел, наполняется и разду­вается ампула, затем внезапно открывается сфинктер папиллы и желчь начинает выбрасываться в дуоденум. Полное опорожне­ние наступает с помощью последующего сокращения всего сфинктера. Он остается сокращенным одно мгновение, потом опять открывается верхний отдел его и все повторяется. Полный покой папиллы длится очень короткое время. За одну минуту происходит 10 сокращений.

Нервная регуляция, по экспериментам с возбуждением и перерезкой желчных путей, в настоящее время понимается сле­дующим образом. Блуждающий нерв — двигательный нерв желчных путей, он возбуждает двигательную функцию их мышц, но его раздражение также увеличивает тонус сфинктера Одди. Его антагонист симпатический нерв обладает тормозя­щим действием — он уменьшает тонус и пузыря и сфинктера Одди. По Мале-Ги, перерезка этого нерва увеличивает скорость опорожнения пузыря под влиянием жирной пищи.

Нервы, приходящие в желчные пути извне, не абсолютно необходимы для регуляции тока желчи, потому что и после их полной перерезки он продолжается под влиянием аутомоторных ганглиев, собственных нервных центров желчного аппарата, рас­положенных в толще пузыря и протоков.

Имеются и дополнительные факторы, способствующие опо­рожнению желчного пузыря и протоков. Сюда относится давле­ние соседних органов. Теория о значении сокращений двенадца­типерстной кишки и отсасывания желчи не получила признания. Большую роль играет собственная перистальтика мышцы Одди. Она определяет прерывистость истечения желчи, которая как бы выбрасывается в кишку благодаря сокращениям продольных и косых волокон этого сфинктера. Кароли наблюдал при рентге­носкопии результат возбуждающего действия сернокислой маг­незии, дающей иногда настоящий «танец папиллы», независи­мый от каких-либо сокращений мускулатуры двенадцатиперст­ной кишки.

Мельтцер (Meltzer) установил закон противоположной ин­нервации («contrary innervation»). Он тогда высказал предпо­ложение, что сернокислая магнезия, которая дает расслабление сфинктера Одди, должнр вызвать и сокращение желчного пу­зыря. В. Лайон (Lyon) использовал эту мысль для создания пробы Мельтцер — Лайона. Этим законом многие авторы объ­ясняли регуляцию выделения желчи в кишечник. Кароли приво­дит ряд соображений, показывающих, что не все здесь уклады­вается в рамки этого закона.50

Хес (1961), а также Оливье (1961) пишут, что этот закон оказался ошибочным. Не существует нервного аппарата такого рода. Желчный пузырь сокращается под влиянием холецисто­кинина. Против этого закона говорит и то, что фармакологиче­ские средства, раскрывающие сфинктер Одди, такие, как атропин, амилнитрит и другие, не вызывают сокращения желч­ного пузыря.

Фармакодинамическая регуляция опорожнения желчи изу­чалась в очень большом количестве экспериментов, основанных на действии медикаментов и пищевых продуктов, вводимых через рот и через дуоденальный зонд, а также медикаментов, вводимых в вену. Из веществ, вводимых в пищеварительный тракт, сильнее всего вызывает сокращения желчного пузыря сернокислая магнезия, разведенная соляная кислота, оливковое масло.

Морфин и некоторые заменяющие его препараты в 10 минут вызывают спазм сфинктера Одди, терминального отдела холе­доха и второй части двенадцатиперстной кишки с расслабле­нием мускулатуры желчного пузыря и увеличением тонуса сфинктера Люткенса. Никотин временно повышает тонус мышцы Одди. Амилнитрит, теофилин, вводимые через рот или внутри­венно, а также внутривенное введение гистамина дают расслаб­ление мышцы. Кароли установил рентгеноманометрическими исследованиями, что атропин дает расширение выхода из холе­доха в дуоденум и ускорение истечения желчи. Другие авторы говорят об обратном. Ширей, Безансон и Дебрей наблюдали, что адреналин снижает тонус желчного пузыря и сфинктера Одди, а холин, ацетилхолин, эзерин и гистамин повышают его.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

этиологияОдной общей причины возникновения желчных камней нет.

Причиной их образования, вероятно, являются многие факторы, проявляющиеся у разных людей в разном сочетании. Главное значение в образовании камней надо придавать изменениям и сдвигам, происходящим во всем организме. Наряду с общими причинами значение имеют изменения в печени и в желчных путях.

^Желчные камни образуются у людей очень часто.уС. Ревдин и Р. Брук (Ravdin, Brooke, 1955), а также Ф. Гленн (Glenn, 1959) и другие считают, что в США приблизительно 10% всего взрослого населения имеют или будут иметь камни. Наунип (Naunyn, 1917) на вскрытиях их нашел у 9,4% (на 10 тысяч вскрытий). Кароли пишет, что если подсчет производится по протоколам секций, то цифры могут оказаться преуменьшен­ными, так как на вскрытиях желчные пути не всегда иссле­дуются достаточно тщательно. Когда исследования производи­лись специально во время секции, получались более высокие цифры: Фил (Phecl) — 15%, Свенд Хансен (Svend Hansen) — 25%, Крамп (Crump, 1931) даже 32%.

_ В возникновении желчных камней большое значение имеет возрастной фактор. Роль его несомненна. Желчные камни встречаются во всяком возрасте — и у детей и даже у новорож­денных, но с возрастом частота их резко возрастает, достигая максимума между 50—60 гг. Ревдин и Брук пишут, что 75% всех камней образуются у людей старше 40 лет. Умбер писал, что в Германии каждый десятый из взрослых и каждый четвер­тый из пожилых имеют желчные камни.

Эти утверждения требуют серьезной оговорки. Речь чаще всего идет о возрасте, в котором камни начинают проявлять себя клинически или случайно обнаруживаются при рентгенов­ском исследовании или на вскрытии.

Хес (1961) пишет, что в средней Европе камни находят у 15—18%) всех взрослых. В среднем они имеются у шестой части всего населения и у каждого восьмого из их обладателей 52

являются причиной смерти. Четверть всех людей старше 60 лет и треть старше 70 лет имеют желчные камни. У нас в Совет­ском Союзе они наблюдаются значительно реже.

Поттер (Potter, 1938) собрал 432 случая холелитиаза у де­тей, из которых 70% были моложе 10 лет. В обзоре Веллауэра (Wellauer, 1949) желчные камни описаны у 19 новорожденных, у 14 детей в возрасте от 1 до 5 лет, у 10 — от 5 до 10 лет и у 119 — старше 10 лет. Ньюмен и Нортуп (Newman, Northup, 1959) нашли в литературе сообщения о 50 холецистэктомиях у детей по поводу желчнокаменной болезни.

Эти цифры показывают, что у детей желчные камни — боль­шая редкость. Такой большой специалист по хирургии детского возраста, как С. Д. Терновский (1959), пишет, что это исклю­чительная редкость и за 40 лет работы ему ни разу не при­шлось наблюдать ребенка с камнями желчных путей.

Следующий общий фактор — пол больных. У женщин желч­ные камни образуются гораздо чаще, чем у мужчин. Ревдин и Брук говорят об отношении 5:1, большинство других — о 2—4:1. Среди хирургических больных с желчными камнями это отношение по Лихтману — 8:1, а на моем материале — 16:1, хотя женское и мужское отделения имели одинаковое число коек.

Большое значение все авторы придают перенесенной бере­менности, особенно неоднократной. Ревдин и Брук пишут, что из каждых 4 женщин с камнями 3 многорожавших. У Кера среди женщин, оперированных по поводу желчнокаменной бо­лезни, было 83% рожавших. Главное значение здесь придают сдвигам в обмене веществ во время беременности.

Ширей, Дебрей и Делятр указывали на частоту эндо­кринных расстройств у молодых людей с желчными кам­нями.

Большое значение придают географическому фактору. В от­дельных странах отмечают очень большое распространение желчнокаменной болезни, в других — значительно меньшее. Это объясняют разным характером пищи. Так, например, указы­вают на большую частоту холелитиаза в Германии и очень не­большую в Японии, где Мияке (Miyake, 1930) нашел желчные камни лишь у 3,5%‘8400 трупов. Это объясняют тем, что японцы питаются главным образом растительной пищей и потребляют мало мяса.

Несомненно, определенное значение в этиологии холели­тиаза имеют ожирение, постоянное переедание, особенно жир­ной и мясной пищи. Некоторые указывают, что ожирение имеется у 2/3 больных желчнокаменной болезнью. Много при­ходится читать и слышать о том, что во время войны число этих больных резко сократилось.

Придают еще значение сидячему образу жизни.53

Раньше связывали возникновение камней в желчных путях с перенесением брюшного тифа на основании того, что при нем возбудители в большом количестве выделяются с желчью и могут задерживаться в желчном пузыре на многие месяцы и даже годы. Надо считать, что роль возбудителей брюшного тифа в этиологии холелитиаза не установлена. Заболеваемость брюшным тифом у нас чрезвычайно резко сократилась, а число больных желчнокаменной болезнью увеличилось.

। Отдельные авторы считают важным этиологическим факто­ром воспалительный процесс в желчном пузыре, по крайней мере, у некоторых людей. Указывают, что приблизительно в 50% желчных пузырей, содержащих камни, получается рост стрептококка и кишечной палочки, приблизительно 20% кам-

? ней содержат микробы, их иногда находят в центре камней, в том числе эбертовские палочки. С другой стороны, несом­ненно, что у многих из этих больных инфекция в пузыре вто­рична.

Этиологическую роль приписывают еще нарушению холесте- * ринового обмена, хотя, как это происходит и в чем это наруше­

ние заключается, в точности неизвестно, тем более, что нет точ­ного соотношения между содержанием холестерина в сыворотке, крови и в желчи. Об этом подробнее сказано в разделе о пато­генезе желчных камней.

В этиологии пигментных камней совершенно определенное значение имеют заболевания, протекающие с усиленным распа­дом эритроцитов (врожденная гемолитическая желтуха и Др.): Здесь с желчью выделяется ненормально большое количество билирубина и возможно его выпадение. У этих больных желч­ные камни встречаются особенно часто.

Надо еще упомянуть, что камни могут образоваться на швах, лигатурах, нитках из марли, оставленных в просвете желчного пузыря после консервативных операций на нем, а также на попавших в желчные пути яйцах аскарид.

ЖЕЛЧНЫЕ КАМНИ

Желчные камни у разных людей, а изредка у одного и того же человека различны по своему составу, форме, цвету, консистенции, размерам, количеству. Они могут располагаться в печени, больших внепеченочных протоках, желчном пузыре, пузырном протоке. Самая частая их локализация — желчный пузырь, самая редкая — внутри печени — не больше 1%.

По статистике Келли (Kelly) камни локализовались:%

Только в желчном пузыре . ........................у 46В пузыре и холедохе........................ ■ . 10,3» » » в пузырном протоке............................ 6,6Только в пузырном протоке........................ . . 15,5В одном холедохе..................................................... 12,1

54

В моем материале (в процентах от числа оперированных больных):

%Только в желчном пузыре............................................................ 75В пузыре и в пузырном протоке или только в пузырном

протоке...................................................................... 6,5В пузыре и в гепато-хо ледохе . . . • ■ 10,5В одном холедохе........................................................................ 8

Число камней в одном желчном пузыре может колебаться от 1 до нескольких тысяч. Самое большое их число наблюдалось в пузыре, который удалил С. П. Федоров (20 тысяч): один с лес­ной орех, несколько десятков с чечевицу, несколько сотен с зерно гречихи, несколько сотен с просяное зерно, а остальные с бу­лавочную головку. На 94,1 % камни состояли из холестерина и пигмента, остальные 5,9% составляли минеральные соли.

Ровсинг (Rovsing) при 530 операциях нашел:%

1 камень . . . у 162 — 10 камней . . . . 26

10— 50 » 3350—100 » 15

Больше 100 » .................... . . 5Песок.......................................................... 5

По моим данным (в процентах от числа оперированных больных):

%1 камень......................................2 камня ...3 » ......................................

4—10 камней . . . .11 н больше.................................

Точно не известно, но больше од­ного ...............................................

Только песок и гравий ....

25,58,54,5

1642, в том числе в отдель­ных пузырях было 267, 272, 290, 332 камня и т. д.

2,51

Желчные камни могут быть самых разных размеров — от пес­чинки до больших конкрементов, являющихся полным слепком желчного пузыря, имеющих в длину 6—8 и толщину 3—4 см. Самые большие камни весят 20—30 г. В литературе описаны уникальные желчные камни весом в 50, 70, 80 г. И. Г. Данилюк (1957) у женщины 68 лет, болевшей только одну неделю, вынул из желчного пузыря 2 камня — один в 6 г, а второй в 88 г—и затем сделал холецистэктомию. Больная вспомнила, что 25 лет назад в течение нескольких дней у нее были сильные боли в области печени.

Когда камни множественны, они чаще бывают разной вели­чины, при этом нередко можно усмотреть деление их в отноше­нии размеров на несколько групп, значительно отличающихся одна от другой, т. е. нет постепенных переходов между ними. В таких случаях можно думать о наличии в одном пузыре не-

55

они иногда образуют в желчных

ис. 29. Камни разных генераций в од­ном желчном пузыре (собственное на­

блюдение).

ся еще кристаллы холестерина.

скольких генераций камней. Это совершенно несомненно, когда серии их разного состава (рис. 29 и 30).

Песок может встречаться вместе с большими камнями. Иногда правильнее говорить о гравии, когда это более крупные камешки, с булавочную головку и крупнее. Песок и гравий со­стоят из билирубина и извести. Вместе со сгустившейся желчью

протоках и пузыре замазко­образную массу желто-бу­рого цвета, нередко с корич­неватым, темным оттенком. Когда она очень разжижена, ее называют «грязью». Не­редко в нее включены и бо­лее крупные камешки — с конопляное зерно и до чече­вицы, а кроме того, одновре­менно в ней часто имеются один или много крупных кам­ней. При наличии инфекции, что при этом бывает часто, в состав «грязи» входят в большом количестве клетки слущившегося эпителия и гнойные тельца, те и другие в разных стадиях дегенера­ции и распада, и, кроме того, в большом количестве слизь и детрит, вероятно, от распада клеток. Встречают-

Грязь и замазка образуются в пузыре и протоках, когда резко нарушен отток из них. Они сами потом усугубляют это нарушение оттока.

По своему химическому составу огромное большинство желч­ных камней принадлежит к одной из трех групп: 1) чистые хо­лестериновые, 2) пигментно-известковые и 3) смешанные кам­ни, состоящие из холестерина, пигмента и извести. Лишь очень редко встречаются камни другого состава — речь идет главным образом о камнях из углекислой извести.

Имеются еще комбинированные камни, в которых вокруг чистого холестеринового камня концентрически располагаются билирубин, холестерин и кальций. В моем материале имеется замечательный образец комбинированных камней (рис. 30). Их было 80 в одном желчном пузыре и они двух совершенно раз­ных видов. Один большой, неправильной яйцевидной формы, в одной половине серого, в другой коричневого цвета. На изломе он слоистый, насыщенного коричневого цвета. Остальные 79 камней совершенно отличны от него, они размерами от чечевицы до вишни и построены одинаково. Красивая блестя­56

щая светло-желтоватая жемчужина большей частью своей по­верхности оправлена в гомогенный желто-коричневый камень, из которого она блестит своей свободной поверхностью: так и на больших и на совсем маленьких камнях. Ни в одном из 79 камней жемчужина не была охвачена желтым камнем пол­ностью. Здесь, несомненно, три генерации камней. Сначала в асептичном желчном пузыре образовались холестериновые

Рис. 30. Комбинированные и смешанные камни. В одном пузыре 3 волны камнеобразования

(собственное наблюдение).

жемчужины, потом, после присоединения инфекции, на них стали откладываться смешанного состава камни и независимо от них образовался смешанный камень другого состава.

1. Чистые холестериновые камни, по Ашофу, составляют 6% всех желчных камней, по другим — до 17%. Они состоят на 98—99% своей субстанции из чистого холестерина, осталь­ное— следы извести и белка. Часто они одиночны, иногда их 2—3 и редко больше четырех. Это те солитарные камни, кото­рые описал Ашоф и которые лежат в основе его теории генеза желчных камней. Они обычно крупны, овоидной, бочковидной, цилиндрической или круглой формы, с гладкой или слегка ше­роховатой, или негрубо шагреневой поверхностью. Впрочем, они бывают и формы тутовой ягоды и фасеточными; когда их два и они бочковидной формы, они имеют по одной фасетке во всю их ширину на соприкасающихся поверхностях (рис. 31, 32).

57

Холестериновые камни светло-желтого или бело-желтоватого цвета, восковидные. Мне несколько раз встречались совсем бе­лые и очень мелкие холестериновые камни с темным или крас­ным ядром (рис. 33). Чаще они крупнее. Когда они с горошину

Рис. 31. Два бочковидных камня из одного желч­ного пузыря с двумя сочленовными поверхно­стями: на одном — вогнутой, иа другом — выпук­

лой (собственное наблюдение).

Рис. 32. Два бочковидных камня из одного желчног® пузыря; на каждом по одной фасетке (собственное

наблюдение).

и их сравнительно много, они иногда обладают красивым блес­ком и имеют вид настоящих жемчужин. На разрезе они едина кового цвета и имеют типичную структуру: к центру радиарно сходятся кристаллы холестерина, иногда здесь имеется темное или красное ядро. Эти камни довольно мягки, после высыхания хрупки. Они легки, плавают в воде, проницаемы для рентгенов­ских лучей, горят ярким пламенем и целиком сгорают. Они обычно лежат в малоизмененных или нормальных на вид желчных пузырях и только редко их находят при тяжелых холециститах. Мне только несколько раз случалось их видеть в таких пузырях.58

2. Пигментные камни или, вернее, пигментно-известковые, содержат много извести. Это только небольшая часть желчных камней. По разным статистикам, на их долю приходится от 3 до 10% всех камней. Сюда относятся прежде всего очень мел­кие камешки, образующиеся в печени, во внутрипеченочных желчных ходах и протоках, состоящие почти исключительно из билирубиновой извести. Они содержат от 1,25 до 12,3% извести. Билирубин в них — в различных стадиях окисления.

Рис. 33 Мелкие белые холестериновые камни с красным ядром в центре из одного желч­ного пузыря. Некоторые — формы тутовой

ягоды (собственное наблюдение).

Током желчи они заносятся в желчный пузырь, где становятся «образующим центром», т. е. ядром для камней всякого рода.

Пигментно-известковые камни довольно характерны для холедоха. Они встречаются в нем чаще, чем среди пузырных камней, и растут за счет отложения на них все новых масс би­лирубиновой извести и иногда достигают значительных разме­ров. Это или один большой сигаровидный камень, внизу сужи­вающийся, соответственно сужению конца холедоха, или несколько камней, лежащих один за другим. Они снаружи почти черного, а на изломе темно-коричневого цвета, гомогенны. Очень большие пигментные камни холедоха не имеют скорлупы, обычно хрупки, а иногда мягки и тогда имеют тонкую скорлупу.

Пигментно-известковые камни в желчном пузыре черного цвета, мелки, множественны, неправильной угловатой формы, иногда отростчаты, даже коралловидны, но могут быть и боль­шими овальными и фасеточными (рис. 34). На разрезе они го­

59

могенны, не имеют ядра, но изредка могут иметь и радиарное строение. Они тверды, содержат много меди, тяжелы, в воде тонут.

3. Смешанные камни из холестерина, пигмента и извести — основная масса желчных камней —до 82%. В среднем они со­держат 94—95% холестерина, 2% кальция и 3% пигмента. Они образуются при наличии воспаления в желчном пузыре. Обычно

Рис. 34 Обломки больших пигментных камней равномерного интенсивно-коричневого цвета; видно радиарное строение камней (собственное

наблюдение).

они множественны, но изредка могут быть и единичными. Наи­более характерна для них фасеточность, возникающая от взаим­ного сдавливания; при этом они имеют кубическую, призмати­ческую, пирамидальную форму. Они бывают различного цвета, то однородного, — желтого, коричневого, серого, зеленоватого, — то разного на разных участках поверхности — белые участки сочетаются с разного оттенка желтыми и коричневыми. На реб­рах они темнее, до черного цвета. Поверхность фасеток обычно гладкая (рис. 35 и 36). Мне случалось видеть и серые камни. Один из них, круглый, овоидный, серый, размерами 3,4 X 2,3 X X 1,9 см, покрытый мелкими шипами, выполнял большой гарт- мановский карман у больной с хронической эмпиемой пузыря (рис. 37). Мелкие острые шипы на желчных камнях нетипичны. Они встречаются неизмеримо реже, чем на почечных камнях, и шипы их не так остры.

60

Рис. 35. Смешанные фасеточные камни из одного пу­зыря (собственное наблюдение).

Рис. 36. Смешанные фасеточные камни из одного пу­зыря (собственное наблюдение).

Рис. 37. Серый шиповатый камень размерами в 3,4х2,3х1,9 см, вы­полнявший большой гартманов- ский карман у больной П-ко с хронической эмпиемой желчного пузыря (собственное наблюдение).

На разрезе смешанные камни имеют в центре довольно мяг­кое черное ядро или — редко — маленькую полость с коричне­вой жидкостью, а вокруг четкие концентрические слои разного цвета, содержащие в разных соотношениях 3 основных компо­нента этих камней. На поверхности их иногда имеется более плотная скорлупа из билирубиновой извести.

Эти камни тяжелее чистых холестериновых, не плавают в воде, в разной степени задерживают рентгеновские лучи, горят без яркого пламени, после сгорания оставляют золу из извести.

Таким образом, количественно холестерин составляет основ­ную массу вещества всех желчных камней, кроме пигментных.

Очень редко встречаются камни из углекислой извести, ко­торой в них 94%, остальное — холестерин и следы белка. Эти

камни белые, меловидные, мяг­кие, хрупкие, больших размеров. Реже они бывают множествен­ные, небольшие. У одной из моих больных их было больше 2 десят­ков, размерами с горошину.

Отдельные камни могут посте­пенно вдавливаться в пузырную стенку и тогда плотно сидят в ее дивертикулообразном выпячива­нии. Другое дело — внутристеноч­ное (интрамуральное) располо­жение камня. Здесь речь идет об описанных Ашофом крошечных камешках, образующихся в хо­дах Лушка.

Все желчные камни имеют белковый остов. Его импрегни- руют и на нем кристаллизуются

выпадающие из желчи холестерин, соли кальция и пигмент. Эта основа очень нежна и едва определяется в чистых холестерино­вых камнях. Резче всего она выражена в смешанных камнях, образующихся при наличии воспаления в желчном пузыре, когда в его содержимом имеется много белковых веществ.

Окерлунд (Akerlund) в 1938 г. сообщил о трех больных хо­лециститом, у которых при рентгенологическом исследовании были обнаружены желчные камни с центральными звездчатыми просветлениями. Форай (Forrai, 1961) собрал в литературе 30 таких наблюдений и описал одно собственное. Давно было известно о звездчатых расщелинах, имеющихся в центре некото­рых желчных камней. Окерлунд первый высказал предполо­жение, что они содержат газ уже в период своего пребывания в пузыре. В дальнейшем это было доказано. Такие пустоты с газом обнаруживаются только в смешанных камнях, в холесте­риновых и пигментных их ни разу не видели. Когда камни сами 62

не выходят на простых рентгеновских снимках, их легко распо­знать по хорошо видным звездчатым теням, обычно с 3 и редко 5—6 лучами. Эти тени дает газ.

При хроническом холецистите, когда пузырный проток за­крыт, как очень большая редкость происходит выпадение В желчи больших масс углекислой извести. Желчь становится густой, похожей на молоко и может уплотняться в белого цвета крошковатую массу.

ПАТОГЕНЕЗ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ

Патогенез желчных камней еще не выяснен. Ему посвящено огромное количество исследований. Собран очень большой и ценный материал, подмечены отдельные интересные и важные частные закономерности. Но из этих фрагментов, как бы инте­ресны они ни были, еще невозможно построить цельное учение, законченную теорию, невозможно получить сколько-нибудь полное объяснение данной проблемы. Это в высокой степени ограничивает возможности профилактики и лечения заболе­вания.

/ Почти все сходятся на том, что желчные камни в основном ? образуются в желчном пузыре. Только очень небольшая их

часть, вероятно, не больше 1 %, образуется в печени, во внутри- печеночных желчных ходах и протоках. Это очень маленькие

• камни. Очень редко в печени возникают более крупные камни.Ровсинг- (Rovsing) считал, что все камни образуются не в

желчном пузыре, а в печенщ. вследствие выпадения билируби- I новой извести в печеночных клетках. Очень маленькие мягкие / пигментно-известковые крупинки током желчи заносятся в пу- / зырь, где более концентрированная желчь и большее количе- , ство холестерина создают благоприятные условия для их даль­

нейшего роста. Эта точка зрения не получила признания и рас­пространения.

Надо сказать, что основные идеи о патогенезе желчных кам­ней, высказанные в прошлом веке и самом начале настоящего века 1) о значении воспаления и инфекции Мекеля Гемсбаха (Meckel Hemsbach, 1856), С. П. Боткина и Б. Наунина (1892) и 2) о значении стаза желчи и нарушения холестеринового об­мена (дискразии) Ашофа и Бакмейстера (1909), потом подроб­нее развитые Наунином и его школой (1921), а также Ашофом и его учениками Бакмейстером, Аояма, Торинуми и др. (1923) (Aoyama, Torunoumi) до сих пор являлись основой всех сужде­ний по этой проблеме.

Мекель Гемсбах в 1856 г. первый предложил теорию образо­вания камней на почве катара желчного пузыря. Вследствие воспалительного процесса в большом количестве отделяется слизь и отторгаются эпителиальные клетки. На этой белковой основе, вследствие застоя и разложения желчи, отлагаются вы­

63

падающие кристаллоиды. При этом ведь Гемсбах не знал еще о существовании микробов. Но он уже высказал такие основные положения современных представлений о патогенезе желчных камней, как значение воспаления и застоя желчи, как наличие белковой основы в камне.

Б. Наунин (1892) основным условием камнеобразования считал воспалительный процесс и инфекцию, восходящую из двенадцатиперстной кишки. В последующем он признал и зна­чение нисходящей инфекции, приносимой в печень и желчные пути через кровь. Восходящей инфекции, возбудители которой , всегда имеются в нижней части холедоха, способствует застой/ желчи. Его Наунин считает самой важной причиной возникно­вения камней. Другим важнейшим камнеобразующим фактором, по его мнению, является инфекционный десквамативный вос­палительный процесс — холецистит, ангиохолит. Многочислен­ные бактериологические исследования были выполнены целым рядом авторов. Возбудители инфекции были найдены в желчи, в стенках желчного пузыря и в центре камней.

Наунин и его сотрудники (1921) пришли к заключению, что «содержание в желчи камнеобразующих веществ (известь, хо­лестерин) не зависит ни от общего обмена веществ, ни от пита­ния, так как оба вещества происходят из слизистой оболочки желчных путей». Холестерин для образования камней постав-/ ляется распадающимся эпителием, а известь-—воспалительнымI- эксудатом слизистой оболочки.

Ашоф и Бакмейстер (1909) особое внимание уделили чи­стому холестериновому камню. Они писали о нем: «Как пра­вило, мы находим радиарный холестериновый камень в невоспа­ленном, просто застойном желчном пузыре. Морфология радиар- ного холестеринового камня указывает на медленную кристал­лизацию его из желчи. Химическое строение камня соответ­ствует составу нормальной, не разложившейся от воспаления желчи. Компоненты камня могут выпасть из нормальной желчи без воспаления». Они считали, что эти камни обычно одиночны или их имеется только несколько экземпляров, а сме­шанные камни, содержащие много извести, растут быстро и большей частью множественны. В последующих работах Ашоф и его ученики внесли в свою теорию ряд уточнений. Он считал, что наряду с застоем желчи значение имеют нарушения обмена веществ и воспаление. Все камни он делил на дискразические (чистые холестериновые), инфекционные и пигментные; главное место образования их — желчный пузырь, доминирующая роль принадлежит холестерину. Радиарный холестериновый камень возникает в стерильной желчи. Главную роль в его возникнове­нии Ашоф придавал застою ее. При этом, по смыслу его суж­дений, речь шла не об органических препятствиях к оттоку желчи, а о функциональных нарушениях ее опорожнения. Если такой камень вызывает нарушение оттока, может возникнуть64

вторичная инфекция пузыря. Тогда на холестериновом камне выпадают известь и пигмент, возникает комбинированный ка­мень. Ашоф признавал наличие белкового остова только в ин­фекционных камнях, но его ученики Торинуми и Аояма гово­рили о том, что и в радиарных холестериновых камнях имеется едва определяемая, нежная белковая основа.

Инфекционные камни — слоистые, холестерино-пигментно­известковые. Главными возбудителями инфекции Ашоф считал кишечную и брюшнотифозную палочку, стрептококк и стафило­кокк. Холестерин, по его мнению, выделяют печеночные клетки, и он не образуется из эпителия желчного пузыря, как думал Наунин. Холестерин попадает в организм с пищей, и количество его зависит от качества ее. При беременности количество холе­стерина в организме увеличивается, после родов приходит к норме. Содержание холестерина в организме повышается при диабете, тифе. Это способствует камнеобразованию.

Шоффар (Choffard) придавал большое значение в возникно­вении желчных камней гиперхолестеринемии.

А. Л. Мясников (1956) пишет, что она часто имеется при желчнокаменной болезни, в последние месяцы беременности, в первое время после родов и способствует образованию желчных камней.

По А. Айви (1953) содержание холестерина в печеночной желчи — 50—160 мг%, т. е. меньше, чем в крови. В пузырной желчи его больше— 100—400 мг%, а в растянутом, не содержа- шем камней желчном пузыре беременной женщины—100— 900 мг%.

С. П. Федоров писал (1934), что ни одна из существующих теорий «не решает полностью вопроса о камнеобразовании», он считал, что «основное значение инфекции, застоя желчи и холе- стеринемии надо считать вполне установленным». На первое место он .выдвигал «дискразию» и застой. Дискразии он прида­вал «главенствующее значение, понимая ее широко, т. е. не только как гиперхолестеринемию, но и как всякое нарушение обмена в организме, влекущее за собой нарушение электриче­ского равновесия электролитов, изменение их электрического заряда, изменение концентрации Н-ионов, а вместе с тем и хи­мического равновесия коллоидов, благодаря которым держатся в растворе камнеобразующие вещества». С. П. Федоров писал, что «нельзя отводить инфекции, воспалению первое по значению место в процессе, который в большинстве случаев (95% по Ри­делю) протекает, ничем себя не проявляя. ...Воспалительные процессы в желчных путях совсем не склонны к такому мир­ному течению». Он писал еще, что «самым темным вопросом в процессе образования желчных камней является формальный генез их, т. е. те тончайшие биохимические процессы, которые совершаются при камнеобразовании. К сожалению, современ­ные взгляды, изложенные в 1927 г. Фюртом и Лихтвицем, не

3 И. М. Тальман 65

разрешают вопроса о формальном генезе желчных камней. В общих чертах можно сказать, что камни образуются при на­рушении химического равновесия в коллоидальных средах (без инфекции или при наличии ее): а) или путем выделения холе­стерина в капельной форме (Myelinkliimpchen, Naunyn) и образо­вания сферолитов (Романцев) —так образуется зачаток камня, который растет затем путем адсорбции (наслаивания); б) или совместного выпадения коллоидов и кристаллоидов, причем образуются пигментно-известковые камни с густой волокнистой белковой стромой».

Об источнике, поставляющем известь для желчных камней, в литературе споров нет. Известковые соли выпадают из отде­ляемого слизистых желез, которых много в слизистой оболочке шейки пузыря и в протоках. Этих желез особенно много в сли­зистой оболочке всего пузыря при его воспалении. Но самый богатый источник извести — это эксудат, выделяемый слизистой при ее воспалении. Надо только подчеркнуть общее положение, что выпадение осадков, солей и кристаллов не есть еще камне- образование и не равнозначно ему.

Целый ряд исходных положений и установок, на которых базировались основные суждения о патогенезе желчных камней, дальнейшими исследованиями многих авторов были основа­тельно поколеблены. Прежде всего надо сказать, что многими правильно указывалось на то, что данные, полученные в экспе­риментах на животных, имеют небольшую ценность при изуче­нии этиологии и патогенеза желчных камней у человека. Эту проблему следует изучать исключительно на данных, установ­ленных у человека.

Прежние утверждения о том, что содержание холестерина в крови повышено при ожирении, беременности, тифе, были под­тверждены последующими исследованиями, установившими, с другой стороны, что при желчнокаменной болезни нет постоян­ной гиперхолестеринемии, более того, при ней содержание холе­стерина в крови понижено.

Кароли считает доказанным, что у человека один застой желчи не вызывает образования камней. В огромнейшем боль­шинстве случаев при раке головки поджелудочной железы в расширенных желчных путях не находят камней, даже если за­держка желчи длилась несколько месяцев. Ширей подчеркивал, что при дистонии желчных путей, существующей в течение очень многих лет, камней не бывает. Кароли пишет, что так было и в его наблюдениях при застое желчи в пузырях на почве перегиба шейки, причинявшем боли 10—20 лет. При холецисто- графии часто приходится видеть, что после жирной еды желч­ные пузыри, содержащие много камней, прекрасно сокращаются и застоя желчи в них нет. Он тщательно изучал ренгтеномано- метрией функциональное состояние желчного пузыря и холе­доха после удаления из них камней и очень часто находил их G6

вполне проходимыми. Как видно, пишет он, можно утверждать, что у человека чистый стаз не является причиной образования желчных камней. Когда обнаруживается препятствие к оттоку желчи, его можно рассматривать как осложнение желчнокамен­ной болезни. Однако инфицированный стаз может быть причи­ной образования вторичных желчных камней.

А. Д. Очкин (1950) пишет, что путем долголетних наблюде­ний за больными с дискинезиями, с застойными желчными пу­зырями он мог убедиться в том, что застой желчи не всегда приводит к образованию камней в желчном пузыре.

Павель (1959) также отрицает самым категорическим обра­зом значение стаза в патогенезе желчных камней. Он наблюдал застой желчи в пузырях в течение долгого времени и ни разу не видел на вскрытии или при операции образования в них камней. Он никогда не видел, чтобы настоящая атония желч­ного пузыря осложнялась камнеобразованием. Он никогда не наблюдал, чтобы желтуха, возникшая на почве стаза желчи от спазма сфинктера Одди, способствовала возникновению хо­лелитиаза. Камни образуются в холедохе, где имеется почти по­стоянный ток желчи и о стазе не может быть речи.

Кароли думает, что в большинстве случаев инфекция яв­ляется скорее осложнением холелитиаза, чем причиной его. Много раньше С. П. Федоров очень убедительно обосновал эту мысль.

Большой интерес представляют суждения о значении в рас­сматриваемом вопросе так называемых защитных коллоидов. Основные вещества, входящие в состав желчных камней, — хо­лестерин, пигменты, углекислая известь — в воде не растворимы. Холестерин удерживается в желчи в растворе благодаря солям желчных кислот. Отношение желчных солей к холестерину должно быть не меньше 13: 1, иначе наступит выпадение холе­стерина. Ньюмен показал, что в норме оно 15,7: 1, при пигмент­ных камнях—16,3:1, а при холестериновых — 5,9:1.

Главную роль в патогенезе желчных камней, по мнению мно­гих авторов, играет именно недостаток веществ, поддерживаю­щих холестерин в растворенном состоянии, в первую очередь недостаток желчных солей.

Многие авторы установили увеличение отношения холесте­рин : желчные кислоты при желчнокаменной болезни. Указы­вают, что причина этого увеличения заключается в нарушении функции пузырной стенки, когда она всасывает не только воду, но и желчные соли, оставаясь непроходимой для холестерина. Другие авторы считают, что недостаток в желчных солях пече­ночного происхождения и холелитиаз являются проявлением особой недостаточности печеночных клеток. _

Для^изучения этого вопроса был применен и радиоактивно меченый холестерин, но ясности это не внесло.

3 67

Исследования целого ряда авторов показали, что в коллои­дальной стабильности желчи основное значение имеет комплекс лецитин — желчные соли (LBS). В частности, исследования Б. Изаксона (Isakson, 1954) показали, что для растворения холестерина нужно по крайней мере 30—50 частей желчных солей, но лецитин усиливает их растворяющую способность и является совершенно необходимым компонентом для дисперсии холестерина в человеческой желчи. Большое значение имеют и находящиеся в желчи мыла. Выделенная из желчи человече­ского желчного пузыря система лецитин — желчные соли (LBS) обладает большой растворяющей силой по отношению к холестерину: для растворения холестерина необходимо 10— 12 частей этого комплекса. Из желчных кислот — холевой, кено- дезоксихолевой и дезоксихолевой — главная роль принадлежит холевой кислоте. При наличии в пузыре камней имеется умень­шение концентрации комплекса LBS по сравнению с цифрами, полученными в нормальной желчи. Содержание холестерина не изменяется. Весовое отношение системы лецитин — желчные соли к холестерину уменьшено, и у более 70% людей с камнями ниже критической грани в 11 : 1—12: 1.

По Айви, холевой кислоты в желчи — 0,2—2 г%-Павель считает, что увеличение концентрации холестерина в желчи, на что раньше часто ссылались, на деле встречается не часто и не нужно для выпадения холестерина. Чтобы послед­нее получилось, достаточно уменьшение действенности защит­ных коллоидов, обеспечивающих растворимость холестерина, т. е. действенности белковой коллоидальной системы или ком­плекса LBS.

В литературе встречаются указания, что щитовидная железа играет роль в поддержании определенного уровня холестерина в крови. В этом смысле имеют значение и другие эндокринные железы — надпочечник и яичники.

Павель высказывает предположение, что затекание в желч­ный пузырь сока поджелудочной железы иногда оказывает пептическое действие на коллоиды желчи, вызывает нарушения в ее коллоидном состоянии, что может иметь следствием образо­вание конкрементов.

Некоторые считают, что в патогенезе желчных камней имеет значение нарушение равновесия ионов. В норме пузырь снижает pH печеночной желчи, у человека — не ниже 7,0. Всякий фактор, который нарушает эту функцию, способствует выпадению камней.

Таким образом, основное значение теперь придается не из­бытку в желчи веществ, подлежащих растворению, а недостатку растворителя, в первую очередь желчных кислот.

Есть только один случай, когда камни образуются от из­бытка вещества, подлежащего растворению. Речь идет о пиг­ментных камнях, образующихся при гемолитической желтухе.68

Это при ней имеет убедительность эксперимента. Большой рас­пад эритроцитов при этом заболевании освобождает очень много гемоглобина и желчь перегружается билирубином. Отдель­ные авторы говорят о том, что у 40—60% этих больных обра­зуются желчные камни. Удаление селезенки приводит содержа­ние билирубина в желчи к норме.

Делярио (Delario) применил к объяснению образования желчных камней типы кристаллизации, наблюдаемые в при­роде— в минералах: 1) центральная кристаллизация, как в пек­толите, с медленным и прогрессивным наращением концентри­ческих слоев; 2) периферическая кристаллизация, как в кварце, протекающая быстро с наличием в центре жидкого содержимого, с возможностью выпадения кристаллов и на внутренней поверх­ности, причем эти вторично образованные кристаллы имеют очень небольшой объем.

Следует сказать, что, конечно, изменения в печени и пузыре имеют большое значение в образовании желчных камней. Но нельзя переносить на эти изменения центр тяжести всей про­блемы. В длинной цепи имеющих здесь значение состояний и факторов печень и желчный пузырь являются только отдельным звеном, пусть и очень важным. Нет такого патологического про­цесса в этих органах, который бы сам по себе всегда обусловли­вал возникновение в них камней. Ни инфекция, ни застой желчи, ни какие-либо другие патологические процессы, как мы видели, сами по себе таким свойством не обладают. Они, ко­нечно, играют большую роль в образовании и особенно в по­следующем росте камней, но не следует видеть в этом основное. Нельзя все сводить к процессам, происходящим только в желч­ной системе. Основное — это жизненные процессы, происходя­щие во всем организме, находящиеся в зависимости от особен­ностей данного организма и влияющих на него условий, от изменений в его состоянии. Процессы, в частности и биохимиче­ские, протекающие при камнеобразовании в печени и желчных путях, составляют только часть процессов, совершающихся во всем организме, и эту часть нельзя рассматривать как нечто самодовлеющее, происходящее вне зависимости от всего орга­низма.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

Желчный пузырь при камнях в нем может быть нормальным. С другой стороны камни и инфекция могут дать тяжелейшие изменения в пузыре и в соседних органах и тканях.

Особенно при чистых холестериновых камнях, когда они еди­ничны и крупны или даже когда их несколько, если они не вы­зывают нарушения оттока желчи и нет инфекции, пузырь иногда, обычно у молодых субъектов, имеет совершенно нор­мальные вид, цвет, размеры. Брюшина на нем нисколько не

69

изменена, спаек с соседними органами нет, стенки тонки, край печени над пузырем имеет обычный вид. Печеночно-дуоденаль­ная связка выглядит нормально и, если в ней нет больших жи­ровых отложений, через ее брюшинный покров просвечивает тонкостенный, нерасширенный, синеватый холедох. Пузырь хорошо опорожняется. Диссонансом является, что рука прощу­пывает в пузыре один или несколько камней. При гистологи­ческом исследовании стенка такого пузыря нормальна или с ничтожными воспалительными изменениями в виде незначи­тельной и только местами мелкоклеточной инфильтрации. Впро­чем Менцер (Mentzer, 1928) полагает, что в нормальных желч­ных пузырях у взрослых людей в большинстве случаев можно найти в большей или меньшей степени выраженные воспали­тельные изменения и что трудно найти у взрослого пузырь, ко­торый бы патологоанатом при гистологическом исследовании нашел вполне нормальным. Греэм (Graham) также говорит, что даже для патологоанатома бывает трудно отличить больной пузырь от здорового. Небольшие скопления круглых клеток (лимфоцитов) попадаются настолько часто в стенках «нор­мального» пузыря, что трудно бывает решить вопрос, настолько ли велики эти изменения, чтобы их можно было считать прояв­лением хронического воспаления.

Малоизмененный желчный пузырь нередко наблюдается, когда камни не причиняют никаких расстройств и обнаружи­ваются случайно.

Неизмеримо чаще при желчнокаменной болезни пузырь под­вергается изменениям. Они развиваются, с одной стороны, под влиянием постоянного или чаще периодического нарушения его опорожнения, а с другой — под влиянием инфекции и воспале­ния. Сплошь и рядом эти факторы сочетаются.

Периодическое или постоянное перерастяжение пузыря с увеличением его размеров ведет к атрофии края печени над пу­зырем — от давления на нее. Паренхимные элементы в этом месте исчезают. В печени нередко образуется очень глубокая вырезка, печеночный край над пузырем резко истончается, пу­зырь здесь иногда как бы «выходит» к верхней поверхности печени.

Неизмеримо реже бывает, что при очень медленно нара­стающем, весьма большом увеличении пузыря, когда дно его особенно крепко спаяно с печенью, оно постоянно вытягивает за собой край печени, которая в конечном счете образует более или менее длинный спускающийся книзу языкообразный вы­ступ— так называемую риделевскую долю. Пузырь может в дальнейшем уменьшиться, а риделевская доля останется.

Длительное наличие в пузыре камней у людей без клиниче­ской картины желчнокаменной болезни и холецистита чаще всего сопровождается увеличением размеров пузыря и наличием в нем воспалительных изменений. Пузырь приобретает белесый 70

цвет. Стенки его утолщаются. Под брюшиной иногда появ­ляется значительное отложение жира, особенно ближе к шейке. Могут быть небольшие спайки, больше в области шейки. Кар­тина гистологических изменений в пузыре тогда мало отли­чается от картины, наблюдаемой при хроническом рецидиви­рующем холецистите с камнями в период полного стихания воспаления. Хирургам в основном приходится иметь дело с больными, у которых желчнокаменная болезнь протекает с ин­фекцией.

Нормальные желчный пузырь, пузырный проток и пузырная желчь микробов не содержат. Камни благоприятствуют разви­тию инфекции. Патологоанатомические изменения при этом отличаются исключительным многообразием.

Острый калькулезный холецистит

Инфекция в пузыре может развиться исподволь, приобрести хроническое течение, а у некоторых больных периодически да­вать обострения, протекающие с клинической и морфологиче­ской картиной острого холецистита. В клинике мы нередко видим больных, у которых первому приступу острого холеци­стита предшествуют годы хронического течения воспалительного процесса. Далеко не у всех этих больных можно предполагать возможность просмотра первого острого приступа. Наиболее характерно первое проявление инфекции острой вспышкой — острым холециститом. Его возникновение обычно связывают с закупоркой шейки желчного пузыря или пузырного протока камнем, но холецистит бывает и без камней и без закупорки выхода из пузыря, хотя она несомненно имеет большое зна­чение.

• При самых легких формах имеется некоторое растяжение органа, он напряжен, гиперемирован. Если растяжение его бо­лее значительно и если это первый приступ, стенка может быть очень тонка, но чаще она утолщена, отечна.-

Ашоф писал, что он не видел чистого острого поверхностного катара желчного пузыря и в литературе не нашел его точного описания.?* Обычно имеется острое серозно-гнойное воспаление всей стенки.. По его мнению, воспаление поначалу развивается во внедрениях слизистой оболочки в мышечную, особенно в хо­дах Лушка. Теперь их именуют ходами Рокитанского — Ашофа. Отсюда инфекция быстро переходит на фиброзную и субсероз­ную оболочки. «Гистологически дело идет об эксудативном вос­палении с большим скоплением нейтрофильных, а также эозино­фильных лейкоцитов в отечной,, набухшей, гиперемированной слизистой оболочке, в межмышечной соединительной ткани, в фиброзной оболочке, особенно в окружности ходов Лушка, и наконец в субсерозном слое. По направлению к серозной обо­лочке число лейкоцитов в общем уменьшается, так что здесь

71

преимущественно имеется отек». Резкое утолщение пузырной стенки во время острого приступа, по Ашофу, зависит прежде всего от отечного набухания субсерозного и фиброзного слоев. Быстрое и обширное вовлечение в процесс наружных слоев и брюшинного покрова пузыря зависит от распространения воспа­ления по лимфатическим путям и по ходам Рокитанского — Ашофа.

Надо сказать, что принимать в расчет отсутствие эпителия в отдельных местах слизистой оболочки надо с большой осто­рожностью. Ашоф указывал, что эпителий легко повреждается пальцами хирурга при холецистэктомии. Теперь хорошо из­вестно, что если нормальный пузырь исследуется через 2 часа после его удаления, эпителиальный покров слизистой! обычно уже отсутствует.

При остром холецистите складки слизистой могут сглажи­ваться, на ней нередко видны точечные кровоизлияния.

Водянка желчного пузыря

У большинства больных острый процесс скоро начинает стихать, особенно если ликвидируется закупорка выхода из пу­зыря. Много реже инфекция идет на убыль й почти полностью перестает проявляться при неустраненной обтурации шейки пузыря или реже пузырного протока. Тогда может образоваться водянка желчного пузыря. Для нее типично наличие в гартма- новском кармане одного большого обтурирующего камня, чаще овоидной или круглой формы. Впрочем мне случилось видеть огромный водяночный толстостенный пузырь, содержавший 20 больших смешанных фасеточных камней (рис. 38) с наиболь­шим диаметром 2,5 см и еще 4 — с крупную горошину. В водя­ночном пузыре остатки желчи постепенно всасываются, а эксу­дат дает увеличение органа.|ТГузырь достигает больших разме­ров, резко напряжен, очень вытянут в длину, приобретает огурцевидную форму, иногда расширяется и в поперечном направ­лении, и имеет грушевидную форму. Стенка его может быть резко истончена, даже несколько просвечивает, белесоватого цвета. При гистологическом исследовании видно резкое истон­чение всех ее слоев, складки слизистой отсутствуют. Обычно очагов воспаления нет. Сосуды всегда очень развиты. Серозный покров нормальный, спаек нет. Пузырь может лежать вдоль нижнего края печени, тогда дно обращено вправо и он мало­подвижен. Иногда же пузырь спускается книзу. Тогда он очень подвижен — говорят о маятникообразной подвижности eroj

Содержимое пузыря — слегка опалесцирующая водянистая жидкость. Хотя при посевах она обычно оказывается стериль­ной, однако все теперь сходятся на том, что водянка пузыря развивается на почве инфекции. В опытах, произведенных мно­гими авторами, перевязка пузырного протока, сделанная при 72

отсутствии инфекции, приводила к атрофии пузыря, но ни разу -не дала водянки.

Думаю, что при водянке пузыря не следует называть содер­жимое его «белой желчью», как это многие делают. Этот термин следует сохранить для тех состояний, когда при закупорке ге- пато-холедоха водянистая жидкость заполняет все желчное де­рево в печени. Такого же мнения Х.Д. Гаджиев (1949), а также

Рис. 38. Желчные камни из водяночного желчного пузыря больной М-вой (собственное наблюдение).

Попер и Шафнер (Popper, Schaffner, 1957). Последние пишут, что содержимое пузыря при водянке — это продукция слизи­стых желез пузыря, а белая желчь — это не содержащий пиг­ментов секрет печени.

Водянка пузыря может изредка образоваться и после повтор­ных приступов обострения его воспаления. В этом случае стенка большого водяночного пузыря может быть значительно утол­щена за счет разрастания в ней соединительной ткани, в ней рассеяны небольшие очаги мелкоклеточной инфильтрации. Со­держимое таких пузырей сильнее опалесцирует. В них нередко имеется много камней, они смешанного характера, иногда — фасеточные; фасетки ими приобретены до образования водянки. К этой категории водяночных пузырей относится пузырь, кам­ни из которого представлены на рисунке 38. Водянка желчного

73

пузыря может существовать годами, не причиняя особых расст­ройств. Когда пузырь при этом невелик, некоторые говорят об излечении больных, в прошлом страдавших тяжелым холецисти­том.

Флегмонозный и гангренозный холецистит

У ряда больных острый приступ воспаления желчного пузыря не оставляет после себя никаких изменений в его стенке, может наступить полное ее восстановление. Но чаще, под влиянием камней или в результате других причин, вызывающих наруше­ния опорожнения пузыря, воспалительный процесс в его стенке полностью не стихает и принимает хроническое течение в раз­личных формах. Нередко бывает, что с самого начала процесс в пузыре не проявляет тенденции к стиханию, а наоборот, про­грессирует, принимая тяжелое течение. Чаще с самого начала развиваются тяжелые изменения. Это проявляется весьма раз­личным образом.

Если описанную выше картину острого воспаления желчного пузыря Ашоф называл простым флегмонозным холециститом (cholecystitis acuta sero-purulenta, cholecystitis phlegmonosa simplex), то при настоящем флегмонозном холецистите вся стен­ка поражается гнойным процессом. Слизистая пузыря у этих больных изъязвляется. В полости его -— гной. Стенка отечна и обильно инфильтрирована лейкоцитами. Пузырь резко увеличен, стенка его чаще утолщена, иногда очень резко. В ней могут иметься мелкие абсцессы. Пузырь красный, нередко с багровым оттенком. Серозный покров не гладкий, часто неравномерно шагреневый, лишен блеска, иногда местами с желтыми фибри­нозными наложениями. Пузырь чаще всего рыхло спаян с сосед­ними органами — сальником, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, с двенадцатиперстной кишкой, а иногда и с вы­ходным отделом желудка. Брюшинный покров этих органов, а также печени и передней брюшной стенки в этой области не­редко вовлечен в воспалительный процесс — брюшина красная, набухшая, местами с фибринозными наложениями. Имеется явная картина ограниченного перитонита. Между пузырем и со­седними органами часто инкапсулируются одно или несколько ограниченных гнойных скоплений. Воспаленные и отечные ор­ганы, спаянные с пузырем и печенью, иногда образуют большой плотный инфильтрат, который может припаяться к передней брюшной стенке, главным образом в области дна желчного пу­зыря.

Растянутый, резко напряженный пузырь содержит инфици­рованную желчь и воспалительный эксудат — гной. Практически нередко имеется острая эмпиема желчного пузыря. Острое во­спаление распространяется на клетчатку и брюшинный покров печеночно-дуоденальной связки. У всех таких больных в процесс 74

вовлекается вся печень, у многих — поджелудочная железа, почки. В пузыре могут возникнуть значительные изъязвления, особенно в месте давления камня. Неоднократно приходилось встречать сплошной язвенный холецистит.

Значительно реже флегмонозного встречается гангренозный холецистит. У некоторых хирургов, много оперирующих при ост­ром холецистите, имеется тенденция широко ставить этот диаг­ноз, особенно когда состояние пузыря определяется «на глаз». Я думаю, что данные о частоте этой формы во многих статисти­ках значительно преувеличены. Некроз стенки пузыря наблю­дается обычно на более или менее ограниченном участке, чаще на дне, но и в других местах, особенно над вдавленным в стен­ку камнем С. П. Федоров (1934) писал, что тотального некроза пузыря он не видел ни разу. Мне пришлось наблюдать его один раз. Возникновение его некоторые приписывают тромбозу пу­зырной артерии. Думаю, что большее значение имеет тяжесть инфекции при гиперергической аллергической сенсибилизации больного. Ведь пузырная артерия далеко не единственный ис­точник снабжения желчного пузыря кровью. Полный некроз пузыря, имеющего брыжейку, описывали еще при его завороте, когда закручиваются и закрываются все сосуды, идущие к телу и дну пузыря.

Чаще встречается полный некроз слизистой пузыря, при ко­тором она отделяется частями или целиком.

Г. Е. Стеблин-Каминекий (1926), Д. Л. Пиковский (1954), Б. А. Петров (1956) и другие наблюдали газовый холецистит. От него умер проф. И. К. Спижарный (Стеблин-Каминский). Л. Д. Линденбратен (1953) пишет, ч»к> специфические рентге­новские признаки острого газового холецистита появляются че­рез 24—48 часов после начала заболевания. На рентгеновских снимках определяется скопление газа в желчном пузыре. При дальнейшем развитии процесса, в связи с газовой инфильтра­цией стенки пузыря, вокруг него появляется узкая полоска про­светления. Количество газа постепенно нарастает. На снимках, произведенных в вертикальном положении больного, в желчном пузыре можно обнаружить горизонтальный уровень жидкости Позднее газовая инфильтрация распространяется в окружаю­щие ткани, где могут образоваться околопузырные абсцессы, содержащие газ.

Процесс может остановиться на любой стадии развития. В случае выздоровления появляются признаки постепенного рассасывания газа. Скопления его разбиваются на небольшие пузырьки округлой формы. Они еще долго видны на рентгено­граммах после исчезновения клинической картины острого холе­цистита.

75

Перфорация желчного пузыряПрорыв наружу абсцесса в стенке флегмонозного желчного

пузыря, прободение стенки на месте глубокого изъязвления ее, особенно на месте давления камнем, омертвение стенки на том или ином протяжении при гангренозном холецистите дают пер­форацию желчного пузыря. Она может произойти в свободную брюшную полость с исходом в разлитой гнойный и желчный перитонит или в ограниченную полость, образованную склеива­нием органов вокруг с возникновением гнойных скоплений под печенью или под диафрагмой или в нескольких местах. Гнойная полость около пузыря может быть и небольшой, но она сооб­щается с ним, и в нее могут выпасть камни. Перфораций может быть и несколько. Стрел, Дифенбау, Бейке и Чима (Strohl, Dif- fenbaugh, Baker, Cheema, 1962) в сборной статистике 1949 г. из 5272 больных острым холециститом нашли гангрену и перфора­цию пузыря у 12%, а в более поздней статистике — из 7708 боль­ных у 8,3% • Сказались результаты принятого теперь более ран­него оперирования при остром холецистите. Мне случилось ви­деть прорыв желчного пузыря в толщу приросшей к нему бры­жейки поперечной ободочной кишки с образованием в ней боль­шой полости, содержавшей гной и камни. Довольно типичен прорыв желчного пузыря в толщу печени. В ней образуется по­лость, сообщающаяся с пузырем, содержащая гной и выпавшие в нее камни. Процессы регенерации и заживления печени у этих больных имеют длительное течение.

В клинике С. П. Федорова были оперированы 3 таких боль­ных, последняя в 1932 г. После операции в течение 4 месяцев она чувствовала себя хорошо, а потом у нее развилась картина гепатита, она долго лихорадила. В последующем мне пришлось оперировать также трех таких больных. У больной К-ой, 46 лет, которой 14/VI 1958 г. была сделана холецистэктомия и холедо- хотомия, в печени была полость с 6 фасеточными камнями, в пузыре еще 34 таких камня и 1 камень в холедохе. Послеопера­ционный период у нее протекал без осложнений. У одной боль­ной заживление раны затянулось.

Самопроизвольные внутренние желчные свищи

Излияния содержимого пузыря в свободную брюшную по­лость не происходит при его перфорации, если к нему уже были припаяны соседние органы. При этом изредка случается, что изъязвление пузырной стенки продолжается на стенку прирос­шего органа, в которой также может образоваться отверстие. Тогда возникает внутренний свищ между желчным пузырем и двенадцатиперстной или поперечной ободочной кишкой, реже — с желудком. Именно таким путем отходят через кишечник очень большие пузырные камни, которые никак не могли бы пройти ни через пузырный проток, ни через холедох.

76

Описано много случаев кишечной непроходимости от закупорки кишки большим желчным камнем (Л. А. Одес, 1928; М. А. Борчхадзе, 1949; Н. К. Митропольский, 1960, А. И. Корнеев, 1961, и др.)- Чаще это болезнь пожилых и старых женщин.

По клиническому течению желчных камней, задержавшихся в кишечнике, Л. А. Одес различает 4 возможности: 1) камень не вызывает никаких расстройств и обнаруживается случайно при рентгеновском исследовании, на секции или во время операции, производимой по другому поводу; 2) он вызывает расстройства, ликвидирующиеся с его отхождением; 3) дает пролежень кишеч­ной стенки, сращения вокруг или изъязвления, перфорацию с выхождением камня в брюшную полость; образуется ограни­ченный абсцесс или разлитой перитонит; 4) при закупорке ки­шечного просвета возникает относительная или полная кишеч­ная непроходимость.

Первый описал ее Моно (Monnod) в 1827 г. Мондор (Mondor. 1960) пишет, что Дюбуше (Duboucher) в 1931 г. собрал в лите­ратуре больше 500 наблюдений. М. А. Борчхадзе (1949) в оте­чественной литературе нашел их 26. Желчно-каменная непро­ходимость составляет от 2,2 до 3,4% всех видов кишечной не­проходимости. Желчный камень может ущемиться в любой части кишечника, от привратника до заднего прохода, но чаще всего застревает в нижнем отделе подвздошной кишки. Н. Н. Са­марин (1952) описал ущемление камня в привратнике. И не­большой камень может закрыть просвет кишки, когда вызывает резкий ее спазм.

Дальше приводится история болезни оперированной мною больной, у которой камни, выпавшие в большом количестве че­рез свищ в двенадцатиперстную кишку, симулировали картину стеноза привратника. В нашей клинике была еще больная, у ко­торой огромный камень вызвал непроходимость тонкой кишки.

П-ва О. И., 68 лет, с длительным анамнезом желчнокаменной болезни, только что перенесла тяжелейший трехнедельный приступ. Чрезвычайно тучная женщина поступила в клинику в крайне тяжелом состоянии с кар­тиной непроходимости тонкой кишки и выраженной уремии; остаточного азота—180 мг%. В огромной пупочной грыже прощупывалось каменной плотности гладкое образование — с куриное яйцо. Мы решили прибегнуть к самому простому и минимальному, хотя и очень своеобразному, опера­тивному вмешательству. 18/11 1956 г. под местной анестезией (А. Ф. По­пова) вскрыт грыжевой мешок и поперечным разрезом из тонкой кишки извлечен темно-коричневый яйцевидный камень размером 6,6 X 4,3 X 4,1 см (рис. 39). Швы на кишку, на грыжевой мешок и кожу. Заживление первичным натяжением. Уремия медленно пошла на убыль. Выписалась 19/Ш 1956 г. во вполне удовлетворительном состоянии. Показывалась через полгода — ни на что, кроме своей старой грыжи, не жаловалась.

Еще у одного больного, 74 лет, в нашей клинике был извле­чен из тонкой кишки желчный камень размерами 3,5Х3X2,5 см.

77

При операции по поводу желчнокаменной кишечной непрохо­димости надо просмотреть весь кишечник кверху от ущемления и книзу до прямой кишки, чтобы не просмотреть второго камня. Фасетка на камне с несомненностью говорит, что он не один, отсутствие фасетки ни в коем случае этого не исключает. В ли­тературе описано немало наблюдений, когда при операции по поводу непроходимости были обнаружены в кишечнике множе­ственные камни. Роджерс и Картер (Rodgers, Carter, 1958) со­брали в литературе 19 описаний рецидива желчнокаменной ки­шечной непроходимости в сроки от 18 часов до года и добавили два собственных наблюдения.

Рис. 39. Желчный камень размерами 6,7х4,3х Х4,1 см, вызвавший кишечную непроходимость у

больной П-вой (собственное наблюдение).

Кирш (Kirsch 1961) подметил, что этот вид непроходимости может начинаться картиной паралича кишок.

В клинике Мейо, по данным Джада (1926), из 153 опериро­ванных больных с внутренними желчными свищами у 117 име­лись свищи с двенадцатиперстной кишкой, у 4 — одновременно и с ободочной, у 26 — с ободочной и у 6 — с желудком. Берн­гард (1933) на 6254 операции на желчных путях 109 раз нашел свищи желчного пузыря: 53-—с двенадцатиперстной кишкой, 36 — с ободочной и 12 — с желудком.

Бирне (Byrne, 1953) наблюдал 30 спонтанных внутренних желчных свищей. У 29 больных причиной были камни, у 1 — рак. У 24 был свищ пузыря с дуоденум, у 3 — с толстой кишкой, у 1 — с желудком, у 1 — с холедохом и у 1 — свищ холедоха с двенадцатиперстной кишкой. У 16 больных возникла кишечная непроходимость от ущемления камней. Бекер, Пауел и Тернер (Becker, Powell, Turner, 1957) при 679 операциях по поводу ост­рого холецистита в 9,3% нашли перфорацию желчного пузыря: в 3% —в свободную брюшную полость с возникновением раз­78

литого перитонита, в 4,4% процесс ограничился и в 2,1% перфо­рация произошла в печень, дуоденум и др. Бутлер и Харкинс (Butler, Harkins, 1961) наблюдали в 2’/г% операций по поводу заболеваний пузыря перфорацию его, в том числе и возникно­вение внутренних желчных свищей. Ларми и Сивула (Larmi, Sivula, 1958) из 2266 оперированных по поводу незлокачествен­ных заболеваний желчных путей нашли внутренние свищи у 19 (0,84%). У 10 они образовались на дне пузыря, у 6 — на теле и у 3 — на шейке. Карлсон, Гейтс и Новакович (Carlson, Gates, Novacovich, 1955) из 13 оперированных ими больных у одного наблюдали цирроз печени и у всех остальных предполагали наличие в ней изменений.

Об этих свищах с отхождением камней через них иногда го­ворили, как об излечении «силами природы». Это «излечение» хуже самой болезни. Самопроизвольное заживление внутренних желчных свищей наблюдается, но очень редко. Образование самопроизвольного желчного свища обычно не является изле­чением холелитиаза, а наоборот, его приходится считать доба­вочным и опасным осложнением. Из 153 больных Джада у 130 имелись повторяющиеся жестокие приступы колик, у 79 — с желтухой. Кер на 2000 операций встретил внутренние свищи 100 раз. Почти у всех они вызывали восходящую инфекцию желчных путей, желчь в холедохе была резко зловонна. У боль­ных Бернгарда в пузыре почти всегда оказывались тяжелые воспалительные изменения; в нем часто находили мутную, дур­но пахнущую желчь; такой же характер имело иногда и содер­жимое холедоха. Г. А. Дудкевич и Г. А. Посадская (1958) опи­сали два наблюдения, в которых тяжелое обострение холеци­стита при давно существовавших внутренних свищах желчного пузыря с тощей кишкой потребовало срочной операции.

Многие больные страдают упорным холангитом с лихорад­кой. У некоторых развивается истощение. Изредка наблю­даются многолетние периоды полного благополучия с после­дующим резким ухудшением.

У ряда больных с наличием «самопроизвольных внутренних желчных свищей при рентгеновском исследовании желудка не­ожиданно обнаруживалось проникание газа и бария в желчные пути. При желчном свище с ободочной кишкой наблюдали в желчном пузыре барий, введенный клизмой. Нахождение газа и бария в желчных путях обычно бывает при внутренних желч­ных свищах, но в редких случаях встречается также при ато­нии и гипотонии сфинктера Одди с зияющей папиллой (Е. Ке- лемен, Ф. Хорват и И. Лелек — Kelemen, Horvath, Lelek, 1959; Дж. Сеуел и Р. Сеуел — Sewell, Sewell, 1961, и др.). Хикен и Корей (Hicken, Coray, 1946) указывают на возможность диф­ференциальной диагностики: при свище барий задерживается в желчных протоках по 6—12 часов, а при атонии сфинктера он быстро уходит через зияющую папиллу.

79

Пусть и неизмеримо реже, но внутренний желчный свищ мо­жет возникнуть при нормальных желчных путях пенетрацией в них язвы двенадцатиперстной кишки. Возникшие таким путем, холедоходуоденальные свищи описали А. П. Антипова (1936), Г. И. Вайнштейн и А. М. Вечер (1960), Н. А. Гавриков, В. С. Лу­кьянов и В. П. Парфенова (1961), Валькер и Ладж (Walker, Large, 1954).

Третья, совсем редкая, причина возникновения внутренних желчных свищей — злокачественные опухоли желудочно-кишеч­ного тракта и много реже — желчного пузыря.

И. А. Шухгалтер (1961) описал свищ желчного пузыря с чер­веобразным отростком. К переднему краю правой доли печени в подреберье была припаяна слепая кишка с аппендиксом; по­следний своей верхушкой «врастал» в дно желчного пузыря, на­ходясь вместе с ним в инфильтрате. В этом месте между ними имелся свищ. Б. X. Абасов (1958) видел одновременное пробо­дение в свободную брюшную полость пузыря и червеобразного отростка. Холецистэктомия и аппендэктомия дали выздоровле­ние.

И. А. Шухгалтер описал также свищ между пузырем и пре­пилорическим отделом, а А. М. Соколов (1954) —с пилориче­ским отделом желудка (у двух больных).

Спонтанно возникшие свищи желчного пузыря с кишкой или желудком, когда имеются расстройства, подлежат оперативному лечению с иссечением пузыря и зашиванием отверстия в кишке или желудке. При этом должна быть установлена проходимость холедоха и отсутствие в нем камней. Даже при очень трудных отношениях нельзя делать холецистостомию — получится кало­вый свищ. Если свищ вызван пептической язвой, показана ре­зекция желудка.

У одной из оперированных мною больных опорожнившийся в двенадцатиперстную кишку пораженный тяжелым гнойным процессом желчный пузырь, очевидно с наибольшими деструк­тивными изменениями в его стенке на печеночном ложе, руб­цуясь, вытянул воронкой стенку кишки, протянул ее сквозь пу­зырь и фиксировал к печени.

Л-на В. М., 38 лет, домашняя хозяйка, больна с октября 1943 г., когда по выздоровлении от брюшного тифа перенесла тяжелейшую печеночную колику. В 1944 г. три раза были приступы болей с температурой до 39°. Тяжелейший приступ с температурой до 40,1° начался 8/VII 1945 г. Лежала в нашей клинике с эмпиемой желчного пузыря. Мы тогда решили, что он прорвался в кишку. Большой инфильтрат сразу перестал прощупываться. При вторичном поступлении через несколько месяцев хорошо упитана, лег­кие, сердце, кровь, моча — без особенностей, живот мягкий. Небольшая бо­лезненность в правом подреберье. 14/ХП 1945 г. операция косым разрезом. Глубокие втяжение и вырезка в печени в области желчного пузыря. Ма­ленький сморщенный пузырь удалось открыть и увидеть только после от­деления от печени и от него двенадцатиперстной кишки; ее стенка узкой и длинной вороночкой была глубоко втянута в желчный пузырь и печень. Пузырно-дуоденальный свищ. Отверстие в кишке зашито. Глубоко виед-

80

ренный в печень пузырь, широко открывающийся в гепато-холедох, иссечен с оставлением части шейки; она была выжжена 95% карболовой кислотой, прошита и перевязана кетгутом, а потом зашита 3 узловыми кетгутовыми швами. В холедохе камни не определялись, в пузыре 2 камня диаметром 1 см. Перитонизация сальником и жирной круглой связкой. Три тампона и резиновый дренаж. Гладкое заживление раиы. Я говорил с больной через 16 лет — 21/1 1962 г. Все эти годы она совершенно здорова.

Мне пришлось оперировать и по поводу самопроизвольного желчного свища, сообщавшего желчный пузырь с поперечечной ободочной кишкой. У больной Б-вой иссечение пузыря с камня­ми и зашивание отверстия в кишке диаметром в 0,7 см дало вы­здоровление, прослеженное 8 лет.

Самопроизвольные наружные свищи желчного пузыря

В клинике С. П. Федорова находились двое больных со сви­щами на передней стенке, через которые выходили красивые круглые желтые «жемчужины» величиной с горошину. Свищи возникли после прорыва желчного пузыря в толщу брюшной стенки и самопроизвольного вскрытия флегмоны наружу. Холе­цистэктомия дала излечение. В желчных пузырях имелись та­кие же камни. Подобные наблюдения описали Е. А. Чехарина (1952) и Р. Я- Рахматуллин (1957).

Желчный перитонит

Перфорация желчного пузыря в свободную брюшную по­лость наблюдается редко и обычно при желчнокаменной болез­ни, без нее она большая редкость. Описаны отдельные наблю­дения при брюшном тифе, раке пузыря, травме. Перфорация пу­зыря наступает в разгаре острого приступа флегмонозного или гангренозного холецистита или при обострении хронического.

Изредка желчный перитонит возникает после операций на желчных путях от соскальзывания лигатуры с пузырного про­тока, от истечения желчи из пузырного ложа после холецистэк­томии, из холедохотомической раны или из незамеченных по­вреждений протоков.

Развитие желчного перитонита может произойти от разрыва расширенного, лежащего субкапсулярно печеночного желчного хода. При желчном перитоните всегда надо осматривать ниж­нюю поверхность печени и перфорацию следует обязательно закрыть. Г. М. Галайко (1956) сообщил, что из 105 больных, оперированных по поводу острого холецистита, у 11 имелся раз­литой желчный перитонит: у 4 — от перфорации желчного пу­зыря, у 6 — без видимой перфорации и у 1 — от разрыва мел­кого желчного протока на поверхности печени. Вальцель (Р. Walzel, 1928) наблюдал желчный перитонит от перфорации холедоха на месте пролежня камнем.

81

Т. А. Малюгина (1961) изучила 170 больных с желчным пе­ритонитом. У 84% он был осложнением острого холецистита, у 16% —следствием травмы или осложнением после операции, у 146 это был разлитой перитонит: у 91 — прободной и у 55 — без перфорации. У 7%) больных с прободным перитонитом пер­форация наступила в первые 12 часов после начала приступа. Диагностика очень трудна, особенно у пожилых людей. Самое важное иметь больного под постоянным наблюдением, иначе прободной желчный перитонит просматривается. Его трудно дифференцировать с острым аппендицитом и перфоративной яз­вой желудка или двенадцатиперстной кишки. В наблюдениях Т. А. Малюгиной в приемном отделении Института скорой по­мощи правильный диагноз был поставлен у 7%, в стационаре — у 25%. У 16% диагноз был поставлен только на вскрытии. Из 107 поступивших в тяжелом состоянии умерли 65%, из 53 — в состоянии средней тяжести и удовлетворительном— 11%.

Всегда, когда можно заподозрить желчный перитонит, пока­зана неотложная операция.

Желчный перитонит без перфорации

При желчном перитоните без перфорации в свободную брюшную полость вытекает большое количество желчи, и не­возможно установить место ее истечения. Этиология и патоге­нез этого заболевания пока недостаточно выяснены. Полагают, что причиной его является патологическая проницаемость пу­зырной стенки, которая «плачет желчью». Некоторые думают, что при этом все же имеется маленькая перфорация стенки желчного пузыря, но после его опорожнения она сокращается, рубцуется и ее невозможно увидеть. Говорят еще о том, что пу­зырная стенка при ее перерастяжении иногда становится прохо­димой для желчи.

Первый описал 2 таких наблюдения в 1909 г. Рутье (Routier). Он тщетно искал источник вытекания желчи на аутопсии. В 1910 г. Клермон и Габерер у женщины с интенсивной обтура­ционной желтухой и кахексией при лапаротомии нашли в брюш­ной полости много желчи без того, чтобы можно было открыть ее источник, даже при гистологическом исследовании. Шумакер, а также Мейер-Мей (Schoemaker, Meyer-May) видели во время операций просачивание желчи по всей поверхности желчного пузыря; когда они куском ваты вытирали последний, на его по­верхности появлялось множество новых капелек желчи.

А. Блэд (1917) в экспериментах установил, что стенка пу­зыря становится проницаемой, когда в него попадают ферменты поджелудочной железы. Т. В. Шаак (1957) объясняет возник­новение желчного перитонита без перфорации увеличенной про­ницаемостью пузырной стенки при некрозе слизистой пузыря от проникания в его полость сока поджелудочной железы у 82

больных с острым холецисто-панкреатитом. Павель указывает, что против теории о значении панкреатико-пузырного рефлекса имеется ряд возражений. Не удавалось получить некроз слизи­стой пузыря впрыскиванием в него панкреатического сока. Ни­кто не видел некроза слизистой желчного пузыря и после холе- цистодуоденостомии, когда в пузырь постоянно затекает дуоде­нальное содержимое с панкреатическим соком.

Желчный перитонит без перфорации наблюдается почти ис­ключительно при желчнокаменной болезни. В брюшной по­лости— желчь, иногда больше литра. Заболевание наблюдается во всяком возрасте.

Н. М. Мусуляк и С. А. Адельникова (1959), изучившие дан­ные о 33 больных с прободным желчным перитонитом и 17 без перфорации, утверждают, что клиника желчного перитонита без прободения отличается от клиники прободного, которая соответ­ствует течению перитонитов другого происхождения. Клиника желчного перитонита без перфорации характеризуется более спокойным началом, медленным, но постоянным нарастанием симптомов, прогрессирующим ухудшением состояния. Боли, местные явления, изменения со стороны крови в первые часы выражены нерезко. Температура может быть нормальной. К концу первых суток наступает резкое ухудшение. Присоеди­няются явления сердечно-сосудистой недостаточности, нередко возникает шок.

Больной с желчным перитонитом покрыт потом, бледный, с частым поверхностным дыханием. Пульс замедлен. У боль­шинства — рвота. Боль начинается в правом подреберье, а по­том распространяется по всему животу, она невыносима. Име­ется напряжение мышц брюшной стенки, главным образом в верхней половине живота. Почти всегда развивается метеоризм. Наличия жидкости в животе обычно установить не удается. Желтушность отмечается редко. Температура поднимается до 38—40°. Особенно медленно развивается такой перитонит в по­жилом возрасте, поздно распознается и часто заканчивается смертью.

Правильный диагноз почти никогда не ставится, а устанав­ливается только на операции, предпринимаемой с диагнозами чаще всего острого аппендицита, перфорации язвы, перитонита. Несмотря на более тяжелую клиническую картину, прогноз при этом заболевании лучше, чем при перфоративном желчном пе­ритоните. Во всяком случае всегда показана срочная операция.

Р. П. Постников (1960) пишет, что у больных с тяжелым перитонитом без перфорации, помимо желчной интоксикации, всегда имеется функциональная почечно-печеночная недоста­точность, обусловленная остро развившимися дегенеративно­некротическими изменениями в этих органах. Т. А. Малюгина (1957) указывает, что теории патогенеза: инфекционная (И. И. Греков, Н. А. Криворотое, Тейлор — Taylor), токсическая

83

(Р. П. Постников, Блэд— Blad), шоковая (Харкинс — Harkins, Бретингем — Bratingam) не разрешают вопроса о патогенезе. На основании 214 опытов на животных она пришла к выводу, что разрыв желчного пузыря с излиянием желчи в брюшную полость всегда сопровождается общими патологическими реак­циями, в основе которых лежат нервно-рефлекторные механизмы.

Т. Фирика и В. Мунтеану (1959) утверждают, что число желчных перитонитов «без перфорации» очень невелико и во­обще сомневаются в их существовании. Аргументом в пользу такого мнения они считают наличие огромного количества жел­чи, которое иногда находят в брюшной полости при операции у этих больных. Микроскопическая перфорация внепеченочных желчных путей происходит в желчном пузыре (80—91%), хо­ледохе (4—5%), пузырном протоке (4—5%) и печеночных про­токах (1,1%). Может произойти разрыв желчных ходов, распо­лагающихся поверхностно на печени. Это имелось у двух из 16 больных с желчным перитонитом, которых авторы наблюдали за последние 10 лет. У 8 был желчный перитонит без перфора­ции, у 4 перфорирован холедох, у 2 — пузырный проток. Обна­ружить перфорацию иногда не легко, так как она может быть скрыта в труднодоступных местах. На секции у одной больной был обнаружен разрыв желчного хода под брюшиной, у зад­него края левой доли печени.

Точка зрения этих авторов находит все больше привержен­цев. Может быть, в ней лежит объяснение двух наблюдений И. М. Попова (1958), в которых при желчном перитоните пу­зырь не был изменен и не содержал камней.

Хронический калькулезный холецистит

Когда острое воспаление стихает, воспалительные продукты частью рассасываются, частью организуются. Даже после резко выраженных острых воспалений желчного пузыря, если отток из него свободен, может получиться почти полное возвращение к норме и по существу выздоровление. Бывает, что первый при­ступ острого холецистита оказывается и последним.

Разительные картины обратного развития тяжелейших ост­рых воспалений желчного пузыря и окружающих его органов и тканей приходится иногда видеть при повторных операциях у больных, перенесших из-за тяжести изменений только холе- цистостомию. При последующей холецистэктомии пузырь ока­зывается со сравнительно нерезко измененной стенкой, мало следов от огромного инфильтрата, имевшегося при первой опе­рации. Здесь в первую очередь имеет значение свободный отток из пузыря желчи через свищевое отверстие.

Часто все же остается хроническое воспаление, выраженное самым различным образом. В частности, его поддерживают камни в пузыре. Оно зависит также от степени повреждений и 84

разрушений тканей, гибели их в разгаре острого воспаления, от деформаций, возникающих на почве сморщивания оставшихся рубцов. Хроническое воспаление может быть очень значитель­ным при резком нарушении или полном отсутствии оттока из пузыря, содержащего камни, а иногда и остатки некротизиро­ванных тканей.

Хронический холецистит проявляет себя по-разному. Он мо­жет периодически обостряться, давая новые острые вспышки воспаления — это хронический рецидивирующий холецистит. Даже независимо от этих обострений в желчном пузыре при хроническом его воспалении нередко наблюдаются значитель­ные изменения, иногда распространяющиеся и на соседние ор­ганы. Бывает, что патологические процессы, имевшиеся при ост­ром воспалении, оставляют после себя стойкие изменения; остаются сращения между желчным пузырем и соседними орга­нами. Вместе с печенью они оказываются приращенными к пе­редней брюшной стенке; это было больше чем при 10% всех моих операций по поводу холецистита и желчнокаменной болез­ни. К печени и области желчного пузыря иногда сплошь прира­щены сальник, поперечно-ободочная ктпика с ее брыжейкой, две­надцатиперстная кишка, выходной отдел желудка. Эти спаяния то более или менее рыхлые, то очень прочные, трудно раздели­мые. Между пузырем и приросшими органами изредка имеются небольшие полости с остатками гнойных скоплений. При разде­лении спаяний иногда открывается отверстие в стенке желчного пузыря, прикрытое приращенным органом. У других больных сращения не так обширны и имеются только между частью пу­зыря и соседними тканями.

Пузырь, если выход из него свободен, может содержать нор­мальную желчь, быть обычных размеров или несколько увели­ченным с умеренными изменениями в его стенке. Она утолщена, но выстлана малоизмененной слизистой оболочкой с нормаль­ными складками. На разрезе в стенке определяется гипертро­фия мышечного слоя, но особенно утолщен фиброзный слой и между мышечными пучками много соединительной ткани. Утол­щен и субсерозный слой. В стенке местами имеется небольшая мелкоклеточная инфильтрация.

Если изменения и разрушения в стенке желчного пузыря при остром воспалении были очень тяжелы и особенно если отток из пузыря был значительно нарушен, картина при хроническом во­спалении будет другая. Пузырь обычно белого цвета, иногда с желтоватым оттенком, нередко увеличен в размерах, стенка его значительно утолщена, бывает, что до 1 см, главным обра­зом за счет разрастания в ней рубцовой ткани; на разрезе она белого цвета. Брюшинный покров пузыря лишен блеска, брю­шина неразрывно связана с подлежащей отечной рубцовой тка­нью, полностью заменившей рыхлый субсерозный слой; иногда на ней имеются рубцовые втяжения на месте бывших абсцессов

85

или ограниченных некрозов. Слизистая разрушена, внутренняя поверхность пузыря местами изъязвлена, покрыта грануляцион­ной тканью, в отдельных участках углубляющейся в толщу стен­ки. Мышечный слой может быть довольно толстым, но между пучками волокон имеются широкие прослойки отечной склеро­зированной соединительной ткани. В печеночном ложе пузыр­ная стенка плотно сращена с печенью более или менее толстым слоем рубцовой ткани, проникающей в измененную здесь парен­химу печени. В стенке пузыря неравномерная, но значительная крупноклеточная инфильтрация. Изредка встречаются и гигант­ские клетки, возможно, в связи с проникновением в толщу сте­нок инородных тел — крошечных обломков камней.

По А. М. Геселевичу (1957), Ю. М. Герусов на коррозионных препа­ратах установил, что при желчнокаменной болезни, как правило, имеются расширения вен желчного пузыря со значительными явлениями дистонии венозных стволов, когда иа протяжении одного ствола наблюдается нерав­номерное расширение сосуда в разных участках. Мелкие венозные стволики и ветки представляют собой узловатые сплетения, пронизывающие всю толщу пузырной стенки. Калибр вен, уходящих в паренхиму печени и в окружающие органы, значительно больше, чем в обычных условиях. Опре­деляется выраженная диспропорция: отношение емкости артерий к емкости вен равно 1 :5, тогда как у здоровых людей эти отношения были у лиц до 35 лет 1:1, 1 : 1,5, в возрасте 35—45 лет — 1:2, от 50 лет и старше — 1 :2,25.

Еще Ашоф указывал на изменения в нервах пузырной стен­ки при хроническом ее воспалении. Некоторые авторы отрицали наличие таких изменений. Лепер (Loeper; цит. по Кароли) в от­дельных случаях наблюдал невритические поражения, клеточ­

ную инфильтрацию в оболочках нер­вов и дегенерацию волокон до полной их гибели. Риопель (Riopelle, 1942; цит. по Павелю) при длительном су­ществовании хронического холецистита и тяжелых изменениях в пузырной стенке наблюдал в ней 2 вида проли­ферации нервов: невроматоз глубоких слоев стенки и невроматоз слизистой. Имелась не только обильная пролифе­рация нервных волокон и отдельных ганглионарных клеток, но даже нерв­ных ганглиев с возникновением в толще пузыря маленьких невром.

Неравномерное рубцевание пузыр­ной стенки, например, в связи с за­

живлением глубокой язвы в ней, с заращением перфорацион­ного отверстия или дефекта на месте ограниченного некроза может дать значительную деформацию пузыря, иногда с от- шнуровкой части его или с перегибом и образованием резко выступающей внутрь его шпоры. Особое значение имеет возник­

Рис. 40. Желчный пузырь формы песочных часов (по

Керу).

86

новение на этой почве пузыря формы песочных часов. Чаще от- шнуровывается меньшая шеечная часть пузыря (рис. 40).

Камни в пузыре при старом хроническом гнойном воспале­нии обычно лежат свободно. В нем имеется инфицированная желчь, часто очень концентрированная, иногда уже разложив­шаяся, темно-бурая, нередко одновременно с гноевидным эксу­датом или гноем. Когда отток желчи резко затруднен, при про­коле пузыря во время операции приходится видеть, что сначала отсасывается желчь или мутная водянистая жидкость, затем в ней показываются мелкие желтые хлопья, а потом идет гной, т. е. содержимое пузыря располагается несколькими слоями раз­ного состава.

Хроническая эмпиема желчного пузыря

Когда выход из желчного пузыря совершенно закрыт камнем в шейке, дивертикуле ее или пузырном протоке, нередко наблю­дается картина, как при водянке пузыря, только здесь содер­жимым его является гной, стенки органа резко утолщены, он иногда достигает огромных размеров, спускается ниже пупка. Это хроническая эмпиема пузыря. Впрочем при ней приходилось встречать и сравнительно мало увеличенный пузырь.

В выключенном пузыре при хроническом холецистите иногда, благодаря выпадению большого количества углекислого каль­ция и накоплению масс спущенного эпителия, содержимое при­обретает молочно-белый цвет и может быть принято за гной. В этом бывает причина ошибочного заключения о наличии эм­пиемы. Только микроскопическое исследование дает точное рас­познавание.

Рубцовое сморщивание пузыря

В результате перенесенных тяжелых воспалительных, некро­тических и деструктивных процессов в дальнейшем нередко на­ступает резкое рубцовое сморщивание пузыря. Он тогда не имеет вида желчного пузыря, резко уменьшается в размерах вплоть до того, что превращается в комок рубцовой ткани. Чаще всего он представляет собой узкий, деформированный мешок длиной в 7—8 см, толщиной в палец, мало выступающий над поверхностью печени, охватывающий лежащие в нем несколько камешков или один камень и содержащий еще немного окра­шенной желчью слизи и гноя. Стенки его представляют собой более или менее однородную рубцовую ткань, местами гиали- низированную. Слои пузырной стенки уже неразличимы. Из­редка она омелотворяется.

87

Омелотворение желчного пузыря

Различают 2 формы омелотворенных желчных пузырей: ги­пертрофическую и атрофическую. Первая может достигать боль-

Рис. 41. Обызвествление желчного пузыря (по С. П. Федорову).

ших размеров — головы ребен­ка. Атрофические пузыри очень малы, часто погружены в пе­чень. Стенка их иногда значи­тельной толщины, так что ее приходится распиливать. Редко в содержимом имеется желчь. Если не говорить о случаях с камнями, этиологию заболева­ния объясняли сифилисом или туберкулезом, хотя прямых до­казательств этому не было. Такие пузыри чаще всего случайно обнаруживались на

вскрытии или при рентгеновском исследовании.С. П. Федоров описал случай обызвествления желчного пу­

зыря у 64-летней больной (рис. 41).А. Ф. Греждев (1956) наблюдал двух больных с омелотво-

рением желчного пузыря.

Изменения пузырного протока при желчнокаменной болезни

Пузырный проток при хроническом рецидивирующем холе­цистите и желчнокаменной болезни нередко подвергается зна­чительным изменениям, так как вовлекается в воспалительный процесс и в острой стадии и в хроническом периоде. Изменения его вызываются прохождением по нему камешков и особенно застреванием их. При хронической водянке или эмпиеме пузыря на почве закупорки шейки его камнем пузырный проток иногда подвергается атрофическим изменениям — он становится очень тонким и тонкостенным. Иногда, когда при этом имеется значи­тельный склерозирующий процесс в клетчатке печеночно-дуоде­нальной связки, такой атрофичный пузырный проток очень прочно спаивается с печеночным протоком и плохо различается на фоне его стенки.

Когда выход из пузыря свободен, изредка приходится видеть толстый с большим просветом пузырный проток, со сглажен­ными клапанами в нем, возможно, от неоднократного прохож­дения камешков. Считают, что из пузыря в двенадцатиперстную кишку естественным путем проходят камни не больше гороши­ны. Камни больших размеров могут попасть в кишечник только через прорыв пузыря в кишку с образованием желчнопузырно­кишечного свища. Должен сказать, что и камень с горошину может пройти по пузырному протоку только в очень редких слу­

88

чаях — обычно просвет его слишком узок для этого. Много раз приходилось видеть прочное вклинение в пузырном протоке камешков значительно меньших размеров, даже с просяное зерно.

Иногда при старых воспалениях довольно толстый пузырный проток имеет несоответственно малый просвет. Стенки его резко утолщены за счет разращения соединительной ткани. Сморщи­вание ее при старых тяжелых воспалениях, с многочисленными вспышками их обострения, дает в конечном счете резкое укоро­чение протока. В результате тяжелых деструктивных форм во­спаления пузыря и его протока нередко приходится видеть пол­ное отсутствие пузырного протока — пузырь прямо открывается в гепато-холедох более или менее широким отверстием. Правда, в литературе (Вальцель — Walzel, 1928; Мирицци — Mirizzi, 1957) имеются указания на то, что это отверстие, которое мо­жет образоваться от вызванного камнем пролежня пузырной стенки, приросшей к печеночному протоку, и есть, таким обра­зом, свищ между ними и что в таком случае возможно сущест­вование и атрофического пузырного протока, замурованного в рубцах. Но несомненно, что если такая возможность и суще­ствует, она имеет значение только для части больных. Полное отсутствие пузырного протока от его сморщивания встречается гораздо чаще. У таких больных шейка пузыря непосредственно сообщается с гепато-холедохом. Наблюдается и врожденное отсутствие пузырного протока.

Неоднократно на операции при широко раскрытой шейке пузыря не удавалось найти из нее хода в пузырный проток, не видно было и истечения желчи из него. Слизистая пузыря в этом месте была совершенно гладкой. Приходилось в таком случае считать, что налицо полное заращение выхода из пузыря в его проток.

Камни в общем печеночном протоке и в холедохе

Камни печеночного протока и холедоха значительно чаще наблюдаются в пожилом возрасте при длительном существова­нии желчнокаменной болезни. Камни там возникают вторично из маленьких камешков, выходящих из желчного пузыря по пу­зырному протоку или — очень редко — из печени. В холедохе эти камешки «растут» благодаря оседанию на них пигмента и солей. Исключительно редко в гепато-холедох могут выйти из желчного пузыря камни больших размеров, когда широко при­росшая к протоку шейка желчного пузыря сообщается с ним самопроизвольно возникшим широким свищевым отверстием. Возникновение первичного камня в холедохе встречается очень редко. Мирици пишет, что это исключительная редкость и в его собственном материале не было ни одного несомненно убеди­тельного такого случая. Бернгард ему сообщил, что на тысячу

S9

холедохотомий он редко встречал такие случаи. Только один Кароли держится другого мнения и считает, что первичные камни холедоха нс так редки.

Иногда при камнях в холедохе в пузыре и пузырном протоке камней нет. Хес (1961) пишет, что это бывает в 5%. При этом имеется воспаление пузыря. И с камнями и без камней в пузыре имеются очень старые изменения. Это исключительная редкость, чтобы при камнях в холедохе стенки пузыря, содержащего кам­ни, были нормальны. По Кароли, у 20% больных с камнями холедоха имелся острый холецистит.

По Мирици, у 30% больных в холедохе имелся 1 камень, у 70% — их было много. Кароли, наоборот, утверждает, что у 2/3 больных камни в холедохе одиночны.

Мне случилось в 1932 г. у 35-летней женщины с тяжелой об­турационной желтухой удалить из печеночных протоков и холе­доха больше трех десятков фасеточных камней величиной от горошины до лесного ореха. В шейке пузыря имелся один ка­мень — с вишню. Пузырный проток был чрезвычайно коротким и толстым. Холедох был особенно расширен в ретродуоденаль­ной части. Папилла была непроходима. Я наложил холедохо- дуоденостомию длиной в 2 см и удалил пузырь. Выздоровление. У другой, 39-летней больной я удалил из печеночных протоков и холедоха 18 фасеточных камней со стертыми гранями разме­рами от горошины до мелкой вишенки. Пузырь был туго набит камнями, раза в три крупнее тех, что были в протоках.

Кароли считает, что в среднем у четверти всех больных с желчными камнями имеются один или несколько камней в хо­ледохе. Камни, ущемленные в папилле, редки — их 5—6%. Боль­шая часть камней холедоха располагается в самой широкой его части над двенадцатиперстной кишкой. Холедох, при камнях в нем, резко расширяется. Стенка его воспалена, отечна, очень утолщена. Она при этом становится хрупкой. Описаны наблю­дения, когда холедох был толщиной с тонкую кишку и диаметр его доходил до 4—5 см. Большое расширение холедоха может быть и при небольшом камне. Оно распространяется кверху и на внутрипеченочную часть протоков. Емкость их резко увели­чивается. В то время как обычно для их заполнения достаточно нескольких мл тенебрила, в этих случаях они легко поглощают 30—60 мл.

Пусть и очень редко, но бывает, что при камнях в холедохе он нисколько не расширен. У подавляющего большинства боль­ных весь гепато-холедох, когда в нем есть камни, значительно расширен, хотя и нет постоянного полного соответствия между калибром расширения протока и величиной лежащих в нем кам­ней. Внутрипеченочные протоки расширены при этом значитель­но меньше. Говорят даже, что большое расширение гепато-холе- доха предохраняет от расширения внутрипеченочные протоки. При кистах холедоха такая закономерность действительно бро­90

сается в глаза. В течении холедохолитиаза она мне представ­ляется недоказанной. Удаление камней не устраняет имеющееся расширение протоков.

При очень больших камнях в нижнем отделе холедоха мне несколько раз приходилось видеть, что очень большое расшире­ние всего гепато-холедоха над камнями было меньше выражено, чем в области их расположения.

При наличии камней в гепато-холедохе одновременно могут иметься камни и во внутрипеченочных протоках. По Хесу (1961), это наблюдается у 16% больных холедохолитиазом. Камни в протоках часто очень подвижны и легко перемещаются. Самая частая их локализация — супрапапнллярный отдел холедоха. Здесь иногда под давлением камня задняя стенка протока вы­пячивается кзади и кнутри. Камень может лежать в этой дивер­тикулообразной нише, мало нарушая отток желчи и не мешая зонду проходить в дуоденум. На операции обнаружение и уда­ление таких камней может представлять значительные труд­ности.

Внутрипеченочные желчные камниИзредка наблюдается первичное образование камней в са­

мой печени, во внутрипеченочных желчных ходах. В литературе имеется немало таких сообщений, но все же это еще казуи­стика. Внутрипеченочное образование камней наблюдали И. Бленд-Сатон (Bland-Sutton), _Н. Н. Теребинский, С. П. Фе­доров, Н. О. Романцев, С. А.'Матросов, Т. А. Грасмик и др.

Больная, оперированная С. П. Федоровым, два года страдала присту­пами печеночных колик. Первый приступ протекал с двухнедельной желту­хой, следующий длился около 15 дней, а потом они бывали почти каждый месяц. 10-й приступ был очень сильный, с ознобом, повышенной темпера­турой и желтухой в течение 2 месяцев. Через 2 месяца опять появилась желтуха. 18/1 1928 операция. Растянутый желчный пузырь. Спайки между сальником и нижней поверхностью печени. Камни в пузыре и в протоках не прощупываются. Печеночно-дуоденальная связка отечна. Наложена холе- цистогастростомия. Через месяц больная умерла. На вскрытии найдено мно­жество камней только во внутрипеченочных протоках.

У обоих больных С. Г. Эвояна (1928) камни были и в желч­ном пузыре, а печень на секции оказалась нафаршированной ими. У больной И. Б. Юкельсона в желчном пузыре камней не было.

Поражает огромное количество камней у некоторых из ©тих больных. Камни эти нередко больших размеров. Они обычно состоят из билирубина и извести. Внутрипеченочные камни ино­гда лежат в полости абсцессов, которые, надо думать, возни­кают вторично.

И. Г. Руфанов (1933) сообщил о 4 больных с внутрипече- ночными камнями. Все были оперированы. Выжил только один, у которого камни находились в левой доле печени и были

91

удалены вместе с куском ее в 6X10 см; правая доля была нор­мальна. Камни в печени могут возникать независимо от камней в желчном пузыре. Из собранных И. Г. Руфановым в литера­туре 57 случаев внутрипеченочных камней в 3/з имелись камни и в желчном пузыре. Баслер и Петерс (Bassler, Peters; цит. по Гейсендерферу — Geiszendorfer, 1958) различают: 1) одиночные или множественные камни различной величины, фиксирован­ные во внутрипеченочых ходах; 2) изолированные печеночные камни в полостях с желчью и гноем; 3) камни или песок, воз­никающие в желчи при диффузных внутрипеченочных процес­сах и 4) связанные с гнойным холангитом диффузные мелкие абсцессы, содержащие камни.

Печень при внутрипеченочных камнях, даже когда их очень много и они существуют давно, может иметь почти нормальный внешний вид, но часто имеются большие изменения, до край­них форм билиарного цирроза.

Изменения в печени при холецистите и желчнокаменной болезни

Греэм (1918) и многие другие, иссекая при операциях на желчном пузыре кусочки печени, установили факт обязатель­ного сочетания холецистита, даже самых легких его форм, с гепатитом. Попперт (Poppert, 1921) на основании клинических наблюдений и данных, полученных при многочисленных повтор­ных операциях, объяснял все случаи рецидивов колик инфек­ционным холангитом. Он писал, что холангитические процессы регулярно сопровождают холелитиаз. Многие авторы при опе­рациях по поводу холецистита и холелитиаза брали для гисто­логического исследования кусочки печени вдали от ложа желч­ного пузыря и от края печени, в макроскопически неизмененном ее участке.

Тице и Винклер (Tietze, Winkler, 1924) сделали 50 биопсий. В подавляющем большинстве имелись патологические измене­ния; степень их выраженности колебалась в значительных пре­делах. Более легкие клинические явления соответствовали более доброкачественной анатомической картине. Воспалительный процесс в печени эти авторы определяют как интерстициальный или интерлобулярный гепатит с перихолангитом и холангитом. Когда процесс в печени подвергается обратному развитию, он оставляет после себя увеличение фиброзной ткани и маленькие остатки клеточного инфильтрата. При обострении и дальней­шем распространении процесса возникает уже лобулярный ге­патит, как дальнейшее следствие холангита. При этом измене­ния паренхимы печени могут доходить до самых тяжелых форм — от простого жирового перерождения до атрофии и пол­ного некроза даже больших участков. Иногда этот процесс имеет острый характер. Следствием длительного перихолан­гита является интерлобулярный продуктивный гепатит, который 92

ведет к конечной стадии болезни — к билиарной индурации пе­чени.

И. Генкин (1926) иследовал кусочки печени у 15 больных холециститом без камней. Во всех имелись ясные воспалитель­ные изменения в перипортальных пространствах. Наблюдалась инфильтрация междольковой соединительной ткани, концентри­ровавшаяся главным образом вокруг мелких желчных ходов и сосудов и отсюда иногда распространявшаяся вокруг всей пе­риферии дольки. Инфильтрат состоял главным образом из крупных соединительнотканных элементов; в некоторых случаях присоединялись еще в больших количествах полинуклеарные лейкоциты. Интенсивность инфильтрации была разнообразной до весьма значительных степеней. У 2 больных с застарелыми процессами имелись изменения, указывающие на дальнейшую судьбу инфильтрации. Здесь в перипортальных пространствах имелось сильное развитие фиброзной соединительной ткани, бедной клетками и в одиночных участках гиалинизированнбй. У двух больных наблюдалось богатое развитие фиброзной ткани и одновременно была свежая воспалительная инфильтра­ция со значительным количеством полинуклеарных лейкоцитов, что может говорить об обострении процесса. У 10 были явления перигепатита.

Костер, Гольдцигер и Колленс (Koster, Goldzieher, Collens, 1930) исследовали кусочки печени у 27 больных. У 25 в печени были обнаружены определенные изменения. У всех этих боль­ных имелось хроническое воспалние желчного пузыря. Из 2 остальных у одного оказался холестероз желчного пузыря без элементов воспаления, у второго — гистологически здоровый пузырь. Авторы установили наличие хронического интерстици­ального гепатита разной интенсивности, локализующегося пре­имущественно в перипортальной соединительной ткани. Воспа­ление концентрировалось вокруг более значительных ветвей портальной системы.

Прешнер и Вагнер (Proschner, Wagner, 1959) у 26 больных во время операции по поводу холецистита и холелитиаза в стадии без расстройств и без желтухи делали пункцию печени, чаще правой доли, далеко от пузырного ложа, и у 24 нашли патологические изменения в печени. У 8 имелся хронический или подострый гепатит в сочетании с внутрипеченочным застоем желчи, восходящим холангитом или с дегенеративными изме­нениями, у 3 из этих 8 больных расстройства появились меньше года назад.

Эгеруп (Agerup, 1950) при операциях по поводу острого и хронического холецистита и при желчнокаменной болезни у 370 больных вырезал 1 или 2 кусочка печени. Он установил, что существует острая форма так называемого холецистогенного гепатита, который относится к токсически-некротической группе поражений печени. Эта форма сопровождала острый приступ

93

холецистита. Если при заболевании желчного пузыря имелись осложнения со стороны холедоха, частота изменений в печени увеличивалась. Холецистогенный гепатит клинически прояв­лялся нерезко: имелось легкое повышение содержания билиру­бина в сыворотке крови в первые дни после печеночной колики. Эгеруп считает, что печень инфицируется главным образом че­рез воротную вену.

Такого же в общем характера результаты получили в своих исследованиях Г. Чамалука (Tzamaluka, 1953), Т. Бурхарт (Burkhart, 1956) Д. Л. Пиковский (1957), а также Г. Г. Кара­ванов, Я. С. Валигура и О. В. Фильц (1961).

Альбо и Капанджи (Albot, Kapandji, 1960) описали различ­ные виды изменений со стороны печени при камнях в желчном пузыре, не ограничиваясь гистологическими данными. Они вы­деляют две основные формы: «мезенхиматозный гепатит» без нарушений функций печени и «диффузный паренхиматозный ге­патит» с постоянным нарушением ее функций.

Ф. Глен (1959) пишет, что, чем больше длительность желч­нокаменной болезни и чем тяжелее ее проявления, тем больше выражена степень повреждения печени.

Все приведенные здесь данные говорят о том, что: 1) при холецистите и желчнокаменной болезни надо оперировать воз­можно раньше, чтобы предупредить развитие тяжелых измене­ний в печени; 2) после операции необходимо лечение заболева­ния печени и 3) после холецистэктомии сопутствующие измене­ния в печени иногда сами по себе могут давать расстройства.

По материалу Нордмана (Nordmann, 1923), из 33 больных с бескаменным холециститом у 19 наблюдалась желтуха. Норд- ман пишет, что механическая причина ее возникновения могла быть исключена с уверенностью. У всех этих больных был вскрыт холедох и удостоверена его проходимость. У этих боль­ных, заключает Нордман, имелась инфекционная желтуха, вы­званная сопровождающим холецистит холангитом.• Представляется интересным выяснить причины закономер­

ности сочетания холецистита с гепатитом. Изучение этих при­чин поможет нам лучше понять самый факт обязательного со­четания холецистита с гепатитом. Объяснение этому факту надо искать в изучении путей, по которым распространяется инфек­ция в желчной системе.

Греэм в экспериментах установил, что чаще всего желчный пузырь инфицируется микробами, приносимыми из печени по лимфатическим путям, — через наружные слои желчного пу­зыря к его слизистой оболочке. Инфекция печени является первичной. Он писал, что гепатит начинается и выражен силь­нее всего в перипортальной ткани. Возбудители, очевидно, при­носятся в печень портальной веной и реже, возможно, и пече­ночной артерией. Возникает перихолангит и, вследствие тесной связи между лимфатическими сосудами внутри- и внепеченоч- 94

них желчных путей, происходит прямой переход инфекции на стенку желчного пузыря. Этому пути инфекции Греэм придает главное значение. Он допускает возможность возникновения холецистита и от гематогенной инфекции бактериальными эм­болами в капиллярах пузыря, и от контактной инфекции бак­териями, приносимыми из печени желчью, и, наконец, в немно­гих случаях может иметь место восходящая инфекция из холе­доха и двенадцатиперстной кишки. Вероятно, указывает автор, имеется порочный круг между печенью и желчным пузырем и каждый из этих органов может вновь реинфицировать другой.

По имеющимся теперь материалам можно говорить о более или менее равном значении обоих главных путей инфекции: 1) из печени по лимфатическим путям к желчному пузырю и 2) первичную инфекцию пузыря — гематогенную или по току желчи со вторичной инфекцией печени. Доказано, чтс бактерии, циркулирующие в крови, быстро выделяются из печени и про­ходят в желчь, как в процессе нормальной секреции. Это экс­периментально доказано для тифозных бацилл, для чудесной палочки и стафилококка. М. Петерман и другие нашли бакте­рии в желчи через 2—3 минуты после инъекции их в воротную вену. С другой стороны, наличие бактерий во внутрипеченочных желчных ходах далеко не всегда обусловливает появление в них воспалительных изменений (Аелло — Aiello, 1924, и др.), как нахождение их в пузырной желчи может иметь место при здоровом пузыре (Бойт, Раух и Штегеман — Boit, Rauch, St‘e- gemann, 1924, и др.). Костер, Гольдцигер и Колленс считают наиболее вероятной первичную инфекцию желчного пузыря бактериями, приносимыми желчью. Бактерии проходят печеноч­ный фильтр, не вызывая заметных изменений, а после развития холецистита по лимфатическим путям инфицируется уже пе­чень. Эти авторы указывают, что ток лимфы происходит от желчного пузыря к печени. В процессе концентрации желчи вода всасывается из желчного пузыря. Они указывают еще, что Гарер, Гартис и Ван-Мегер вводили в просвет желчного пузыря гипертонический раствор серноцианистого калия и собирали лимфу из субсерозных лимфатических сосудов печени капил­лярными трубками. Эта лимфа давала реакцию берлинской ла­зури с хлористым железом.

В этом же отношении показательны опыты Л. Вилки (Wilkie, 1928). Он отсепаровывал у кроликов желчный пузырь от печени, не повреждая сосудов и пузырного протока, помещал между пузырем и печенью сальник и при таких отношениях опять прикреплял пузырь на место. У одной группы этих живот­ных он перевязывал еще пузырный проток, так что печеночная желчь не имела доступа в желчный пузырь, у другой половины он этого не делал. Внутривенной инъекцией культуры стрепто­кокков Л. Вилки у всех этих животных получил холецистит без наличия воспалительных изменений в печени. Когда он

95

впрыскивал стрептококков контрольным кроликам, не подвер­гавшимся упомянутым предварительным операциям, холецистит сопровождался гепатитом. Автор заключает, что холецистит возникает первично, что инфекция переходит на печень по лим­фатическим путям и что желчный пузырь инфицируется по кровяному току.

Можно полагать, что путей инфекции желчного пузыря не­сколько и все они актуальны — одни больше, другие меньше. Несомненно только, что при всех случаях воспаления пузыря инфицируется и печень. Иногда это происходит первично, ино­гда вторично. Во всяком случае большую роль в постоянном об­мене патогенными возбудителями между печенью и желчным пузырем играет богатая лимфатическая сеть желчного пузыря, особенно сильно развитая в его ложе. Хотя главный ток лимфы из стенок пузыря идет в направлении к его протоку, тем не ме­нее и лимфооборот с печенью довольно значителен. Представ­ляется несомненным, что гепатит и холангит, возникшие при холецистите вторично, а тем более первичные, являются само­стоятельной болезненной формой, которая может давать те или другие клинические явления. В клинике это видно очень часто: увеличение печени, боли в ней, спонтанные и при пальпации, легкая желтушность при отсутствии затруднений к оттоку желчи и т. д. Возможно, что в этом же иногда причина и неко­торых общих явлений и повышения температуры. С течением времени гепатит и холангит могут вызвать цирротические изме­нения в печени.

Здесь нельзя не упомянуть о работах В. Мартина (Martin, 1929), резко критикующего все положения Греэма и его еди­номышленников. Однако Мартин не пытается опровергнуть основное положение об обязательном сочетании холецистита с гепатитом. Но он указывает, что гепатиты очень нередко проте­кают без холецистита. Он пишет, что формы гепатита, выражен­ные в такой степени, что дают клинические явления, не имеют отношения к клиническим формам холецистита. Гепатит, регу­лярно определяемый при холецистите, почти не имеет клиниче­ского значения и не является значительным фактором в этио­логии клинических форм цирроза печени. Мартин считает, что даже в случаях, где болезнь длится годами, после удаления желчного пузыря больные совершенно выздоравливают и не дают клинических явлений гепатита или цирроза.

Острый холангит

В течении желчнокаменной болезни, при остром гнойном холецистите и обострении хронического рецидивирующего хо­лецистита, но особенно при камнях холедоха нередко наблю­даются вспышки острого гнойного холангита. Иногда они воз­никают у больных, у которых в больших протоках имеется96

замазкообразная масса с песком и мелкими камешками, соз­дающая относительную непроходимость холедоха для желчи. Хронический рецидивирующий холангит с периодическими тя­желыми и длительными обострениями — обычное осложнение у больных с рубцовыми стриктурами общего печеночного протока и холедоха, возникающими в течении желчнокаменной болезни и главным образом после операций по поводу этого заболева­ния. Вспышки холангита — обычное явление у больных с пол­ными наружными желчными свищами, когда почему-либо на­рушается отток желчи, а также иногда у больных с внутрен­ними желчными свищами, возникшими самопроизвольно или наложенными хирургом, когда имеется затекание желудочно- кишечного содержимого в желчные пути при затруднении об­ратного его оттока. Так бывает, когда соустие очень мало, а также когда нарушена проходимость кишки ниже соустия, а выше его имеется стаз, обычно дуоденальный.

Острый холангит нередко возникает при обтурационной желтухе на почве опухолей, панкреатита, а также при проник­новении в желчные протоки аскарид и других паразитов.

Инфекция широко распространяется по всему желчному де­реву. Слизистая оболочка протоков резко воспаляется, крас­неет, эпителий слущивается. Желчь становится мутной, в тяже­лых случаях на операции из вскрытого холедоха течет желчь, смешанная с гноем или один гной. В паренхиме печени разви­ваются воспалительные и дистрофические изменения. При крайне тяжелых формах острого холангита дело может дойти до образования в печени множества мелких и потом более круп­ных абсцессов. В этой фазе уже имеется резко выраженная желтуха. Прорывы отдельных гнойников могут дать поддиа­фрагмальные и подпеченочные абсцессы, а также разлитой перитонит.

Но такие тяжелые формы с образованием абсцессов при желчнокаменной болезни крайне редки, особенно в наше время, когда широко применяются антибиотики. Типичны более крат­ковременные, длящиеся только несколько дней вспышки острого гнойного холангита при остром холецистите и особенно при камнях холедоха, после более или менее тяжелой печеночной колики. Может наблюдаться и длительное его течение при об­турации желчных протоков с желтухой и особенно, когда за­мазкообразная масса в холедохе создает относительную непро­ходимость его для желчи.

Изредка бывает, что вспышки острого холангитй—явдацтея единственным или во всяком случае основным проявлением хо-.

-ледохолитиаза. При неустранении препятствия к свободному оттоку желчи долго существующий, часто обостряющийся хо­лангит приводит к циррозу печени.

Начало острого холангита проявляется внезапно наступаю­щим, чаще вечером или ночью, потрясающим ознобом, за которым

4 И. М. Тальман 97

температура повышается до 40° и выше. Температура через несколько часов падает. Это сопровождается профузным поте­нием. В более легких случаях озноб бывает несильным, иногда больному только очень холодно, он сильно зябнет, а затем про­исходит повышение температуры и потом — потение. Случалось видеть и по два приступа озноба в день. Обычно же ознобы бы­вают с промежутками в день, два или больше. В это время температура нормальная или субфебрильная. У глубоких ста­риков температурная реакция может быть слабо выражена. Но мне пришлось оперировать 80-летнего старика, у которого вспышки холангита при желчнокаменной болезни протекали с температурой выше 40°. Часто острый холангит протекает с желтухой, но это не обязательно. Легкая субиктеричность склер и повышение содержания билирубина в крови отсутствуют редко. Обычно имеется высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, доходящим до 80% и выше. Печень увеличена и болезненна. Имеются изменения со стороны мочи.

Диагностика проста, когда все хорошо известно об основном заболевании — желчнокаменной болезни или других заболева­ниях желчных путей. Когда этих сведений нет, распознавание может быть очень трудным, особенно при легких и хронических формах холангита. У этих больных необходимо тщательное и всестороннее обследование, в частности дуоденальное зондиро­вание, холецистография и особенно внутривенная холангио­графия.

При желчнокаменной болезни и ее осложнениях, в частно­сти возникающих после оперативного вмешательства, лечение хронического рецидивирующего или затяжного острого или подострого холангита требует радикальной операции с обеспе­чением свободного оттока желчи в кишечник.

Энергичное применение антибиотиков с сульфамидами ино­гда снимает расстройства при остром холангите: снижается температура, исчезают ознобы, улучшается общее состояние. Но этот эффект всегда кратковременный, если в холедохе имеются камни, замазка, песок, стриктура, аскариды и т. д.

Желтуха

Желчнокаменная болезнь нередко осложняется желтухой. Причиной ее возникновения при холелитиазе бывают острые воспалительные процессы в печени — острый холангит и гепа­тит, сдавление гепато-холедоха резко увеличенной напряженной п воспаленной шейкой желчного пузыря, сдавление его паке­тами воспаленных и гиперплазированных лимфатических узлов, но самое главное и самое частое — закупорка холедоха кам­нями. Желтуха изредка вызывается дискинетическими рас­стройствами в желчных путях, спазмом мышцы Одди. Об остром холангите и гепатите уже говорилось.98

Б-1

234

Несомненно, что резко напряженная, огромных размеров шейка чрезвычайно увеличенного, толстостенного, отечного, спаянного с окружающими его органами и совершенно несме- щающегося и неподатливого желчного пузыря может на боль­шом протяжении сдавить гепато-холедох и нарушить отток желчи в кишку. Одно удаление пузыря у таких больных, без каких бы то ни было манипуляций на холедохе, полностью сни­мает желтуху. Мне случалось видеть это несколько раз, новее же такой механизм возникновения желтухи при желчнокамен­ной болезни наблюдается очень редко. Такого происхождения желтухи не бывают при водянке самых больших размеров пу­зыря или хронической эмпиеме его, потому что при них пузырь может в той или другой степени смещаться.

Фиссингер описал возникновение желтухи на почве вклине­ния в самой дистальной части пузырного протока камня, вдав­ливавшегося в холедох и закрывавшего его просвет. Попер и Шафнер (1957) указывают, что если пузырный и печеночный протоки сливаются под очень острым углом, стенка закупорен­ного пузырного протока может вдаваться в печеночный проток. Павель думает, что при этом дело не только в механическом действии камня, айв рефлекторно вызываемом им стойком спазме сфинктера Одди. Надо думать, что такого происхожде­ния желтуха бывает редко. Мне не случалось ее видеть.

Самая частая причина возникновения желтухи при желчно­каменной болезни — камни больших протоков. Они дают пол­ную или неполную закупорку холедоха. Полную, иногда стой­кую его обтурацию скорее вызывает камень, вклиненный во внутристеночной части протока, особенно в папилле. Но это все же бывает редко. Камни, располагающиеся выше, также иногда дают полную закупорку холедоха и развитие желтухи. Этому способствует воспаление холедоха с отеком слизистой в этом месте, а также спазм сфинктера Одди. Растяжения пузыря при этом не бывает в связи со старым воспалением и склерозирова­нием его стенок. Отек и спазм чаще всего скоро проходят. Кроме того, проток выше препятствия и в области расположе­ния камня расширяется, наконец камень может переместиться кверху. Так желчь получает возможность обтекать камень и выходить в кишку. Желтуха проходит. Закупорка через некото­рое время может повториться. Стойкая и полная закупорка холедоха камнем или камнями наблюдается, но все же редко. Закупорка с желтухой, вызванная маленьким камнем, застряв­шим над папиллой или в папилле, может ликвидироваться са­мопроизвольным отхождением камня в кишку. Поппер и Шаф­нер пишут, что у половины больных с камнями в холедохе жел­тухи не-бывает. Камни могут находиться в расширенном гепа- то-холедохе многими годами, оставаясь подвижными и не вызы­вая нарушения оттока желчи. Постепенно они увеличиваются вследствие отложения на них солей.

4* 99

Для желтухи на почве камней холедоха более типична не­равномерность ее течения. Она то периодически ослабевает, кал немного окрашивается, то опять усиливается, т. е. нередко она имеет ремитирующий характер. Обычно она менее интенсивна, чем обтурационная желтуха, вызванная раком поджелудочной железы.

Нередко общее состояние больного мало страдает, но чаще он понемногу худеет. Когда желчные камни вызывают только частичную непроходимость холедоха и небольшая часть желчи временами проходит в двенадцатиперстную кишку, желтуха принимает хроническое течение и может держаться долго. Мне неоднократно приходилось удалять камни из протоков у боль­ных, у которых желтуха держалась больше года.

При очень длительном течении желтухи, вызванной камнями протоков, могут наблюдаться всевозможные осложнения. Ино­гда вспыхивает острый гнойный холангит, развивается недоста­точность печени. У некоторых больных дело постепенно доходит до развития билиарного цирроза печени. Может развиться острый или хронический панкреатит, поражение почек.

Е. В. Смирнов предложил следующую практически удобную классификацию обтурационной желтухи, возникающей на почве желчнокаменной болезни: 1) острая обтурационная желтуха с полной закупоркой протока до 10 дней; 2) острая затянувшаяся обтурационная желтуха с полной закупоркой протока свыше 10 дней; 3) хроническая обтурационная желтуха.

Осложнениями холедохолитиаза могут быть холедохит, па- пиллит (оддит), стеноз папиллы и изменения в печеночно-дуо­денальной связке.

Белая желчьПри полной и длительной закупорке опухолью или камнем

общего печеночного протока или холедоха вся система внутри- печеночных и внепеченочных желчных протоков постепенно резко расширяется и изредка оказывается наполненной и рас­тянутой светлой жидкостью, то слизистой, то более водянистой. Она получила название «белой желчи». Элементов, характер­ных для желчи, в ней нет.

Наблюдается она редко, по X. Д. Гаджиеву (1949), в 0,4% всех операций на желчных путях. Таков этот процент и в кли­нике Мейо, где на 5600 операций на желчных путях белую желчь встретили 19 раз. Б. К- Финкельштейн на своем большом материале видел ее только один раз. X. Д. Гаджиев собрал в литературе 144 наблюдения и описал 8 из клиники М. Б. Топ- чибашева. А. Л. Стуккей и А. Р. Чернявский (1950) сообщили о 4 таких больных, Е. Л. Черневич (1957) — о 8. Значит белая желчь образуется далеко не у всех больных с полной закупор­кой путей оттока желчи из печени. Как правило, у больных с белой желчью имеется резко выраженная желтуха.100

Если место обтурации или полного Сдавления лежит на про­тяжении холедоха, а пузырный проток проходим и желчный пузырь сохранил сколько-нибудь свободную полость, он также заполняется белой желчью. Образование водянки желчного пузыря, при стойкой закупорке выхода из него и при полной проходимости больших желчных протоков, к этой проблеме от­ношения не имеет.

По вопросу о способе образования «белой желчи» полной ясности нет. Курвуазье и многие другие объясняли образование ее полной утерей печенью способности производить желчь. Но у этих больных обычно имеется резко выраженная желтуха, в моче —желчные пигменты. Значит, печеночные клетки выраба­тывают желчь! Кауш (Rausch) объяснял возникновение белой желчи, «водянки всей системы желчных протоков», механиче­скими факторами. Повышенное, под влиянием закупорки ге- пато-холедоха, давление в желчных протоках в конце концов превышает секреторное давление в печени. Желчеобразователь­ная функция печени не прекращается, но желчь поступает не в желчные ходы, а в лимфатические и кровеносные пути. Белая желчь является секретом эпителия слизистых оболочек желч­ных путей, секреция может быть в значительной степени уси­лена под влиянием легкой инфекции. Эта теория имеет много приверженцев. К ней приближается и концепция С. П. Федо­рова. Госс© и Местреза (Mestrezat) считают, что «белая желчь» является диализатом кровяной сыворотки, а не продуктом се­креции клеток. Поппер и Шафнер, наоборот, утверждают, что «белая желчь» продуцируется клетками печени.

X. Д. Гаджиев поставил опыты на 26 собаках. Наряду с пе­ревязкой протоков он применял и инфицирование желчного пузыря. Белую желчь ему получить не удалось.

Состояние это опасно в связи с тяжелым поражением пе­чени. Необходима возможно более ранняя операция для вос­становления свободного оттока из желчных протоков в желу­дочно-кишечный тракт. Высокая летальность из-за печеночной , недостаточности может быть значительно снижена обильным введением глюкозы с инсулином, витаминов, в том числе В12 и Be, камполона, белковых препаратов и т. д. При благоприятном течении постепенно — через 1—2 дня — налаживается выделе­ние желчи в кишку. Из 8 больных, описанных Гаджиевым, 5 умерли после операции.

Оддит, фиброз сфинктера Одди, папиллит, стеноз папиллы Фатера

Дель Валле и Донован (Del Valle, Donovan) впервые в 1926 г. описали резкие сужения выходного отдела холедоха, яв­ляющиеся препятствием к оттоку желчи и нередко сопровож­дающиеся желтухой. Надо думать, что здесь наблюдаются

101

разные состояния с разным патогенезом и с разными морфологи­ческими картинами, но с одинаковым общим эффектом — нару­шением оттока желчи из холедоха в дуоденум. Иногда нелегко отличить функциональные нарушения и спазм от органических — воспаления и его следствий — фиброза и стеноза. С другой сто­роны, органические изменения часто сочетаются с функциональ­ными, и есть больные, у которых нелегко сказать, что является первичным и что вторичным. Известно, что длительно суще­ствующий постоянный или периодический спазм мышцы может привести к разращению в ней соединительной ткани, к фиб­розу.

Препятствия к оттоку желчи в нижнем конце холедоха воз­никают на почве воспалительных процессов в нем, в сфинктере Одди, в ампуле и в папилле Фатера, а также на почве след­ствий воспаления — рубцевания, фиброза и стенозирования. В последнее время появились термины: «оддит», «фиброз сфинк­тера Одди», «папиллит», «стеноз папиллы». Этим формам за последние годы посвящено много работ.

Патогенез фиброза сфинктера Одди и папиллы полностью не выяснен. Надо думать, что эти процессы могут являться следствием и частным проявлением холедохита, тем более, что они обычно наблюдаются при желчнокаменной болезни, хотя встречаются и без нее. Могут иметь значение и воспалительные процессы в головке поджелудочной железы, инфекция распро­страняется и на нижний конец холедоха. А. В. Смирнов (1960) считает, что рубцовый стеноз Фатерова соска может развиться в результате повторной травмы его при прохождении желчных камней.

Хес (1961) пишет, что 90% всех папиллитов наблюдается при желчнокаменной болезни и что половина их встречается при камнях в холедохе. Но они бывают и при бескаменных хо­лециститах и при нормальных желчных путях. Оливье (1961) при обследовании холедоха инструментами нашел стеноз па­пиллы у каждого третьего больного желчнокаменной болезнью. Однако его данные мне не кажутся достаточно убедительными. Блок, Браш, Понка и Чепо (Block, Brush, Ponka, Chepeau, 1958) обследовали металлическим инструментом холедох у 854 больных и нашли стеноз папиллы у 47.

Большое значение придают первичному воспалительному стенозу папиллы. Этот процесс может поражать замыкающий аппарат ее на разном протяжении от папиллы кверху — именно в такой последовательности: нередко наблюдаются частичные поражения.

Сужение папиллы может быть вызвано еще наступающей с возрастом своеобразной гиперплазией в изобилии заложенных в слизистой оболочке этой области очень крупных желез, углуб­ляющихся в мышечный слой и находящихся в тесной связи с его элементами. Гладкие мышечные волокна также подвер­Р?

гаются гипертрофии. Разрастается и соединительная ткань. Говорят о возникновении здесь аденомиоматоза. Первый описал это в 1938 г. Багенштос (Baggenstoss) — патологоанатом кли­ники Мейо. Такой процесс в человеческом организме встре­чается только еще в предстательной железе при аденоме ее.

Папиллит почти никогда не дает полной непроходимости папиллы.

Мирици (1957) указывает, что при стенозе фатеровой па­пиллы холедох иногда очень расширен, но с тонкими стенками. В других случаях стенки резко утолщены, так что по существу имеется холедохооддит. Мирици пишет, что стенозирующий панкреатит — это далеко зашедшая форма холедохеального синдрома в результате повторных функциональных нарушений сфинктера Одди и инфекции, сопровождающей желчнокамен­ную болезнь. Больные страдают уже давно, имеют желчно-сеп­тическую лихорадку и выраженную желтуху, которая частично уступает дуоденальным зондированиям и постельному режиму, но некоторые из этих больных вынуждены подвергаться опера­ции при полной обтурационной желтухе. Подавляющее боль­шинство заболеваний наблюдается при камнях в холедохе, за исключением больных, оперированных по поводу рецидива рас­стройств, продолжающихся после холецистэктомии и холедохо- томии с наружным дренированием холедоха. Мирици считает, что и при оддите и стенозе папиллы и при стенозе на почве панкреатита небходима операция, он всегда делает холедохо- дуоденостомию.

Колп (Colp) при органическом стенозе также рекомендует холедоходуоденостомию, а при спазме — рассечение сфинктера. Кетел и Колкок (Cattel, Colcock, 1953) пишут, что к фиброзу сфинктера Одди, как показывает частое сочетание его с кам­нями холедоха, могут вести механическое раздражение, инфек­ция и спазм мышцы. Они указывают, что во время операции часто невозможно решить, имеется ли спазм или фиброз. Од­нако когда делают сфинктеротомию, определенно видна фиб­розная зона или фиброзная лента, в которой гистологическое исследование показывает наличие мышечных волокон.

Шампо и Пино (1952) называют «оддит» локализованным холедохитом. Они различают первичный оддит и вторичный. Первичный фиброзный оддит встречается много реже вторич­ного, но его частота увеличивается в связи с более широким применением рентгенологических исследований протоков. Его возникновение объясняют застоем желчи и инфекцией. Спазм здесь возникает вторично и осложняет органическое заболева­ние. При этом почти всегда имеются желчно-панкреатические заболевания, зависящие от первичного поражения сфинктера. Вторичный оддит имеет в своем генезе органическое- или функ­циональное заболевание. Могут быть камни в желчном пузыре или в холедохе, дивертикул или язва двенадцатиперстной кишки,

103

воспаление поджелудочной железы, распространяющееся на соседние образования, и другие процессы, способные вызвать рубцовые изменения в нижнем конце холедоха.

Ридель и Киртли (Riddell, Kirtley, 1959) сделали трансду­оденальную сфинктеротомию у 31 больного. Из них 16 раньше уже перенесли холецистэктомию и страдали возвратом рас­стройств. Хорошие результаты получены у 25. Четверо умерли: один от дуоденального свища и одна на третий день после опе­рации от острого панкреатита.

Эдлунд и Якобсон (Edlund, Jacobsson, 1958) сделали сфинк­теротомию 36 больным. Она дала хорошие результаты у 11 из 12, у которых боли после холецистэктомии сочетались с желту­хой или панкреатитом. Помогла она только двум, у кото­рых после холецистэктомии единственным симптомом были боли.

Гуанар и Пелисье (Goinard, Pelissier, 1960) сделали рент- геноманометрию при 700 холецистэктомиях и у 8% обнару­жили «оддит», который был подтвержден гистологически. Ав­торы делали сфинктеропластику: иссекали клин на 1,5 см кверху от края папиллы.

Надо думать, что на долю описываемых изменений иногда приходится часть расстройств, наблюдающихся при желчнока­менной болезни, особенно при камнях в холедохе. Весьма зна­чительна роль сужений нижнего конца холедоха у больных, ко­торых холецистэктомия не освободила от расстройств.

Для распознавания этих форм может быть полезна внутри­венная холеграфия, но самое главное место в их выявлении за­нимает оперативное вмешательство с манометрией и холангио­графией, а также исследованием проходимости нижнего конца холедоха через холедохотомический разрез или трансдуоде- нально. Операция является единственным средством лечения.

Холецистопа нкреатит

Заболевания желчных путей часто сочетаются с панкреати­том. В этиологии острых и хронических поражений поджелу­дочной железы воспалительные заболевания желчных путей играют большую роль. В частности, при желчнокаменной бо­лезни часто развивается острый панкреатит (Н. И. Лепорский, 1951; В. М. Воскресенский, 1951; А. М. Фундылер, 1948; Сарль и Меркадье—Sarles, Mercadier, 1960, и мн. др.). Г. Г. Карава­нов и Ф. А. Спектор (1959) оперировали 550 больных по поводу острого холецистита; у 129 имелся холецистопанкреатит. У боль­шинства из них диастаза мочи была повышена от 512 до 32768. С. Рейд и Д. Дорси (Reid, Dorsey, 1958) обследовали 100 боль­ных с острым панкреатитом; 69 из них были прослежены от 6 месяцев до 12 лет. Из 100 у 59 были заболевания желчных пу­тей, у 48 — желчные камни во время острого панкреатита или 104

раньше, еще у 2 камни образовались через 1 и 3 года после него. У 9 отмечен бескаменный холецистит. 49 были сделаны операции на желчных путях, у 32 из них сделана холедохо- томия.

С другой стороны, бурный острый холецистит нередко раз­вивается одновременно с острым панкреатитом. Для этих слу­чаев особенно подходит нередко применяемое обозначение «холецистопанкреатит», хотя некоторые применяют его и по от­ношению к хроническим формам (Больжер — Bolgert, 1951). П. В. Кравченко и В. Е. Волков (1962) видели острый холеци­стопанкреатит у 11,3% из 618 больных острым холециститом и у 40% больных острым панкреатитом.

Есть много оснований говорить о вторичном хроническом панкреатите при желчнокаменной болезни. Панкреатит может сочетаться с камнями желчного пузыря или с камнями холедоха. Он может протекать то более бурно, то с нерезко выраженными явлениями.

Больжер пишет, что относительно редко бывает тотальное поражение всей железы, чаще поражается только головка, что объясняется тесными ее анатомическими отношениями и лимфа­тическими анастомозами с желчными путями. Развивается пан­креатит у этих больных толчкообразно, то повторяющимися острыми вспышками, которые приводят к хроническому воспа­лению, то подострыми приступами, возникающими на фоне хро­нического панкреатита. Клинически самая частая и самая явная форма — это панкреатит с желтухой. Н. И. Лепорский также указывает, что при интерлобулярной форме хронического пан­креатита, характеризующейся развитием соединительной ткани между отдельными дольками, особенно увеличивается головка железы; она очень плотна, иногда узловата. Он говорит о зна­чении здесь лимфатических связей.

И. Г. Руфанов (1925) пришел к выводу, что до 85% пан­креатитов этиологически связаны с заболеваниями желчных путей. Он пишет, что хронический панкреатит очень частый спутник холелитиаза и холецистита. Патологоанатомически здесь большей частью имеется гипертрофический цирроз го­ловки поджелудочной железы.

Кэр при холангитах наблюдал панкреатит у 50% больных, при холециститах —у 12%, Мэйо-Робсон — у 60% больных с камнями, а в клинике Мейо его видели у 81 % всех больных с холелитиазом. У Джада на 1290 операций на желчном пузыре и желчных путях у 347 больных (26,8%) имелся и панкреатит. На 1278 операций по поводу «острого панкреатического некро­за», данные о которых собраны с помощью анкеты Шмидена и Зебенинга (Schmieden, Sebening, 1927), у 894 оперированных (69,8%) имелось одновременно и заболевание желчных путей.

105

Многие говорят о том, что холецистэктомия при камнях дает резкое улучшение хронического рецидивирующего панкреатита (Глен, 1959, и др.).

Сарль и Меркадье (1960), признавая, что острые панкреатиты бесспорно часто возникают у больных желчнокаменной бо­лезнью, отрицают это в отношении хронических панкреатитов. Они считают, что между последними двумя заболеваниями нет этиологической связи. Но, с другой стороны, они пишут, что при желчнокаменной болезни, особенно при камнях в холедохе, очень часто наблюдаются рецидивирующие острые и подострые панкреатиты, которые трудно дифференцировать от хрониче­ских панкреатитов. У нас о рецидивирующем остром панкреа­тите писали А. М. Фундылер и В. М. Воскресенский.

Для понимания вопросов, связанных со значением пораже­ний поджелудочной железы при заболеваниях желчных путей, необходимо попытаться разобраться в причинной зависимости между поражениями этих двух систем, т. е. в этиологии этой категории панкреатитов.

Главных теорий три. Первая трактует о поражении подже­лудочной железы в результате затекания инфицированной желчи из холедоха в вирсунгов проток. Это может иметь место при закупорке маленьким камнем отверстия фатеровой папиллы. Дянсеро (Lancereaux) в 1899 г. высказал мысль, что желчный камень в папилле Фатера может направить ток желчи в пан­креатические протоки и вызвать там инфекцию. Они в 1891 г. при аутопсии умершего от острого некротического панкреатита нашел желчный камень в фатеровой папилле, вследствие чего получилось свободное сообщение холедоха с вирсунговым про­током. Автор сделал вывод, что желчь проникала в панкреас, активировала трипсин и тем обусловила самопереваривание же­лезы. Но по исследованиям Мэна и Джиордано только в 3,5%, а по Джаду — в 4,5% анатомические отношения таковы, что за­купорка камнем или спазм сфинктера могут создать прямое сообщение между холедохом и вирсунговым каналом. По дру­гим авторам, этот процент больше. Опи у 89% исследованных трупов установил, что холедох и вирсунгов проток сливаются до их впадения в двенадцатиперстную кишку. Шмиден и Зебенинг смогли из 35 случаев в 8, после зажатия папиллы, наполнить из хвоста поджелудочной железы желчные пути и, наоборот, из желчных путей — ходы поджелудочной железы. Эти авторы ука­зывают на свои клинические наблюдения: из 31 больного с ост­рым панкреатическим некрозом, у которых одновременно име­лись желчные камни, у 7 были найдены камни папиллы. Берн­гард указывает, что при холелитиазе, поведшем к острому пан­креатическому некрозу, у половины больных имелись мелкие камни.

Таким образом, у некоторых людей наличие особых анато­мических взаимоотношений нижнего конца холедоха и вирсун- 106

гова протока создает общий секреторный путь, «общий проток» для двух систем. При этом иногда создаются условия для сво­бодного сообщения между ними, в частности для затекания желчи в поджелудочную железу. Так получается у лиц с «об­щим протоком» при камнях в ампуле, отеке ее, папиллите, «од- дите», стенозе папиллы, спазме сфинктера Одди, опухоли. Хо­лангиография до и во время операции часто показывает зате­кание контрастного вещества из желчных путей в панкреас. Н. И. Лепорский (1951) пишет, что последние исследования по­казали наличие общего протока у половины людей. Он считает, что при поступлении желчи в поджелудочную железу происхо­дит активация ее ферментов желчью и в результате этого само- переваривание железы. Этот автор указывает, что эксперименты Н. Н. Аничкова и М. А. Захарьевской, а также патологоанато­мические исследования С. С. Вайля дают основание сделать вы­вод, что повреждение концевого двигательного аппарата холе­доха может вызвать хроническое заболевание всей гепато-пан- креатико-дуоденальной системы в виде холангита, гепатита и хронического интерстициального панкреатита.

Одной этой теорией этиологии панкреатита у всех больных объяснить нельзя. Закупорка камнем папиллы несомненно имеет здесь практическое значение, но все же лишь для меньшей ча­сти больных. Панкреатиты наблюдаются при холангитах и хо­лециститах и при отсутствии камней.

Очень важным фактором в этиологии острого панкреатита являются нарушения кровообращения в железе, в частности на почве сосудистых спазмов.

Большое значение придается инфицированию поджелудочной железы по лимфатическим путям. Нижний конец холедоха почти всегда охвачен субстанцией головки поджелудочной железы. Лимфатические пути желчного пузыря и желчных протоков, осо­бенно нижнего отдела холедоха, тесно связаны с лимфатиче­скими сосудами поджелудочной железы, особенно ее головки. Этим, между прочим, объясняется наиболее значительное по­ражение этой части поджелудочной железы.

Печеночно-почечный синдром

Большое практическое значение имеют возникающие при желчнокаменной болезни и особенно при ее осложнениях тя­желые изменения со стороны почек, так называемый печеночно- почечный синдром. В крайних формах он проявляется анурией и уремией. Он иногда наблюдается после операций на желчных путях, особенно на холедохе. Мне несколько раз пришлось ви­деть уремию при осложненных формах желчнокаменной болезни, протекавших очень тяжело. Об одной такой больной с кишечной непроходимостью, вызванной желчным камнем непосредственно после тяжело протекавшего обострения калькулезного холеци­

107

стита, уже говорилось выше. Показательна история болезни другой больной.

М-ик, У. С., 65 лет, уборщица, со старым анамнезом желчнокаменной болезни, осенью 1957 г. поступила в клинику в крайне тяжелом состоянии с очередным приступом, с желтухой, тяжелыми нарушениями со стороны сердца и резко выраженной уремией. Остаточный азот крови держался на уровне 200 мг%. Развилась тяжелая кома: больная больше суток была без сознания. Постепенно наметилось улучшение. Желтуха, а потом н уремия пошли на убыль. От операции отказалась и выписалась нз клиники в удо­влетворительном состоянии. Желтуха почти прошла. Через две недели вновь поступила в клинику по поводу нового приступа, опять с желтухой, но без нарушений со стороны почек.

26/XI 1957 г. операция (И. М. Тальман) — холецистэктомия и холедо- хотомня через косой разрез в правом подреберье. От печени н желчного пузыря отделены приращенные органы. Атрофия, рубец н глубокое втяже­ние печени над дном пузыря. Он трехкамерный; почти отшиурована часть у дна н впаяна в рубец печени; широкая средняя часть; узкая рукавообраз­ная шейка без пузырного протока широким отверстием сообщается с гепа- то-холедохом. Через продольный разрез холедоха длиной в 1,5 см с трудом удален камень, вклиненный у папнллы. Самая большая ложка свободно прошла в дуоденум. Разрез зашит. Пузырь раскрыт и вырезан из печени ножом. На холедохе оставлен маленький кусок шейкн. Он перевязан у про­тока кетгутом, слизистая его выжжена 95% карболовой кислотой н края сшнты тремя кетгутовыми швами. Подшит жировой привесок перерезанной круглой связки. Два тампона н дренаж. Гладкое течение.

Осмотрена через 3 года и 4 месяца. Чрезвычайно располнела. Одышка. Со стороны желчных путей расстройств нет. Диеты не соблюдает.

Вопрос о печеночно-почечном синдроме широко осветил И. Г. Руфанов в 1933 г. Он писал, что вредное влияние на почки изменений печеночной ткани и желтухи, так называемый жел­тушный цирроз почек, известно давно. Вирхов и другие отме­чали пигментную, жировую, зернистую и вакуольную дегенера­цию почечного эпителия с десквамацией его при заболеваниях печени. Руфанов наблюдал тяжелые изменения почек при за­держке желчи.

Клермон и Габерер (Clairmont, Haberer) в 1911 г. сообщили об уремии, развившейся у 5 больных после операции на желч­ных путях. Уремия явилась причиной смерти у 3, которым были сделаны холецистэктомия и холедохотомия по поводу камней. У них анурия и уремия развились через 2—5 дней после опера­ции. На вскрытии был обнаружен некроз клеток печени, гло­мерулонефрит, резкий спазм мелких сосудов почек. И. Андер­сен с сотрудниками (1960) на 1673 операции по поводу желчно­каменной болезни имели 43 летальных исхода, из них 4 от уремии.

В. И. Францев (1958) сообщил, что в клинике А. Н. Баку­лева с 1940 по 1955 г. на 164 операции у 154 больных по поводу механической желтухи 13 раз наблюдался гепато-ренальный синдром с 9 летальными исходами. Желтуха была вызвана опу­холями, камнями, стриктурами, панкреатитом. Хес (1961) на 1614 операций на желчных путях 24 раза (1,5%) наблюдал ге- 108

пато-ренальный синдром с 10 летальными исходами — 15% всех смертей.

С 36—48 часов после операции количество мочи начинает быстро падать и держится потом на минимальных цифрах. С 4—6-го дня появляются клинические симптомы уремии: рез­кое ухудшение общего состояния, тошнота, рвота, коматозное состояние. На 10—14-й день наступает смерть или очень мед­ленно развивается улучшение и наступает выздоровление.

Руфанов отмечает, что уремия может развиться после са­мой деликатной операции на желчных путях. Надо сказать, что в последующие годы накопилось много наблюдений этого рода, но все же гораздо чаще печеночно-почечный синдром разви­вается после более тяжелых операций, особенно по поводу кам­ней холедоха. В противоречии с этим стоят наблюдения другого рода, когда уремия снималась и жизнь больного удавалось спа­сти именно операцией и восстановлением оттока желчи из печени. Некоторые французские авторы пишут о холедохо­уремическом синдроме, о холедохо-нефрите, наряду с гепато- нефритом.

На клиническом материале Руфанов установил, что «боль­шинство желтух самого разнообразного происхождения сопро­вождается изменениями со стороны почек, начиная от легкого раздражения до тяжелого гломерулонефрита». Он пишет, что иногда поражение почек в связи с желтухой бывает настолько ярко выражено, что затемняет первичность поражения печени. Руфанов подчеркивает обширность и интимность анатомиче­ских, физиологических и биологических связей печени с почкой. Он считает доказанной возможность поражения обоих фильт­ров одновременно, но в то же время несомненным, что в пече­ночно-почечном синдроме поражение одного органа может вы­звать поражение другого. Он пишет, что «печеночная почка» и «почечная печень» — часто наблюдаемые явления. По его мне­нию, «анурию при печеночно-почечном синдроме правильнее рассматривать не как рефлекс, а как закономерное следствие нарушения обмена и функций печени. Этим отнюдь не исклю­чается роль вегетативной и внутрисекреторной системы, которыми регулируется обмен и пропускная способность мембран».

А. Я. Пытель на основании экспериментальных исследований пришел к заключению, что нарушение почечной функции в слу­чаях так называемой печеночной смерти стоит в связи с повре­ждением клубочкового и канальцевого аппарата почек токсиче­скими веществами, циркулирующими в крови при заболевании или повреждении печеночной паренхимы. Они происходят из некротизированных участков печени или переносятся в печень из кишечника и поступают в большой круг кровообращения, не будучи обезвреженными в силу нарушения дезинтоксикацион- ной функции печени при ее заболевании. Пытель наблюдал

109

печеночно-почечный синдром 14 раз после операций на желчных путях и печени. После операций на других органах брюшной полости он наблюдается редко. Трое больных умерли. На аутопсии были констатированы значительные изменения в печени и почках: жировая дегенерация печени с геморра­гиями и некротическими фокусами, перерождение эпителия извитых канальцев почек, изменения в клубочках — гломеруло­нефрит.

Бофингер (Bofinger, 1956) пишет, что никакими клиниче­скими, лабораторными и другими методами исследования не­возможно заранее предусмотреть возникновение печеночно-по­чечного синдрома. Он описал операцию удаления набитого кам­нями желчного пузыря при затянувшемся тяжелом обострении холецистита у чрезвычайно тучной 56-летней женщины, 18 лет болевшей калькулезным холециститом с частыми приступами. У нее имелись еще кистозная печень и кистозные почки. Опе­рация прошла без всяких осложнений.

И. Н. Ищенко (1960) отмечает, что «сложные операции шо- когенны. Они сопровождаются то незначительной, едва улови­мой, то явной дезорганизацией гемодинамики по типу симпати- котонических адренергических реакций, выраженность которых в значительной мере зависит от качественности наркоза». Он говорит, что после трудных операций на желчных путях, пред­принимаемых по поводу длительной обтурационной желтухи, холедохолитиаза с холангитом и холангитическим циррозом печени, приходится считаться с возможностью угнетения функ­ции почек. Такие больные чувствительны к операционному шоку, к дегитратации. Из 48 больных, оперированных по поводу холе­дохолитиаза с длительной желтухой, у 10, послеоперационный период у которых протекал тяжело, Ищенко установил сгуще­ние крови, гипохлоремию, гипонатремию и азотемию — остаточ­ный азот был выше 60—70%. У двух больных развился выра­женный печеночно-почечный синдром, у одной со смертельным исходом. Соображения И. Н. Ищенко заслуживают полного вни­мания.

До операции на желчных путях состояние почек надо из­учать столь же полно, как и состояние печени. Надо рекомендо­вать тщательную подготовку больных к операциям на желчных путях, возможно более щадящее оперирование, хороший глубо­кий наркоз, внимательную профилактику шока во время опера­ции и после нее. У ряда больных с развившимся печеночно-по­чечным синдромом, несомненно, можно получить излечение энергичными терапевтическими мероприятиями. Показаны дву­сторонняя околопочечная блокада по А. В. Вишневскому, вве­дение глюкозы подкожное, внутривенное и через прямую кишку, обильное введение витаминов, кровопускания (500—700 мл) с последующим переливанием крови, при крайне тяжелом со­стоянии— декапсуляция почек.ПО

Воспалительные процессы в ножке печени, печеночно-дуоденальной связке — «педикулит», «педункулит»

В зарубежной литературе эти изменения получили названия «педикулит», «педункулит». Их составляют 4 патогенетически различных процесса: 1) поражения воротной вены, 2) печеноч­ного протока и холедоха, 3) лимфатических узлов и 4) брюшины и клетчатки печеночно-дуоденальной связки. Обычно имеются сочетанные поражения двух или трех из этих анатомических субстратов, а то и всех четырех.

Самым частым этиологическим фактором является желчно­каменная болезнь при наличии инфекции. Реже имеют значение воспалительные процессы, не связанные с желчными камнями. В первую очередь это относится к тромбозу и воспалению ворот­ной вены — пилефлебиту. Но и это грозное осложнение может возникать на почве холедохолитиаза и реже — на почве камней в желчном пузыре. К счастью, это бывает очень редко. Симп­томы его обычно относят за счет тяжелого острого холангита.

Различают тромбозирующий-и гнойный тромбофлебит. Тром­боз воротной вены бывает трех типов: 1) корешковый (селезе­ночный и мезентериальный), 2) терминальный и 3) стволовой — закупорка участка вены от ворот печени до впадения селезеноч­ной вены в воротную.

Пилефлебит всегда вовлекает в воспалительный процесс окружающую клетчатку; она гиперплазируется, склерозируется, запаивает гепато-холедох и печеночную артерию. Печеночно-дуо­денальная связка превращается в сплошной неразделимый тяж.

Неизмеримо чаще это бывает на почве желчнокаменной бо­лезни, особенно в результате имеющегося при ней холедохита. Стенки холедоха при камнях в нем подвергаются значительным воспалительным изменениям. И в норме в нижнем отделе холе­доха всегда имеются патогенные микробы. При обострении хо­лангита этот процесс особенно резко выражен в больших про­токах. Наибольшие изменения наблюдаются в холедохе, где сильнее всего проявляются и грубые механические воздействия на его стенки, вызываемые наличием в нем камней. Изменения в печеночном протоке и холедохе были описаны выше доста­точно подробно. Может быть, следует только добавить об из­редка наблюдаемых склерозирующих, стенозирующих, облите­рирующих процессах в них, но и эти изменения довольно полно освещены в разделе о стриктурах больших протоков.

Уже при тяжелом остром холецистите, а также при остром холедохите в воспалительный процесс вовлекаются брюшинный покров и клетчатка печеночно-дуоденальной связки. Они воспа­лены, резко отечны, инфильтрированы, отмечается острая гипер­плазия лимфатических узлов. При долго существующем воспа­лении холедоха, содержащего камни, всегда имеется воспали­тельное склеро-липоматозное замещение клетчатки печеночно­

111

дуоденальной связки. Дальнейшее склерозирование ее делает исключительно трудным выделение холедоха в инфильтрате деревянистой плотности. Клиника этих состояний не видна на фоне картины холедохолитиаза.

Разного происхождения воспалительные процессы в правом верхнем отделе живота вовлекают и брюшинный покров пече­ночно-дуоденальной связки, давая здесь спайки, сращения и за­ращения.

Лимфаденит печеночно-дуоденальной связки

Немалое практическое значение имеет острое и хроническое воспаление лимфатических узлов в печеночно-дуоденальной связке с большой их гиперплазией. Отдельные узлы спаиваются друг с другом в пакеты, иногда сплошным футляром охваты­вающие печеночный проток и холедох от самой поверхности пе­чени и далеко книзу за двенадцатиперстную кишку. Нередко это наблюдается у больных, у которых имеется желтуха. Ориен­тироваться в связке у этих больных почти невозможно. Холе- дохотомия здесь — дело исключительной трудности. Мне неод­нократно приходилось видеть на операционном столе это ослож­нение желчнокаменной болезни и нередко при воспалительных процессах в печени и желчных путях без камней. Утверждают, что даже один очень большой и плотный лимфатический узел может давать сдавление холедоха и желтуху.

Г. И. Волынцев еще в 1902 г. указывал на возможность сдав­ления желчных протоков лимфатическими узлами при реактив­ном их воспалении. Об этом писали затем Гоц (Hotz, 1928), Мост и Северин (Most, Severin, 1929), И. М. Тальман (1932), Н. И. Напалков (1934) и др. И. Н. Напалков и О. В. Ильинская (1957) оперировали 16 таких больных женщин с клинической картиной острого или подострого холецистита. У 7 больных «пе- рихоледохальным» лимфаденитом—термин, предложенный эти­ми авторами, — не было других органических изменений в жел­чевыводящих путях, у 9 имелись несомненные патологические процессы в желчном пузыре или в больших протоках, у 6 — с камнями.

Надо сказать, что большое увеличение лимфатических узлов в печеночно-дуоденальной связке, вызванное гнойным процес­сом, лежащим очень далеко от нее, может дать желтуху, холан­гит и изменения со стороны желчного пузыря.

В 1952 г. в клинику поступил С-юв А., 47 лет, носильщик в аэропорту, в тяжелом состоянии: исхудание, резко выраженная желтуха, температура выше 40°, потрясающие ознобы, напряжение мышц в правом подреберье, очень большой желчный пузырь, увеличенная печень. От операции катего­рически отказался. Понемногу его состояние улучшилось, желтуха пошла на убыль, н больной выписался в удовлетворительном состоянии, без желтухи и лихорадки.

112

Через месяц поступил вновь с возвратом всех расстройств с резко выра­женной желтухой. В клинике быстрое улучшение. Но все же 16/1 1953 г. операция (И. М. Тальман) федоровским разрезом. Очень большая темно­бурая печень. В заднем отделе верхняя поверхность правой ее доли сплошь сращена с диафрагмой. Желчный пузырь резко увеличен, с белесой толстой стенкой, дряблый, полупустой. Никаких спаек. В правом крае печеночно­дуоденальной связки просвечивает темного цвета образование. На нем ле­жит тонкостенный, несколько расширенный холедох. Рассечена брюшина вдоль связки, отделена дуоденум. Препаровкой выделен край темно-красной с синеватым оттенком опухоли, консистенции лимфатического узла, толщи­ной в разных местах от 0,5 до 1,5 см, формы лепешки, уходившей вдоль поджелудочной железы влево на 11—12 см и вправо н вверх до самой пе­чени. За брюшиной справа от печеночно-дуоденальной связки вторая такая же опухоль, но меньше и светлее. Операция на этом закончена. Швы на­глухо.

Через 2 недели под местной анестезией я резецировал справа 12-е ребро и дренировал нагноившийся эхинококк, располагавшийся между задней по­верхностью правой доли печени в грудной стенкой. Медленное выздоровле­ние. В дальнейшем продолжал работать носильщиком. Со стороны желчных путей расстройств больше не было. В последний раз я его видел 17/VI 1961 г.

Несомненно, что периодическое резкое увеличение огромного лимфатического узла давало сдавление и перегиб лежавшего на нем холедоха, что приводило к желтухе, вспышке холангита и растяжению желчного пузыря.

Главным средством при лечении лимфаденита печеночно­дуоденальной связки является ликвидация гнойной инфекции в печени, желчных протоках и в желчном пузыре. Поэтому основными лечебными методами должны быть холецистэктомия при калькулезном холецистите, энергичное лечение холангита и т. д. При резко выраженной желтухе и отсутствии явных из­менений в пузыре изредка может понадобиться обходной ана­стомоз между желчным пузырем и желудком или кишкой.

Штукэ (1959) предлагает высвобождать от этих резко васку­ляризированных мягковатых лимфатических узлов все образо­вания печеночно-дуоденальной связки так, чтобы после этого они представляли собой анатомический препарат. Он пишет, что при такой декортикации сдавленного холедоха дело не только в механическом эффекте, айв резекции вместе с лимфатиче­скими узлами нервных пучков, проходящих вдоль холедоха.

Думается, что это иногда может быть очень не легким и да­леко не безопасным вмешательством.

Несомненно, у ряда больных с желтухой даже большие па­кеты лимфатических узлов в печеночно-дуоденальной связке чаще всего не нарушают проходимости протоков и являются следствием той же причины, которая вызвала и желтуху. Заслу­живает внимания крайняя точка зрения Хеса (1961), что по крайней мере в 9 из 10 случаев утверждение, что лимфатические узлы сдавливают холедох, ошибочно. Такое сдавление бывает, но редко и в первую очередь при туберкулезном лимфадените. В частности, пакеты узлов наблюдаются при билиарном циррозе и стенозирующем папиллите.

113

КЛИНИКА ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Бессимптомные желчные камни

Желчнокаменная болезнь чаще протекает совершенно бес­симптомно. Подавляющее большинство людей с камнями в желчном пузыре — не меньше 75—90% из них-—и около 20% людей с камнями в холедохе не имеют никаких связанных с этим расстройств. Нередко желчные камни впервые обнаруживаются на вскрытии или случайно при рентгеновском исследовании, произведенном по другому поводу, например при исследовании легких, желудочно-кишечного тракта, позвоночника, почек и т. д. Ощупывание такого желчного пузыря совершенно безболез­ненно.

При латентных желчных камнях могут иметься самые раз­личные патологоанатомические отношения. Камни могут быть различного состава, единичные и множественные, подвижные и не смещающиеся, совершенно не нарушающие функцию желч­ного пузыря, или, наоборот, при уже не функционирующем пу­зыре. Последний может быть почти нормальным, а с другой сто­роны, изменения в нем — весьма тяжелыми. Показательно сле­дующее наблюдение в клинике С. П. Федорова.

Больная В., 64 лет, учительница, поступила в клинику 1/Х 1931 г. Осенью 1930 г. она болела колитом. Врач тогда обнаружил в животе у нее опухоль. Опухоль эта с тех пор заметно росла, но больную ие беспокоила, она чувствовала себя «совершенно здоровым человеком» и в клинику обра­тилась только по настоянию врача. Осенью 1931 г. в течение нескольких недель болела желтухой, появившейся исподволь, сопровождавшейся тош­нотой, запорами, обесцвеченным стулом и зудом кожи. Повышения темпе­ратуры не было. Печеночной колики или сильных болей в животе не бывало.

Больная производила впечатление крепкой женщины. В животе справа прощупывалась неправильной формы плотная опухоль, с неровной и ме­стами бугристой поверхностью, величиной с кулак, вверху сливавшаяся с печенью, книзу спускавшаяся до уровня пупка. С диагнозом «опухоль желч­ного пузыря или печени» — операция 17/Х (В. И. Добротворский). По вскры­тии брюшной полости «тумор» импонировал как раковая опухоль, выросшая из области желчного пузыря и прорастающая в соседние органы. Она была тесно спаяна с сальником, ободочной кишкой и ее брыжейкой, хрящевой плотности, белесовата, с такими же отпрысками в сальник. Прн разделении мощных сращений из «тумора» показался угол желчного камня. Был иссе­чен желчный пузырь с исключительно толстыми стенками, выполненный четырьмя очень большими, неправильной формы камнями, один из которых лежал внутристеиочио. Гистологически имелись только массивы фиброзной ткани. Гладкое послеоперационное течение и выздоровление.

У больных, у которых желчнокаменная болезнь причиняет расстройства, последним предшествует более или менее длитель­ная фаза полного отсутствия каких-либо симптомов. При пер­вых болях, первой колике, как это нередко показывают срочные операции по поводу острого холецистита, в пузыре уже имеются большие, подчас огромные, камни.114

Нередко приходился видеть пожилых людей, никогда не имевших никаких расстройств со стороны желчных путей, у ко­торых внезапно появляются осложнения желчнокаменной болез­ни, которая раньше, может быть, в течение десятилетий, ничем себя не проявляла. Расстройства иногда возникают с переходом камней в холедох. Первым проявлением заболевания нередко является внезапно возникающая полная обтурационная жел­туха.

Диспептические расстройства при желчнокаменной болезни

У ряда людей единственным клиническим проявлением желч­нокаменной болезни являются диспептические расстройства. Они могут быть очень небольшими и весьма значительными, пе­риодическими или постоянными. Иногда они существуют много лет, а потом к ним присоединяются боли, приступы печеночной колики или какие-нибудь другие осложнения. Диспептические расстройства могут наблюдаться и у больных с выраженной клинической картиной желчнокаменной болезни и холецистита в интервалах между приступами. Расстройства появляются в разное время после еды, чаще через 20—30 минут и держатся час-два, даже три. Имеется тягостная отрыжка, нередко упор­ная, звучная, частая, усугубляющаяся аэрофагией, а затем — ощущение полноты или давления широко в эпигастрии. Пояс становится тесным, давит, его приходится расстегивать. Иногда очень беспокоит изжога. Нередко больные жалуются на чрез­мерное образование газов в кишечнике. Возникают и усили­ваются эти расстройства после определенных видов пищи. Боль­ные плохо переносят жирные, жареные, острые блюда, яйца и т. д. Отказ от этих блюд часто дает облегчение. Наряду с каче­ством и характером пищи, очень- большое значение имеет и ко­личество ее. Расстройства больше и тягостнее после обильных еды и питья.

Острый калькулезный холецистит

Приступ острого воспаления может возникнуть в желчном пузыре с камнями, до того ничем себя не проявлявшими, содер­жавшем камни, но не воспаленном. Гораздо чаще острое воспа­ление вспыхивает при наличии хронического воспаления в пузы­ре. Острый приступ холецистита может быть первичным клини- ческим проявлением желчнокаменной болезни И воспаления пу­зыря. Его тогда называют первичным. 1 ораздо чаще наблю- даются повторные приступы острого холецистита у больных, уже имевших приступы печеночной колики, боли, диспептические расстройства на почве желчнокаменной болезни.

В клинике А. Т. Лидского (А. Е. Норёнберг-Чарквиани) с 1936 по 1959 г. были оперированы 602 больных острым

115

холециститом. Короткий анамнез был отмечен только у Vs всех больных с первым приступом, у всех остальных больных анамнез был длительным, чаще многолетним. В материале А. В. Гуляева (1957) на 260 операций по поводу острого холецистита в 76% это было очередное обострение хронического рецидивирующего холецистита.

Острый холецистит может протекать самым различным обра­зом. Наблюдаются легкие формы, быстро подвергающиеся об­ратному развитию, и, с другой стороны-—формы тяжелые, про­текающие со всевозможными осложнениями, длительностью в несколько недель и месяцев. При легких формах все явления начинают идти на убыль уже через 8—12 часов и полностью стихают в 4—10 дней.

Самым характерным проявлением острого холецистита _яв- ляетсяПТёчёночная колика? При желчнокамепной болезни она -может Начинаться и не от холецистита, а от любого затруднения К опорожнению желчного пузыря, например от" мигранта-ка- м'ешка по пузырному протоку. Но и это потом нередко вызывает воспалительные изменения" в пузыре или, что бывает гораздо чаще, дает обострение существующего хронического воспа­ления.

Печеночная колика чаще всего возникает через несколько часов?~К"с~рёднём через 3, после плотного и очень жирного обеда илЯ ужина. Оо'ИЛьная жирная еда с употреблением алкоголя в таких случаях бывает чаще вечером. Это объясняет, почему приступы обычно начинаются ночью, когда больной уже в по­стели ; иногда колика будит спящего больного. Реже она нач и - йается под утро. Может быть, у отдельных больных имеет зна­чение то, что при положении на спине или на левом боку ка­мень перемещается в шейку пузыря и закрывает выход из него.

Больные с более или менее частыми приступами колик не­редко указывают, что они возникают после того, как больной понервничает. Эмоции у некоторых больных, несомненно, могут вызвать печеночную колику.

Изредка отмечается появление колик после длительной езды в автомобиле, особенно по плохой дороге, а также по железной дороге, после тяжелой физической работы, переохлаждения. Г. К. Акжигитов (1961) описал возникновение острого флегмо­нозного холецистита у мальчика 15 лет после закрытой травмы живота. Печеночная колика—может быть кратковременной — 10—20rz^3Q_дцщут, нередко длится несколько часов — 4—10 и больше, а то с перерыва ми и несколько дней. Это очень сильнее, мучительные, нестеппимыр бпли, рявньПг которым 1ю интенсий- ности мяло_среди других заболевании. Боль резкая, острая, ино­гда рбжущдя^ колющая, рвущая. При последующих приступах нередко отмечается, что они сильнее предыдущих — намечается тенденция нарастания интенсивности колик с теченйем~врёмени. Впрочем" и это правило не без исключений. :116

Боли начинаются довольно быстро, иногда сразу. Бывает, что сначала они не очень мучительны, но постепенно становятся все более жестокими и невыносимыми. Реже они сразу интен­сивны и нестерпимы. Они носят достоянный характер, не соответ- ствуя их названию «колика». Интенсивность болей, после того Иак они держались Тол ее иЛи менее долго, может периодически ослабевать с тем, чтобы после некоторого интервала вернуться с новой силой. При колике всегда приходится впрыскивать мор­фин, пантопон или промедол. Бывает, что морфин обрывает ко­лику или дает натюкоторое время облегчение, но это происходит не всегда, даже при повторных инъекциях. Лучше он действует вместе с атропином. Мы сначала впрыскиваем атропин, а потом морфин. Рекомендуют еще нитроглицерин в расчете на то, что он дает расслабление мышцы Одди, но он не всегда облегчает страдания. Больше всего все-таки помогает морфин, несмотря на то, что он вызывает спазм мышцы Одди. Добавление атро­пина, снимающего этот спазм, должно усиливать действие мор­фина.

Приблизительно у половины больных боли начинаются ши- роко в подложечной области и отсюда распространяются в п р а - вое подреберье, где становятся жестокими и потом р аспростр а - "няются по животу. У другой половины они начинаются и дер­жатся в правом подреберье. Боли иррадиируют в спину, между лопатками, под правую лопатку, в самый верхний~отдел правого плёйа, иногда кверху В грудь, за грудину, в шею справа. Могут наблЮДЯТЬСЯ и ’другие иррадиации — в левое подреберье, но главным образом все же кверху и крайне редко книзу, напри­мер в нижний отдел живота.

Всегда имеется тошнота, особенно в начале приступа. Часто наблюдается рвота, иногда очень сильная, сперва пищей, а потом слизью и главным~ббразом желчью. Бывает, что (зольные сами вызывают рвоту, в надежде получить от этого облегчение, jjo оно получается редко и ненадолго. Больной не может прини­мать что-либо через рот — ни питья, ни лекарства — все извер­гается рвотой. Стул задержан.

Часто имеются сильный Ззноб, гусиная кожа.Весьма характерно поведение больных во время приступа ко-

лики. Они очень беспокойны, громко стонут, нередко кричат, не лежат в одном положении, не щадят живот и брюшную стенку, мечутся тгиишели, части перекатываются с боку на’бок, ложат­ся на живот и сразу опять поворачиваются на спину, прижимая пддушку к верхней половине живота. Иногда больные резко сгибаются. Всем этим они очень отличаются, например, от боль­ных с перфорацией язвы желудка, у которых всякое движение, усиливает боль, давление на живот невозможно. Больной пере­стает много двигаться в постели и лежит только на спине, из­бегая движений, когда при неутихающей колике развивается и не обнаруживает тенденции к стиханию тяжелый воспалительный

117

процесс, распространяющийся на париетальную и висцеральную брюшину всей этой области и лежащих в ней органов. Тогда он щадит диафрагму — громкий крик, глубокий вдох обостряют боль.

В уяжвлых, случаях, протекающих с резкими изменениями в пузыре, очень рано, наряду с коликой, развиваются и могут принимать грозный характер явления тяжелой общей интокси- кацйи с картиной шока". Это протекает с изменениями в печени, почках,с нарушением"водного, солевого и"бёлкового баланса в организме, иногда с одновременным острым панкреатитом, пнев­монией. ' " • - -------------------------- ----—— ------------------“У глубоких стариков изредка приходится видеть, что пече­

ночная колика и обострение хронического калькулезного холе­цистита проявляются не столько сильным болевым симптомо- комплексом, сколько тошнотой, рвотой, крайне тяжелым общим состоянием, особенно сердечно-сосудистыми расстройствами с аритмией, цианозом, коллаптоидным состоянием. Случалось на­блюдать смерть таких больных к концу первых суток от начала приступа без того, чтобы имелась перфорация желчных путей в свободную брюшную полость.

У больных желчнокаменной болезнью, у которых имеются повторные приступы печеночной колики, иногда наблюдается коронарная недостаточность со стенокардией. Неоднократно приходилось видеть, как печеночная колика вызывала приступ стенокардии. Многие авторы, и мы в том числе, наблюдали исчезновение или резкое улучшение сердечных расстройств после холецистэктомии. Немало сообщений о возвращении к норме или улучшении показаний электрокардиограмм при этом.

Петерсон (Patterson, 1954) пишет, что сочетание желчнока­менной болезни с заболеванием сердца ставит перед хирургом три общие проблемы: 1) одно заболевание может симулировать другое, 2) может иметься сочетание двух заболеваний, в кото­ром трудно установить роль каждого, 3) возможность благо­творно воздействовать на заболевание коронарных сосудов устранением желчнокаменной болезни. Автор указывает, что при хорошем обезболивании и умелом оперировании это порази­тельно безопасное поле для хирургической деятельности и ре­зультаты оправдывают более частое применение оперативного вмешательства; об этом пишут и другие.

Б. А. Королев и Д. Л. Пиковский (1961) сообщили об опе­рациях по поводу острого холецистита у 62 больных, страдав­ших острой коронарной недостаточностью. Это были преиму-

„щественно люди старше 62 лет, страдавшие атеросклерозом и длительными приступами стенокардии. У 60 пришлось удалять камни и из холедоха. Умерла одна больная. После операции у большинства оперированных боли в области сердца исчезли. Это уникальное сообщение.118

Во время колики повышения температуры сначала нет. Онабыстро повышается с развитием холецистита, в неосложненных случаях ДО невысоких цифр, и с улучшением состояния бОЛьИого(Снижается. При тяжелой* воспалительном процессее в пузыре температура поднимается до 39—40°, иногда сопровождается ознобами. Но в зависимости от процессов в пузыре длительной лихорадки все же не бывает. Она резко выражена и затяги­вается лишь при развитии холангита и других осложнений. Пульс обычно учащен соответственно температуре. Учащение бывает очень большим при осложнениях со стороны брюшнойполости.

У некоторых больных уже на следующий день после при­ступа развивается желтуха. При этом речь идет не о больных с камнями в холедохе. Желтуха может быть очень небольшой, а может быть интенсивной. Подробнее она описывается в разделе о камнях в холедохе.

Обычно имеется разной выраженности лейкоцитоз: неболь- шрй-при легких формах и резко выраженный, с большим сдви­гом рпечо в формуле белой крови при остром флегмонозном и гангренозном холецистите и особенно при его осложнениях — инфильтрате с ограниченными гнойниками, холангите и т. д.

В легких случаях боли скоро начинают ослабевать. Иногда они сразу обрываются. Но бывает, что интенсивность их все возрастает. По стихании жестоких болей больной крепко засы­пает. Может быть, имеют значение инъекции наркотиков, но и без этого сказывается крайнее утомление и нервное истощение после перенесенных страданий. В ближайшие 1—2 дня у боль­ных остается резкая слабость, разбитость, а у многих и до­вольно значительные боли в правом подреберье, которые по­степенно стихают в течение нескольких дней, но иногда тре­буют еще применения наркотиков. Если холецистит пошел на убыль, потеря аппетита бывает редко.

После колики все явления могут стихать, но, с другой сто­роны, после нее может оставаться более или менее длительно текущий, а иногда и очень длительный острый холецистит со всевозможными осложнениями.• При тяжелой колике, которая тянется с большими интервалами несколько дней, симптомы воспаления пузыря начинают проявляться задолго до ее окон­чания.

В разгар колики лбспрдлвяние живота очень трудно. Он ино­гда несколько вздут, особенно в верхней половине, но это далеко не всегда. Имеется напряжение мышц и болезненность при паль­пации в правом подреберье. Впрочем это определяется не столько коликой самой по себе, сколько характером изменений в желчном пузыре и вокруг него.

Даже после самой тяжелой колики, когда она стихает, и в ин тервалах между болями напряжение брюшной стенки может быть сравнительно небольшим, и всегда имеющаяся болезненность

119

при пальпации может быть не очень резкой. На следующий день напряжение мышц иногда уже совсем не определяется, и болезненность может быть совсем небольшой. У других боль­ных напряжение мышц полностью исчезает через 2—3 дня, а болезненность при пальпации, постепенно уменьшаясь, прохо­дит к 4—7-му дню. Здесь, вероятно, закупорка выхода из пу­зыря быстро ликвидировалась и холецистит очень скоро пошел на убыль. Но и у этих больных изредка удается прощупать не­сколько увеличенный желчный пузырь. Может определяться и умеренное увеличение печени. На 3—5-й день такой больной уже ходит и отлично себя чувствует.

Иначе дело обстоит, когда развивается более выраженный холецистит и особенно когда он принимает тяжелое течение, когда имеется тяжелый флегмонозный или гангренозный холе­цистит. У очень небольшой части больных бывает, что на почве закупорки камнем шейки желчного пузыря или пузырного про­тока, да и при бескаменном холецистите в течение нескольких часов бурно развиваются тяжелые острые воспалительные яв­ления с ишемией и омертвением дна желчного пузыря и пер­форацией его стенки. И без перфорации бурное развитие гной­ного воспаления иногда быстро распространяется на брюшину органов и брюшной стенки правого верхнего отдела брюшной полости — разгорается гнойный перитонит. Как правило, даже при наличии частичного омертвения стенки и перфорации пу­зыря он отграничивается от остальной брюшной полости склеи­ванием с соседними органами. Между ними надолго остаются отграниченные гнойные скопления. У этих больных после пре­кращения очень длительной колики еще долго держатся боли и изменения в животе стихают только в течение 4—5—6 недель, а иногда и месяцев. Напряжение брюшных стенок у них выра­жено очень резко. В первые дни напряжен весь живот, иногда за исключением только левой подвздошной области. Но все же отчетливо видно, что резче всего мышцы напряжены справа, особенно в правом верхнем квадранте живота. Передняя брюш­ная стенка в дыхании не участвует. Резкое движение больного, глубокий вдох, кашель, сотрясение кровати вызывают боль в животе, больше справа. Здесь очень резкая болезненность при ощупывании, исключающая возможность что-либо прощупать. Болезненна пальпация и ниже уровня пупка и по белой линии. Боль может быть там и крайне резкой, когда, как это нередко бывает, воспалительный инфильтрат или растянутый пузырь спускаются очень низко. Всегда очень болезненно глубокое на­давливание в правой поясничной области и в области нижних ребер справа; слева это не болезненно.

При благополучном течении и консервативном лечении ост­рые явления понемногу идут на убыль, воспалительный процесс в пристеночной брюшине, а также рефлекторное сокращение мышц передней брюшной стенки ослабевают. Тогда при пальпа­120

ции удается прощупать печень, желчный пузырь или воспали­тельный инфильтрат, если он имеется. При отсутствии камней в больших протоках и желтухи, а также тяжелого холангита уве­личение печени обычно бывает умеренным — она выступает из подреберья на 1—2 поперечных пальца тупым краем и болез­ненна. При обтурационной желтухе, вызванной камнями холе­доха, но и при сдавлении гепато-холедоха растянутой неподат­ливой шейкой огромного тяжело воспаленного желчного пу­зыря печень нередко достигает очень больших размеров, спу­скается до уровня пупка. Иногда делаются ошибочные заклю­чения и за печень принимают очень низко спускающийся воспа­лительный инфильтрат, запаивающий в общую массу печень, желчный пузырь и все соседние органы.

При неосложненном остром холецистите в разгаре приступа, при умеренном напряжении брюшной стенки нередко удается прощупать слегка выступающее иЗ-ПОД края умеренно увели­ченной печени округлое плотное болезненное дно желчного"-пу­зыря, У других больных пузырь значительно увеличен й~тгро- щупывается вдоль наружного края правой прямой мышцы. Это получается очень четко, когда он свисает отвесно книзу. Не так это демонстративно, когда длинный, увеличенный напряженный желчный пузырь распространяется больше кнаружи, вдоль ниж­него края печени.

Полная закупорка выхода из пузыря может остаться и после прекращения колики и стихания как болей, так и острого вос­паления. Большой пузырь совершенно отчетливо прощупывается в течение многих дней. Очевидно, у этих больных не происходит приращения органов к пузырю, поэтому прощупывается так ясно вся округлость его контуров. Чаще всего такой пузырь удаляется оперативным путем. Это самая легкая из холецистэк­томий. Когда почему-либо операции не делают, обычно из-за отказа больного, такой пузырь понемногу уменьшается или не­измеримо реже развивается водянка пузыря, которая может не причинять никаких расстройств. И при тяжелом, например флег­монозном остром, холецистите резко увеличенный, напряжен­ный и очень болезненный желчный пузырь иногда хорошо про­щупывается, особенно, когда он спускается книзу. Нижний его полюс может находиться на уровне пупка и ниже. Иногда опре­деляется округлость его контуров. Но это бывает все же далеко не так ясно и четко. Мешает выраженное у этих больных напря­жение мышц живота, а самое главное — пузырь часто спаян с соседними органами, нередко все вместе образуют сплошной инфильтрат. Это обычная ошибка: за пузырь принимают ин­фильтрат, а при операции обнаруживается, что пузырь много меньше, чем казалось, и целиком закрыт инфильтрированным сальником и ободочной кишкой.

С течением времени, когда организму удается справиться с инфекцией, локализовать ее, в инфильтрате идут процессы

121

рассасывания и организации воспалительных продуктов. Следст­вием этого является образование более или менее обширных сращений. Если восстанавливается проходимость пузырного протока, то и в пузыре эти процессы проявляются в полной мере. У одних больных это приводит к значительному улучше­нию состояния стенок пузыря, у других — к сморщиванию его. Если полная закупорка камнем выхода из пузыря остается, то изредка дело заканчивается образованием водянки его, а в дру­гих случаях— хронической эмпиемы. При ней расстройства ко­нечно значительнее, чем при водянке, но иногда они удивитель­ным образом сравнительно невелики. Имеются небольшие боли, температура нормальна или с редкими и очень небольшими суб­фебрильными сдвигами. Чрезвычайно толстая рубцовая стенка такого пузыря служит барьером для организма. Однако в таких пузырях, содержащих гной и камни, имеются все предпосылки для новых вспышек инфекции и воспаления.

Неоднократно приходилось наблюдать больных со значитель­ными изменениями в содержащем камни желчном пузыре, у ко­торых после довольно тяжелого приступа острого холецистита удивительно быстро — через несколько дней — исчезала всякая болезненность при пальпации. Объяснение получалось при опе­рации. Передний край печени располагался очень высоко, не достигал до реберной дуги, но еще выше находился небольшой желчный пузырь, не доходивший до края печени. Конечно, не всегда при таком положении пузыря ощупывание его безбо­лезненно, но когда это бывает, это затрудняет диагностику.

При развитии разлитого перитонита, что чаще всего бывает в самые первые дни приступа, но может случиться и позже, кли­ническая картина характеризуется очень быстро, на протяже­нии нескольких часов, развивающимся резким ухудшением об­щего состояния больного. Черты лица заостряются, развивается цианоз. Сухой язык, очень частый пульс. Живот резко вздут, очень болезнен. Появляется парез и затем паралич кишок.

Хронический калькулезный холецистит

Хронический калькулезный холецистит — очень частое забо­левание. Таких больных много и в терапевтических, и в хирур­гических лечебных учреждениях, и в поликлиниках. Их расстрой­ства чрезвычайно разнообразны-—от небольших до весьма тя­гостных, мешающих жить и работать.

Во-первых, это диспептические расстройства. Их выражен­ность очень разнообразна. У одних они появляются только пе­риодически, у других постоянны. Первые позволяют себе много отступлений от диеты, вторые вынуждены строго ее придержи­ваться. Но это не только и вернее не столько из-за диспептиче- ских расстройств, сколько из-за того, что у многих погрешности в диете вызывают боли. Они выражены очень по-разному. Есть 122

больные с хроническим калькулезным холециститом, у которых такие боли в правом подреберье бывают очень часто, почти еже­дневно и очень их беспокоят. Эти больные не расстаются с грел­кой. У других боли очень редки. Иногда это собственно даже не боли, а лишь неприятные ощущения в правом подреберье, но нередко бывают и сильные боли. При ощупывании живот у этих больных мягкий, но иногда имеется болезненность в области дна желчного пузыря. Есть больные, у которых только через ряд лет появляется настоящая печеночная колика, у других колики бы­вают часто, сопровождаются разной интенсивности и длитель­ности обострением холецистита, острыми его вспышками. У этих больных в правом верхнем квадранте живота и выше видна ин­тенсивная пятнистая коричневая пигментация от многократных повторных, на протяжении длительного периода времени, ожогов чрезмерно горячей грелкой. Если последняя колика была недав­но, на этом участке имеются и красные пятна и нередко там и сям сухой струп или поверхностная эрозия кожи от более све­жих ожогов.

С другой стороны, есть больные, которые в интервалах меж­ду коликами совершенно здоровы. Новая колика появляется после того, например, как больная съест кусок жирного гуся. У целого ряда больных расстройства вызываются не столько воспалительным процессом в содержащем камни желчном пу­зыре, сколько сопутствующими изменениями в печени. Надо ду­мать, что такого происхождения многие из диспептических рас­стройств у больных хроническим калькулезным холециститом. На этой же почве у некоторых из них наблюдаются головные боли характера мигрени.

Довольно часто бывает кожный зуд без каких-либо измене­ний кожи и без желтухи. Он появляется на разных частях тела, на лице, голове, конечностях, животе, промежности, держится недолго и меняет место.

Изредка приходится наблюдать так называемый «печеноч­ный кашель». Это упорный сухой кашель при отсутствии каких- либо изменений в легких. Он иногда возникает только, когда больной находится в холодном помещении. При этом некоторые жалуются, что у них «саднит» в горле, повторно обращаются к ларингологам, которые не находят никаких изменений в зеве и гортани.

Многие больные хроническим калькулезным холециститом привыкают к своему заболеванию, приспосабливаются к опре­деленным ограничениям в диете и оно мало отражается на их жизни и работе. Другие страдают от него, постоянно лечатся у врачей и на курортах, вынуждены нередко ложиться в тече­ние дня с грелкой при усилении болей и т. д.

Встречаются больные, у которых имеются одновременно и печеночные и почечные камни. У них могут наблюдаться то пе­ченочные, то почечные колики.

123

Камни больших протоков

Камни могут лежать в холедохе годами, оставаясь более или менее подвижными и не причиняя никаких расстройств. Холедох при этом обычно расширен, отток желчи из него свободен. Счи­тают, что у 20% больных с камнями в холедохе последние не дают совершенно никаких симптомов. Когда имеются расстрой­ства, они клинически проявляются различным образом. Иногда это только диспептические нарушения.

Расстройства бывают очень значительными, когда малень­кий камень проходит по холедоху и через разной продолжи­тельности отрезок времени — от нескольких часов до ряда дней — проходит в кишку. Когда камень застревает в холедохе и ущемляется в нем, он может давать длительные и тяжелые расстройства. То же в разных формах наблюдается при перио­дическом или более длительном частичном нарушении оттока желчи.

Один из типов клинического течения холедохолитиаза вы­ражается только в приступах острого холангита с потрясаю­щими ознобами и высокой лихорадкой. Никаких болей, во вся­ком случае нет сколько-нибудь значительных болей. Мне слу­чилось видеть такую картину у больного с большим количеством замазкообразной массы, песка и мелких камешков в гепато-хо- ледохе. Желтухи не было.

Следующая форма проявляется в основном резко выражен­ной желтухой от полной закупорки холедоха.

Самая характерная картина камней холедоха складывается из 4 главных ее клинических компонентов, 4 кардинальных симп­томов. Это — боль, выражающаяся прежде всего печеночной коликой, лихорадка, желтуха и острое увеличение печени, при­чем характерна именно такая последовательность развития симптомов. Можно сомневаться в диагнозе камней холедоха, если появление желтухи предшествовало болевому приступу или вспышке холангита с лихорадкой или если желтуха появи­лась через много дней после них.

Сначала появляется приступ болей разной интенсивности. Нередко это бывает после погрешности в диете. Часто это ти­пичная печеночная колика. Боли начинаются в правом подре­берье, иногда ближе к средней линии, к эпигастрию, они распро­страняются и отдают в спину и в область правой лопатки. Ощу­щение тяжести и давления под ложечкой не дает глубоко вздох­нуть. Почти всегда имеются тошнота и рвота. Боли бывают не­стерпимыми. Грелка не помогает. Больной беспокоен, меняет положение в постели. Приходится прибегать к морфину, панто­пону или промедолу. Боли держатся несколько часов: 2—3—4. Впрыскивание наркотиков укорачивает приступ. Проявлением инфекции, вспыхивающей в желчных протоках, — развивающе­гося острого холангита — является подъем температуры, чаще 124

умеренный, но иногда и высокий. Это происходит уже в разгаре печеночной колики или несколькими часами позже. Бывают и ознобы. Колика иногда прекращается сама и без впрыскива­ния наркотиков. Но некоторое время остаются еще небольшие боли в правом подреберье. Реже они совсем проходят по окон­чании колики.

Через 8—12 часов от начала приступа заметно желтушное окрашивание склер и кожи. Моча становится темной. Через один-два дня развивается резко выраженная желтуха; интен­сивность ее в последующие дни может возрастать. Отмечается брадикардия. Билирубин крови, в норме не превышающий 1 мг%, чаще 0,3—0,6, доходит до 10 мг% и выше — до 20— 30 мг%. Реакция Ван-ден-Берга прямая.

Имеется напряжение мышц брюшной стенки в правом под­реберье. Как правило, самый характерный признак — это быст­рое и резкое увеличение печени. Она выступает на 2 попереч­ных пальца и больше из-под реберной дуги. Край ее тупой. Она несколько болезненна при ощупывании. Это печень желчного стаза, характерная для обтурирующих камней холедоха. Иногда при глубокой пальпации имеется более выраженная болезнен­ность в области желчного пузыря и в эпигастрии справа и по­середине. Моча становится темно-коричневой, в ней опреде­ляются желчные пигменты и желчные соли. Стул обесцвечи­вается, принимает светло-сероватую окраску, бледный, липкий, остро пахнущий, зловонный, содержит много жира. А. Л. Мяс­ников (1956) пишет, что после пробного завтрака из мяса, мо­лока и масла 40—6О°/о жира выделяется с испражнениями, то­гда как в норме не больше 5%. Под микроскопом в испражне­ниях находят капли нейтрального жира и кристаллы жирных кислот и мыл. Это зависит от отсутствия поступления в кишеч­ник солей жирных кислот и нарушения эмульгирования жира, а также ослабления выделения липазы поджелудочной же­лезой.

У многих больных с самого начала развивается кожный зуд. Нередко, когда стихают сильные боли, он становится их основ­ной жалобой. Особенно беспокоит он ночью, лишает их сна. Но и днем зуд их не покидает. Сильнее он на ладонях, пальцах рук, спине, голенях. На коже всегда имеются расчесы — до крови.

У большинства больных в разные сроки, от нескольких дней до нескольких недель, с открытием выхода желчи в кишечник все явления как-то толчкообразно идут на убыль. Температура сразу приходит к норме, в один день, реже более медленно, стул становится окрашенным. Желтуха быстро ослабевает. Больные сразу становятся «светлее», но потом это идет несколь­ко медленнее; все же желтуха исчезает. Параллельно этому быстро уменьшаются размеры печени, она перестает быть бо­лезненной.

125

Такие приступы при камнях холедоха могут повторяться че­рез интервалы разной длительности. Реже желтуха, в зависи­мости от камней в больших протоках, принимает очень дли­тельное, хроническое, течение. У этих больных камни вызывают частичную непроходимость холедоха, желчь у них в небольших количествах постоянно или периодически поступает в кишечник. Желтуха варьирует в интенсивности, но все же резко выражена. Так может тянуться год и более. Понижается свертываемость крови. Скорость свертывания ее вместо 8—12 минут в норме снижается до 15—20 и ниже.'Дальше больному угрожают холе- мические кровотечения, в частности в кишечник. Если нет тя­желой инфекции, печень долго переносит такую желтуху без серьезных повреждений. Но этому есть предел. В дальнейшем развиваются печеночная недостаточность и наконец — билиар­ный цирроз печени.

А. Л. Мясников (1956) указывает, что осложнением хрони­ческой обтурационной желтухи и билиарного цирроза является ксантоматоз кожи. Ксантомы располагаются на лице, особенно на веках, щеках, губах, локтевых сгибах, пальцах в виде жел­тых небольших или крупных, приподнимающихся над поверхно­стью кожи пятен. Отложение холестерина, лежащее в их основе, может происходить еще в сухожилиях, суставах, роговице глаза. Гистологически ксантомы состоят из скопления мезенхимальных клеток, нагруженных холестерином. В костях развивается деми­нерализация, остеопороз; причиной служит недостаток всасыва­ния из кишечника витамина D. При длительном билиарном цир­розе бывает колбовидное вздутие концевых фаланг пальцев. В результате плохого усвоения жирорастворимого витамина А у больных имеется куриная слепота.

При длительной полной закупорке холедоха, как это наблю­дается, например, при плотновколоченном камне внутристеноч­ного отдела или папиллы, крайне резко выраженная желтуха и ее осложнения, в случае неустранения препятствия, быстрее приводят больного к гибели. У этих больных, кроме перечис­ленных, наблюдаются еще осложнения со стороны поджелу­дочной железы и почек. К счастью, такие формы бывают редко.

Вообще для желтухи на почве камней холедоха более ти­пична. неравномерность ее течения. Она периодически ослабе­вает, то опять усиливается, кал немного окрашивается, а потом опять обесцвечивается. Эта желтуха нередко имеет ремитирую­щий характер. Обычно она менее интенсивна, чем обтурацион­ная, вызванная раком поджелудочной железы, но бывают и ис­ключения.

Нередко при желтухах от камней в холедохе общее состоя­ние больных долго мало страдает, но чаще понемногу они сла­беют и худеют.126

Внутрипеченочные камни

Внутрипеченочные камни встрёчаются во всяком возрасте, но все же чаще у пожилых людей. Здесь нет преобладания жен­щин. Клиническая картина разнообразна. Нередко она бедна симптомами, нет болей, желтухи, значительного увеличения пе­чени. Заболевание открывается случайно, иногда на вскрытии. С другой стороны, наблюдаются больные с тяжелыми расстрой­ствами, типичными для желчнокаменной болезни: печеночными коликами, желтухой, холангитом с лихорадкой, ознобами и уве­личением печени. Эти расстройства могут быть более постоян­ными или протекать с длительными ремиссиями. Особенно часто наблюдается желтуха главным образом вследствие закупорки камнями печеночного протока или холедоха.

ДИАГНОСТИКА ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИИ

Диагностика калькулезного холецистита

Самое существенное значение в распознавании желчнокамен­ной болезни имеет тщательное и терпеливое изучение анамнеза заболевания. Это сплошь и рядом дает возможность познать всю динамику развития патологических процессов и патолого- анатомических изменений у пациента. Бывает, что больной обра­щается к врачу в начале заболевания или поступает в хирурги­ческое учреждение с первым приступом острого холецистита, не имея до того никаких расстройств. Но этого рода больных не­много по сравнению с типичным контингентом людей, страдаю­щих желчнокаменной болезнью уже долго, иногда — десятки лет. У них нередко богатый анамнез, дающий большие диагно­стические возможности. Есть больные, у которых именно анам­нез дает основание врачу принять решение о необходимости оперативного вмешательства.

Объективное исследование должно быть полным и всесторон­ним. В заболевание желчных путей вовлекаются и другие си­стемы. Заболевания других органов могут симулировать пора­жение желчных путей и наоборот. Желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит, камни больших протоков всегда сочетаются с изменениями печени, часто поджелудочной же­лезы, почек, сердца и т. д., нередко являясь их причиной. Чрезвычайно важно установить состояние этих органов, на­личие в них функциональных расстройств и органических изме­нений.

Больным желчнокаменной болезнью, в частности, необходи­мо, кроме обычных исследований крови и мочи, определить уро­вень билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, белковых фракций, остаточного азота крови, сахарную кривую, сделать

127

пробу Квика, электрокардиографию, анализ желудочного сока, дуоденальное зондирование, рентгеноскопию желудка и всей двенадцатиперстной кишки. По особым показаниям приходится производить и другие исследования, например почек. Особое значение имеет рентгеновское исследование желчных путей.

Холецистография. Внутривенная холангиография

Уже простой снимок у 10% больных открывает камни, кото­рые содержат много извести и благодаря этому задерживают рентгеновские лучи (рис. 42, а). С. Л. Копельман говорит даже о 15—20% удачных снимков. По Л. Д. Линденбратену, холесте­риновые камни задерживают рентгеновские лучи вдвое слабее,

(Рис. 42. Простые снимки желчного пузыря.

а —больной С-мм М. Н.» 64 лет. 6/Ш 1952 удален очень толстостенный желчный пузырь (собственное наблюдение)^б — больной К-вой, 52 лет, 27/XII 1955 удален желчный пузырь,

содержавший крупные фасеточные камни и несколько мелких.

чем мышцы, соединительная ткань, кровь и желчь и примерно так же, как жировая клетчатка, и потому на снимках не видны, равно как пигментные камни, поглощающие рентгеновские лучи в такой же мере, как мягкие ткани. Если в смешанном камне известь имеется только в наружных его слоях, получается тень в виде кольца — это наиболее типично (рис. 42, б). Бели при этом известь покрывает камень не сплошным слоем, а только по части его окружности, то на рентгенограмме выходит тень в виде полумесяца.128

Иногда на простом снимке приходится дифференцировать желчные камни от почечных. Желчные камни имеют более пра­вильную форму. Многогранные фасеточные конкременты бы­вают только в желчном пузыре, шаровидная и бочкообразная форма тоже характерны для них. Множественные желчные кам­ни лежат цепочкой или «виноградной гроздью», чего не бывает в почках. Ветвистые камни всегда почечные. На рентгенограм­мах в боковом положении почечные камни видны на фоне пояс­ничных позвонков, желчные — кпереди от позвоночника, в пе­реднем отделе брюшной полости.

Неизмеримо богаче диагностические возможности холецисто- графии, предложенной в 1924 г. Греэмом, Коулом и Кофером (Graham, Cole, Copher). При правильном ее выполнении и хо­рошей технике производства снимка она у большой части боль­ных желчнокаменной болезнью открывает наличие камней. Рев- дин и Брук (1955) пишут, что это удается у 90% больных. Не­случайно авторы, которым доступны снимки такого качества, придают холецистографии основное значение в диагностике желчнокаменной болезни и считают, что теперь дуоденальное зондирование, столь тягостное для больных, уже не нужно, так как холецистография дает точное представление о функциональ­ной способности желчного пузыря, об изменениях его формы и т. д.

В отношении дуоденального зондирования с этими авторами согласиться нельзя. Ведь дело не только в том, чтобы устано­вить наличие или отсутствие камней. Введенное Эйнгорном (Einhorn) дуоденальное зондирование дает большое количество сведений о состоянии желчных ходов, протоков и пузыря, о функции его, об инфекции в желчных путях, о наличии в них паразитов и т. д. Правильно пишет Л. Д. Линденбратен, что холецистография и дуоденальное зондирование весьма близки по своему существу. Каждый из этих способов обладает своими преимуществами и своими пределами. При совместном исполь­зовании они дополняют друг друга, позволяют изучить состоя­ние желчного пузыря с разных точек зрения. Сходные резуль­таты обоих исследований создают уверенность в правильности

* диагностических выводов. Явное несовпадение результатов хо­лецистографии и дуоденального зондирования заставляет врача насторожиться и внимательно пересмотреть полученные резуль­таты в свете клинических данных. Линденбратен сравнил ре­зультаты обоих этих методов исследования у 250 больных и при­шел к следующим выводам:

1. Холецистография и дуоденальное зондирование у 70— 75% больных дают тождественные результаты в смысле общей оценки состояния желчного пузыря.

2. В определении концентрационной и двигательной функции желчного пузыря, а также в диагностике различных нарушений

5 И. М. Тальман 129

Этих функций ведущим методом исследования является холеци­стография.

3. Дуоденальное зондирование имеет несомненное преимуще­ство перед холецистографией при распознавании воспалитель­ных процессов в слизистой оболочке желчного пузыря.

4. Отсутствие желчи В при дуоденальном зондировании в сочетании с отсутствием тени желчного пузыря при холецисто- графии, как правило, указывает на органическое поражение пузыря с нарушением его функций. Каждый из этих признаков в отдельности имеет лишь относительное диагностическое значе­ние.

5. У больных с рентгенологически доказанными камнями в желчном пузыре при зондировании обычно получается патологи­ческая желчь или ее получить не удается.

Надо сказать, что Л. Д. Линденбратен несколько недооцени­вает диагностические возможности современной методики дуо­денального зондирования, в частности так называемого «мину- тированного» зондирования, повторного введения раствора сер­нокислой магнезии и т. д.

Холецистография — очень ценный метод исследования, но только в сочетании со всеми субъективными и объективными данными полного обследования больного. Взятая без учета всей клинической картины она может повести к грубо ошибочным заключениям и иногда к напрасной операции.

. Пероральная холецистография может быть произведена больному в любом возрасте. Противопоказаниями для нее яв­ляются только тяжелые поражения печени типа острой дистро­фии, а также повышенная чувствительность больного к йоду. Относительные', противопоказания имеются при тяжелых сер­дечных заболеваниях.

i Контрастное вещество, содержащее йод, принимается через рот, всасывается в кишечнике, выделяется печенью в желчь и вместе с желчью концентрируется в желчном пузыре. Благодаря большой концентрации йод тогда задерживает рентгеновские лучи, что и дает изображение на снимке.,. Чтобы пблучилась хо­рошая холецистограмма, необходимы следующие условия: кон­трастное вещество должно всосаться из кишечника, печень должна быть в состоянии выделить его в желчь,.пузырный про­ток должен быть проходим, желчный нузырь способен - концен­трировать его, и контрастное вещество не должно уйти из пу­зыря до того, как сделан снимок.

Для пероральной холецистографии раньше у нас применялся отечественный препарат «йодогност», аналогичный немецкому «оральтетрагносту», содержащий 55,2% йода и в основе своей являющийся тетрайодфенолфталеиннатрием. Теперь у нас при­меняется лучше переносимый больными отечественный препа­рат «билитраст», аналогичный немецкому «билиселектану» и американскому «прайодаксу». Он применяется исключительно 130

через рот и совершенно не растворим в воде. Вместо фенолфта­леина он содержит в своей основе фенилпропионовую кислоту и благодаря этому лишен слабительного действия.

У нас в клинике для уменьшения образования газов в ки­шечнике, очень мешающих получению хорошей холецисто- граммы, за несколько дней больному назначался внутрь живот­ный уголь по 0,5 3 раза в день. Холецистография выполнялась так, что накануне в 15 часов больной получал легкий обед без блюд, вызывающих образование газов. После этого до самого снимка он ничего не ел. В 20 часов делалась очистительная клизма и потом в течение часа больной принимал 3,0 билитра- ста — 6 доз по 0,5 в облатках или желатиновых капсулах, обильно запивая их сладким чаем или боржомом. Билитраст обладает довольно (резким терпким и горьким вкусом. Когда нет капсул, этот белый порошок можно принимать, смешав его пополам с сахаром. Утром за 2—3 часа до снимка делалась очистительная клизма. Через 14—15 часов после приема били- траста производилась рентгеноскопия и за ней первая рентгено­грамма в положении на животе и потом несколько прицельных снимков в стоячем положении. Иногда приходилось делать снимки и в тренделенбурговском положении. После этого боль­ной съедал 2 сырых 'желтка или 25 г сливочного масла с белым хлебом. Затем через 1-—2—3 часа делались повторные снимки. Все они производились при полной задержке дыхания, после выдоха, с возможно более короткой экспозицией. Л. Д. Линден- братен и И. О. Кругляков (1961) требуют делать все снимки в вертикальном положении пациента. По С. Л. Копельману, пол­ное опорожнение пузыря после приема яичных желтков насту­пает примерно через %—1 час у женщин и через 1—1,5 часа у мужчин. Таким образом, получаются точные данные о функцио­нальной, в частности о положительной концентрационной спо­собности и об опорожняемости желчного пузыря. При холеци- стографии, в процессе опорожнения пузыря от контрастной желчи, сравнительно часто получается изображение пузырного протока и холедоха. Иногда при отрицательной холецистогра- фии получается вполне удовлетворительное изображение пузыря от повторной дачи билитраста через 1—2 дня, по Сандстрему. Дело в том, что из поступающей в кишечник желчи большая часть контрастного вещества всасывается в кровь и по воротной вене возвращается в печень. Таким образом, оно в течение не­скольких дней содержится в желчи во все уменьшающемся ко­личестве. При новой даче билитраста в этом периоде получается увеличенная концентрация его в крови. Пуестов (Puestow, 1957) пишет, что таким образом ему удалось дополнительно получить хорошую холецистограмму еще у 10% больных.

Отрицательные результаты холецистографии, когда на тех­нически хорошем снимке не получается изображения желчного пузыря, имеют причиной: 1) закрытие просвета протоков —

5* , 131

пузырного, печеночного или холедоха; 2) переполнение желчного пузыря конкретными, 3) хронический холецистит, эмпиему желчного пузыря; 4) потерю пузырем его концрентрационной способности; 5) заболевания печени; 6) недостаточное.или пол­ное отсутствие всасывания препарата в кишечнике (С. Л. Ко- пельман). На хорошем снимке должны быть отчетливо видны структура нижних ребер, поперечных отростков поясничных позвонков и верхней части подвздошной кости. Структура пояс­ничных позвонков может выступать менее 'ясно. С полной от­четливостью должен выделяться наружный край ш. ileo-psoas.

В большом материале С. С. Бакалейникова (1959) в 85% случаев неполучения -снимка желчного пузыря причиной было наличие камней в желчных путях. Э. А. Шаханова (1958) сде­лала холецистографию 219 больным. У 104 не получено тени пузыря; на операции у них найдены камни в пузыре или в пу­зырном протоке. Еще у 12 больных изображения пузыря не по­лучилось, но на снимках вышли желчные камни.

Равномерная и густая тень пузыря на снимке не исключает наличия в нем камней. Иногда у этих больных камни обнару­живаются при повторных снимках и других положениях тела в разных фазах опорожнения пузыря после того, как больной съест яичные желтки. Большое значение имеет применение до­зированной компрессии во время снимка. Более или-. менее крупные камни дают просветления, дефекты наполнения на тени пузыря. При наличии большого количества таких камней тень желчного пузыря имеет ячеистый характер (рис. 43 и 44). Не­редко бывает трудно отличить просветление, вызванное камнем, от пузыря газа в кишке. Просветления, обусловленные камнями, при повторных снимках в разных проекциях остаются внутри тени желчного пузыря, никогда не выходят за его пределы и не меняют своей формы и величины. Множественные очень мелкие камни при снимке в лежачем положении могут остаться неви­димыми на фоне тени пузыря, в котором они распределены бо­лее или менее равномерно. При снимке в стоячем положении эти камешки оседают на дно пузыря компактной массой и дают большой дефект наполнения в области дна пузыря.

Диагностические возможности холецистографии в высокой степени определяются наличием у рентгенолога специального опыта и качеством снимков.

Очень ценным методом рентгеновского исследования желч­ных путей является внутривенная холангиография. Применяемые для этого препараты — билигност, билиграфин, холографин и другие — дают в желчи сразу после выделения их печенью такую концентрацию йода, которая достаточна для получения нужной контрастности на снимке. При внутривенном введении контрастного вещества в печеночной желчи 2,6% йода, при введении через рот — 0,6%. При внутривенном введении контрастного вещества, в противоположность оральному спо-132

собу, концентрационная и сократительная способность желчного пузыря не необходимы для того, чтобы сделать пузырь видимым на снимке. Уже через 10—15, а оптимально через 20—25 минут после внутривенного введения контрастного вещества видны желчные протоки. Снимок желчного пузыря получается через

Рис. 43. Холецистограмма больной В-ич К. Н., 38 лет. Множественные камни в желчном пузыре. Холецистэктомия 10/V1 1957. Пузырь раза в 3 больше нормального содержал концентрирован­ную желчи и 49 камней: один — в лес­ной орех, почти круглый, темно-зеле­ного цвета, остальные — черные, от ко­нопляного зерна до горошины и больше

(собственное наблюдение).

Рис. 44. Холецистограмма больной М-вой Е. А., 41 го­да. Множественные камни в желчном пузыре. 27/V 1958 удален значительно увели­ченный желчный пузырь, содержащий 92 желтых с черными ребрами фасеточ­ных камня размерами боль­шей частью с крупную го­рошину, а некоторые — с вишню (собственное наблю­

дение).

час, а максимальная концентрация йода в нем наступает через 2 часа. Бывает, что внутривенная холецистография хорошо вы­ходит у больных, у которых пероральным путем ее получить не удается. Но особенно ценен этот метод у больных, у которых желчный пузырь был уже удален и нужно получить данные о состоянии протоков. На снимках удавалось получить изображе­ние оставшейся культи пузырного протока. У людей с хорошим

J33

состоянием печени и при содержании билирубина в крови не выше 3 мг% удачные снимки получаются часто. На. внутривен­ных холангиограммах камни дают дефекты наполнения в про­токах. У многих больных удается видеть величину, локализа­цию и число камней, установить расширение протоков, стрик­туры и т. д.

Внутривенная холангиография иногда получается неудачной, потому что налегающие тени могут сделать невозможным толкование снимков. Это — тени от газа или другого содер­жимого желудочно-кишечного тракта, а также контрастное вещество в почечной лоханке или мочеточнике. Тень протоков может совпадать с тенью позвонков. В этих случаях косые или профильные снимки, а также томограмма могут устра­нить все препятствия и показать контрастное вещество в желч­ных путях.

К сожалению, контрастное вещество не безразлично для печеночной паренхимы. Противопоказаний к внутривенной холе- цистографии больше, чем к пероральной. Это — повышенная чувствительность к йоду, далеко зашедшие поражения парен­химы печени, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой систе­мы, сопровождающиеся декомпенсацией кровообращения, склероз коронарных сосудов, гипертоническая болезнь, гипото­ния, гипертиреоидизм (Л. Д. Линденбратен). По Хесу (1961), в литературе описаны 28 случаев смерти от внутривенной холан­гиографии, главным образом у желтушных больных. При ораль­ном способе этого не наблюдалось.

Обнаружение желчных камней в фекалиях

У людей с часто повторяющимися печеночными коликами, когда, несмотря на применение рентгеновского исследования, имеются сомнения в наличии камней в желчном пузыре, диаг­ностические затруднения могут быть иногда разрешены нахо­ждением желчных камней в кале. Исследование его. надо произ­водить в течение по крайней мере трех дней после колики. Для этого больной должен производить дефекацию на горшке. Кал опорожняется в широкое решето, помещенное на уни­тазе в уборной или на раковине. Под тонкой струей воды кал размешивают до тех пор, пока на решете останутся только непереваренные остатки пищи. Среди них надо искать ка­мешки.

По Павелю, в кале встречаются 3 вида желчных камней: 1) маленькие, округлые не больше конопляного зерна, 2) го­раздо чаще — фасеточные и 3) большие, отходящие через про­рыв желчного пузыря в желудок или кишку. Он указывает, что возможны ошибочные заключения, так как инкрустированные пищевые остатки, а особенно остатки медикаментов (таблеток) могут симулировать желчные камни. Необходимо химическое

134

исследование: только в желчных камнях содержатся холесте­рин и билирубин. Нередко обнаруживаемый при промывании кала «песок» в 9 случаях из 10 не имеет отношения к желчным путям.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика должна исключить заболе­вания печени (гепатит, холангит, цирроз), дискинезию желчных путей, как единственную сущность заболевания, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулит, дуоденальный стаз, подвижную дуоденум, панкреатит, грыжу пищеводного отвер­стия, болезни почек и т. д.

Диагностика внутрипеченочных камней очень трудна. Про­смотр и оставление их при операции нельзя ставить в вину хи- РУРгу.

Диагностика острого холецистита

Распознавание острого холецистита может быть простым и легким, если анамнез, клиническая картина, характер, локали­зация и иррадиация болей типичны, если имеется напряжение мышц в правом подреберье, резкая болезненность в области дна желчного пузыря, а ощупывание печеночного края кнаружи болезненно, но значительно меньше. При этих условиях диаг­ностика еще более облегчается, если прощупывается увеличен­ный, напряженный желчный пузырь и если имеется желтуха. Но очень нередко картина не так типична и ясна, и даже опыт­ные врачи ошибаются в диагнозе.

При циррозе печени, гепатите, холангите иногда наблюдается типичная печеночная колика. Неоднократно приходилось ви­деть напрасное оперативное вмешательство в связи с тем, что таким больным ошибочно ставили диагноз острого холецистита. Еще чаще дают повод к таким ошибкам лямблиоз, а также ко­лики на почве функциональных расстройств в желчных путях. Диагностические трудности возникают иногда при перфоратив­ной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, особенно если отверстие мало или прикрыто.|£)стрый аппендицит иногда трудно дифференцировать от острого хол'ёцистита, когда оба протекают очень тяжело, имеются резкие перитонеальные явле­ния, живот резко напряжен, прощупать в нем ничего невоз­можно, особенно если при этом отросток лежит высоко или, что бывает чаще, дно желчного пузыря спускается в подвздош­ную область.

Довольно типичная ошибка: при остром холецистите делают разрез в правой подвздошной области, а отросток оказывается малоизмененным. У одной нашей больной (Р-ва О.М. — 32 лет) молодой хирург при операции с диагнозом острого аппендицита прощупал в брюшной полости огромный желчный пузырь. Тут

135

же из косого разреза я удалил флегмонозный пузырь с камнем. У другой больной хирург с 25-летним стажем был уверен, что иссек флегмонозный отросток, но через несколько дней у верх­него конца раны прощупали резко увеличенный желчный пу­зырь; мне пришлось оперировать повторно.

V >При остром холецистите клиническую картину бывает трудно отличить от картины острого панкреатита. Их иногда смеши­вают. Локализация болей бывает более или менее сходна. Правда, при тяжелом остром панкреатите общая реакция боль­ного, картина интоксикации, элементы шока и коллапса гораздо тяжелее, боли сильнее, особенно сильнее, мучительнее и чаще рвота. Однако живот не напряжен или мало напряжен и мягче. Все же нередко только повторное исследование мочи на диас­тазу вносит диагностическую ясность. Положение осложняется тем обстоятельством, что нередко наблюдается сочетание обоих заболеваний — острый холецисто-панкреатит.

По-В.--М. Воскрееенекему (1951), общими для заболеваний желчных путей и острого панкреатита являются следующие мо­менты. В анамнезе больных обеих групп часто встречаются указания на сходные приступы острых болей. Начало заболева­ния может быть одинаково внезапным и бурным, боли вполне похожими и сопровождаться повторной мучительной рвотой с примесью желчи. Одинаковыми бывают иногда локализация бо­лей в правом подреберье и правосторонняя их иррадиация. Больные бывают в равной мере беспокойны. На высоте приступа болей может наблюдаться побледнение лица. Иногда отме­чается легкая желтушность покровов и склер. Живот у некото-

(»<рых больных остается мягким, у других отмечается ригидность. '.♦Отличительными являются следующие признаки При острых

заболеваниях желчных путей применение тепля yMPHKina£j боли, а инъекция моцфцна-ча€то_дщекраща£т_л1х_.При остром панкреатите боли отличаются большим, упорством; наркотикам, как правило, не уступают; местное применение тепла не помо­гает. При остром панкреатите в надчревье определяется распо­лагающаяся поперечно болезненная резистентность. Ее нет при острых заболеваниях желчных путей. При них отчетливо опре­деляется пульсация аорты, при остром панкреатите она не вы­является. Локализация болей в правой части надчревья и пра­восторонняя их иррадиация при острых панкреатитах указы­вают на преимущественное поражение головки поджелудочной железы, что сопровождается повышением уровня диастазы в моче. Этот признак отсутствует при заболевании желчных пу­тей при условии полной незатронутое™ поджелудочной железы. У больных с несомненным заболеванием желчных путей, проте­кающим с повышением уровня диастазы в моче, надо думать об одновременном наличии острого панкреатита.

Хес (1961) утверждает, что боли и колики при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы в большинстве слу- 136

чаев дифференцировать невозможно; локализация и иррадиа­ция их большей частью одинакова.

Трудно бывает дифференцировать в первые часы тяжелый приступ острого холецистита от острой коронарной недостаточ­ности и инфаркта миокарда. При последнем боль может лока­лизоваться в животе, в эпигастрии, а при холецистите — отда­вать в грудь, в область сердца. В обоих случаях может быть сильная тошнота, лейкоцитоз со сдвигом влево. Даже электро­кардиограмма, от которой естественно и с полным основанием ждут разрешения диагностических затруднений, иногда разоча­ровывает врачей, так как приступ острого холецистита с тяже­лейшей коликой сам может быть причиной изменений на элек­трокардиограмме и во всяком случае дать нарушение ритма сердечных сокращений.

»Дифференцировать острый холецистит приходится еще с острой кишечной непроходимостью, пневмонией, плевритом, тромбозом мезентериальных сосудов. Камень в правой почечной лоханке, а иногда и в мочеточнике может дать тяжелейшую почечную колику, изредка с такой же локализацией болей, как при печеночной колике, даже с небольшим напряжением мышц в правом верхнем квадранте живота и во всяком случае с рез­кой болезненностью здесь при пальпации. Обзорный.рентгенов­ский снимок часто выясняет истинное положение вещей, но ино­гда оказывается необходимым и специальное урологическое исследование.

За счет всех этих диагностических трудностей приходится отнести некоторое количество напрасных операций и холеци­стэктомий. Авторы (Л. Д. Линденбратен, 1953; С. С. Бакалей- ников, 1956, 1959, и др.) сходятся в том, что холецистографию при остром холецистите в первые 7 дней делать не следует, так как в этот период контрастное вещество токсично для печени и островоспаленных желчных путей. Если за эти дни не сделали операции, то после 7-го дня, когда состояние больного это допу­скает, ему можно сделать холецистографию. В первые дни имеет смысл сделать простой рентгеновский снимок. Он иногда показывает желчные камни, а также контуры увеличенного желчного пузыря. Наконец, хотя это и большая редкость, надо все же упомянуть, что при наличии спонтанно образовавшегося свища между желчными путями и пищеварительным трактом проникновение воздуха в желчные пути дает возможность полу­чить на снимке пневмохолангиограмму (Е. Келсмен, Ф. Хорват и И. Лелек—Kelemen, Horvath и Lelek, 1959).

А. Т. Лидский утверждает, что поставить диагноз в острой стадии холецистита легче, чем в хронической. А. Т. Лидский и А. Е. Норенберг-Чарквиани (1956) сообщили, что ошибочные диагнозы у них в клинике были поставлены при остром холе­цистите у 8,6% больных, а при хроническом — у 11,9%. Они пишут, что трудно диагностируются запущенные случаи острого

137

♦

холецистита, когда картина болезни затемняется и на первый план выступают симптомы перитонита. У этих срочно опериро­ванных больных было 43% ошибочных диагнозов. В клинике у С. А. Масумова (1957) ошибочный диагноз при неосложненном остром холецистите был поставлен у 13,5% больных, а при ос­ложненном— у 20%. С другой стороны, А. Д. Очкин (1949) пи­шет, что по его опыту ошибки в диагностике при остром холе­цистите в хирургическом стационаре наблюдались в 27,6%, а при хроническом — в 10—12%. Надо думать, что нерационально изучать раздельно частоту ошибочных диагнозов при неослож­ненных формах. Оценка характера изменений у каждого боль­ного всегда будет субъективной. Общий процент ошибок при остром холецистите чаще выше, чем при хроническом.

Диагностика камней холедоха

Диагностика камней холедоха часто очень трудна, особенно когда они протекают бессимптомно, не дают болей и колик, не — вызывают холангита ц .желтухи^У некоторых больных единст­венным их клиническим проявлением являются диспептические v явления. Когда налицо боли и значительные расстройств; .диаг­ностика затрудняется тем обстоятельством, что у этих больных всегда бывают более или. менее тяжелые и давние изменения в желчном пузыре, в нем имеются или имелись, но вышли в протоки камни. Сам больной и его врачи нередко хорошо осве­домлены об имеющемся заболевании пузыря.

Большое значение имеет распознавание в протоках камней у больных, уже перенесших холецистэктомию. Исключительно важная, ответственная и нередко очень трудная задача — исключение во время операции на желчных путях наличия кам­ней в протоках. Для диагнозу чрезвычайно важно тщательное изучение анамнеза заболевания с выявлением всей динамики развития и течения расстройств. У оперированных уже раньше больных необходимо детальное изучение найденного при опера­ции и всех нарушений имеющихся после нее. Полным и всесто­ронним должно быть и объективное исследование всего боль­ного.

Простой рентгеновский снимок может изредка показать камни, задерживающие рентгеновские лучи, в области холедоха или в желчном пузыре. Внутривенная ангиохолангиография, выполняемая современными контрастными веществами — билиг­ностом, билиграфином, телопаком и другими в сочетании с инъ­екцией морфина или без нее часто открывает камни, имеющиеся в протоках. При наличии желчного свища, а также при дрени­ровании желчных протоков это же может дать фистулография.

Все шире входит в практику манометрия, холангиография и холедохоскопия на операционном столе. Самым простым и наи­менее опасным способом является введение контрастного веще-138

ства через Жёлчный пузырь или через мочеточниковый катетер, введенный в культю пузырного протока (рис. 45). Эти способы помогают обнаружить камни в протоках и одновременно пока­зывают состояние последних, а также проходимость папиллы.

Если желчный пузырь был уже удален, наличие кристалловхолестерина или билирубиновой извести в желчи, полученной

Рис. 45. Камни (два) холедоха, давшие дефекты наполнения в холедохе. Холангиография на операционном столе. Контраст­

ная жидкость введена через желчный пузырь (по Мирици).

из дренажа протоков, из желчного свища или при дуоденальном зондировании должно навести на мысль об оставленнии камней

, в коледохе.>>Симптомы острого холангита сразу заставляют подумать о

возможности присутствия камней в больших протоках, по­скольку камни являются самой частой его причиной. Вторая по частоте причина — стриктуры гепато-холедоха.

Диагностика желтухи

Распознавание или исключение каменного характера обту­рационной желтухи имеет в хирургической практике огромное значение. От этого сплошь и рядом зависит жизнь больного. Ошибочный диагноз раковой обтурации и неоперабильности

139

может погубить больного, жизнь которого была бы спасена уда­лением камня. Но диагностика эта порой очень трудна.

Вообще причиной непроходимости гепато-холедоха и возник­новения желтухи на этой почве могут быть: 1) камни протоков; 2) опухоли протоков, крайне редко доброкачественные, обыч­но— рак; 3) рак папиллы Фатера, редко доброкачественная ее опухоль —папиллома, аденома; 4) рак двенадцатиперстной кишки; 5) рак головки поджелудочной железы; 6) панкреатит; 7) стриктура, перевязка во время операции или полная пере­резка печеночного протока или холедоха; 8) фиброз сфинктера Одди; 9) стриктура папиллы Фатера и 10) дуоденальная язва, особенно пенетрирующая.

Зондирование холедоха при операции у таких больных в ос­новном открывает только факт непроходимости нижнего конца протока, но не характер ее. Причиной невозможности провести зонд в дуоденум, кроме перечисленных, может еше быть изви­листый путь холедоха в панкреатическом его отделе, а также наличие мешковидного расширения в конечном отделе холедоха. Нередко для выяснения диагноза во время операции приходится к холедохотомии добавлять дуоденотомию.

При желтухе чаще всего возникает необходимость дифферен­цировать желчнокаменную болезнь от рака поджелудочной же­лезы. Это самая важная проблема здесь. При камнях начало чаще резкое, быстрое, при раке оно обычно медленное. При камнях желтуха умеренная, изменчивой интенсивности. При раке она прогрессирует и очень интенсивная — до зелено-чер­ного цвета. Кал в обоих случаях обесцвечен, по при камне в нем нет желчи, а при раке нет и панкреатического сока. Желчный пузырь при камнях мал, при раке — увеличен. При камнях — это чаще женщина 40—50 лет со сравнительно мало нарушен­ным общим состоянием, при раке — пожилой мужчина в очень плохом состоянии. Беда только в том, что эти признаки не имеют абсолютного значения. Желтухе на почве рака головки подже­лудочной железы иногда предшествуют боли, похожие на пече­ночную колику. Желтуха, развивающаяся после колики, в высо­кой степени характерна для холедохолитиаза. Обычно при обту­рирующих опухолях протоков отсутствуют боли, по'при желтухе на почве рака поджелудочной железы они имеются часто. Правда, они ощущаются в спине, довольно постоянны и посте­пенно усиливаются. Желтуха при раке поджелудочной железы иногда появляется сразу. С другой стороны, желтуха на почве обтурации камнем иногда развивается медленно и может быть очень интенсивной. Не только при желчнокаменной болезни, но и при раке поджелудочной железы, а особенно фатеровой па­пиллы желтуха может у отдельного больного варьировать в ин­тенсивности и даже иметь ремитирующий характер. Тяжелое нарушение общего состояния, характерное для рака, иногда на­блюдается при желчнокаменной болезни, особенно когда она 140

осложняется хроническим панкреатитом. В настоящее время холангиография на операционном столе облегчает дифферен­циальную диагностику у этих больных.

Очень важное и ответственное дело при желтухе — диффе­ренциальная диагностика между эпидемическим гепатитом и камнями в холедохе. Клиническая диагностика трудна. Надо учитывать анамнез, развитие и характер клинической картины, данные о характере расстройств, болях, температуре, состояние печени, форму и степень ее увеличения. В типичных случаях желтуха при камнях холедоха не сходна с желтухой при гепа­тите, при болезни Боткина. Диагностическое значение может иметь характер увеличения печени. Если оно имеется при ге­патите, оно выражено умеренно и не пропорционально интен­сивности желтухи. Если большое увеличение печени отмечается при легкой желтухе, следует заподозрить механическую заку­порку холедоха.

Кароли (1956) указывает, что ряд клинических симптомов, если они наблюдаются в течение одного- двух дней непосредствен­но перед началом желтухи, с полной достоверностью говорят, что она развилась на почве гепатита, а не обтурации протоков. Если желтухе непосредственно предшествует заболевание, по­хожее на грипп, то она вызвана гепатитом, независимо от дан­ных лабораторных исследований и дальнейшего ее течения. Температура при этом в течение трех дней поднимается до 39°, имеются ознобы, разбитость. Это бывает у 30% больных с жел­тухой, вызванной гепатитом. Желтуха, которой непосредственно предшествует острый полиартрит, всегда вызывается вирусным гепатитом. Это правило без исключений. Оно наблюдается у одной пятой части всех 'больных гепатитом. Чаще всего заболе­вают мелкие суставы пальцев и лучезапястные, реже — локте­вые, коленные и тазобедренные. Боли чаще всего прекраща­ются, когда полностью развивается желтуха. Если у больного, обычно не подверженного мигреням, непосредственно перед желтухой появляется головная боль, значит имеется гепатит. Этот симптом также наблюдается у одной пятой больных гепа­титом. Но это правило имеет редкие исключения, когда голов­ная боль появляется при обтурации протоков. Боль проходит с развитием желтухи. Такое же диагностическое значение имеет уртикария, но она наблюдается реже. Кароли указывает, что эти симптомы редко бывают одновременно.

Грин (С. Н. Green, 1959) говорит о «большой пятерке» глав­ных причин желтухи: вирусный гепатит, медикаментозный ге­патит, цирроз печени, желчные камни и обтурация гепато-холе- доха злокачественной опухолью. Он изучил в одной больнице материалы о 926 стационарных больных, у которых желтуха была основной жалобой и вызвана заболеванием печени и желч­ных путей. У 87% диагноз был подтвержден на операции или на секции. Из больных моложе 20 лет у 87% желтуха была

141

вызвана гепатитом. Из больных старше 30 лет у 80% мужчин и у 95% женщин она была вызвана хирургическим заболева­нием.

Ошибки в диагностике возможны в зависимости от резкого фиброза сфинктера Одди и рубцового сужения папиллы Фа­тера, хотя полная обтурация холедоха при стенозирующем па- пиллите — редкое исключение.

По Павелю, ценные данные для дифференциальной диагно­стики при желтухе может дать дуоденальное зондирование. Оно дает следующие сведения: а) если дуоденальная жидкость пол­ностью обесцвечена, а панкреатическая ферментативная актив­ность нормальна или почти нормальна, дело, вероятно, идет о большом камне, ущемленном выше ампулы Фатера; б) если дуоденальная жидкость при нескольких последовательных зон­дированиях слабо окрашена, если при этом в центрифугате име­ются лейкоциты, кристаллы холестерина и масса пигмента, вероятно, имеется один или несколько камней, пропускающих желчь в дуоденум; в) когда при ряде зондирований получается то отрицательный результат, то положительный и осадок такой же, как в предыдущем случае, можно думать о маленьком камне, периодически закладывающем папиллу Фатера или вы­зывающем спазм сфинктера Одди.

Большую ценность имеет определение в крови количества щелочной фосфатазы. Эта проба особенно чувствительна к ча­стичным затруднениям оттока желчи и очень полезна для обна­ружения таких нарушений, когда еще нет желтухи. Уровень щелочной фосфатазы повышается раньше, чем билирубина. Если щелочной фосфатазы меньше 5 ед. Боданского, обтураци­онная природа желтухи в высокой степени маловероятна, если больше 15 — то наоборот.

Для дифференциальной диагностики при желтухе большое значение может иметь лапароскопия, а у некоторых больных спленопортография, главным образом потому, что она одновре­менно является отличной гепатографией. Пункционная биопсия в хирургической клинике себя не оправдала и не применяется.

ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Хирургическое лечение

Людей с бессимптомными желчными камнями лечить не надо. У них показаны только некоторые профилактические ме­роприятия. Когда желчнокаменная болезнь вызывает расстрой­ства, т. е. клинически себя проявляет, показано оперативное вмешательство с удалением желчного пузьщя. Сегодня нет спо­собов, позволяющих консервативным методом уничтожить камни 142

в желчной системе; лекарственных веществ, которые растворяли бы камни, не существует. Операцию надо делать в более ран­них стадиях заболевания, когда нет еще значительных ослож­нений, в молодом возрасте — когда больные лучше переносят оперативное вмешательство. В настоящее время холецистэкто­мия в этих условиях дает наименьшую смертельность — у мно­гих хирургов не более 0,5—1%. Основная линия поведения: опе­рация в начале заболевания и в более молодом возрасте боль­ных. Консервативное лечение дает гораздо большую леталь­ность, оцениваемую некоторыми авторами в среднем в 10%. Ягутис (Jaguttis, 1926) пишет о 16%, Шмит и Блок (Schmidt, 1953; Block, 1956) — о 13%.

С годами при желчнокаменной болезни с инфекцией в желч­ных путях, периодическим нарушением оттока желчи и функ­циональными расстройствами, а только у таких больных камни проявляют себя клинически, получается переход камней из пу­зыря в желчные протоки. Холедохолитиаз—это осложнение камней желчного пузыря. Развиваются изменения в желчных путях, печени, поджелудочной железе, вокруг них и в других органах и системах, делающие оперативное вмешательство труднее и опаснее для жизни, а результаты его менее надеж­ными, потому что в дальнейшем эти изменения могут приобрести самостоятельное значение, тем более, что оперировать потом приходится в пожилом возрасте, нередко старых людей, при на­личии или прямо по поводу тяжелейших и в высокой степени опасных для жизни осложнений. Наконец, камни несомненно способствуют возникновению рака желчного пузыря. При раке они имеются у 85—90% больных.

Когда Глен (1959) пишет, что у людей старше 65 лет опера­ции по поводу заболеваний желчных путей и их прямых ослож­нений занимают первое место по частоте среди всех операций на органах брюшной полости, в первую очередь речь идет об операциях по поводу желчнокаменной болезни. За 26 лет он оперировал 5037 больных с доброкачественными заболеваниями желчных путей. У 2712 человек в возрасте до 50 лет леталь­ность была 0,5%, у 2325 за 50 лет — 3,2%. Несомненно, что не только возраст сам по себе сыграл основную роль в такой раз­нице. Главное значение имела большая тяжесть изменений н желчных путях. Разница, несомненно, была бы больше, если бы гранью был взят возраст в 60 лет. Теперь эта проблема приоб­ретает особое значение в связи с резким увеличением продол­жительности жизни людей в нашей стране. Число лиц пожилого возраста становится все больше. В. А. Иванов и Н. А. Супер (1961) пишут, что хирургия острого холецистита с каждым го­дом все больше становится хирургией людей пожилого воз­раста.

Развитие хирургического лечения желчнокаменной болезни долгое время тормозилось нежеланием терапевтов передавать

143

больных для операции. Терапевты шли на это только, когда у больных развивались очень тяжелые осложнения, непосредст­венно угрожающие жизни. Они удовлетворялись имеющимися в их распоряжении способами консервативного лечения острого холецистита: физиотерапией, постельным содержанием, диетой, курортным лечением и т. д. Действительно, у большинства боль­ных терапевтическими методами удается получить стихание острого приступа и изредка длительное, на много лет, снятие расстройств. Эти терапевты передавали для хирургического ле­чения только больных с осложненным течением острого холеци­стита: обтурационной желтухой, тяжелыми перитонеальными явлениями и т. д. В результате — та высокая летальность, о кото­рой писал Ягутис. Кроме того, многих больных приходилось опе­рировать при далеко зашедших изменениях и при наличии ос­ложнений.

С. П. Боткин еще в прошлом веке, когда хирургия желчных i путей только зарождалась, писал: «Если бы диагностика наша была вернее, то я убежден, что оперативное пособие делалось бы гораздо чаще и немалый процент тяжелобольных был бы снижен. Поэтому в тех случаях, где в диагнозе нет сомнения, при приступах тяжелых и чаще повторяющихся или явлениях, угрожающих смертельным исходом, оперативное пособие может быть смело рекомендовано». Сам С. П. Боткин, долгие годы страдавший желчнокаменной болезнью, под конец жизни, когда начались мучительные припадки стенокардии, свою болезнь сердца объяснял как «явление, отраженное от ущемленного камня». Крупнейший специалист в хирургии желчных путей Лоусон-Тэт (Lowson-Tait) отказался делать Боткину операцию из-за невозможности применить хлороформный наркоз при сер­дечной слабости. Он не хотел оперировать без анестезии, как об этом просил Боткин. На вскрытии оказалось, что желчный пу­зырь содержал множество камней. Имелись резкие изменения в венечных сосудах и в мышце сердца, оказавшиеся причиной смерти.

Теперь дело резко изменилось. Большинство терапевтов ве­дет себя значительно радикальнее, учитывая большие опасности для больных желчнокаменной болезнью, связанные с длитель­ным консервативным лечением. Но полностью старые тенден­ции не изжиты. Впрочем нередко в этом повинны бывают и сами хирурги, иногда без достаточного основания откладывающие установление показаний к оперативному вмешательству. Многие больные десятилетиями страдают желчнокаменной болезнью и холециститом, переносят много тяжелых приступов обостре­ния воспаления пузыря с печеночными коликами и вынуждены оперироваться в очень пожилых летах, когда имеются уже серь­езные осложнения желчнокаменной болезни.

По данным А. Г. Сосновского (1950), изучившего материал трех клиник (всего 852 операции), у 38% больных операция 144

была произведена после того, как они болели холециститом от 6 до 10 лет и у 26% — 11—42 года; всего, значит, от 6 лет и больше болели 64% всех оперированных.

Ранняя диагностика и раннее оперативное вмешательство — основные пути улучшения результатов лечения больных желчно­каменной болезнью.

Если говорить об относительных и об абсолютных показа­ниях к операции, то об относительных вопрос надо ставить только при наличии серьезных противопоказаний ко всякому оперативному вмешательству со стороны других органов и си­стем или ввиду каких-либо особых обстоятельств.

Абсолютные показания к операции по поводу желчнокамен­ной болезни имеются: при разлитом или ограниченном гнойном перитоните; при обтурационной желтухе; при камнях в больших протоках, особенно вызывающих холангит; при гнойных и тем более деструктивных формах холецистита; при часто повторяю­щихся приступах обострения холецистита и печеночной колики, требующих применения наркотиков, а также при морфинизме на этой почве.

Жизненными противопоказаниями к операции являются тя­желые декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, недавно перенесенный инфаркт миокарда, очень тяже­лые заболевания других органов и систем.

Противопоказания к операции иногда приходится учитывать, только максимально упрощая вмешательство, например огра­ничивая его наложением свища на желчный пузырь или сводя операцию к опорожнению и дренированию гнойных скоплений в брюшной полости.

Показания к операции при остром холецистите

В отношении хирургов к вопросу о показаниях к оператив­ному вмешательству при остром холецистите можно усмотреть три тенденции.

В первый период развития хирургии желчных путей хирурги обычно выжидали стихания острых явлений и оперировали при отсутствии острого воспалительного процесса, в «холодном» пе­риоде. Но и в то время отдельные хирурги рекомендовали опе­рировать при остром воспалении. С тридцатых годов настоя­щего столетия число их значительно увеличилось. У нас одним из первых такого мнения был сотрудник С. П. Федорова Н. О. Романцев, в то время как сам С. ГТ. Федоров (1934) под­черкивал, что «холецистит в клиническом отношении далеко не то же, что аппендицит». Он писал: «Я избегал по возможности и продолжаю избегать операций во время приступа холецистита и думаю, что поэтому имею отдельные сотни операций почти без смертности (1 %)*•

145

В дальнейшем число сторонников операции при остром при­ступе холецистита все увеличивалось, несмотря на то, что ле­тальность при этом была много выше, чем при операциях в «холодном периоде». В отношении хирургов к установке показа­ний к оперативному вмешательству при остром холецистите произошли большие изменения. Старая установка выжидать стихания острых явлений и оперировать в «холодном периоде», при полном отсутствии острых воспалительных явлений, себя не оправдала. У отдельных больных нередко развивались тяжелые осложнения, приводившие их к гибели. Заранее невозможно предусмотреть ход развития острого воспаления желчного пу­зыря. Нередко флегмонозный, а тем более гангренозный холе­цистит быстро дает перфорацию пузыря с излиянием его содер­жимого в брюшную полость. В процесс вовлекаются соседние органы. Уже перед Великой Отечественной войной, а особенно после нее и за рубежом и у нас подавляющее большинство хи­рургов (А. Н. Бакулев, Н. И. Блинов, В. Р. Брайцев, Т. А. Грас- мик, Н. И. Гуревич, Е. С. Драчинская, М. Г. Каменчик, Г. Г. Ка­раванов, А. Ф. Лепукалн, А. Т. Лидский, П. Н. Маслов и Л. В. Авдей, С. А. Масумов, Н. Н. Милостанов, А. И. Миронов, А. Е. Норенберг-Чарквиани, Б. А. Петров, К. Г. Тагибеков, Ф. Г. Углов и мн. др.) стали широко делать эти операции.

Третьей тенденцией следует назвать проявляющееся в по­следние годы стремление к некоторому ограничению показаний к оперативному вмешательству в разгаре острого приступа и уточнению их. Однако и в настоящее время некоторые хирурги требуют очень широкого применения этих операций.

М. Г. Каменчик (1957) пишет: «Показанием для срочного вмешательства должно служить наличие выраженных призна­ков гнойного холецистита (боль, повторные рвоты, напряжение и болезненность в правом подреберье, увеличенный, болезнен­ный желчный пузырь или инфильтрат, прощупываемый в этой области, высокая температура, нейтрофилез, даже при неболь­шом лейкоцитозе или лейкопении, наличие свежих эритроцитов в моче и интоксикация). При наличии признаков флегмонозного или деструктивного холецистита ни слишком молодой и тем бо­лее пожилой возраст, ни время, прошедшее от начала заболе­вания, ни первичность возникновения заболевания не. могут служить противопоказанием к срочной операции. При установ­ленном диагнозе одной из гнойных форм воспаления желчного пузыря мы не видим оснований для откладывания операций'.. В этих случаях представляется рациональным удалить пора­женный пузырь без промедления, чтобы предупредить его прободение, уменьшить шансы на восходящую инфекцию вну-' трипеченочных протоков и их абсцедирование, а также ликвидна’ ровать тяжелую интоксикацию. Тактику выжидания при выра-> женной картине гнойного холецистита в надежде на затихание процесса следует признать опасной из-за трудности предвидеть 146

дальнейшее течение болезни, особенно при начинающемся якобы затихании клинических проявлений, когда между ними и мор­фологическими изменениями в желчных путях, как известно, отсутствует параллелизм».

Она пишет далее, что «срочной операции всегда должно предшествовать тщательное предоперационное обследование больного (ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости, определение протромбинового времени, свертывания и кровоточивости, помимо морфологического состава крови) и предоперационная подготовка (введение 5%-ной глюкозы под кожу до 500 мл, антибиотиков, сердечно-сосудистых средств и в тяжелых случаях переливание крови). На все эти мероприя­тия затрачиваются обычно 3—4 часа».

Горячим сторонником операции в остром периоде является Г. Г. Караванов (1957). Из 332 больных острым холециститом он оперировал в первые 3 дня 283. Г. М. Галайко (1956) из кли­ники В. Р. Брайцева указывает, что «при рецидивирующем при­ступе острого холецистита, когда предполагается наличие кам­ней в желчном пузыре, операция в остром периоде показана независимо от интенсивности проявления приступа». «Преклон­ный возраст не является противопоказанием для хирургического лечения в раннем периоде острого приступа». У них в клинике был так оперирован 41% всех больных с острым холециститом. У С. А. Масумова были оперированы 43,1% поступивших с ост­рым холециститом с летальностью в 16,9%.

По моему мнению, неотложная операция при остром холеци­стите показана: 1) при подозрении на наличии перфоративного перитонита; 2) когда нет абсолютной полной уверенности в том, что тяжелое состояние больного вызвано острым холециститом и имеется не меньше оснований думать о перфорации язвы же­лудка, двенадцатиперстной кишки или о другом заболевании, требующем неотложного вмешательства. При наличии.этих по­казаний оперировать необходимо независимо ни от каких сро­ков. У всех остальных больных не следует ставить вопроса об операции в первые часы после поступления их в отделение. Со­вершенно верно пишет П. Н. Напалков (1955), что «всякая сроч­ная операция по поводу острого холецистита является всегда операцией недостаточно обследованного больного». Следует до­бавить-— и недостаточно подготовленного к операции. Я также согласен с Б. А. Петровым в том, что «нет никакой необходи­мости, за известными исключениями, оперировать в ранние утренние часы на дежурстве недостаточно подготовленному хирургу или со случайными ассистентами», но заменил бы только слова «в ранние утренние часы» одним словом «ночью». Большое расширение за последнее время оперирования в более или менее экстренном порядке больных с острым холециститом дало значительное учащение случайных повреждений важней­ших органов.

147

Надо согласиться с Б. А. Королевым и Д. Л. Пиковским (1961), что срочную операцию при остром холецистите следует выполнять при наличии соответствующих условий (квалифици­рованный хирург, достаточное количество помощников, анесте­зиолог и т. д.).

А. И. Миронов (1957), изучавший причины летальности при остром холецистите в ряде больниц, установил, что «на процен­те смертельности отражаются недостаточные опыт и знания хирургов, производящих операции при остром холецистите»... Он указывает, что из числа умерших 42% умерли в первые дни после «вынужденных» операций. Из 146 умерших после холеци­стэктомии по поводу острого холецистита 59% умерли от об­щего и местного гнойного или желчного перитонита; 7,3%—от пневмонии, 7,4%—от эмболии легочной артерии, 13,7%—от недостаточности сердечно-сосудистой системы, 3,4%—от крово­течения из печени и пузырной артерии, 8,2% — от других при­чин, в том числе от погрешностей в технике и диагностике. Ко­нечно, в этой статистике нет указаний на число больных, у ко­торых остались желчные свищи, стриктуры больших протоков и т. п., а таких немало. Многие из них тяжело болеют и поги­бают в ближайшие месяцы и годы.

Б. М. Хромов и Л. П. Виноградова (1957) анализировали летальность при остром холецистите по данным лечебных учре­ждений Ленинграда за 1951—1955 гг. Изучены 5566 историй бо­лезни в терапевтических и хирургических учреждениях. Опери­рованы 896 (15,7%). Из числа умерших 15,3% умерли при кон­сервативном лечении и 84,7% —при хирургическом. Авторы за­ключают, что экстренную операцию по поводу острого холеци­стита следует производить, как правило, лишь при некоторых флегмонозных и при перфоративных формах острого холеци­стита. При вторичном (рецидивирующем) остром катаральном или стихающем флегмонозном холецистите следует в основном производить раннюю операцию на 7—14-й день от начала забо­левания.

Б. А. Петров в 1956 г. сообщил, что за 1935—1955 гг. в Ин­ституте им. Склифосовского в Москве подверглись операции по поводу острого холецистита 880 больных, из них умерли 68 че­ловек, т. е. 7,7%. При экстренных операциях (в первые 72 часа) на 566 больных умерли 15, т. е. 2,6%, при ранних (через 1—2 недели после начала приступа) из 179 — 2, что составляет 1,1%; при «вынужденных» операциях из 135 умер 51 человек, т. е. 37,7%.

В клинике В. И. Стручкова у больных с подозрением на пер­форацию, гангрену, флегмону пузыря, которым была показана экстренная операция, — таких было 20%—летальность соста­вила 37,1%. Неотложная операция в первые 24—72 часа у боль­ных, которых оперировали потому, что состояние их не улучши­лось или ухудшалось, — таких было 45,5%—летальность была 148

7,3%. Операция на 5—14-й день (34,5%) дала летальный исход в 3,2%.

Б. А. Ланда (1956) из клиники А. Ф. Лепукална сообщил о 311 операциях по поводу острого холецистита. У 40 оперирован­ных по жизненным показаниям летальность равнялась 33%, У остальных 271—2,2%.

Нельзя отождествлять показания к срочной операции при остром аппендиците с показаниями при остром холецистите. Если в первом случае установление диагноза острого аппенди­цита требует, независимо от формы заболевания, более или ме­нее неотложного оперативного вмешательства, то при остром холецистите дело обстоит совсем иначе. Здесь, за редким исклю­чением (перфорация в свободную брюшную полость и перито­нит), такой срочности нет. Более того такой подход здесь чрез­вычайно опасен. Прежде всего при остром холецистите нужно больше времени для уточнения диагностики, для полного обсле­дования больного, для выяснения характера течения заболева­ния, а главное для подготовки больного к операции. Шок и интоксикация, усугубленные дегидратацией и нарушениями об­мена, резко увеличивают опасность оперативного вмешатель­ства. Сторонники операции при остром холецистите в первые 48 часов — Ревдин и Брук (1955) —пишут, что срочно опериро­вать подобных больных без основательного обследования и под­готовки опаснее, чем отложить операцию.

Изучение больного, решение оперировать его и подготовка к операции должны быть выполнены в течение первых 2 и мак­симум 3 суток с начала приступа.

Холецистэктомия при остром холецистите в первые 48 часов от начала заболевания и максимум в первые 72 часа технически чаще всего значительно легче, чем в холодном периоде. Увели­чение размеров желчного пузыря определяет большое выстоя- ние его из-под печени, его легче подтянуть в рану и таким обра­зом открыть область шейки и печеночно-дуоденальную связку. Сколько-нибудь плотных спаяний еще нет. Еще не успели раз­виться тяжелые воспалительные явления по окружности пузыря, с образованием плотного инфильтрата, с развитием процессов организации и связанных с ними уплотнения клетчатки и проч­ных спаяний. Они делают трудно различимыми элементы пече­ночно-дуоденальной связки и стирают грани меж спаянными ДРУГ с другом стенками всех органов в верхнем правом отделе брюшной полости. Кишечная стенка при этом становится крас­ной, воспаленной, отечной, хрупкой; швы на ней и на других тканях прорезываются. Ничего этого еще нет в первые 48 часов. Отек клетчатки облегчает препаровку в печеночно-дуоденаль­ной связке, выделение пузырного протока, пузырной артерии и желчного пузыря, даже субсерозно, обнажение холедоха для обследования и холедохотомии. Отдельные органы в пече­ночнодуоденальной связке еще хорошо различимы. В первые

149

24—48 часов после начала приступа, особенно если оН первичный, а также если перенесенные раньше приступы не оставили боль­ших изменений в пузыре и в окружности его, холецистэктомия может оказаться легче, чем даже удаление нормального желч­ного пузыря. В сроки после 3 суток операция становится труд­нее и опаснее. В это время оперировать можно только по жиз­ненным показаниям, в первую очередь при возникновении раз­литого перитонита или ограниченных гнойных скоплений в брюшной полости. Дело чрезвычайно усложняется тем обстоя­тельством, что больные острым холециститом нередко посту­пают в хирургические учреждения поздно — через 1—2 и 3 су­ток, а то и позже после начала заболевания.

Наши хирурги все единодушны в утверждении о необходи­мости сразу госпитализировать больных с острым холециститом

•в хирургические отделения, чтобы с самого начала больной на­ходился под постоянным наблюдением хирурга, поскольку именно ему приходится решать вопрос о том, какое лечение у каждого отдельного больного, консервативное или оперативное, надо применить. Пребывание таких больных в терапевтических отделениях сплошь и рядом ведет к тому, что с операцией запа­здывают, а это увеличивает процент летальности при оператив­ных вмешательствах.

Показания к операции в течение первых двух, в крайнем случае трех, суток от начала приступа можно ставить, с разной у разных больных настойчивостью, при тяжелом, а тем более бурном течении процесса, если оказалось возможным доста­точно полно обследовать больного и подготовить его к опера­ции. Тем более, если налицо раздражение брюшины, ознобы, высокий лейкоцитоз, нарастающее ухудшение клинической кар­тины и црогрессирование явлений интоксикации. Показания к операции в эти сроки можно ставить и у больных без грозных симптомов, в хорошем общем состоянии, но при отсутствии вся­ких противопоказаний к хирургическому вмешательству, если прощупывается резко увеличенный желчный пузырь.

Многие хирурги у нас считают, что поясничная блокада дает критерии для дифференциальной диагностики между недеструк­тивными и деструктивными формами острого холецистита. Б. К. Осипов (1959) и другие пишут, что если двусторонняя блокада не дает улучшения в течение нескольких часов, боль­ного следует оперировать. А. Ф. Платонов (1961) утверждает, что больше дает вагосимпатическая блокада и что при остром холецистите она является надежным дифференциально-диагно­стическим методом, позволяющим у подавляющего большинства больных распознать анатомическую форму воспаления и в за­висимости от этого избрать способ лечения.

Если почему-либо операцию в первые двое-трое суток не сде­лали, надо ждать стихания острых симптомов, применяя энер­гичное лечение антибиотиками, иногда еще и сульфамидами при 150

строгом постельном содержании, поначалу на голодной, а даль­ше на строгой печеночной диете. Необходимо еще применение наркотиков, иногда сердечных средств и др.

Многие авторы (Б. А. Петров, А. Т. Лидский, А. Е. Норен- берг — Чарквиани, П. Н. Напалков, Б. М. Хромов и Л. П. Вино­градова, Реддин и Брук и др.) говорят о целесообразности вы­полнения операции через 7—12—14 дней после начала приступа и наименьшей летальности от нее в это время. •

Действительно, у подавляющего большинства больных в эти сроки, особенно к 12—14-му дню, острые явления стихают, стенки органов теряют резкую отечность и хрупкость. Однако это происходит все же не у всех, и с точки зрения патобиологи- ческих изменений я не вижу, почему надо строго ограничивать это 7—14 днями. Ведь и эти сроки даются в пределах 7—14 дней, потому что у разных людей неодинаково скоро наступает стихание острых явлений. Изредка у больных с тяжелыми вос­палительными и, в частности, гнойными процессами целесооб­разнее и- безопаснее ждать с операцией и 3 и 4 недели, а то и больше. Нужен индивидуальный подход к каждому больному. Руководствоваться надо не заданным стандартом в 7—14 дней, а течением заболевания у каждого отдельного больного. Исклю­чение надо делать для больных с обтурационной желтухой — их надо оперировать в сроки от 7 до 10-го дня от начала заболе­вания. Конечно, у лиц с прогрессирующим резким ухудшением состояния, интоксикацией, жестоким холангитом и т. д. выжи­дание надо прекращать и следует оперировать.

Больные острым холециститом нуждаются в постоянном тщательном наблюдении и большом к ним внимании со стороны опытного хирурга.

Огромное значение при лечении больных острым холецисти­том и его осложнениями имеют антибиотики. При очень тяже­лых воспалительных и нагноительных процессах в желчных путях, как только диагноз установлен и более или менее выяснены характер и распростра­нение изменений в желчных путях и других ор­ганах и системах, надо, назначать антибиотики в доста­точно больших дозах. Это надо делать до операции, во время и после нее. Такое лечение необходимо и при выжидательном лечении, если операция не была сделана в первые 3 дня после начала заболевания. Лечение антибиотиками нельзя вести стан­дартно. Его надо строго индивидуализировать у каждого боль­ного, избегая применения этих препаратов, когда в этом нет особой нужды или она отпала, стараясь вовремя отменить их или сделать перерыв в их применении. Но когда нагноительный процесс в желчном пузыре и брюшной полости или еще тяже­лый холангит угрожают жизни больного, когда надо снять тя­желую интоксикацию, обеспечить благополучный исход опера­ции, выполнявшейся в тяжело инфицированных тканях, следует

151

назначать одновременно 3 антибиотика: внутримышечно пени­циллин, разведенный в 1%-ном растворе новокаина или пирами­дона, по 900 тыс. ед. в сутки в 3 приема и стрептомицин по 500 тыс. ед. 2 раза в сутки, а через рот биомицин, террамицин, тетрациклин или эритромицин: первый по 200 тыс. ед. 5 :раз в сутки, а каждый из остальных по стольку же 4 раза в сутки. Как только состояние больного позволяет, дача антибиотиков сокращается, сперва снимается стрептомицин, потом пеницил­лин. Одновременно с антибиотиками назначаются большие дозы витаминов.

Кроме некоторых общих отрицательных эффектов примене­ния антибиотиков, токсического их действия, поражения слизи­стых, кандидамикоза и т. д., они еще могут подвести хирурга при тяжелом остром холецистите в том отношении, что часто дают улучшение самочувствия, уменьшение интоксикации и бо­лей, улучшение общего состояния и снижение температуры, сглаживают остроту клинического течения, в то время как очаг инфекции, например эмпиема желчного пузыря, остается. Полу­чающееся кажущееся резкое улучшение может обмануть врача. Новая вспышка инфекции может оказаться губительной. Об этой коварной стороне действия антибиотиков надо помнить. О ней пишут А. Д. Очкин (1949), В. И. Стручков (1954), А. Т. Лидский (1957), А. Е. Норенберг-Чарквиани (I960), С. Я- Кисис (1958) и мн. др.

Преклонный возраст больных не должен служить основа­нием к отказу от операции или к откладыванию ее при остром холецистите. У них особенно часто наблюдаются очень тяжелые формы и неблагоприятное течение флегмонозного и гангреноз­ного холецистита. К тому же у них чаще, чем у более молодых субъектов, встречается несоответствие тяжелых патологоанато­мических изменений с нерезкими клиническими проявлениями заболевания. Вопросам предоперационной подготовки, после­операционного наблюдения и ухода за ними следует уделять особое внимание. Точно также чрезмерная тучность больных не должна удерживать от оперативного вмешательства при нали­чии показаний к нему.

С другой стороны, Кавана и Перкхерст (Cavana, Parkhurst, 1956) указывают на очень высокую летальность при операциях по поводу острого холецистита у людей старше 70 лет: по их наблюдениям— 18,6%, а у лиц моложе 70 лет— 1,3%. Об этом пишут и Андерсен с сотрудниками (1960), Маршал и Бленд (Marshal, Bland, 1959) и др.

Больных, у которых заболевание с самого начала протекает легко, а также у которых жестокая печеночная колика сама или под влиянием наркотиков стихает, не оставляя после себя сколько-нибудь значительных расстройств и нарушений, или когда эти расстройства скоро начинают идти на убыль, опери­ровать в остром периоде не следует. Их надо подвергнуть пол­152

ному клиническому обследованию. Одни дискинетические рас­стройства, без камней, а также лямблиоз могут дать тяжелую печеночную колику и клиническую картину острого холецистита. Операция у таких больных была бы грубой ошибкой и большин­ству из них причинила бы только вред. Доставляет большое удовлетворение очень осторожный и объективный подход на­ших хирургов к установлению показаний к операции. Так, у Б. А. Петрова были оперированы только 30% больных, посту­пивших с острым холециститом, у А. Т. Лидского — 32%, у Н. И. Блинова — 26%, у Н. Е. Дудко — 29,5% и т. д.

Надо подумать над возможностью уменьшить очень боль­шую летальность у больных, подвергаемых «вынужденным» операциям, чаще применяя у некоторых из них тактику выжи­дания.

Должно указать, что процент больных острым холециститом, подвергающихся операции, несколько снижается отказом неко­торых из них от операции.

Лечение внутрипеченочных камней

Следует согласиться с Л. Ратке (Rathcke, 1956), что в про­филактике и лечении внутрипеченочных камней мы пока бес­сильны.

Келемен, Хорват и Лелек (1959) описали операцию у 47- летнего больного с обтурационной желтухой, при которой из очень расширенных протоков было удалено более 350 камней, прощупывавшихся и под серозной оболочкой печени. Палец проходил и во внутрипеченочные протоки. Большая холедохо- дуоденостомия. Больной был прослежен 1 год и ни на что не жаловался. Судя по пневмохолангиограмме, протоки не сузи­лись. Срок наблюдений, конечно, очень мал.

Профилактика. Терапевтическое лечение

Терапевтическое лечение больных желчнокаменной болезнью приходится применять, когда по тем или иным причинам опера­цию сделать невозможно, в частности, когда больные от нее ка­тегорически отказываются. Многие из мероприятий, например диететическое лечение, физиотерапию, гигиенический режим, необходимо применять и у оперированных больных с профилак­тической и лечебной целью или когда операцию почему-либо приходится отложить на некоторое время. Терапевтическое ле­чение преследует цель — у больных с расстройствами перевести желчнокаменную болезнь в бессимптомную ее форму. Для этого применяют меры к ликвидации инфекции и воспаления в желч­ном пузыре, протоках, печени и внутрипеченочных ходах, а также в поджелудочной железе. Большое значение имеют про­филактические мероприятия, направленные на предупреждение

153

дальнейшего роста камней, на предупреждение осложнений, к которым в первую очередь относятся вспышка инфекции и пе­ченочная колика. Надо предупредить и дальнейшее углубление изменений в печени, всегда сопровождающих холецистит и желчнокаменную болезнь. Из отдельных мероприятий следует назвать борьбу с болями, с инфекцией, диететическое и курорт­ное лечение, физиотерапию, медикаментозное лечение, опреде­ленный режим.

Во время приступа болей необходимо постельное содержа­ние. Очень помогает больным применение тепла на область правого подреберья. Грелка — необходимая часть обихода у всякого больного или чаще больной желчнокаменной болезнью, страдающей от болей. У ряда больных тепло надо применять длительно и систематически. Это очень действенный лечебный фактор. Грелку следует держать несколько раз в день по часу. На ночь хорошо положить согревающий компресс. В остальное время можно обвязывать живот чем-нибудь теплым, например специально сшитым набрюшником. Только при бурно протекаю­щем остром холецистите с воспалением брюшины, когда можно думать о развитии нагноения, тепло применять нельзя. Не сле­дует пользоваться грелками и согревающими компрессами также у больных, у которых в ближайшее время не исклю­чается возможность оперативного вмешательства. Приходилось видеть, как ожог от грелок, даже с единичными волдырями, вызывал затруднения при обработке кожи на операционном столе.

Большое облегчение при сильных болях приносят больным слабительное или очистительная клизма. После стихания ост­рых болей большое облегчение приносят диатермия и УВЧ.

Из наркотиков при колике лучше всего действует морфин — об этом сказано выше. При вспышках инфекции приходится применять антибиотики, а также сульфамиды (если нет тяже­лого поражения печени).

Лучшим средством для предупреждения развития инфекции в желчных путях и для борьбы с ней является регулярный прием пищи и строгое соблюдение диеты.

При мучительном зуде, связанном с желтухой, многим хорошо помогает внутривенное.введение хлористого кальция (10 мл 10%-ного раствора), а также метилтестостерон по 1 таблетке 2—3 раза в сутки под язык — и мужчинам и жен­щинам— и обтирание тела разведенным спиртЬм или одеко­лоном.

Из диеты у больных желчнокаменной болезнью должны быть исключены: сало, баранина, свинина, гусь, жирная утка, осе­трина, сом и другие жирные продукты. Допускается только све­жее сливочное масло до 50 г в сутки, а также растительное масло — оливковое и подсолнечное, лучше нерафинированное. Не исключается сметана.154

Запрещаются сдобное тесто, шоколад, шоколадные кон- фекты, црем, майонез, жареные блюда, желтки яиц, мозги, все копченое и вяленое, колбасы, ветчина, соленья, острые выдер­жанные сыры, дичь, особенно пернатая. Недопустимы также крепкие алкогольные напитки, водка, коньяк, крепкие вина. Только изредка после еды разрешаются небольшие количества не очень кислого сухого белого или красного вина. Исключаются из пищи уксус, перец, горчица, маринованные продукты, пря­ности, за исключением виноградного уксуса. Не рекомендуются кислые фрукты — крыжовник, красная смородина, клюква, анто­новские яблоки — за исключением лимона.

Количество принимаемой жидкости, если нет противопоказа­ний со стороны сердечно-сосудистой системы, должно быть уве­личено. Но пить следует между приемами пищи, чтобы не растягивать желудок. Противопоказаны какао и кофе, тем более крепкий. И чай лучше пить некрепкий.

Надо регулярно есть мясо или .рыбу—120—150 г в день: тощую говядину, телятину, курятину, индейку, нежирные сорта рыбы, но только не в жареном виде; их следует отваривать, го­товить на пару, тушить. Можно есть каши из всех круп, все мучнистые блюда, не рекомендуется только бобовые, так как они содержат много холестерина. Разрешаются все овощи и сладкие фрукты — свежие и сушеные, а также орехи, фруктовые соки, варенье, компоты, молоко и молочные продукты: просто­кваша, кефир, неострый сыр. Особенно рекомендуется свежий, некислый творог. Если нет противопоказаний со стороны же­лудка, можно есть негорячий (лучше вчерашний) черный хлеб, квашеную (не очень кислую) капусту, салат из свежей капусты, редьку, сырые морковь и репу. Категорически запрещаются грибы во всех видах.

Надо уделять большое внимание снабжению организма ви­таминами. Необходимо соблюдение гигиенического режима и определенного режима вообще. Пищу надо принимать регуляр­но, в определенное время, не спеша, тщательно пережевывая ее, не реже 4—5 раз в сутки: 2 раза это может быть основательная еда с мясом или рыбой, например первый завтрак и обед, остальное — небольшие приемы пищи. Только еда дает опорож­нение желчных путей, снимает застой желчи. Правильно гово­рят, что наряду с тем, что едят, большое значение имеет, как едят. Зубы должны быть в порядке.

М. И. Певзнер (1936) пишет, что наблюдал целый ряд боль­ных, у которых печеночные приступы на почве желчнокаменной болезни и хронического гепатита прекратились только тогда, когда был положен конец полуголодному существованию этих больных. К нему они доходили, так как, боясь новых приступов, постепенно исключали из своей диеты то один, то другой вид пищи.

155

Надо отказаться от очень холодных блюд и напитков, а так­же мороженого. Недопустимо переедание. Надо не допускать ожирения, стараться устранить его, если оно имеется, не допу­скать запоров, не прибегать к слабительным, в крайнем слу­чае—пользоваться клизмой, но самое главное — добиваться ежедневного, регулярного стула с помощью диететических мероприятий. Следует избегать продуктов, вызывающих бро­жение в кишечнике и обилие газов. В соответствующих слу­чаях некоторым людям необходимо отказываться от цель­ного молока, квашеной капусты, свежего ржаного хлеба, бо­бовых.

С. П. Федоров считал целебным средством при желчнока­менной болезни и профилактически в периоде затишья и при хронических рецидивирующих холециститах углекислощелочные, щелочноземельные или щелочно-соляные минеральные воды. На первом месте, по его мнению, стоит «общепризнанный Карлс­бад» (Карловы Вары в Чехословакии), Боржоми, Славянский источник, Ессентуки № 17 и Буровая № 16 в Железноводске. Боржоми и Славянскую воду, пишет он, следует давать боль­ным с нормальной или повышенной кислотностью желудочного сока, для лиц с пониженной кислотностью больше подходит Ессентуки № 17. Все эти воды, большей или меньшей щелоч­ности, пьют теплыми и даже горячими. Он писал, что хорошие результаты дают, параллельно с лечением водами на курортах, горячие грязевые лепешки на область печени спереди и сзади. Их держат от '/2 часа до 1 часа. Температура их-—40—45°. Ко­личество сеансов грязелечения колеблется от 10 до 20 в зависи­мости от состояния больного. А. Л. Мясников (1956) пишет, что грязелечение приносит большую пользу при хронических, малоактивных формах.

Надо сказать еще, что курортное лечение действует благо­приятно на больных улучшением общего состояния, в том числе и эмоционального, отрывом от обычной деятельности, забот, волнений, регулярным образом жизни и питанием, строгой дие­той, улучшением обмена веществ в организме, функций желу­дочно-кишечного тракта и т. д.

Грязелечение противопоказано больным с острым или часто обостряющимся течением заболевания (А. Л. Мясников).

В. А. Александров (1936) предостерегает против лечения грязью больных, у которых имеется субфебрильная температура. Возможно обострение вплоть до возникновения нагноительных процессов. Он пишет еше, что не следует отправлять на курорты больных, страдающих частыми болевыми обострениями. У них получаются ухудшения, укладывающие их в постель и срываю­щие все курортное лечение.

Р. А. Лурия (1936) предостерегает против применения у больных с заболеваниями желчных путей Мацестинских ванн, по его наблюдениям они часто вызывают приступы.156

У больных с заболеваниями желчных путей изредка наблю­дается пищевая аллергия, когда они не переносят тех или иных пищевых продуктов: яичного желтка, рыбы, клубники, варенья, сухого вина и др. Наряду с обострением симптомов со стороны печени, появляется крапивница, зуд, эозинофилия и др. Подо­брать диету таким больным крайне сложная задача. Это прихо­дится делать строго индивидуально. Самое главное — надо добиться максимального стихания печеночных явлений, регуляр­ного опорожнения кишечника, исключения из пищи раздражаю­щих веществ. Многим помогает димедрол. Зуд снимается обтиранием тела разведенным спиртом или одеколоном.

Курортному лечению подлежат больные с нечеткими и не­резкими формами заболевания, с хроническим вяло текущим холециститом и холангитом без тяжелых приступов. Больных с частыми обострениями и коликами, протекающими с высокой лихорадкой и тем более с осложнениями, на курортное лечение направлять не следует (А. Л. Мясников, 1956). Довольно ши­роко и часто с хорошим эффектом применяется физиотерапия в виде диатермии и УВЧ.

Больным желчнокаменной болезнью необходимо избегать тряской езды по плохой дороге, длительных поездок в автомо­биле и по железной дороге', тяжелой физической работы, полни­ма ния й ношения тяжестей. Но для людей умственного труда и сидячих профессий необходимы движения, регулярная легкая комнатная гимнастика, ежедневные прогулки — не меньше 1—2 часов в течение дня.

Лицам, страдающим желчнокаменной болезнью, иногда бы­вает необходимо переменить профессию. Грузчикам, молотобой­цам, работающим отбойным молотком, а также на транспорте,— на автобусе, грузовике и других работах такого же рода, если они страдают частыми приступами колик, необходимо перейти на другую работу.

Переводу на инвалидность больные желчнокаменной бо­лезнью подлежат только после систематического и длительного лечения, если у них имеются тяжелые расстройства, частые при­ступы колик, упорный холангит, особенно если они уже подвер­гались оперативному вмешательству. Подлежат переводу на инвалидность больные, у которых развился цирроз печени или имеются неустранимые ст.ди-ктуры протоков или желчные свищи.

ХОЛЕЦИСТИТ БЕЗ КАМНЕЙ

Холецистит без камней или, как его часто называют «беска- менный холецистит», встречается значительно реже, чем с нали­чием камней. Он может давать типичные приступы острого холецистита, может протекать и как хроническое рецидивирую­щее заболевание. По одной клинической картине его часто не­возможно дифференцировать от холецистита с камнями.

А. Г. Сосновский (1950) указывает, что при бескаменном холецистите по сравнению с «каменным» преобладание женщин не так велико. Павель говорит, что при холецистите без камней отношение женщин к мужчинам 2:1; в моем материале — оно 5:1, а при наличии камней — 16:1. • \

■»ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ БеУ КАМНЕЙ

Ж. Кароли пишет, что 92% случаев острого холецистита вызваны камнем, ущемленным в шейке пузыря или в пузырном протоке, и что отсутствие камней в пузыре на операции или на вскрытии еще не говорит о том, что не камень был причиной острого воспаления, так как он мог успеть выделиться. При операциях по поводу острого холецистита Г. Г. Караванов и Ф. А. Спектор (1959) нашли бескаменный холецистит у 6% оперированных, В. И. Стручков (1957)—у 8,7%, Андерсен с сотрудниками — у 3%, а М. А. Топчибашев — еще меньше. С другой стороны, у А. Т. Лидского и А. Е. Норенберг-Чаркви- ани (1957) этот процент равен 16,1, А. П. Кузнецовой (1957) — 21, С. А. Масумова (1957.) —25, П. Н. Маслова и Л. В. Авдея (1961)—25,2, Т. П. Макаренко и Л. И. Крейцера (1957) — 27,7. Приводились и более высокие цифры.

Среди лично мною оперированных за последние 20 лет (1941—1960) по поводу желчнокаменной болезни и холецистита с бескаменным холециститом было 9%, а если учесть и раньше оперированных мною больных и операции, сделанные моими сотрудниками, то этот процент вырастет до 13.

«Бескаменные» острые холециститы могут протекать так же тяжело, как и при камнях, но когда отдельные хирурги сооб­щают, что у 25—30% оперированных ими больных имелись158

«бескаменные» острые холециститы, приходится говорить о том, что у значительной части этих больных были удалены нормаль­ные желчные пузыри. Там, где очень широко оперируют при остром холецистите, где это иногда делают дежурные хирурги в более или менее экстренном порядке, там можно допустить, что при яркой клинической картине острого воспаления в брюш­ной полости она иногда ошибочно приписывается воспалению желчного пузыря. Другая причина ошибок — не распознают чи­сто функциональные нарушения в желчном пузыре и протоках, а также лямблиоз, иногда протекающие с типичной печеночной коликой. Неслучайно отдаленные результаты холецистэктомии при бескаменном холецистите несравненно хуже, чем при холе­цистите с камнями. Вместе с тем, конечно, бескаменный холе­цистит существует — и острый, и хронический.

. Возникновению острого холецистита может способствовать всякое препятствие к опорожнению желчного пузыря. Имеют значение перегиб шейки, аномальные сосуды, беременность и т. д. Инфекция присоединяется вторично. Микробы могут по­падать в желчный пузырь теми же путями, что и при камнях в нем. И без всяких предрасполагающих причин массивное посту­пление высоковирулентных возбудителей может вызвать воспа­ление пузырной стенки.

По Ревдину и Бруку, в 75% случаев острого холецистита получается рост микробов кишечной флоры. Давно большое значение придают тифозно-паратифозной инфекции. На ее счет относят до 1% случаев острого холецистита.

Острый холецистит без камней иногда возникает при бере­менности. Он может протекать с осложнениями. Заканчивается он полным излечением или переходит в хроническую форму.

Острый холецистит изредка развивается при брюшном тифе в разгаре заболевания, реже — в периоде выздоровления. Он может протекать с небольшими изменениями в пузыре, но мо­жет быть и гнойным, гангренозным, а также язвенным. На этой почве могут возникнуть перфорации, даже множественные, с исходом в ограниченный или разлитой перитонит. При гнойном остром холецистите в нем имеется жидкий гной, смешанный с желчью и иногда со слизью.

В 1925 г. в госпитале я собирался уже оперировать 22-лет­него солдата по поводу острого холецистита с грозными явле­ниями со стороны брюшины, но срочное исследование крови обнаружило выраженную лейкопению, что наряду с другими данными заставило подумать о брюшном тифе, в самом его начале. Острые явления в животе скоро пошли на убыль, но тиф протекал очень тяжело, и через 3 недели больной умер. На сек­ции был обнаружен тяжелый холецистит без камней и перихо­лецистит без перфорации пузыря или кишки.

Бациллы брюшнотифозной и паратифозной группы начи­нают выделяться с желчью с 8-го дня заболевания. Неоднократно

159

сообщалось о возникновении брюшнотифозного холецистита через 10 и больше лет после перенесения тифа. Это связывают с хорошо установленным фактом, что тифозные бациллы остают­ся в пузыре чрезвычайно долго.

П. Л. Рапопорт (1935) из клиники С. П. Федорова на 600 оперированных больных у 15 (2,5%) нашел бактериологически установленный брюшнотифозный или паратифозный холецистит. Бациллы были обнаружены в содержимом желчного пузыря или при дуоденальном зондировании. У 3 — холецистит был беска- менный, у 12 — калькулезный. У 9 больных имелись бациллы брюшного тифа, у 2 — паратифа А и у 4 — В.

Нельзя отрицать значения брюшнотифозных бацилл в этио­логии острого бескаменного холецистита, но, несомненно, что теперь оно чрезвычайно меньше, особенно теперь, когда в нашей стране брюшной тиф стал крайне редким заболеванием. Глен (1959) пишет, что раньше брюшной тиф иногда давал у детей гангренозный холецистит, перфорацию и смерть, с 1934 г. таких случаев он больше не видел.

Не следует смешивать тифозный холецистит с бациллоноси­тельством, с наличием тифозных палочек в пузырной желчи. Пузырная желчь, особенно когда она содержит некоторое коли­чество альбумина, выделенного воспаленной пузырной стенкой, является прекрасной средой для получения культур этих бацилл. Секция показала у большинства таких людей наличие инфек­ции в желчных протоках, хотя стенка пузыря иногда не была воспалена. Все эти факты были подтверждены дуоденальным зондированием и пробой Мельцер — Лайона.

Такое же значение, как брюшнотифозные бациллы, в этой проблеме имеют и возбудители паратифа А и В. В литературе упоминается о значении в этом плане дизентерии, скарлатины, пневмонии, сепсиса.

Некоторые авторы говорят, что этиологическое значение мо­жет иметь химическое повреждение слизистой желчного пузыря, например желчными солями или соком поджелудочной железы, ферменты которой могут дать повреждение стенки пузыря. Вест­фаль, Уипл и другие показали, что в желчи из холедоха очень часто имеются панкреатическая липаза и трипсин. Кольп и Ду- биле' (Colp, Doubilet) описали случай желчного перитонита без перфорации, который они объясняют затеканием панкреатиче­ского сока в желчный пузырь на почве спазма сфинктера Одди. Об этом пишет и Т. В. Шак (1957).

Все же несомненно, что у подавляющего большинства боль­ных бескаменный острый холецистит возникает без этиологиче­ской зависимости от тифа, других общих инфекций и химиче­ского повреждения слизистой пузыря. Надо думать, что главную причину его возникновения следует видеть в механическом или функциональном нарушении опорожнения желчного пузыря.160

В процессе вспыхивания и развития воспаления иногда прояв­ляется аллергическая сенсибилизация организма больного.

Тяжелые формы острого бескаменного холецистита выяв­ляются, как правило, на операционном столе, поскольку доопе- рационная дифференциальная диагностика с холециститом с камнями по существу почти неосуществима. В .разгаре острого приступа делать холецистографию не рекомендуется. При более легких формах, когда острые явления довольно быстро начи­нают идти на убыль, обычно применяется терапевтическое ле­чение. Тяжелые формы с резко выраженной клинической кар­тиной, увеличением напряженного пузыря, с раздражением брюшины, высокой температурой, большим лейкоцитозом, не идущими на убыль, подлежат оперативному лечению.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ БЕЗ КАМНЕЙ

Чаще всего при хроническом холецистите без камней имеется вяло текущее воспаление стенок желчного пузыря, но при этом могут наблюдаться и тяжелые вспышки обострения воспали­тельного процесса, сопровождающиеся резко выраженными при­ступами печеночной колики и протекающие по типу флегмоноз­ного или даже гангренозного холецистита с вовлечением брю­шинного покрова всей этой области. Тяжелые приступы печеночной колики могут наблюдаться и без выраженного обо­стрения воспаления.

Хронический бескаменный холецистит возникает переходом из острого, а может с самого начала протекать хронически.

Кароли пишет, что эта группа заболеваний .резко сокра­щается, когда из нее исключают все дискинетические синдромы, в которых элемент воспаления отсутствует или минимален.

Он думает, что хронический бескаменный холецистит — «бо­лезнь, во всех отношениях аналогичная хроническому аппенди­циту». С этим утверждением никак нельзя согласиться. «Во всех отношениях» эти заболевания совсем не аналогичны.

Кароли считает, что это сегодня самая неблагодарная для изучения глава патологии желчных путей, где работа не закон­чена и где нет достаточно полных и достаточно долго просле­женных случаев, в которых было применено хирургическое ле­чение. Павель пишет, что имеются только смутные, неотчетли­вые сведения для того, чтобы дать точное определение этого заболевания. Он говорит о бедности наших знаний в этой об­ласти. Но Кароли правильно указывает, что если в отношении легких случаев вопрос о существовании хронического бескамен­ного холецистита может быть предметом дискуссии, то не может быть сомнений в его существовании, когда в пузыре имеются значительные анатомические изменения, когда имеется выра­женный перихолецистит, склероз пузыря со сморщиванием его и т. д.

6 И. М. Тельман 161

Такие формы, конечно, существуют. Их клиника не отли­чается или мало отличается от клиники холецистита с камнями. Я бы сказал, что хронический холецистит без камней морфоло­гически и клинически отличается от калькулезного холецистита только тем, что при нем нет камней и песка, но при этом, как и при холецистите с камнями, всегда имеются сопутствующие воспалительные изменения в печени. С. П. Федоров писал: «Никогда не надо упускать из вида, что приступы колик при камнях и без них одинаковы по симптомам и поэтому их невозможно отличить друг от друга». В настоящее время дифференциальная диагностика облегчается холецистогра- фией.

Большое значение в этиологии хронического бескаменного холецистита придают функциональным расстройствам в желч­ных путях. В их возникновении значительную роль играют реф­лексы с других органов брюшной полости, в частности с черве­образного отростка и слепой кишки. Спазмы сфинктеров в желч­ных путях вызывают нарушения опорожнения желчного пузыря, застой желчи в нем, а это способствует развитию инфекции в его стенках. При этом имеет значение аллергическая сенсибили­зация, дающая гипертонию желчного пузыря и сфинктеров желчных путей. Многие авторы писали об этом. В клинике из­вестно о печеночной колике, вызываемой впрыскиванием сыво­ротки. Некоторые авторы писали о бактериальной природе аллергического патогенеза холециститов, возникающих после скарлатины или дизентерии, а Штоклингер (Stockinger) — о возникновении их через 2—4 месяца после начала эпидемиче­ского гепатита. Вальцер (Walzer) с сотрудниками считал, что они могли подтвердить эту гипотезу у обезьяны, а Альбо с со­трудниками-— у человека большой инфильтрацией эозинофи­лами, которая иногда имелась в пузырной стенке. В некоторых случаях эозинофилы находили в желчном пузыре, в слизи. А. Л. Мясников пишет, что М. П. Кончаловский и Р. А. Лурия высказывались о возможности аллергической природы холеци­ститов. А. Л. Мясников (1956) пишет, что, несомненно, у от­дельных больных обострения хронического холецистита могут совпадать с теми или иными аллергическими проявлениями — экземой, крапивницей, мигренью, перепончатым колитом, иногда при этом наблюдается и эозинофилия. В отдельных случаях аллергический фактор может вызывать развитие эозинофильных инфильтраций стенки желчного пузыря.

По моему глубокому убеждению, аллергия имеет у ряда больных большое значение в патогенезе всех форм холециститов. К сожалению, чаще всего она не выявляется и не оценивается, а между тем с этим связаны определенные терапевтические воз­можности.

При развитии эозинофильного инфильтрата в желчном пу­зыре в крови появляется много эозинофилов — больше 10%.162

При хроническом бескаменном холецистите на первый план выступают внепузырные симптомы, которые чаще всего состоят из желудочных расстройств, реже из кишечных, и почти всегда имеются более или менее значительные изменения общего со­стояния. Пузырные же признаки часто остаются небольшими. ЖелУД°чные расстройства, как и нарушения желудочного хи­мизма, такие же, как при камнях, но с очень своеобразной периодичностью. Чаще всего они появляются внезапно на 1—2— 3 дня, а потом исчезают на несколько недель или месяцев. Это позволяет исключить заболевания желудка, особенно язву. Из­редка желудочные расстройства могут быть более длительны­ми— до 2—4 недель. Тогда дифференциальная диагностика с язвой становится трудной. Помочь может то обстоятельство, что желудочные расстройства и боли при холецистите развиваются постепенно, бывают главным образом ночью, боли при язве начинаются резче и чаще бывают днем. Желудочные расстрой­ства выражаются еще в ощущении тяжести под ложечкой, изжо­гой, вздутием живота, тошнотой. У многих больных имеются кишечные расстройства в виде спастического колита или поно­сов. Общие нарушения проявляются мигренью, усталостью, нервной неустойчивостью, раздражительностью, понижением умственной трудоспособности, бессонницей, тягостными сновиде­ниями, изредка прогрессирующим исхуданием, у женщин иногда сопровождающимся аменореей или дисменореей. Наблюдаются и функциональные сердечные расстройства: сердцебиение, одышка при физических напряжениях, экстрасистолия и др.

Симптомы со стороны желчного пузыря выражены нерезко и появляются после погрешности в диете, после еды жареного, жирного, яиц, крема, шоколада. Появляется болезненность в области желчного пузыря, обостряется холангит. Чаще это только неопределенное болезненное ощущение в правом подре­берье, но бывает и настоящая печеночная колика. Наблюдается субиктеричность склер, моча темнеет, стул меньше окрашен, чем обычно. Бывают и небольшие повышения температуры.

Показания холецистографии при хронических бескаменных холециститах неодинаковы: холецистограмма может быть нор­мальной, а с другой стороны — пузырь бывает совсем не виден или тень его очень слабая как результат значительных измене­ний слизистой и нарушения ее концентрационной способности. Ослабление тени считается убедительным признаком холеци­стита. Часто имеется удлинение срока эвакуации пузыря после завтрака Бойдена. Иногда не получается полного опорожнения пузыря.

По Павелю, более надежным диагностическим методом, чем холецистография, является дуоденальное зондирование, которое с несомненностью говорит за холецистит, если желчь В густая, вязкая и мутная. Он пишет, что такое же значение имеет желчь В, если она зеленовата, все равно прозрачна или мутна. Этот

6 163

цвет получается из-за частичного перехода билирубина в били­вердин, происходящего от увеличения кислотности желчи под влиянием инфекции. Убедительным признаком холецистита слу­жит появление тянущих болей в области желчного пузыря после вызванного его сокращения. Холецистит может существовать и при нормальном виде желчи: воспаление пузыря иногда встре­чается при отсутствии изменений в желчи. Диагноз холецистита очевиден, когда в желчи много тяжелых слизистых хлопьев, содержащих полинуклеары, что отличает их от хлопьев, проис­ходящих из дуоденальных желез. Особенно большую диагности­ческую ценность эти хлопья приобретают, когда они появляются под конец вторичного введения сернокислой магнезии, т. е. когда опорожняется дно пузыря, особенно если желчь А у данного больного не содержала этих элементов. В желчи В при хрони­ческом холецистите число лейкоцитов увеличивается от 2 или 3 до 30—40 в поле зрения.

Из отдельных клинических форм течения хронического бес- каменного холецистита часто выделяют тифлохолецистит. Не­редко приходится читать, что бескаменный холецистит часто сочетается с тифлоколитом.

Особенно трудна дифференциальная диагностика между бес- каменным холециститом и функциональными расстройствами желчных путей, тем более, что застойные формы дискинетиче- ских заболеваний желчного пузыря, равно как и застойные желчные пузыри на почве механических препятствий к их опо­рожнению, могут поражаться воспалением.

Дифференциальная диагностика между бескаменным холе­циститом и холециститом с камнями, когда этот вопрос не выяс­няется холецистографией, — трудноразрешаемая задача.

Профилактика хронического бескаменного холецистита должна заключаться в точном соблюдении правил гигиены пи­тания, в регулярном приеме пищи, что лучше всего обеспечи­вает нормальное опорожнение желчных путей, во избежание переедания, особенно в отношении жира и жареного. Надо добиваться полного излечения острого холецистита для преду­преждения перехода его в хроническую форму, в частности строгим соблюдением диететического режима. Необходимо устранить заболевания желудка, толстых кишок, червеобразного отростка, обеспечить регулярное опорожнение кишечника. У женщин обязательно лечение гинекологических заболеваний для снятия рефлекторных воздействий на желчные пути.

При более легких формах бескаменного холецистита пока­зано терапевтическое лечение. Значение имеет регулярное мно­горазовое питание с включением в каждый прием пищи веществ, обладающих наибольшим желчегонным действием. Ведь у этих больных нет надобности энергично бороться с введением в орга- низм веществ, содержащих холестерин. Если это не вызывает болей, в пищу надо регулярно включать в умеренном количе- 164

стве яйца в смятку, свежее несоленое сливочное масло, сливки и совсем не ограничивать мясо, свежую рыбу и особенно олив­ковое масло, молоко и молочные продукты. Запретить надо все копченое, вяленое, консервы, острые и жареные блюда, колбасу, острый сыр, какао, шоколад, алкоголь, а также очень холодные

‘блюда и жидкости. Надо добиться регулярного действия кишеч­ника, не прибегая к слабительным.

При наличии более упорных и значительных расстройств, мощным терапевтическим действием обладает дуоденальное зондирование. Надо назначать систематический курс из 10—12 зондирований, через 2—3 дня. Нередко больной уже на другой день после первого сеанса заявляет, что у него «отпустило» в подреберье, что он себя отлично чувствует. Павель рекомендует следующую методику, у нас мало популярную. В течение ка­ждого зондирования повторно вызывают сокращения желчного пузыря троекратным введением теплой 33 %-ной сернокислой магнезии: в первый раз вводят 75 мл, во второй —45, в тре­тий— 30. Тотчас после каждого впрыскивания конец зонда опу­скают книзу, чтобы сифоном вывести наружу большую часть введенного раствора. После третьего раза несколько раз промы­вают дуоденум теплым рингеровским раствором. Эта методика мне представляется вполне рациональной.

Применяют еще «желчегонные» препараты. Различают хо­лер етические средства и холекинетические. Первые повышают секреторную деятельность печеночных клеток, т. е. увеличивают количество вырабатываемой печенью желчи, вто­рые усиливают моторную функцию желчных путей. Термин «хо- лагога» объединяет оба понятия.

Интенсивным желчегонным действием обладают препараты желчных кислот хологон и особенно дехолин. Первый дают в таблетках по 0,25 три раза в день, второй вводят и в вену по 5—10 мл 5%-ного раствора, постепенно увеличивая концентра­цию до 20%; вводят по 2—3 дня с такой же длительности перерывами. Эти препараты обладают главным образом холере- тическим действием. Назначают еще экстракт из плодов шипов­ника— холосас — по одной чайной ложке три раза в день. Желчегонным действием обладают также цветы бессмертника (в виде отвара, жидкого экстракта, сухого концентрата) и рыльца кукурузы в виде настоя из 10 г на 200.

При болях следует применять физиотерапевтическое лече­ние— диатермию или УВЧ. В соответствующих случаях следует рекомендовать санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Же­лезноводске, Трускавце, Карловых Варах в Чехословакии, Ола- нешты в Румынии.

При обострении заболевания, протекающем с повышением температуры, сдвигом в картине белой крови и т. п., приходится прибегать к сульфамидным препаратам и антибиотикам: левоми­цетину, биомицину, террамицину, террациклину, эритромицину,

165

не злоупотребляя им без особой нужды. Но при обострении заболевания их следует применять достаточно долго и в полной дозе. При назначении антибиотиков желательно руко­водствоваться данными о чувствительности к ним возбудителей, имеющихся в желчи у данного больного. Для этого надо полу­чить желчь стерильным зондом в стерильные пробирки с соблю­дением соответствующих условий. Перед введением зонда боль­ной должен тщательно прополоскать рот раствором марганцо­вокислого калия. Впрочем при всей осторожности предупредить занесение в желчь микробов извне едва ли всегда возможно. Кроме того, М. Д. Тушинский, А. Я. Ярошевский и Н. Ф. Со­ловьева (1960) указывают на то, что однократные посевы от­дельных порций желчи имеют ограниченную ценность, так как у одного и того же больного из разных порций дуоденального содержимого и при повторных посевах высеваются различные микроорганизмы.

При обострениях холецистита необходимы постельное содер­жание и строгая диета: овощные супы, манная каша, карто­фельное пюре, разбавленное молоко, простокваша, слабый чай, фруктовые соки, компот — все в теплом виде.

Если хронический бескаменный холецистит причиняет боль­шие расстройства и не поддается длительному многолетнему лечению, следует ставить вопрос об оперативном вмешательстве. Оно особенно уместно, когда устанавливается полная функцио­нальная недееспособность пузыря. Оперативное лечение пока­зано, если, несмотря на длительное и настойчивое систематиче­ское терапевтическое лечение, хронический рецидивирующий хо­лецистит протекает с частыми приступами печеночной колики. Операция должна заключаться в холецистэктомии. Надо иметь в виду, что у значительного числа этих больных после операции остаются расстройства, но большая часть их все же получает излечение.

Холестероз желчного пузыря. Вопрос об удалении нормального пузыря

Еще Ашоф (1905) описывал эти изменения в желчном пу­зыре, но только Маккарти (MacCarty) в 1910 г. дал полное их описание и выделил их в особую форму, которую по виду сли­зистой оболочки назвал пузырем формы земляники (Strawberry gallbladder). Надо сказать, что такое сравнение возможно только при далеко зашедших изменениях. В эту группу вклю­чают и пузыри с самыми небольшими изменениями этого рода. Холестероз обнаруживается главным образом при систематиче­ских гистологических исследованиях удаленных при операциях желчных пузырей с камнями или без них.

Особенно много внимания уделяли холестерозу в США и во Франции.166

При резко выраженных формах имеются характерные изме­нения слизистой оболочки желчного пузыря. При диффузных поражениях на ней рассеяно бесчисленное количество светло- желтых возвышений размерами с булавочную головку и реже несколько больше, действительно напоминающих землянику. Чаще наблюдаются ограниченные поражения. При этом проис­ходит отложение в слизистой оболочке эфиров холестерина и одновременно нейтральных жиров. Жировые капельки находятся в эпителии и в подслизистом слое. Жировая инфильтрация от­крывается в срезах, приготовленных на замораживающем ми­кротоме при поляризованном свете или при окраске Суданом или осмиевой кислотой.

Маккарти и др. описали микроскопические изменения в слизистой, выз­ванные наличием в ней масс двупреломляющих липоидов. Под эпителием, преимущественно на свободных концах ворсинок, имеется множество боль­ших полигональных или более или менее круглых клеток с большим коли­чеством протоплазмы. Она инфильтрирована липоидами, окрашивающимися Суданом от кирпично-красного до бледно-желтого цвета. Это жировое ве­щество имеет то зернистый вид, то кажется аморфным, но при тщательном изучении оказывается кристаллическим. Обычно клетки с липоидами распо­лагаются в подэпителиальной соединительной ткани на изолированных участках ее, иногда по всей ее поверхности, но в меньших количествах. Они могут находиться и в более глубоких слоях слизистой оболочки. Сильнее всего процесс выражен на свободном конце ворсинок.

В толковании этиологии и патогенеза этого процесса можно всех авторов разделить на 3 группы. Во главе первой стоит Ашоф, который описал резорбцию слизистой оболочкой желч­ного пузыря липоидов из желчи. Этот процесс происходит и в норме, но, по Ашофу и Бакмейстеру, он особенно резко выражен при застое желчи. Торинуми, Герксхеймер и Люткенс нашли, что холестероз желчного пузыря является самостоятельной па­тологической формой, которая не зависит от воспалительных процессов, хотя ее можно встретить и при холециститах. По их данным, она особенно часто встречается при застойных желчных пузырях.

Маккарти, Бенкрофт (Bancroft) и другие видят в «земля­ничном» желчном пузыре раннее выражение или следствие хо­лецистита. Кароли (1951) считает эту форму разновидностью хронического холецистита, имеющую свои особые черты. Павель утверждает, что теперь точно установлено, что воспаление играет основную роль в патогенезе «земляничного» желчного пузыря.

Наконец, в третьей группе Ментцер и целый ряд других авторов объясняют холестероз нарушением в организме жиро­вого обмена. Стюарт рассматривает холестероз желчного пу­зыря как следствие гиперхолестеринемии.

Ф. В. Иллингуэрф (Illingworth, 1929) пытался объединить теории второй и третьей группы. Но и он писал, что встречаются случаи, в которых при тщательном гистологическом исследовании

167

нельзя найти ни малейших следов воспалительного процесса. Еще Мойниген, потом и другие авторы указывали, что желчь при холестерозе очень концентрирована, темна и густа, но в то же время прозрачна.

Ментцер, изучавший материал клиники Мейо, думал, что холестероз желчного пузыря является не воспалительным забо­леванием. В работе, написанной вместе с Джадом (1928), он сообщает результаты исследования 1000 желчных пузырей с холестерозом, полученных при операциях. Как правило, в этих пузырях не было воспалительных изменений.

Больше 30 лет назад (1931) я писал, что в большинстве этих случаев дело шло о застойных желчных пузырях; имеет значение стаз не только на почве функциональных нарушений, но и возникший в результате действия механических факторов, а также воспаления. Теперь на такой точке зрения стоит Хес (1961). Павель (1959) пишет, что у больных с «земляничным» желчным пузырем пузырная желчь, полученная при дуоденаль­ном зондировании или из пузыря, удаленного при операции, «очень черная, как при стазе».

Джад и Ментцер описали клинические наблюдения над 1000 больными с холестерозом, которым была сделана холе­цистэктомия. Для изучения авторы взяли 500 больных с «беска- менным» холестерозом и 500 — с камнями. Почти все больные без камней жаловались на боли, в то время как 5% больных без камней не имели никаких болей. Но в общем боли при отсут­ствии камней были слабее, чем при наличии их. 25% больных без камней и 42%—с камнями вынуждены были прибегать к морфину.

Авторы указывают, что клиническая картина холестероза желчного пузыря мало изменяется от присутствия в нем камней и что существует удивительное сходство во всех частностях в обеих группах, при камнях только симптомы выражены не­сколько сильнее. У 99% всех 500 больных с камнями имелись холестериновые камни. Иллингуэрф пишет, что в его материале у всех были чистые или почти чистые холестериновые камни. Если исходить из учения Ашофа о генезе холестериновых кам­ней, то эти данные надо признать лишним доказательством пред­положения, что здесь дело шло о застойных желчных пузырях без инфекции. Эти авторы считают операцией выбора при холе­стерозе желчного пузыря холецистэктомию. В следующей ра­боте, основанной на изучении 12,5 тыс. желчных пузырей, уда­ленных при операциях в клинике Мейо, и 1647, полученных на вскрытиях, Ментцер сообщил, что холестероз имелся в 37% на трупном материале и в 22% у всех оперированных. Холецист­эктомия была сделана у 2742 больных с холестерозом. Чаще всего желчный пузырь и, в частности, его слизистая не показы­вали никаких изменений, и только микроскоп открывал липоид­ные отложения.168

Холестероз можно распознать только на раскрытом желчном пузыре, т. е. практически после холецистэктомии. Таким обра­зом, при операциях у этих больных только на основании клини­ческой картины удалялся большей частью нормальный на вид желчный пузырь и диагноз холестероза ставился потом, чаще всего по данным гистологического исследования.

Хорошо известно, что удаление нормальных желчных пузы­рей не только не облегчает состояния больных, но у большого числа оперированных ухудшает его. Несомненно, что в клинике Мейо в то время широко применяли удаление нормальных пу­зырей.

Ментцер пишет, что удаление на вид нормального желчного пузыря полностью оправдано, если боли играют главную роль в имеющихся у больного расстройствах, зависящих от желчного пузыря. Он говорит, что вообще хирургия пузыря должна строиться больше на клинических симптомах, чем на местных патологоанатомических изменениях. И В. Мейо был того мнения, что в отдельных сомнительных случаях при характерной клини­ческой картине целесообразно удалить желчный пузырь, даже если его вид, данные ощупывания и холецистографии говорят против его заболевания. Он писал, что у большого числа боль­ных он удалял нормальный на вид желчный пузырь, когда диагноз был обоснован только клиническими симптомами. О функциональных расстройствах со стороны пузыря во всех этих работах речи не было.

Надо самым категорическим образом возражать против этих установок. Нет слов, клиника — анамнез и объективные дан­ные— имеет огромное значение в распознавании заболеваний желчного пузыря. Сейчас имеется много возможностей устано­вить наличие в нем органических изменений и функциональных нарушений. Но если при операции хирург установил, что пузырь нормален, он должен иметь мужество воздержаться от холецист­эктомии и зашить живот. Мне пришлось так поступить у 11 больных.

С. А. Портис и С. Ф. Брелоу (Portis, Bralow, 1953) отмечают, что проблема причиняющего расстройства холестероза при на­личии в пузыре камней — это в основном проблема желчнока­менной болезни и методом выбора является холецистэктомия. Результаты по меньшей мере так же хороши, как после холе­цистэктомии по поводу холелитиаза, когда нет холестероза. Когда при причиняющем расстройства холестерозе желчного пузыря не удается установить наличия камней, если у больного имеются повторяющиеся приступы печеночной колики и выра­женное нарушение концентрационной функции пузыря, пред­ставляется оправданной холецистэктомия, особенно если при дуоденальном зондировании обнаруживаются кристаллы холе­стерина. Если же на холецистограмме пузырь виден хорошо, разумнее предварительно испытать терапевтическое лечение.

169

Показано все, что применяется при хроническом холецистите. Необходимо резко ограничить прием жиров. Если такое ле­чение помогает, им можно ограничиться. Если печеночные ко­лики и другие расстройства остаются, может потребоваться опе­рация.

Следует думать, что решение о показаниях к оперативному лечению этих больных и об образе действий во время операции надо принимать по общим данным об их состоянии и о состоянии желчного пузыря, независимо от холестероза. Он — следствие заболевания, а не причина его, тем более, что сам-то холестероз, по существу, распознается после операции. При наличии в пу­зыре камней, если имеются расстройства, надо оперировать и делать холецистэктомию.

Мне как-то не попадались «земляничные» желчные пузыри А мы очень широко применяли гистологическое исследование удаленных пузырей. Правда, исследование на замораживающем микротоме не применялось. Кроме того, в моем материале было очень мало пузырей с небольшими изменениями.

Болезнь шейки желчного пузыря. ЦистицитОчень важная проблема, все больше привлекающая внима­

ние исследователей, — патологические процессы функциональ­ного и органического характера, возникающие в шейке желчного пузыря и пузырном протоке. Функциональные и морфологиче­ские изменения здесь тесно переплетаются. Говорят о «болезни шейки желчного пузыря» и о «цистиците».

А. Нана, К. Тоадер и К- Чебыка (1960) пишут, что в шейке имеются два подвижных изгиба, положение которых зависит от степени наполнения пузыря. В месте соединения ее с пузырным протоком находится сфинктер Люткенса, который вместе с рас­положенными на этом уровне клапанами представляет систему последовательных шлюзов, защищающих холедох при резком повышении внутрипузырного давления. Некоторые анатомиче­ские изменения, как, например, конституциональные аномалии, минимальные приобретенные повреждения, а также функцио­нальные нарушения в области пузырной шейки немедленно влияют на выделение желчи, являются причиной функциональ­ных расстройств и представляют начальную фазу многих орга­нических заболеваний. Изменения в области шейки создают предрасполагающую лабильную почву для воздействия различ­ных раздражений, идущих от экстра- и интерорецепторов, что еще больше расстраивает синергическую работу сфинктеров и ведет к развитию патологических процессов. Изменения в об­ласти пузырной шейки представлены: а) механическими нару­шениями, заключающимися в гипертрофии клапанов, а также железистых, мышечных и нервных элементов в виде аденом а- тоза, аденомиоматоза и аденофибромиоматоза; одни эти изме­170

нения, даже при отсутствии воспаления, под влиянием различ­ных раздражителей препятствуют эвакуации желчи и могут привести к сужению воронки и перегибам шейки, что в дальней­шем механически блокирует выделение желчи; б) функционалы ними нарушениями, возникающими рефлекторно при заболева­ниях других органов и выраженных спазмом сфинктера Люткенса; это заболевание было описано как пузырный гипер­тонический стаз, но функциональный спазм и постоянная ги­пертония со временем ведут к развитию склеротических изменений, которые окончательно определяют патологическое состояние; в) париетальным микролитиазом (отложение мель­чайших камней в синусах пузырного протока при различных гуморальных нарушениях и изменении эвакуации желчи); г) ло­кальными минимальными воспалительными реакциями, возни­кающими при различных нарушениях со стороны органов пище­варения (запоры, колиты, тифлиты). Эти реакции рефлекторно вызывают изменения эвакуации желчи, стаз и воспаление. На операции у таких больных определяется уплотненный выводной проток, а при гистологическом исследовании — развитие фи­брозной ткани.

А. Нана, К. Тоадер и К. Чебыка пишут, что многие, так на­зываемые функциональные, нарушения желчных путей факти­чески имеют органическую основу, но она настолько минимальна, что не может быть установлена из-за отсутствия совершенных средств исследования. У большинства больных эти органические изменения локализуются в области пузырной шейки.

Клинические симптомы болезни зависят от того, удается ли пузырю преодолевать затруднения эвакуации или же его сокра­щения недостаточны (гипосистолия). В последнем случае под влиянием волнения, нервного напряжения, жирной пищи и т. п. возникают болезненные припадки, зависящие от наступающего спазма сфинктеров. По мере того как пузырь слабеет, боли ста­новятся менее интенсивными, но приобретают постоянный ха­рактер. К ним присоединяются диспептические расстройства в виде тошноты, рвоты, вздутия живота и т. д. Больные стано­вятся нервными, раздражительными. При холецистографии пузырь может выполняться контрастным веществом, однако эвакуация его после воздействия раздражителя в большинстве случаев происходит не полно или совсем отсутствует. Отрица­тельный результат холецистографии свидетельствует о непрохо­димости пузырного протока. Однако на операции камни в про­токе могут отсутствовать. Минутированное дуоденальное зонди­рование необходимо для уточнения нарушений опорожнения пузыря (продленная третья фаза, отсутствие порции В после введения сернокислой магнезии и т. д.). Получение в порции В черной, чрезмерно концентрированной, желчи после повторных введений сульфата магния говорит о понижении тонуса желч­ного пузыря. Большое значение имеет манометрия желчных

171

йутей, которая дает представление о наличии полной или ча­стичной блокады желчного пузыря.

Авторы пишут, что лечение заболеваний шейки желчного пузыря должно быть комплексным. В начальной фазе следует рекомендовать болеутоляющие средства, отдых, соответствую­щий пищевой режим, борьбу с аллергическими факторами, а также различными заболеваниями организма, восстановление и нормализацию механизма эвакуации желчи, применяя для этого противовоспалительные и желчегонные средства.

При отсутствии эффекта от терапевтического лечения необ­ходимо хирургическое вмешательство, состоящее в холецистэк­томии с полной экстирпацией пузырной шейки. При этом всегда надо учитывать состояние холедоха и сфинктера Одди, так как большинство неудач связано с недооценкой изменений в них во время операции. Оперативное лечение всегда должно сочетаться с активной медикаментозной терапией.

Ру, Дебрей, Ле Канюэ и Лёмонье (Roux, Debray, LeCanuet, Laumonier, 1961) пишут, что существуют две основные функцио­нальные зоны во внепеченочных желчных путях: 1) область ин- фундибулошеечная и пузырного протока и 2) мышца Одди. Пер­вую они называют областью пузырного сифона. Она обеспечи­вает наполнение и опорожнение желчного пузыря. Нарушение ее функций эти авторы обозначают «сифопатией». Как причину синдрома дискинезии они в своих гистологических исследова­ниях этой области обычно обнаруживали конкретные анатоми­ческие изменения. При этом пузырь часто содержал камни, но бывал и без камней. Чисто функциональный характер рас­стройств наблюдался редко, поэтому авторы применяют термин «органические сифопатии».

Надо думать, что дальнейшие исследования в этой области приведут к более редкому пользованию диагнозом «функцио­нальные расстройства» в желчных путях, но нет сомнения в том, что этот диагноз всегда будет иметь право гражданства.

Туберкулез желчного пузыряТуберкулезное поражение желчного пузыря наблюдается

исключительно редко. Говорят о возможности особой устойчи­вости его по отношению к туберкулезным бациллам. Вероятнее всего, дело в том, что при генерализованном туберкулезе, а также при далеко зашедшем туберкулезе брюшины поражение желчного пузыря просматривается. Туберкулез может поражать желчный пузырь первично или переходить на него с других ор­ганов брюшной полости.

Первым описал туберкулез желчного пузыря Симондс (Sim­monds) в 1908 г., Эльфинг (Elfving; цит. по Валье — Vallejo, 1950) в 1949 г. собрал в литературе всего 25 наблюдений, из них 4 из клиники Мейо. Только в 11 были сделаны гистологические исследования. Из 25 больных были 22 женщины, 16 старше J72

40 лет. У 3 не было других туберкулезных очагов в организме. У большинства больных туберкулез развился на фоне ранее существовавшего холецистита, у некоторых—• калькулезного. Клиника туберкулезного холецистита не отличалась от холе­циститов другой этиологии.

По мнению авторов, показано хирургическое лечение. Оно должно заключаться, если общее состояние больного это позво­ляет и если это осуществимо, в холецистэктомии, что не легко при наличии слипчивого туберкулезного перитонита.

Валье описал 26-е наблюдение.У кондитера 27 лет, 4 года болеющего туберкулезом легких и гортани,

20 дней назад появились боли в правом подреберье, отдающие в правое плечо и лопатку, тошнота, рвота, лихорадка. Живот напряжен, болезнен, больше справа вверху. Лейкоцитоз 21 400, нейтрофилов 82%. 7 дней вво­дили стрептомицин по 1,8—2,4 г в сутки с улучшением, но больной плохо переносил его. Холецистостомия. Туберкулез брюшины. Из растянутого, тон­костенного, усеянного узелками пузыря, запаянного в конгломерате органов, извлечено 250 мл жидкости, содержавшей множество туберкулезных бацилл. На слизистой у шейки 2 язвы. Пузырный проток сдавлен туберкулезным конгломератом. Смерть через месяц от обострения туберкулеза, пневмонии и кахексии.

Сифилис желчного пузыряСифилис желчного пузыря крайне редок и сочетается с сифи­

литическим поражением печени.Бруцеллез желчного пузыря

Бруцеллез изредка вызывает хроническое воспаление желч­ного пузыря, которое может в течение ряда лет протекать ла­тентно, а потом начать давать клинические симптомы.

ЗАВОРОТ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯУ 4—5% всех людей желчный пузырь охвачен брюшиной

почти по всей окружности и имеет подобие брыжейки. Она мо­жет иметь значительную ширину. Пузырь у таких людей свисает книзу. С. П. Федоров предложил называть его «висячим» — «vesica pendulans». В пожилом возрасте, с понижением эластич­ности тканей, а также при энтероптозе это отвисание усили­вается, шейка пузыря и его брыжейка постепенно вытягиваются. Особую роль в этом играет увеличение размеров органа, разви­тие водянки его и больше всего наличие в нем камней. У таких больных изредка происходит заворот пузыря. Он может быть небольшим и нестойким, но и это иногда проявляется сильной печеночной коликой. С другой стороны, и это бывает гораздо чаще, желчный пузырь может завернуться вокруг своей шейки на 360 и больше градусов—-закрутиться вокруг своей продоль­ной оси несколько раз. Получается резкое нарушение кровооб­ращения в пузыре. В процессе закручивания вены сдавливаются раньше при еще существующем некоторое время артериальном

173

притоке крови. Потом и он прекращается. Получается пропиты­вание стенок пузыря кровью, резкое утолщение их. У большой части больных при операции находили в брюшной полости ге­моррагический выпот. При полном завороте наступает полное или частичное омертвение пузыря.

Первое описание заворота желчного пузыря принадлежит Мюзаму (Milhsam, 1908). Затем его описывали П. М. Ковалев­ский (1930), М. П. Постолов (1952), Я. Л. Цивьян (1954), Н. В. Боброва (1955), А. Г. Ец и В. А. Григорьев (1957), Н. С. Сулейманов (1957), В. М. Грубник (1957), П. 3. Визир (1959), Н. С. Макоха и С. С. Котелевский (1960), Л. А. Мель­ник (1960), А. С. Михальский (1961), Ш. Б. Тодуа (1961) и др.

Гютерт (Gflthert; цит. по Кнору — Knorr, 1961) собрал в ли­тературе к 1958 г. 150 наблюдений. Н. С. Макоха и С. С. Коте­левский нашли в отечественной литературе 16 наблюдений и имели 2 собственных. Они пишут, что только у одного из этих 18 больных в анамнезе имелась длительная желчнокаменная болезнь и водянка пузыря, у остальных болей в животе никогда не было, хотя у 7 на операции в пузыре были обнаружены камни. А. С. Михальский собрал уже 22 наблюдения и имел одно собственное.

Болеют чаще женщины в любом возрасте, от 10 до 83 лет, но преимущественно старые от 60 до 80 лет. Мужчин быль 8%. '

Н. В. Боброва сообщила об успешной операции у мальчика 10 лет, при которой был удален буро-черного цвета, местами зеленоватый, перекрученный на 360° некротизированный и резко напряженный пузырь.

При завороте желчного пузыря быстро развивается картина «острого живота» с внезапным появлением сильных, иногда невыносимых болей в правом подреберье и всей правой поло­вине живота, рвотой, напряжением мышц брюшной стенки, глав­ным образом справа, нередко с задержкой стула и газов. Бывает, что желчный пузырь прощупывается в виде образования почковидной формы. Изредка развивается картина шока. Боль­ная, описанная Н. Е. Сулеймановым, 71 года, была без созна­ния. После интенсивной противошоковой и дезинтоксикационной терапии состояние несколько улучшилось, и через 12 часов у нее с успехом был удален спускавшийся в правую подвздошную ямку омертвевший желчный пузырь размерами 25 X 13 см, пере­крученный на 360°.

Диагноз до операции обычно не ставится. Исключением был Крабель (Krabbel, 1920), наблюдавший это заболевание вто­рой раз.

При завороте желчного пузыря показана срочная опера­ция— холецистэктомия. При этом всегда надо сначала произ­вести раскручивание заворота, так как в перекрученную ножку могут быть втянуты общий печеночный проток и холедох.174

Кнор нашел на секции у женщины 82 лет с переломом шейки бедра, умершей на 25-й день пребывания в больнице от сливной бронхопневмонии, как случайную находку, заворот желчного пузыря. Он был черно-красного цвета, увеличен, напряжен, но клинически не давал никаких симптомов.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ПРОТОКОВ

Изредка наблюдаются подкожные разрывы желчного пузыря при тупой травме живота, сильном ударе в живот, резком сдав­лении его, особенно если пузырь был при этом наполнен желчью. Картина раздражения брюшины развивается иногда лишь спустя длительное время, но если не сделана операция, возни­кает смертельный желчный перитонит. Раннее распознавание трудно.

М. С. Чугунова (1957) оперировала через 4 суток больного, получившего удар ногой в живот. Он поступил в больницу через 2 суток после травмы в удовлетворительном состоянии и от опе­рации отказывался, пока ему не стало совсем плохо. В брюшной полости было 2 литра желчи, имелся перитонит. В пузыре обна­ружен разрыв в 2 см. Холецистэктомия. Выздоровление. С. А. Кац (1952) оперировал больного 34 лет, который явился в клинику пешком через 2 дня после того, как получил удары ногой по животу и потерял сознание на 20—30 минут. В животе 1 литр «чистой желчи». В желчном пузыре разрыв длиной в 4 см. Холецистэктомия. Выздоровление. Н. В. Рысь (1954) опе­рировал через 30 часов больного, получившего сильный удар в живот. Па медиальной поверхности шейки желчного пузыря оказался разрыв длиной в 1 см. В брюшной полости небольшое количество желчи и крови. Перитонита не было. Холецистэкто­мия. Выздоровление.

А. И. Гурин (1961) оперировал плотника 38 лет, получившего удар бревном по животу, и обнаружил, что желчный пузырь оторвался от печени и висел на одном пузырном протоке. Хо­лецистэктомия. Выздоровление.

Смит и Гастингс (Smith, Hastings, 1954) описали подкожный разрыв печени и желчного пузыря. Холецистэктомия, выздоров­ление. Случаи подкожного разрыва еще описали Б. Н. Силин (1960), И. И. Сосновик (1960), М. Франк и И. Сомбатхели (I960) и др.

При таких повреждениях операцией выбора надо считать холецистэктомию.

А. С. Чечулин (1955) летом 1943 г. оперировал на фронте солдата с изолированным ранением желчного пузыря осколком мины и зашил пузырную рану. Я присутствовал при этой опе­рации. Больной умер от желчного перитонита.

М. И. Ваниллер (1955) с успехом сделал холецистэктомию по поводу изолированного ножевого ранения желчного пузыря.

175

Подкожные разрывы желчных протоков встречаются неизме­римо реже. П. Н. Петров (1960) оперировал больного 19 лет, который был прижат тросом к барабану волочильного станка. Лапаротомия через 2 часа 45 минут. Полный поперечный разрыв антрального отдела желудка и такой же разрыв двенадцати­перстной кишки; холедох от нее оторвался, и из него текла желчь. Он был вшит в дуоденум. Восстановлена целость же­лудка. Дистальный конец двенадцатиперстной кишки зашит, а верхний — бок в бок соединен с тощей кишкой. Тяжелое тече­ние. Выздоровление.

Е. М. Боровый, М. Г. Химич и А. И. Романюк (1962) описали полный подкожный разрыв холедоха с разрывом головки под­желудочной железы у мужчины 35 лет, упавшего с повозки спиной на асфальт. Вшивание холедоха в дуоденум дало выздо­ровление. Нили и Харди (Neely, Hardy, 1961) при таком же по­вреждении и еще разрыве дуоденума наложили холецистоеюно- стомию. Выздоровление.

Самая обычная причина повреждений печеночного протока и холедоха — это нечаянная полная или частичная перерезка, перевязка или захватывание их кровоостанавливающим зажи­мом при операциях. Изредка перерезка или прошивание холе­доха случается при резекции желудка, чаще по поводу заста­релой язвы двенадцатиперстной кишки. Таких наблюдений в литературе приведено немало.

А. И. Гнатышак и В. М. Масляк (1961) описали 6 таких повреждений на 828 резекций (при разных заболеваниях). В. Г. Веллер (1960) описал нечаянную перерезку холедоха при очень трудной резекции желудка у больного ранее трижды уже оперированного по поводу троекратной перфорации язвы. Про­ток был тут же сшит. Выздоровление. Ш. А. Пташек (1956) сообщил об успешном сшивании конец в конец холедоха, пере­резанного при резекции желудка. С. В. Рынейский (1961) сооб­щил о 18 повреждениях внепеченочных желчных путей на 2616 резекций желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки или привратника в клинике имени С. И. Спасокукоцкого за 1926—1959 гг. У 3 больных было частичное, а у 5 полное пересечение холедоха, у 1 он был проколот, у 3 просвет его был закрыт сдавлением в культе дуоденума, потребовавшим повтор­ного вмешательства: у 2 анастомоза с пузырем и у 1 холедохо- еюностомии. У 4 был поврежден пузырь и у 2 его проток.

Подавляющее большинство повреждений внепеченочных про­токов происходит при операциях на желчных путях. При всех повреждениях протоков необходимо немедленное их вос­становление.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙСреди причин кровотечения из желчных путей в первую

очередь надо назвать образование полости в толще правой доли 176

печени в результате подкожной травмы живота. В полость от­крываются сосуды и желчные протоки. Через последние кровь изливается в дуоденум и извергается наружу рвотой или через прямую кишку. Это происходит в ближайшие недели после травмы и сопровождается сильными болями в правом подре­берье и иногда желтухой. На операции обнаруживают, что раз­рыв печени по поверхности ее уже зарубцевался, желчный пузырь иногда сильно растянут кровью, холедох также растя­нут, выполнен кровяными сгустками. Для лечения применяли с успехом тампонаду широко раскрытой полости и одновременно дренирование холедоха или желчного пузыря. Если кровотече­ние продолжалось, прибегали к перевязке правой ветви пече­ночной артерии или собственной печеночной артерии до отхо­ждения желудочно-дуоденальной; описаны успешные исходы. Говорят и о наличии у отдельных больных показаний к гепат- эктомии. Причиной кровотечения из желчных путей может быть холелитиаз. Источником кровотечения могут быть мелкие арте­рии или вены в изъязвлениях, вызванных в желчном пузыре или в холедохе камнями. Реже опорожняются в протоки гемор­рагии из опухолей печени, желчного пузыря, протоков. Г. И. Ивашкевич (1958) описал крайне тяжелое и упорное кровотечение из желчного пузыря у женщины 40 лет, излечен­ное холецистэктомией. Гемоглобин упал с 70 до 30%. При опе­рации пункцией желчного пузыря было получено 150 мл крови. Слизистая пузыря была гиперемирована с точечными кровоиз­лияниями.

Лиль и Цайтльхофер (Lili, Zeitlhofer, 1961) сообщили о смерти больного от кровотечения из желчного пузыря в желу­дочно-кишечный тракт, вызванного аррозией боковой стенки пузырной артерии. Причиной был пролежень от желчного камня.

Наконец в желчные протоки может прорваться аневризма печеночной артерии или ее ветвей. Она наблюдается редко. Бускела (Bouskela, 1958) собрал в литературе ^наблю­дения. 30 аневризм прорвались в брюшную полость, 12 — в же­лудок, 23 — в гепато-холедох и 6 — в желчный пузырь. У 12 больных была аневризма общей печеночной артерии, у 53 — собственной печеночной, у 24 — правой печеночной, у 9 — левой, у 15 — либо аневризма коллатеральной ветви, либо ло­кализация не указана. У 11 аневризма правой или левой пече­ночной артерии развилась в печеночной паренхиме. Возраст больных был от 10 до 88 лет, в среднем 38 лет. Характерна триада симптомов: боль, кровотечение, желтуха. Поводом к операции были кровавая рвота или мелена. И при лапаротомии не всегда легко обнаружить аневризму, особенно когда она за­крыта растянутым печеночным протоком или запаяна в воротах печени в воспалительном инфильтрате.

При кровотечении во время выделения мешка надо пережать мягким кишечным клеммом печеночно-дуоденальную связку.

177

Это можно делать на срок нс более 15 минут, а потом сдавли­вание надо прервать на несколько секунд. Типичной операцией должна быть перевязка артерии по обе стороны аневризмы. Ли­гирование печеночной артерии у этих больных не так опасно, потому что у них обычно развиты уже коллатерали. Вполне обоснована еще перевязка общей печеночной артерии до отхо­ждения от нее желудочно-дуоденальной.

Инуи и Фергюсон (Inui, Ferguson, 1956) описали успешную операцию иссечения мешка распознанной до операции ложной аневризмы правой печеночной артерии через 4’/г месяца после огнестрельного ранения. Аневризма прорвалась в желчный пу- зурь и в общий печеночный проток. Имелись пузырные крово­течения и желтуха. Были перевязаны оба конца артерии, а де­фект разрушенного на протяжении 3 см протока замещен рас­ширенным пузырным протоком, конец которого был соединен круговым швом с верхним концом печеночного протока на '/’-дренаже. Последний был удален через 9 месяцев. Через год пациент в хорошем состоянии. Это четвертый случай правиль­ного распознавания заболевания до операции.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХВ желчных протоках иногда остаются резиновые трубки.

М. Торек (Thorek, 1951) описал больную, у которой кусок трубки диаметром 3 мм и длиной 5 см пролежал 25 лет, не да­вая расстройств; потом появились боли в эпигастрии и диспеп- тические расстройства. С. П. Федоров удалил оторвавшуюся поперечную часть Т’-дренажа, пролежавшую в протоках 5Vo лет. Описано немало наблюдений, когда в холедохе находили про­никшие в него шелковые или льняные лигатуры, в свое время наложенные на культю пузырного протока (Боже — Beaujeu, 1956), находили также нити от марли. У ряда больных это по­служило основой для возникновения желчных камней. В лите­ратуре имеется сообщение об удалении из холедоха отломив­шегося четырехсантиметрового куска бранши кровоостанавли­вающего зажима.

Немало имеется сообщений о миграции в геиато-холедох пуль и осколков снарядов, попавших в печень при слепых то­ракоабдоминальных ранениях.

Коннель и Розальски (Connel, Rosalski, 1954) сообщили о больном 60 лет, который в 1914 г. был ранен осколком в правое плечо. За последние три года несколько раз была печеночная колика с желтухой. Через 38 лет после ранения из холедоха был извлечен осколок снаряда 1X1X1 см. Очевидно, осколок про­шел в печень, а в дальнейшем спустился в холедох.

Бирне и Мекелатос (Byrne, Mekelatos, 1955) описали у муж­чины 67 лет проникновение в холедох через ампулу Фатера кусочка дерева. В пузыре и холедохе имелись камни.

ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

АСКАРИДОЗ

Аскариды имеют немалое значение в заболеваниях желчных путей, являясь тяжелым осложнением аскаридоза кишечника. Мияке и другие говорят о печеночной колике, вызываемой аска­ридами. Гарние и Приер (Garnier, Prietir, 1928) указывают, что нахождение на вскрытии в желчных путях и в желчном пузыре аскарид часто объясняется их посмертным заползанием. С дру­гой стороны, имеется длинный ряд наблюдений прижизненного обнаружения их в желчных путях, в частности при операциях (Б. В. Шолков, 1914; П. В. Новиков, 1924; К. И. Скрябин, 1924; К. М. Пятницкий, 1927; Б. К. Финкельштейн, 1929; А. Г. Бржо- зовский, 1931; М. Мамиконов, 1931; Г. Ф. Петрашевская, 1948; И. П. Виноградов, 1948; В. И. Леонова, 1948, и мн. др.).

Фишер (Fischer, 1921) на 500 операций на желчных путях нашел аскариды 7 раз. Райх (Reich, 1922) наблюдал 8 таких больных, из которых 7 были оперированы. Мияке 45 раз столк­нулся с аскаридозом желчных путей, чаще всего это были остатки аскарид или их яйца в ядрах желчных камней.

К. Т. Овнатян (1952, 1961) указывает, что в отечественной литературе, вместе с 12 его собственными наблюдениями, опи­саны 76 случаев аскаридоза печени и желчных путей. Заползая из тонкой кишки в фатеров сосок, аскариды проникают в холе­дох, где они могут оставаться надолго, или направляются далее через пузырный проток в желчный пузырь, в общий печеночный проток и через правую или левую его ветви во внутрипеченоч- ные желчные ходы. Количество мигрирующих в желчных путях аскарид может быть от 1—2 экземпляров до огромного их скопления.

Аскариды чаще всего располагаются в гепато-холедохе и в крупных печеночных протоках, больше в левых, и значительно реже проникают в желчный пузырь. Отдельные экземпляры по­гибают в протоках и разлагаются там. Многие авторы указы­вают, что аскаридам очень трудно пробраться в желчные пути при нормальном сфинктере папиллы. Это удается им только, когда холелитиаз или холангит вызывают недостаточность

179

мышцы Одди. Указывают, что камни в протоках способствуют проникновению паразитов в холедох, так как вызывают расши­рение его. С другой стороны, уже давно аскаридозом объясняют возникновение желчных камней — выпадением солей и пигмента на яйцах глист. Последние вызывают в желчных протоках за­труднения оттока желчи, желтуху и тяжелую инфекцию — хо­лангит, иногда с образованием абсцессов в печени. У детей аскаридоз — самая главная причина заболевания гепато-холе- доха.

Клиническая картина часто похожа на тяжело протекающую желчнокаменную болезнь с камнями в больших протоках и хо­лангитом. Диагноз обычно ставится на операционном столе или на секции. К- Т. Овнатян считает все же возможной и доопера- ционную диагностику, в частности указывает на возможность нахождения яиц аскарид в желчи, получаемой при дуоденаль­ном зондировании. Он придает также значение исследованию на яйца аскарид желчи, получаемой на операционном столе пункцией желчных протоков.

Показана холедохотомия, извлечение паразитов и дренирова­ние протоков. Неоднократно наблюдали выползание оставшихся глист через дренаж. Совершенно обязательно последующее глистогонное лечение с длительным контролем во избежание возврата заболевания.

Кауерт (Kauert, 1922) удалил у 9-летнего мальчика из хо­ледоха и печеночного протока 10 аскарид; П-я отошла через дренаж. Желчный пузырь и его проток оказались нормальными. Через год мальчик поступил вновь с прежними болями и яйцами аскарид в кале. При вторичной операции удалено из протоков 18 аскарид. Желчный проток был нормален. Медикаментозное лечение, выздоровление. Райх удалил аскариду из гепато-холе- доха у женщины, которой за 3 года до того в другом месте сделали холецистэктомию. После первой операции она была здорова 4 недели, а потом опять начались колики. Больная по­гибла после второй операции от пневмонии. И. П. Виноградов (1948) удалил из холедоха 9 аскарид и через несколько месяцев оперировал этого больного повторно — удалил желчный пузырь и вскрыл абсцесс печени, в котором находилась мертвая аска­рида. Ю. В. Берингер (1958) дважды делал холедохотомию по поводу аскаридоза у больного 45 лет. К- Т. Овнатян (1961) опе­рировал 9 больных по поводу аскаридоза желчных путей. Семь выздоровели, двое оперированных в поздние сроки погибли от тяжелого сепсиса. Кроме супрадуоденальной холедохотомии с дренированием протока, Овнатян считает обязательной и холе­цистэктомию.

ЛЯМБЛИОЗНеизмеримо большее значение имеет лямблиоз. Lamblia in-

testinalis, иначе giardia intestinalis, была открыта в 1681 г. Ан­тонием Левенгуком. На это открытие не обратили тогда внима­180

ния. Только когда через 178 лет, в 1859 г., Д. Ф. Лямбль обнаружил этого паразита в кишечной слизи диаррейного стула у детей, это привлекло внимание врачей. Доктор медицины Харь­ковского университета Душан Федорович Лямбль (1824—1895) с 1860 г. был профессором анатомии в Харькове, а с 1871 г. профессором в Варшавском университете.

Кишечная лямблия относится к простейшим, классу жгути­ковых, имеет грушевидной формы тело с удлиненным задним концом размерами 10—20 X 15—12 мк. В профиль она пред­ставляет изогнутую фигуру, благодаря ложкообразному углуб­лению в передней части брюшной поверхности — перистоме, которым лямблия прикрепляется к эпителиальным клеткам две­надцатиперстной кишки, откуда путем осмоса получает питание. В расширенной части тела имеются 2 пузырьковидных ядра. Движения совершаются четырьмя парами жгутиков и включают в себе два элемента: пропульсивный и ротативный. Кроме веге­тативных форм, наблюдаются и инцистированные, заключенные в плотную хитиновую оболочку. Цисты овальной или круглой формы с ясно видимой оболочкой; в них иногда бывают видны и ядра, величины они такой же, как и вегетативные формы или меньше, даже вдвое.

У человека лямблии живут главным образом в двенадцати­перстной кишке и в верхнем отделе тонкого кишечника, но проникают и ниже, до слепой кишки. Вегетативные формы живут только в верхнем отделе кишечника. Опускаясь в толстые кишки, они инцистируются, так что в оформленном стуле можно найти только цисты и лишь при поносах в жидком стуле по­падаются подвижные формы. Нахождение цист в испражнениях дело довольно трудное. Более точные представления о распро­странении лямблиоза получены с введением в практику дуоде­нального зонда. В сухих системах микроскопа в неокрашенном препарате можно видеть только грушевидное, чрезвычайно подвижное тело лямблии и хвостовую пару жгутиков. Детали строения изучаются иммерсией в мазках, окрашенных краской Гимза; препарат предварительно фиксируется две минуты в алкоголе. Можно рассматривать под масляной иммерсией и препарат, окрашенный раствором Люголя.

Лямблиоз наблюдается по всему земному шару и очень рас­пространен у грызунов: мышей, крыс, кроликов и т. д. Нахо­дили цисты лямблий на лапках и крылышках мух. Лямблиоз у человека довольно част.

А. В. Кузнецова (1924) из 46 обследованных больных у 12 нашла лямб­лии. В. Р. Гайворонский (1925) среди 76 человек нашел их в дуоденальном содержимом у 16. А. П. Беляев (1926) наблюдал 11 случаев лямблиоза — 1 раз в желудочном соке и 10 раз в дуоденальном, в кале этих 11 больных цисты были обнаружены у пяти. Л. М. Георгиевская (1930) на 167 обследо­ваний— 17; А. Н. Володин (1931) на 148 —у 10; Днтель (Dietel) на 122 — у 8; Рауэ (Раце) на 93 — у 5; Симон (Simon) в Рейнской области, иссле­дуя кал 137 человек, большей частью здоровых, нашел лямблии у 32—-

181

23,4%. Джепс у 426 солдат нашел их в 19%, Фантан у 1291 солдата — в 16,7%, Бентам у 200 солдат с Мальты — в 14,8%. Матьюс н Смит у 4060 солдат из Франции — 16,4% (цит. по Симону).

По литературным данным, следует считать установленным, что лямблии могут жить в кишечнике совершенно здоровых людей. Здесь полная аналогия с бациллоносительством. С дру­гой стороны, лямблии иногда обусловливают холеро- и дизен­териеподобные заболевания, а также хронические энтероколиты, не поддающиеся лечению и проявляющиеся постоянными поно­сами в течение многих лет. Предполагают, что здесь имеет зна­чение количество паразитов. Указывают, что у некоторых боль­ных они наблюдаются в огромнейших количествах: число лямблий, выделяемых больными за сутки, исчисляется миллиар­дами. Можно считать установленным, что лямблии проникают в желчные пути. Большое число авторов указывают, что при дуоденальных зондированиях больше всего паразитов обнару­живается в пузырной желчи, т. е. в желчи В. Правда, некото­рыми это объясняется отделением паразитов от слизистой две­надцатиперстной кишки под влиянием раздражения раствором сернокислой магнезии. Но лямблий находили преимущественно в желчи В и когда опорожнение желчного пузыря вызывалось подкожным впрыскиванием гипофизина. Наконец, у больного Вестфаля и Грегори (Westphal, Gregori, 1923), у одной из на­ших больных, у двух Смифиса (Smithies) и у одного больного Ширея и Павеля лямблии были обнаружены в удаленных при операциях желчных пузырях. Фельзенрейх и Сатке (Felsenreich, Satke, 1923) описали в дуоденальном соке хлопья, состоящие из многократно скрученных мембран, в которых густыми рядами были расположены лямблии. На некоторых мембранах видно ясное их разветвление, причем соответственно ветвятся и длин­ные пучки лямблий. В этих слизевых мембранах попадаются разной величины желчные цилиндры, частью также ветвящиеся, располагающиеся внутри скоплений лямблий параллельно по- лосатости слизи. По Фельзенрайху и Сатке, это говорит не только за происхождение хлопьев из желчной системы, но и за распространение процесса до мельчайших желчных ходов. Они считают, что лямблии могут вызвать холангит, протекающий латентно. В 1956 г. Шендубе также пишет, что лямблии вызы­вают воспаление желчных путей. Вестфаль и Грегори у 30 здо­ровых людей лямблий не нашли, а из 25 больных с холецисти­том нашли у трех, у трех же лямблии были найдены на 20 слу­чаев «icterus simplex». Из 11 больных с лямблиозом Ф. К. Пермякова и Т. Л. Ланда (1927) 7 раз обнаружили вос­палительные заболевания желчных путей. У них больше всего лямблий было в желчи В. Н. Б. Щупак (1952) из 850 больных с заболеваниями печени и желчных путей нашел лямблиоз у 100—11,7%.182

Такого же рода наблюдения опубликовали Л. М. Георгиев­ская, В. Р. Гайворонский, А. Н. Володин, Е. С. Гликсберг (1929), А. Н. Саруханов (1929). В клинике А. Я. Губергрица (1960) лямблиоз был обнаружен у 19,5% из 549 больных холан- гиогепатитом. Ф. К- Меньшиков (1960) нашел лямблиоз у 14,4% из 1224 больных терапевтической больницы, страдавших забо­леваниями желчных путей. Надо, конечно, учитывать значение того обстоятельства, что дуоденальному зондированию особенно часто подвергаются больные с расстройствами в желчной си­стеме.

Можно думать, что, с одной стороны, лямблиоз двенадцати­перстной кишки может симулировать заболевания желчных путей, а с другой — что лямблиоз поражает желчную систему, давая холангит и холецистит. Лямблиоз двенадцатиперстной кишки сам по себе может дать ряд расстройств, в том числе и настоящие колики от спазматических сокращений верхнего от­дела тонкого кишечника.

В 1924 г. А. В. Кузнецова, первая в нашей стране, убеди­тельно показала прямую связь заражения лямблиями с заболе­ваниями желчных путей, доказав это эффективностью противо- лямблиозного лечения.

Я подробно писал о лямблиозе желчных путей в 1931 и 1932 гг. В 1951 г. сотрудник нашей клиники Б. Н. Турбин вы­полнил исследование о значении лямблиоза желчных путей в хирургической клинике.

Мои более чем тридцатилетние наблюдения в хирургической клинике над лямблиозом желчных путей давно дали мне убе­ждение в том, что он часто поражает желчные пути, иногда вызывает холангит, а может быть, и легкий холецистит, нередко симулирует острый холецистит и может повести к напрасным операциям, после которых неизбежны возвраты расстройств. Неизмеримо меньшее значение имеет сочетание лямблиоза с желчнокаменной болезнью.

Очень показательна следующая история болезни.Ш-ва С. М., 22 лет, санитарка, больна несколько лет. Была желтуха.

Осталась тупая боль в правом подреберье. С сентября 1947 г. частые при­ступы жестокой печеночной колики. 18/11 1947 г. в одной из ленинградских больниц ей произвели холецистэктомию. Камней не оказалось, был пери- холецнстнт. Продолжались жестокие приступы печеночной колики, иногда по нескольку раз в день; каждый раз впрыскивали морфин. Заподозрили камень холедоха и в апреле 1948 г. перевели к нам в клинику. Ежедневно длительные тяжелейшие колики с криком на всю палату. Удовлетворитель­ное питание. Сердце, легкие—в норме. Кровь и моча без особенностей. Плотная, резко болезненная печень выступала на 3 см .из-под реберной дуги. В желчи, после введения сернокислой магнезии, лямблии сплошь покрывали все поле зрения. Энергичное лечение акрихином н 16 дуоденальных зонди­рований далн выздоровление, прослеженное до марта 1950 г. — не было ни одного приступа.

Н. Н. Еланский (1957) говорит, что у людей с лямблиозом отдаленные результаты холецистэктомий неутешительны. После

183

операции у них те же боли, которые они испытывали до нее. Эти больные потом остаются постоянными посетителями хирургиче­ских отделений. В его клинике лямблии были обнаружены у 15% больных с симптомами острого холецистита.

Следующую больную я наблюдаю 23 года.Б-ва, А. А. 27 лет, парикмахер, поступила в клинику в 1938 г. после

того, как она 4 года страдала частыми жестокими приступами печеночной колнкн. Настаивала иа операции и хирурги ей это рекомендовали, но в клинике в желчи были найдены лямблии. Лечение осарсолом и 12 дуоде­нальных зондирований освободили больную от колик. Через несколько ме­сяцев появились небольшие тянущие боли в правом подреберье. В 1939 г. лямблии были опять обнаружены, получила повторный курс лечения. Колик у нее с тех пор не было до 1960 г. В 1946 и 1950 гг. мы иаходнлн у нее в препарате единичные лямблии. В последний раз я видел ее в 1961 г. Она крепкий и здоровый человек. Все эти годы много работает. Недавно после погрешности в диете у нее была печеночная колика.

В хирургическую клинику больные лямблиозом желчных пу­тей нередко поступают в порядке скорой помощи. Их также направляют хирурги поликлиник для хирургического лечения с диагнозом желчнокаменной болезни и иногда — другого хирур­гического заболевания.

Лечение лямблиоза задача трудная. Этот паразит отличается большой стойкостью и противостоит действию средств, от кото­рых гибнут все другие простейшие, живущие у человека. Пред­ложено много средств. Чаще всего пользуются многократными промываниями двенадцатиперстной кишки растворами серно­кислой магнезии с одновременным назначением внутрь стовар- сола-осарсола по 0,25 четыре раза в день (Пермяков и Ланда, Георгиевская) или лучше акрихина по 0,1 три раза в день в те­чение 10 суток. После 5-дневного перерыва — повторное лечение длительностью в 5 дней и так еще 1—2 раза. Через 2—3 месяца необходимо исследование желчи и, в случае обнаружения лямб­лий, надо повторить курс лечения зондированием и акрихином. После этого лямблии исчезают.

В. Р. Гайворонский, А. П. Беляев, А. М. Зельдин, А. И. Во­лодин и другие писали о безуспешности лечения лямблиоза. Это неверно. Он, действительно, часто рецидивирует, но это бывает не у всех. Как правило, при новом появлении лямблий в желчи тяжелые болезненные явления и печеночные колики уже не по­вторяются, расстройства значительно слабее. Повторное лечение их быстро устраняет.

Б. Н. Турбин подчеркивает, что при получении рефлекса пузыря наибольшее количество лямблий обнаруживается имен­но в желчи В. Желчь С также изливается после вливания магнезии, но лямблий в ней значительно меньше. Турбин неод­нократно наблюдал у больных с лямблиозом желчных путей отсутствие рефлекса желчного пузыря при первом зондирова­нии. Рефлекс получался иногда лишь при втором, третьем или четвертом зондировании. Лямблии начинали обнаруживаться 184

только после появления рефлекса, т. е. когда пузырная желчь выделялась через зонд. Наблюдения Турбина охватывают 118 больных, лечившихся в нашей клинике по поводу лямблиоза желчных путей. 37 человек были доставлены в порядке неот­ложной помощи с диагнозами: острый холецистит—14, острый аппендицит — 18, острый живот — 5. Из остальных 81 больного 32 поступили с диагнозом холецистита (большинство из них с острым приступом или после острого приступа), 30 —с диагно­зом язвы двенадцатиперстной кишки, 3 — хронического аппен­дицита и т. д.

Турбин отметил, что лямблиоз встречается преимущественно у людей с расстройствами со стороны желчных путей. Из 217 че­ловек с клинической картиной заболевания желчных путей лямблиоз был выявлен у 118, что составляет 54,4%; при иссле­довании 75 больных с другими заболеваниями лямблиоз не встре­тился ни разу.

По клиническому течению Турбин делит 118 больных на 5 групп. К пер­вой (42 человека) относятся больные лямблиозом с типичной клинической картиной желчнокаменной болезни или бескаменного холецистита, с харак­терными приступами печеночной колики. Вторую группу составляют 33 чело­века. Это больные лямблиозом с неопределенными тупыми болями в правом подреберье и с кратковременными приступами острых болей. Третья группа охватывает 9 больных с клинической картиной холангита и гепатита. В чет­вертую группу входят 23 больных лямблиозом, у которых, наряду с нали­чием клинического снмптомокомплекса, характерного для заболевания желч­ных путей, отмечались и симптомы сю стороны желудочно-кишечного тракта, напоминавшие то гастрит, то дуоденит, то язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишкн. Пятую составляют 11 больных, у которых наряду с наличием клинического снмптомокомплекса, характерного для заболева­ния желчных путей, имелись и симптомы, дававшие повод думать о заболе­вании червеобразного отростка.

У подавляющего большинства больных первой группы лямблиоз симулировал тяжелый холецистит и желчнокаменную болезнь с типичными приступами печеночной колики. Многие из них с точки зрения современных клинических установок должны были бы подвергнуться операции во время острого приступа, если бы у них своевременно не был распознан лямблиоз.

Ранняя диагностика и упорное противолямблиозное лечение принесли этим больным быстрое облегчение. Эти факты опре­деляют большое практическое значение дифференциальной диагностики лямблиоза желчных путей в хирургической клинике. О нем не следует забывать при обследовании больных желчно­каменной болезнью и холециститом. Если у таких больных нет несомненных данных за наличие, например, закупорочной жел­тухи, эмпиемы или водянки желчного пузыря и т. п., не следует решаться на операцию, не исключив предварительно лямблиоза желчных путей, а при наличии его — не проведя предваритель­ного противолямблиозного лечения. Многие больные второй группы также длительно лечились по поводу холецистита. Си-

185

Стоматическое противолямблиозное лечение приводило Их, Как правило, к полному излечению. В обеих описанных группах клиническая картина заболевания зависела от воспалительной реакции желчных путей и желчного пузыря на внедрение лямблий.

Лямблиоз желчных путей имеет большое значение в хирур­гической клинике. Он нередко симулирует желчнокаменную болезнь и холецистит и может дать повод к ненужной операции. У таких больных неизбежен возврат колик и расстройств. Необ­ходимо уделять должное внимание распознаванию лямблиоза. Лечить этих больных следует консервативно. Когда имеются основания думать о сочетании выраженного холецистита с лямблиозом желчных путей, необходимо, после основательного противолямблиозного лечения, систематическое лечение холе­цистита. Показания к оперативному лечению у таких больных надо ставить с большой осторожностью, только при наличии совершенно несомненных данных, говорящих о желчнокаменной болезни или тяжелом холецистите.

Турбин провел консервативное лечение лямблиоза у 105 че­ловек, применяя у одних осарсол, у других — акрихин. Наилуч­шим препаратом оказался советский препарат акрихин, пред­ложенный для лечения лямблиоза А. И. Балдиной в 1936 г. Курс лечения заключался в назначении акрихина по 0,1 3 раза в день в течение 10 дней с повторением через пятидневный про­межуток. Одновременно через 1—2 дня производилось дуоде­нальное зондирование. После получения рефлекса желчного пузыря двенадцатиперстная кишка промывалась 100 мл 33%-ного раствора сернокислой магнезии.

Акрихин, применяемый до желтизны кожных покровов (на что уходит 3—6 г вещества), является более эффективным средством, чем осарсол. Отдаленные результаты Турбин про­следил у 72 человек, обследовав их повторно в сроки до 4— 5 лет после лечения. Рецидивы заболевания были обнаружены у 48. Их можно отнести частично за счет возможной реинвазии (на почве предрасполагающих моментов), а большей частью за счет несовершенства противолямблиозного лечения. Появление лямблий вновь сопровождалось иногда возвратом расстройств и болей, но, как правило, в более легкой форме. Тяжелых ко­лик обычно уже не бывало.

Вебстер (Webster, 1958) получил хорошие результаты от ле­чения акрихином (атебрином) и считает его специфическим средством против лямблий, но пишет, что еще быстрее и лучше действуют Camoquin и Amodoquin. Их дают три таблетки в день по 0,2.

За последние годы положение с лямблиозом желчных путей в Ленинграде резко изменилось. Лямблии обнаруживаются в желчи все реже и реже. Это еще одно проявление резкого улуч­шения гигиенических условий жизни в нашей стране.186

ЗАРАЖЕНИЕ ДВУУСТКОЙ

Б. К. Финкельштейн оперировал больную по поводу присту­пов печеночной колики с желтухой. В пузыре были найдены камни и гнойная желчь, в холедохе камень, такая же желчь и один экземпляр двуустки (distoma hepaticum) длиной в 1—2 см. В литературе он нашел еще 5 сообщений о подобных операциях. В наблюдении Каваррубиаса был иссечен желчный пузырь с камнями. Приступы не прекратились. При релапаротомии из расширенного холедоха были удалены 4 живые двуустки. Вы здоровление.

Печеночная двуустка, distoma или fasciola hepatica, отно­сится к плоским червям-сосальщикам, имеет в длину 3 см и в ширину 1 см. Из ее яиц выходят личинки, внедряющиеся в про­межуточного хозяина — речную рыбу. Цисты паразита с водой попадают в желудочно-кишечный тракт человека, откуда заро­дыши проникают в печень и желчные пути. Разновидностью яв­ляется сибирская или кошачья двуустка — Opistorchus felineus. Она мельче, длина ее—1 см, ширина-—2 мм. В. И. Мирер (1958) описал острый холецистит, вызванный сибирской двууст­кой. Р. М. Ахрем-Ахремович (1960) говорит, что описторхоз вызывает хронический ангиохолит, гепатит и цирроз печени, а желчный пузырь при этом нередко значительно увеличен, содер­жит 200—300 мл желчи, стенка его утолщена, гиперемирована, эпителий местами слущен, местами уплощен.

Наиболее эффективным средством лечения дистомы желчных путей является эметин. Он наиболее действителен в начальной стадии заболевания.

Г. Е. Вердиев (1958) нашел у женщины 32 лет в удаленном при операции флегмонозном, наполненном зловонным гноем пу­зыре ленточную глисту длиной в 162 см.

ЭХИНОКОКК ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Эхинококковое поражение желчных путей почти всегда яв­ляется вторичным, будучи осложнением первичного эхинококка печени. Б. К. Финкельштейн на 512 операций на желчных путях нашел эхинококковое поражение их у 17 больных (3,3%), А. Г. Сосновский (1950) на 773 операции —у 4 (0,5%). И. Г. Скляров (1946) собрал в отечественной литературе 33 слу­чая прорыва эхинококка печени в желчные пути и 7 случаев эхинококка желчного пузыря. Деве (1925) нашел в мировой литературе 275 наблюдений.

В клинике наблюдаются три формы поражения эхинококком желчных путей (Б. К- Финкельштейн): 1) прорыв эхинококко­вой кисты печени в желчные протоки; 2) сдавление больших протоков эхинококковой кистой печени; 3) эхинококк желчного пузыря.

187

Чаще всего приходится иметь дело с прорывом эхинококко­вой кисты печени в желчные протоки. Деве считает, что это второй по частоте вид разрыва эхинококковых кист печени.

Перфорационные отверстия в кистах бывают различной ве­личины— от 0,5 до 2 и даже 3 см. В протоки опорожняются дочерние пузыри и обрывки капсулы. Иногда прорывается на­гноившийся эхинококк, но и без этого нередко в протоках раз­вивается инфекция, так как возникает их периодическая или постоянная закупорка.

Буржон (Bourgeon, 1961) пишет, что разрыв эхинококкового пузыря происходит в 20%. Прорыв в желчные пути, по данным прежних авторов, наблюдался в 10%, в последнее время — в 4—5%, прорыв в бронхи — в 2—4%, в брюшную полость — в 8—10%, в желудочно-кишечный тракт—в 2%. А. Ф. Ансимов (1962) из 68 больных, оперированных по поводу эхиноккока печени, у одного нашел первичный эхинококк желчного пузыря и у двух — прорыв кисты в протоки. Встречаются формы с дли­тельным хроническим течением и с интервалами благополучия, прерываемыми приступами печеночной колики, тошнотой, рво­той, желтухой, ахоличйым стулом и обострениями холангита с высокой лихорадкой и ознобами. Чаще наблюдаются более тяжелые формы с выраженной закупоркой протоков, бурным течением, тяжелым холангитом и холециститом.

Диагностика трудна и возможна только, когда было уже из­вестно о наличии эхинококка печени у данного больного, в част­ности, когда он уже был оперирован по этому поводу, а также, когда в испражнениях находили обрывки хитиновой оболочки и дочерних пузырей. Обычно ставят диагноз холецистита, желч­нокаменной болезни с камнями в холедохе.

Прогноз очень серьезный, летальность довольно высокая, главным образом в связи с наличием септического холангита и гепатита. Надо учитывать к тому же, что у трети больных эхи­нококковые кисты печени множественны. Показано хирургиче­ское лечение, которое оттягивать не следует. А. Г. Сосновский и А. В. Ильяшенко (1950) сообщили об успешной операции у двух больных. Задачей операции является восстановление сво­бодного оттока желчи, ликвидация паразита и хорошее дрени­рование гнойной полости, если она имеется. Таким образом, необходимо, с одной стороны, широко раскрыть и опорожнить эхинококковую кисту, а если она нагноилась, то дренировать ее, а с другой — надо сделать холедохотомию, удалить из про­токов дочерние кисты и обрывки тканей эхинококка, а затем дренировать протоки. Нередко надо добавить и холецистэкто­мию. Последовательность мероприятий определяется состоянием больного и характером изменений. Если есть возможность, лучше все сделать сразу, но иногда целесообразнее сперва только дренировать протоки, а через некоторое время вскрыть кисту. Некоторые рекомендуют начать с опорожнения кисты и 188

через нее наладить отток желчи, утверждая, что это может быть достаточно для полного излечения. Думается, что этого мало. Описаны случаи удачного полного удаления кисты печени вме­сте с желчным пузырем (Б. К. Финкельштейн и др.).

Эхинококковая киста может сдавить внепеченочные желчные протоки и дать таким образом полную обтурационную желтуху. Н. И. Махов (1955) наблюдал двух таких больных. Опорожне­ние кисты с удалением хитиновой оболочки дало излечение.

Первичное поражение желчного пузыря встречается неизме­римо реже. В пузыре имеется одна или несколько мелких эхино­кокковых кист, вокруг него сращения. Показана холецистэкто­мия, но бывает, что это невыполнимо, тогда приходится ограничиться тщательным опорожнением всех кист от хитиновой оболочки и дренированием пузыря. Наблюдалось и опорожнение кисты печени в желчный пузырь.

Н. С. Макоха (1961) описал прорыв в пузырь эхинококковой кисты, располагавшейся под печеночно-дуоденальной связкой. Развившийся острый холецистит потребовал срочной операции. Холецистэктомия и тампонада полости кисты дали выздоров­ление.

Л. Г. Двали (1958) у больного 26 лет с острым холециститом и желтухой, болевшего только два дня, удалил флегмонозный желчный пузырь и сделал холедохотомию. Из холедоха диамет­ром в 3,5 см под давлением выделилась прозрачная жидкость и дочерние пузыри эхинококка; дренаж. Выздоровление.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Я подробно писал на эту тему 30 лет назад '. Надо сказать, что тогда уже основные положения были установлены. Введение в практику холангиографии на операционном столе (Мирици, 1931), манометрии (МакГоуен, Винфильд, Бач и Вальтере — McGowan, Winfield, Butsch, Walters, 1936), одновременное со­четание рентгеновского исследования и манометрии — рентгено- манометрия (Кароли и Мале — Ги, 1941), а также внутривенная холангиография дали возможность с полной точностью прове­рить, уточнить и в высокой степени дополнить и обогатить преж­ние представления, а главное — на практике у больных распо знавать основные разновидности этих расстройств. Каждый год приносит новые ценные данные в этой важнейшей для теории и практики области. Для изучения этих состояний были исполь­зованы еще кинематография, телевидение, рентгеноскопия во время операции и лапароскопия.

Нередко приходится видеть больных, заболевания кото­рых клинически протекают как типичная желчнокаменная болезнь, а операция не обнаруживает ни воспалительных процессов в желчном пузыре и протоках, ни камней в них, причем обследование соседних органов не открывает измене­ний, которые могли бы симулировать заболевания желчной системы.

Ашоф (1908) первый разработал вопрос о застое в желч­ном пузыре как о самостоятельной форме, возникающей неза­висимо от воспаления. Он видел причину этого застоя в ме­ханических факторах. Вопрос о механических причинах застоя желчи был в дальнейшем детально разработан рядом, ав­торов.

Ашоф говорил о застойном желчном пузыре как о патолого­анатомической форме. Он видел в ней одну из существеннейших предпосылок образования камней, особенно первичных холесте-

1 I. М. Т а 1 m a n. Uber die klinische Bedeutung der Stauungsgallenblase und fiber die dyskinetischen Stfirungen in den Gallenwegen. Arch Klin. Chir. 1931, 166, 3, 425-473.

1 И. M. Тальман. Рецидивы колик, болей и расстройств после опера­ций иа желчных путях. Новый хир. арх., 1932, 26, 101—102, 27—94.

190

риновых, возникающих, по его мнению, в застойных желчных пузырях без инфекции.

Верден (Burden, 1925, 1927) писал, что изучение болезней желчного тракта должно идти по линии познания его иннерва­ции. Нарушение функции сфинктера пузырного протока может быть причиной заболеваний, аналогичных кардиоспазму, пило- роспазму, болезни Гиршпрунга и многим случаям идиопатиче­ского гидронефроза.

Берг (Berg, 1917, 1922) и Шмиден (Schmieden, 1920) первые ввели в практику понятие о застойном желчном пузыре как о клинической форме со свойственным ей симптомокомплексом и дающей значительные расстройства. В 1921 г. Шмиден вместе с Роде дали чисто механическое объяснение возникновения за­стойного желчного пузыря. Они считали, что уже само строение и расположение пузыря и его протока, а также физиологические особенности его функции предрасполагают к застою в нем желчи. Особенное значение имеет, с одной стороны, извилистый ход и узость пузырного протока, его клапанов, отхождение от боковой поверхности пузыря, а с другой — то обстоятельство, что его шейка сдавливается прилежащими соседними органа­ми — двенадцатиперстной кишкой и другими. В то время как тело пузыря имеет возможность свободно сокращаться, шейка и пузырный проток подвижны не во всех направлениях, осо­бенно не в направлении тока желчи, так как пузырный проток упирается в неподатливую область ворот печени. Шмиден и Роде приводят еще длинный перечень факторов анатомического, физиологического и патофизиологического характера до ано­мальных форм включительно, определяющих трудности опорож­нения желчного пузыря и называют его в этом отношении неполноценным органом. Шмиден пишет, что природа не создала ничего замечательного, когда построила для хранения желчи эту сложную систему.

Одни механические и воспалительные явления не могут объ­яснить всех случаев колик в желчной системе. Это давно обра­тило на себя внимание. Старые авторы говорили о нервной печеночной колике, о печеночной невралгии, когда у больного при сильных приступах печеночных колик таких, какие бывают при камнях, на аутопсии не обнаруживалось ничего ненормаль­ного. Давно подмечено значение эмоциональных моментов —- возбуждения, гнева, страха и т. п. — как факторов возникновения колик. Значение нервной системы в этиологии колик целым ря­дом авторов выдвигается на первое место. Блонд (Blond, 1928), страдая в течение 10 лет от приступов сильнейших колик, заме­тил, что молоко и майонезы с точностью эксперимента вызывают у пего колики, в то время как черный кофе почти моментально их прерывает. Он спрашивает, как может небольшое количество молока так быстро вызвать воспаление, а чашка кофе мгно­венно его ликвидировать.

191

Цандер объясняет рецидивы колик после холецистэктомии спазмами мышцы Одди. Их могут вызвать все раздражения как органического, так и функционального характера.

Тесные связи в висцеральной нервной системе обусловли­вают чрезвычайно легкое перескакивание раздражения локали­зированного где-нибудь в брюшной полости на другую область, другой орган. Раздражения в отдалении могут вызвать судо­рожные сокращения в желчных путях. Эти судороги могут быть следствием раздражения периферической и центральной нервной системы, в частности психического фактора. Чем ниже порог раздражимости нервной системы, тем более слабые раз­дражения способны вызвать значительные функциональные явления и расстройства. В то время как у человека со слабо возбудимой нервной системой даже значительные изменения в воспаленном и содержащем камни желчном пузыре не вызы­вают колик, в противоположных случаях достаточно легкого застоя в желчных путях, чтобы дать картину тяжелого при ступа.

Объединяя результаты клинического наблюдения и исследо­вания больных с рентгеноскопией желудка и кишок, дуоденаль­ным зондированием с применением фармакологических средств, а также результаты экспериментов на животных, Вестфаль объ­ясняет все происходящее во время большей части желчных колик как переключение нервной регуляции желчных путей, дисгармонию импульсов, приходящих от вагуса или симпати- куса, чаще от вагуса. Имеет место еще усиление рефлекторных процессов в желчных путях.

Значение состояния нервной системы в возникновении колик выдвинуто на первый план рядом клиницистов (С. П. Федоров, 1924; Лик —Liek, 1921, 1924; Гюльсман — Hiilsmann, 1924; Е. 3. Злотвер, 1926; С. С. Зимницкий, 1927; И. М. Тальман, 1931, 1932; Ф. М. Плоткин, 1936; Р. А. Лурия, 1936; А. Д. Очкин, 1950 и др.) на основании клинических наблюдений. Все рассу­ждения о значении расстройств вегетативной нервной системы в возникновении колик получили научную базу в учении о чисто функциональных расстройствах в желчных путях. Почин в этом деле принадлежит Бергу. Он поднял и в ряде исследований развил вопрос о функциональных расстройствах в системе желчных путей. Он убежден в большом функциональном значении секреции слизистой оболочки самих желчных про­токов и ссылается при этом на эксперименты Роуса и Мак­Мастера, показавшие, что то, что мы обычно называем желчью, — есть смесь трех различных секретов: желчи, свобод­ного от муцина секрета желчных протоков и содержащего му­цин секрета желчного пузыря. Желчные пути находятся в усло­виях постоянного повышенного секреторного давления. При этом и в физиологических условиях печеночная секреция желчи192

может временами уменьшаться или даже совсем прекращаться под влиянием повышения давления в желчных путях от усилен­ной секреции слизистых оболочек протоков и пузыря. Павель через 40 лет (1959) полно описал эти расстройства секреции, которые он назвал дискринией желчных путей.

Б. Хальперт (Halpert, 1924) высказал своеобразные взгляды на возникновение и на сущность застойного желчного пузыря, который он также считает следствием функциональных рас­стройств. Он писал, что желчь содержит вещества, необходимые для нормальной функции печени. Они всасываются в кишечнике и возвращаются в печень. В интервалах между приемами пищи, когда желчь не поступает в кишку, они резорбируются в желч­ном пузыре. По существу с этим совпадают взгляды Блонда (1928) и Свита (Sweet, 1929) на функцию желчного пузыря. По Хальперту, резорбцией желчи пузырь при замкнутом сфинктере Одди регулирует давление в желчных путях. Об этой функции пузыря много писали и до Хальперта и после него. Гунарсон (Gunnarson, 1961) придает при этом значение большой физио­логической растяжимости пузыря, играющей большую роль в функциях этого органа.

Вестфаль (1922—1923) первый разработал вопрос о влиянии нервной регуляции на патологию внепеченочных желчных пу­тей. Он использовал клинические наблюдения и исследования на больных, а также проделал большое число экспериментов на животных. При этом с помощью механических, электрических и фармакологических раздражителей он изучил взаимоотноше­ния между желчным пузырем и сфинктером Одди, а также раз­личные формы нарушения этих взаимоотношений. Это привело его к признанию большого клинического значения функциональ­ных двигательных расстройств в желчных путях. Его исследо­вания показали, что все формы первичного застоя желчи в по­давляющем большинстве случаев являются следствием двига­тельных неврозов. Но он также считает, что у отдельных больных застой желчи может быть вызван и механическими причинами. Геншен (Henschen) первый в 1921 г. высказал предположение, что следует различать «атонические» и «спастические» желчные пузыри.

Вестфаль пришел к заключению, что в функциональном от­ношении сфинктер Одди не является просто сфинктером. Весь мышечный аппарат периферического конца холедоха состоит из 2 отделов и организован на подобие антрального отдела же­лудка, где сокращения антрума прогоняют пищу через замы­кающее кольцо привратника. Роль антрума играет часть холе­доха, находящаяся непосредственно у двенадцатиперстной кишки и проходящая затем в толще ее стенки, а роль приврат­ника выполняет узкое мышечное кольцо в самой Фатеровой папилле.

7 И. М- Тальм ан 193

Кальк и Шендубе (1924, 1926, 1929) у своих больных наблю­дали, что многие формы дискинезий желчных путей своей при­чиной имеют психоневротические расстройства в сфере вегета­тивной нервной системы и органов внутренней секреции. Последние 2 фактора наблюдались больше, чем у 50% всех их больных.

Железы внутренней секреции имеют большое значение в ре­гуляции функций желчных путей. Но, к сожалению, мы еще очень мало знаем об этом.

Клиницисты собрали много материала, доказывающего воз­можность возникновения спазмов в желчных путях вследствие висцеро-висцерального рефлекса при заболеваниях других орга­нов брюшной полости. Вестфаль, рентгеноскопируя больных во время приступа печеночной колики, установил у них усиление сокращений желудка и кишок, проявляющиеся в пестрой смене полного и частичного гастроспазма, гипертонуса и гиперпери­стальтики с открытым пилорусом, песочными часами и, нако­нец, с гиперперистальтикой тонких кишок.

Если желчная колика может рефлекторно вызывать спазма­тические явления в других органах брюшной полости, то, наобо­рот, и заболевания этих органов могут рефлекторно (раздражением блуждающего или симпатического нервов) быть причиной дискинетических расстройств в желчных путях. Кли­ника дает много данных в пользу этого предположения. Такие висцеро-висцеральные рефлексы хорошо известны при почечной колике, при аппендиците и т. д. Вероятно, этот рефлекс и спазм желчных путей вызывают иногда при остром аппендиците жел­туху и усиленное выделение желчных пигментов с мочей. Спазмы в желчных путях и в сфинктере папиллы могут вызы­ваться рефлекторно язвой двенадцатиперстной кишки, пилоро- спазмом и т. д.

Л. М. Портной (1960) изучал двигательную функцию желч­ного пузыря методом холецистографии у 108 больных хрониче­ским аппендицитом, у которых никогда не отмечалось заболеваний печени или желчного пузыря. Все были потом опе­рированы, и гистологическое исследование показало в удален­ных отростках хроническое воспаление. Если тени пузыря на снимке не получалось, исследование повторялось через 2—-3 дня методом «насыщения» повторной дачей билитраста. У 69,5% больных была обнаружена задержка опорожнения желчного пу­зыря или полное отсутствие его тени на снимке. У большинства оперированных это нарушение функциональной способности пузыря прошло в сроки от месяца до года после операции.

Шефер (Schaefer, 1929) пишет, что у некоторых женщин менструации регулярно сопровождаются желтушным окраши­ванием склер, усиленным выделением желчных пигментов мо­чой, а также увеличением печени. Он объясняет это раздраже­нием блуждающего нерва и говорит, что дисменорея и пиосаль- 194

пинке могут таким же путем вызвать спазмы и симулировать печеночную кому, как при холелитиазе.

Все рассуждения о колике, возникающей в пределах желчной системы, до сих пор связывались с дискинетическими расстрой­ствами сфинктера Одди и желчного пузыря с его протоком. Колика бывает и после иссечения желчного пузыря, ее могут давать спазмы одной мышцы Одди. Бергман употребляет здесь термин «тенезмы». Можно думать, что не всегда причина ле­жит в желчном пузыре и в мышце Одди. Пусть и значительно реже, но колики возникают и от изменений в самой печени как воспалительного, так и невоспалительного характера. Мне представляется, что можно допустить развитие дискинетических расстройств в крупных желчных внутрипеченочных ходах и во внепеченочных протоках самих по себе, независимо от участков с мышечными массивами (мышца Одди). Все авторы подтвер­ждают наличие продольных и круговых гладких мышечных волокон в стенках больших внутри- и внепеченочных желчных путей, но подавляющее большинство отказывает им в функцио­нальном значении. Многие авторы описывают в стенке больших желчных ходов продольные и круговые гладкие мышечные во­локна, при этом упоминаются и внутрипеченочные ходы. Ду­мается, что само наличие мышечных волокон в стенках желчных путей определяет их функциональное значение, как бы мало оно ни было. Понятно, что значение это определяется количе­ством мышечных элементов, которое подвержено индивидуаль­ным колебаниям. В одиночных случаях, пусть и очень редких, можно допустить возможность спазматических сокращений в больших желчных путях. Не говоря уже о внепеченочных про­токах, и во внутрипеченочных имеется объективная возможность сокращаться. Эти пути в печени проходят в прослойках глиссо- новой капсулы всегда совместно с ветвями портальной вены, печеночной артерии и с лимфатическими сосудами, так что уже за счет просветов этих образований возможны колебания раз­меров просвета желчного протока.

Идея спазма внутрипеченочных желчных путей литературе не чужда; правда, она рассматривалась не в смысле фактора в происхождении колик. Холангиоспазм принимали за причину «icterus ex emotione», определения старинного, но упоминаемого авторами, и теперь. Кальк и Шендубе сообщают, что у одного из их больных «...имелась выраженная эмоциональная желтуха». Они пишут, что спазм мельчайших желчных протоков может быть причиной желтухи. О реальности эмоциональной желтухи говорит и Умбер (1926). Он также объясняет эту форму спаз­мом. С другой стороны, Видаль и Абрами пишут, что, если эмоциональная желтуха существует, то ее можно было бы объ­яснить функциональным поражением печеночной клетки, вызы­ваемым симпатической системой. Шефер отмечает, что вовремя беременности психические возбуждения особенно легко вызы­

7- 195

вают колики в области печени, потому что беременность повы­шает раздражимость вагуса.

Целый ряд авторов говорят о связи расстройств в желчных путях с мигренями. Хауг и Ворман (Haug, Wohrrnann, 1930) у ряда больных получали излечение мигрени энергичным лечением болезни желчных путей.

Надо еще иметь в виду, что боли могут возникать не только от спазмов, а и от перерастяжения желчных ходов. Наконец, представляется уместным говорить еще о возможности колик на почве заболевания сосудов печени, особенно при их склерозе, как это, например, имеет место при циррозе. Имеются же боли при склерозе сосудов нижних конечностей или мезентериальных сосудов. Может быть, следует подумать о возможности ангио­спазмов в печени. Упомяну еще о болях при застойной печени от болезни сердца. Таким образом, на основании имеющихся материалов можно говорить о спазме в желчных путях как о реальном процессе.

Мы неоднократно наблюдали в клинике у больных на другой день после холецистэктомии сильнейшие спазматические боли, появляющиеся схватками, длящиеся несколько секунд и часто повторяющиеся. Эти боли обычно на следующий день ослабе­вали и потом исчезали. По характеру это были типичные спаз­матические боли. Они нередко хорошо уступали атропину. По их локализации мы считаем, что это боли от спазмов мышцы Одди. Конечно, нельзя с абсолютной уверенностью исключить в этих случаях возможность спазмов привратника, двенадцати­перстной, а может быть, и ободочной кишки, в особенности, ко­гда после операции оставляются тампоны.

В дальнейшем учение о функциональных расстройствах в желчных путях подвергалоеь тщательной разработке.

Функциональные, дискинетические расстройства в желчных путях в основном складываются из расстройств со стороны желчного пузыря и замыкающего аппарата нижнего конца хо­ледоха. Различают атонические и гипотонические желчные пузыри и, с другой стороны, — гипертонические; гипертонию и спазм сфинктера Одди и, с другой стороны, — атонию и недо­статочность его.

Между органическим и функциональным существуют очень тесные связи. На органические изменения чрезвычайно часто наслаиваются и подчас резко усиливают или даже впервые кли­нически их проявляют функциональные нарушения. Эти послед­ние всегда сопровождают самые ранние стадии органических изменений в пузыре, особенно в его шейке, в пузырном протоке и в гепато-холедохе. Кроме того, несомненно, что долго суще­ствующие или часто повторяющиеся функциональные расстрой­ства могут в конце концов иметь следствием возникновение органических изменений. В мышцах это проявляется вначале гипертрофией, а в дальнейшем, возможно, склерозированием.196

Для распознавания отдельных форм функциональных нару­шений в желчных путях основное значение имеет полное клини­ческое обследование больного. Ценные данные получаются при дуоденальном зондировании, холецистографии и внутривенной холангиографии. Окончательное уточнение диагноза иногда возможно только при рентгеноманометрии на операционном столе.

Люткенс (1926) описал сфинктер на границе между шейкой пузыря и пузырным протоком, закрывающий выход из желчного пузыря. Спазм или паралич этой мышцы имеют значение в воз­никновении атонического или гипертонического пузыря. Многие отрицали существование этого сфинктера, но теперь рентгено- манометрия дала неоспоримые доказательства его существова­ния с полной физиологической и клинической характеристикой.

атонический желчный пузырь

Эта форма была изучена главным образом Ширеем, Паве- лем и Милошевичем (Milochevitch) применением дуоденального зондирования и холецистографии в эксперименте и в клинике. При полном отсутствии какого-либо механического препятствия к опорожнению желчного пузыря он атоничен и растянут, его сократительная способность ослаблена. По Павелю, причин для этого может быть несколько:

1. Недостаточность мускулатуры пузыря. Атония пузыря особенно часто встречается у людей с первичным или вторичным исхуданием, сочетается со слабостью мышц брюшной стенки, спланхноптозом, атонией желудка и кишок.

2. Недостаточность нервного тонуса, иногда нарушение нервно-вегетативного равновесия, токсический или инфекцион­ный вегетативный невроз.

3. Недостаточность выделения слизистой оболочкой двена­дцатиперстной кишки холецистокинина, физиологического воз­будителя пузырной стенки. Желчный пузырь, уже не реагирую­щий на обычные возбудители, всегда сокращается после инъек­ции холецистокинина.

Атонический желчный пузырь увеличен в размере, свисает книзу. Стенка его истончена, мышечный слой всюду тонок, сли­зистая сглажена, почти без складок, редкие ходы Рокитанско­го — Ашофа неглубоки. Пузырный проток и холедох совершенно свободны, при сдавливании пузыря из него вытекает очень кон­центрированная желчь. Больные жалуются на постоянное ощу­щение тяжести, стеснение, иногда боли в правом подреберье. Ощупывание часто болезненно. Хотя Павель это отрицает, надо все же сказать, что у этих больных иногда наблюдается настоя­щая печеночная колика. Она бывает не только при мощном сокращении полого органа, но и от перерастяжения его. Обычны диспептические расстройства. Наличие сопутствующих измене­

197

ний в печени проявляется очень частой мигренью. Обильная рвота с желчью, так же как и дуоденальное зондирование, при­носят большое облегчение.

По Павелю дуоденальное зондирование дает возможность распознать заболевание, открывая недостаточность сократитель­ной способности пузыря. Получается ненормально обильное истечение интенсивно окрашенной желчи, наступающее или сразу или только после второго или третьего введения серно­кислой магнезии. Иногда приходится последовательно вводить еще пептон, горячее оливковое масло и наконец впрыскивать питуитрин, чтобы получить рефлекс.

Холецистография открывает дискинезии желчного пузыря по изменению его формы и характера опорожнения. На холецисто- грамме в положении больного на животе — картина дряблого, вытянутого пузыря, расширенного и дающего более интенсив­ную тень у дна, где в силу тяжести собирается вся желчь. Опо­рожнение пузыря после завтрака Бойдена наступает очень поздно и не полно. При радиоманометрии определяется общая гипотония всего желчного дерева с недержанием сфинктеров.

Лечение должно заключаться в укреплении общего состоя­ния больного. У людей с пониженным питанием показано уси­ленное питание, причем здесь нет противопоказаний к продук­там, усиливающим опорожнение желчного пузыря, как желтки яиц, сливки, жиры, особенно оливковое масло, мясо, сыр и т. д. Наоборот, они здесь очень нужны. Особенно рекомендуются курсы дуоденальных зондирований. Хирургическое лечение про­тивопоказано. После него остаются расстройства. В тридцатых годах в клинике С. П. Федорова у таких больных иногда накла­дывалась холецистогастростомия. Получалось нехорошо. Этих больных не следует направлять на лечение в Ессентуки и Же­лезноводск, а лучше в Крым, на Черноморское побережье, на Волгу или просто в деревню (Р. А. Лурия, 1936).

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Гипертония желчного пузыря поддерживается спазмом сфинктера Люткенса, закрывающего выход из желчного пузыря. Павель по этиологическому признаку выделяет 3 формы: 1) эс­сенциальная форма, возникающая после эмоций или после гормональных нарушений у женщин; Альбот, Оливье и Либод (Albot, Olivier, Libaude) описали аллергическое происхождение этих расстройств; 2) рефлекторная форма при заболеваниях других органов брюшной полости; 3) форма, при которой имеются и органические затруднения к опорожнению пузыря.

Клинически для гипертонического желчного пузыря харак­терны частые острые приступы печеночной колики, такие же, как при камнях. Дуоденальное зондирование иногда имеет след­ствием приступ болей, нередко не вызывает рефлекса или дает 198

очень концентрированную желчь, как при атоническом пузыре. Холецистография показывает шаровидный желчный пузырь. Бывает, что она отрицательна или мало контрастна. По Павелю опорожнение очень замедлено. С другой стороны Л. Д. Линден- братен (1953) пишет, что темп опорожнения пузыря ускорен. Часто гипертонический желчный пузырь смешивают с желчно­каменной болезнью. У этих больных показано общее укрепляю­щее нервную систему лечение, у женщин иногда полезна гормо­нальная терапия. Необходимо лечение заболеваний других органов брюшной полости (аппендицит, язва желудка, аднексит и др.). В тяжелых и упорных случаях показана холецистэкто­мия. Она дает возможность и окончательно уточнить диагноз применением рентгеноманометрии. По Мале — Ги, операция дает отличные и хорошие результаты у 80% оперированных.

Бюфар и Жакемэ (1959) определяют цели рентгеноманомет­рии следующим образом: установить, при каких давлениях функционируют различные сегменты желчных путей, в особен­ности критические зоны: пузырный проток, холедох, область сфинктера Одди; получить точные рентгеновские картины желч­ных путей; из сопоставления полученных сведений сделать вы­вод о нужных хирургических мероприятиях.

ГИПЕРТОНИЯ И СПАЗМ МЫШЦЫ ОДДИ

Гипертония мышцы Одди встречается чаще гипертонии желч­ного пузыря и имеет большое клиническое значение, являясь причиной колик и желтухи, а также возвратов расстройств после холецистэктомии. Надо выделять еще спазм этой мышцы со стойким и полным длительным ее сокращением. Причинами гипертонии и спазма мышцы Одди могут быть сильные эмоцио­нальные раздражения, которыми раньше объяснялась «эмоцио­нальная желтуха», затем нейроэндокринные нарушения у жен­щин, воспалительные процессы в соседних органах — двенадца­типерстной кишке, поджелудочной железе, желчных путях, а также рефлексы с других органов брюшной полости при аппендиците и других заболеваниях илеоцекального угла, язве желудка, аднексите и т. д. Придают значение и некоторым общим инфекциям, особенно перенесенной эпидемической жел­тухе.

По клиническому течению Павель различает формы: жел­тушную, болевую с коликами, лихорадочную и бессимптомную. Желтуха проявляется во многих разновидностях и не бывает такой полной и тяжелой, как при механических закупорках. При ней не бывает полного обесцвечивания кала. Болевая форма с коликами особенно характерна для больных, перенес­ших холецистэктомию. Лихорадочная — наблюдается при нали­чии сопутствующего холангита, поддерживаемого застоем желчи в желчных путях на почве их недостаточного опорожнения.

199

Распознавание строится на полном изучении больного, на исключении желчнокаменной болезни, опухолей желчных путей и головки поджелудочной железы, хронического индуративного панкреатита с преимущественным поражением головки железы, рубцовых сужений гепато-холедоха и его концевого отдела. По Павелю, можно предположить наличие гипертонии сфинктера Одди, когда проходит много времени между поступлением оливы дуоденального зонда в дуоденум с впрыскиванием сернокислой магнезии и началом вытекания желчи. Холецистография показы­вает тень печеночного протока и даже внутрипеченочных прото­ков до завтрака Бойдена. И после завтрака имеется длительное затекание в них контрастного вещества. Холедох расширен. При внутривенной холангиохолецистографии очень отчетливо видны внутрипеченочные протоки, быстро появляется интенсивная тень желчного пузыря; долго получается тень холедоха. Атропин и амилнитрит раскрывают сфинктер Одди и дают быстрое опо­рожнение печеночных протоков. Рентгеноманометрия по Мале- Ги и Альбо показывает повышение давления в холедохе и рент­генологически — обильное затекание контрастной жидкости в желчные протоки в печени. Нижний конец холедоха закруглен веретенообразно или суживается, как очиненный карандаш. Бюфар и Жакемэ пишут, что при спазме сфинктера Одди ниж­ний конец холедоха может иметь форму чашечки, расположен­ной на уровне перехода протока в его внутристеночную часть соответственно спастическому сжатию сфинктера Одди с впячи- ванием верхнего его конца в вышележащий отдел холедоха. Это может симулировать картину камня.

Особенно у больных, перенесших холецистэктомию, .хорошо помогают повторные курсы дуоденального зондирования. Реко­мендуют под конец вводить через зонд 20 мл 1 % -ного ново­каина, а также применять противоспазматические средства — папаверин, амилнитрит. Надо также бороться с инфекцией в желчных путях — хроническим холангитом.

В упорных и тяжелых случаях, когда имеются тягостные расстройства с частыми коликами, тем более с желтухой, пока­зано хирургическое вмешательство с наложением холедоходуо- деностомии или с трансдуоденальной сфинктеротомией.

АТОНИЯ И НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СФИНКТЕРА ОДДИ

Недостаточность сфинктера Одди может развиться в резуль­тате многократного отхождения камней. Она нередко возникает у больных, перенесших холецистэктомию. Мале-Ги даже утвер­ждает, что это имеет место у 44% оперированных. Ширей и Павель показали, что у этих больных происходит постоянное истечение желчи в дуоденум и что при дуоденальном зондирова­нии после введения сернокислой магнезии течет такая же желчь, как и до введения. Между тремя порциями желчи разницы нет.

200

По Павелю, при холецистографии в пользу недостаточности мышцы Одди говорят следующие признаки: пузырь и протоки не видны или видны очень слабо; наличие большого количества контрастного вещества в кишке; инъекция морфина вызывает наполнение и четкую тень внепеченочных желчных путей.

При рентгеноманометрии устанавливается, что сопротивле­ние сфинктера Одди преодолевается при ненормально низком давлении, у некоторых больных, например, при 5 см3 вместо 15. Недержание мышцы Одди влечет за собой опасность восходя­щей инфекции желчных путей. При нем на рентгенограммах иногда обнаруживают в желчных путях газ, а после рентгено­скопии желудка и барий (Дж. Сеуел, Р. Сеуел, 1961, и др.).

Этим больным надо рекомендовать общее укрепляющее и тонизирующее лечение, питание с большим содержанием бел­ков, при холангите — борьбу с инфекцией желчных путей.

ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ и ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Доброкачественные опухоли желчного пузыря встречаются редко и не имеют сколько-нибудь большого практического зна­чения. Они обычно являются случайной находкой при исследо­вании желчных пузырей, удаленных по поводу желчнокамен­ной болезни и на секциях. Наиболее обычны среди них папил­ломы и аденомы. Папилломы, как правило, очень маленькие опухоли и могут быть множественными. Лишь в виде исключи­тельно редкой казуистики встречаются папилломы больших размеров, даже выполняющие большую часть полости пузыря. Сами папилломы обычно клинически ничем себя не проявляют, и имеющиеся расстройства вызываются сопутствующим холе­циститом и камнями, которые таким образом дают повод к вы­явлению папиллом. Больших размеров аденомы одиночны, плоски, диаметром 0,5—4 см, располагаются на дне пузыря. Некоторые пишут о папилло-аденомах. Аденомы находят в 1 % удаленных при операциях желчных пузырей. Другие доброкачественные опухоли желчного пузыря встречаются исключительно редко — это подслизистые фибромы, миксомы и др.

Уникальным является сообщение Г. П. Зайцева (1930) об удаленной в клинике С. И. Спасокукоцкого у мужчины 48 лет фибромиомы желчного пузыря весом в 2500 г и размерами 24Х23Х 10 см.

Доброкачественные опухоли до операции обычно не распо­знаются. Только несколько раз они были диагностированы с помощью холецистографии. Это возможно, когда пузырь кон­центрирует контрастное вещество, по дефекту наполнения, со­храняющему свое относительное положение на повторных сним­ках при изменениях положения больного.

Лечение всегда должно состоять только в холецистэктомии, поскольку заранее невозможно сказать, что опухоль доброкаче­ственна. Кроме того, говорят о возможности возникновения в дальнейшем злокачественного роста.202

РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Первичный рак желчного пузыря — не редкое заболевание. В настоящее время частоту его определяют в 1—2% от числа всех больных, оперированных по поводу заболеваний пузыря. В подавляющем большинстве это аденокарцинома, реже плос­коклеточный рак. По частоте на первом месте стоит скирр, на втором — коллоидный рак, на третьем — плоскоклеточный, на четвертом — сосочковый. Рак желчного пузыря составляет от 2 до 6% всех раковых опухолей у человека. Чаще всего он бы­вает в возрасте старше 60 лет и очень редко — у людей моложе 40 лет.

У 85—90% больных рак пузыря сочетается с наличием в нем камней. Здесь нельзя не видеть этиологической роли желчно­каменной болезни, значения травм атизи рующего действия кам­ней и постоянного раздражения от часто сопутствующих им воспаления и инфекции. У женщин рак желчного пузыря встре­чается чаще в такой же мере, в какой у них чаще бывают камни. По некоторым статистикам (Мауо и др.), 5—7% боль­ных желчнокаменной болезнью поражаются раком желчного пузыря.

Н. Н. Петрову удалось получить экспериментальный рак желчного пузыря у животных введением в него на длительный срок стеклянных палочек.

Заболевание распространяется очень быстро, прежде всего по лимфатическим путям. Поражаются лимфатические узлы в печеночно-дуоденальной связке, в воротах печени, вдрль подже­лудочной железы и т. д. Процесс быстро распространяется на печень прямым прорастанием в нее и метастазированием. Ме­нее часто и позже наступает прорастание в соседа не органы — сальник, поджелудочную железу, ободочную кишку, дуоденум, что иногда ведет к возникновению внутренних свищей. Отдален­ные метастазы реже и наблюдаются только в самых поздних стадиях заболевания. Встречается и вторичное поражение желч­ного пузыря раком переходом с соседних органов. Желчный пузырь иногда значительно увеличивается, у других больных он, наоборот, маленький. Нередко образуются большие опухолевые конгломераты в области желчного пузыря и в воротах печени, запаивающие соседние органы и прощупываемые при пальпа­ции живота.

Довольно обычно развитие гнойной инфекции в закупорен­ном раковой опухолью пузыре. Бывает, что операция предпри­нимается именно по поводу эмпиемы пузыри. У этих больных с далеко зашедшими формами заболевания иногда делается вынужденная .холецистостомия. Мне пришлось видеть больную, у которой раковая природа заболевания выявилась только, когда опухоль проросла по свищу наружу. Реже при раке желч­ного пузыря развиваются гнойный холангит, абсцессы печени.

203

Сдавление массивными раковыми узлами в воротах печени и в ее толще больших протоков вызывает желтуху. В последних стадиях заболевания может развиться асцит от сдавления во­ротной вены или от карциноматоза брюшины.

Течение рака желчного пузыря у подавляющего большин­ства больных отличается быстротой развития и распростране­ния. По моему опыту эти больные почти всегда поступают с далеко зашедшими формами заболевания, когда опухоль ушла уже за пределы желчного пузыря, проросла в ворота печени, печеночно-дуоденальную связку и другие органы и дала мета­стазы в печень. Мало больных было без желтухи. Это объяс­няется тем, что первые симптомы опухолевого заболевания от­носились больными за счет уже давно имевшейся у них желчно­каменной болезни. Только значительное ухудшение общего со­стояния, слабость, потеря аппетита, начинающееся исхудание, а главное желтуха побуждали их обратиться за врачебной по­мощью, но уже с далеко зашедшим поражением. Ранние формы рака желчного пузыря крайне редко и к тому же случайно от­крываются при операциях по поводу желчнокаменной болезни. Такое наблюдение имелось и в нашей клинике.

Т-ва Е. А., 53 лет, санитарка, больна 7 лет, последний год — частые при­ступы печеночной колики. 19/ХП 1958 г. оперирована (Б. И. Клепацкий). Спаек не было. Желчный пузырь увеличен, несколько напряжен. На перед­ней стенке его имелось втяжение и в этом месте прощупывалось ограничен­ное уплотнение. В гартмановском кармане—большой камень. Холецистэкто­мия от дна. В протоках камни не определялись. Хорошо получилась пери­тонизация печеночно-дуоденальной связки и пузырного ложа. Швы наглухо. Гладкое заживление.

Препарат. Желчный пузырь макроскопически почти не изменен. На передней стенке его ближе ко дну имелось четко ограниченное образование, величиной в десятикопеечную монету, имеющее вид тутовой ягоды. Гистоло­гически— аденокарцинома. Больная обследована в апреле 1961 г. — здорова.

Клиника рака желчного пузыря не имеет специфических симптомов. У большинства больных боли в правом подреберье и в правой половине эпигастрия, отсутствие.аппетита, отрыжка, тошнота, иногда рвота. Почти все отмечают значительное исху­дание, хотя на операции, особенно у женщин, еще имеется тол­стый слой подкожного жира, сальник и брыжейка очень жирны. Больные отмечают нарастающую слабость. У большинства при поступлении уже видна желтуха, чаще резко выраженная. Они страдают от мучительного зуда, лишающего их покоя и сна. Стул у них обесцвечен, интенсивно желтая моча. Часто в пра­вом верхнем квадранте живота прощупывается опухолевый конгломерат, нередко резко увеличенная печень с узлами рако­вых метастазов в ней.

Диагноз обычно бывает предположительным и прежде всего обосновывается отсутствием рентгенологических изменений со стороны желудка и потом уже локализацией прощупываемой опухоли и всей клинической картиной. Нередко ставится диаг- 204

поз рака печени или другого органа с метастазами в печень. В распознавании иногда может помочь лапароскопия. Она ши­роко применяется многими (Е. Д. Можайский в клинике П. Н. Напалкова).

При дуоденальном зондировании рефлекс пузыря всегда от­сутствует и почти никогда не обнаруживается тень пузыря при холецистографии (В. X. Василенко, I960).

Оперативное вмешательство у подавляющего большинства больных ограничивается только пробной лапаротомией. Крайне редко удается удалить пораженный пузырь, иногда вместе с прилежащим отделом печени и лимфатическими узлами пече­ночно-дуоденальной связки. Прогноз очень плохой. Рак желч­ного пузыря считают одной из самых злых форм этой опухоли. Подавляющее большинство больных умирает в первые 1—3 ме­сяца после операции. Случаи, когда больные после радикаль­ной операции жили долго, описаны, по их очень мало. Больная, оперированная С. А. Холдиным (1949), через 3’/2 года была здорова.

С. М. Агзамходжаев (1959) из клиники С. А. Масумова сообщил о 4 холецистэктомиях по поводу рака. У пятой боль­ной была сделана еще клиновидная резекция пораженного уча­стка печени. Первые 4 человека прослежены до 3 лет и здоровы, последняя выписана в хорошем состоянии.

М. А. Галеев (1961) сделал клиновидную резекцию печени размером 3X5 см вместе с желчным пузырем, пораженным ра­ком. Больная здорова 10 месяцев.

Пек, Мюллер и Бресфильд (Pack, Mtiller, Brasfield, 1955), а также Оливье (1961) считают, что при раке желчного пузыря показана правосторонняя гепатэктомия с резекцией квадратной доли и с удалением лимфатических узлов печеночной ножки. Пек, Мюллер и Бресфильд сделали три такие операции при наличии метастазов в правую долю печени. Двое перенесли вмешательство: одна больная умерла через 5*/2 месяцев от ме­тастазов, другая выздоровела и была прослежена в течение двух лет; у нее были резецированы еще куски передней стенки двенадцатиперстной и поперечной ободочной кишки.

Куино предложил атипичную сегментарную резекцию печени. Оливье пишет, что простая холецистэктомия и клиновидная ре­зекция недопустимы. Последняя часто осложняется нагноением и нисколько не удлиняет жизнь больных.

Нередко и на операционном столе нелегко распознать рако­вый характер поражения пузыря.

Совсем нередко бывает, что на операции очень трудно уста­новить и первичную локализацию рака. Мне неоднократно при­ходилось решать этот вопрос умозрительным путем, так далеко распространялись в брюшной полости опухоль и ее метастазы. 'Затруднения весьма увеличиваются в связи с образовавшимися сращениями. Неоднократно приходилось видеть в таком же

205

положении и патологоанатомов на вскрытии. Их заключения о первичной локализации опухоли также иногда бывают умозри­тельными и выносятся после длительных размышлений. У од­ной из наших больных раковые поражения головки поджелу­дочной железы и желчного пузыря на секции можно было в одинаковой степени считать первичными очагами.

Ясная зависимость возникновения рака желчного пузыря от желчнокаменной болезни позволяет говорить о профилактиче­ском значении ранней холецистэктомии.

САРКОМА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Первичная саркома желчного пузыря встречается очень редко, отличается высокой злокачественностью, рано и быстро метастазирует. Прогноз очень плохой. При ней отмечается та же связь с желчнокаменной болезнью, что и при раке. Шванд и Кунце (Schwandt, Kunze, 1962) описали два наблюдения, а всего их до сих пор известно 65.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Доброкачественные опухоли желчных протоков редки. Они бывают очень мелкими и тогда не дают никаких симптомов, являясь случайной находкой на вскрытии. Когда же они имеют значительные размеры и расположены в больших протоках, воз­никает обтурационная желтуха, которую нелегко дифференци­ровать от закупорки камнем и особенно злокачественной опу­холью. Из описанных опухолей больше всего было аденом, по были и адено-фибромы, фибромы, нейрофибромы, папилломы, миксомы, липомы, миомы, карциноиды.

При операции эти опухоли легко можно просмотреть, так как видеть их нельзя, когда они мягки, их невозможно прощу­пать и зонд их не определяет. Открыть их может холангиогра­фия на операционном столе.

Когда эти опухоли вызывают желтуху, необходимо опера­тивное вмешательство, такое же, как при раке протока, потому что гистологическое исследование и выяснение характера опу­холи возможны только после окончания операции.

М. П. Боева (1943) сообщила о больной 42 лет, у которой аденома, полностью закупорившая пузырный проток, вызвала водянку желчного пузыря. Холецистэктомия дала выздоровле­ние.

Пильц (Pilz, 1961) нашел в литературе 2 случая карциноида желчного пузыря и описал свое наблюдение карциноида холе­доха у женщины 55 лет. Желтухи не было. Опухоль размером в каштан занимала переднюю стенку протока на протяжении 3 см. Иссечение с восстановлением на 7-дренаже. Выздоровле­ние прослежено только Р/г года.206

РАК ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Первичный рак желчных протоков встречается не часто, у мужчин чаще, чем у женщин,—в отношении 3:2 или 2:1. С желчнокаменной болезнью он сочетается значительно реже, чем рак желчного пузыря,—приблизительно в 30%. По частоте локализации он располагается, убывая в следующем порядке, так: конечный отдел холедоха, средняя часть холедоха, место

> слияния пузырного протока с печеночным, общий печеночныйпроток, место слияния правого и левого печеночных протоков, каждый из этих двух протоков, включая и отрезки их, лежащие в печени, и реже всего — пузырный проток. По сборной статис­тике Твиса и Опенгейма (Twiss, Oppenheim, 1955), на 209 рако­вых опухолей протоков только 3 располагались в пузырном про­токе.

Опухоли обычно небольших размеров, чаще всего это опу­холевый узел, реже имеется диффузное разращение в стенке протока или опухоль ворсинчата. В конечном отделе холедоха, в области ампулы Фатера — это узел небольших размеров — до горошины и реже больше. Раки ампулы могут брать начало в самой ампуле, в холедохе или в Вирсунговом протоке. Иногда, особенно выше в протоке, скирр довольно тонким кольцом ши­риной в 1 см и больше циркулярно охватывает весь проток и резко суживает его просвет. Редко это происходит на очень большом протяжении.

Растут эти опухоли, по сравнению с раком желчного пузыря, медленнее и поздно дают метастазы в регионарные лимфати­ческие узлы и в печень. Вдаваясь в просвет протока или цир­кулярно суживая его, рак рано вызывает обтурационную жел­туху. Вот почему эти больные чаще поступают к хирургу в са­мых ранних стадиях заболевания, в отличие от того, что бы­вает при раке желчного пузыря.

Желтуха очень резко выражена, с интенсивной желтой ок­раской кожи и склер, мучительным зудом. Она возникает без болей. Боли появляются в последующем и очень беспокоят больных, главным образом ночью. Они локализуются в правом верхнем квадранте живота. Часто исследования кала откры­вают оккультные кровотечения в кишку. Макроскопические ки­шечные кровотечения — большая редкость. Общее состояние больных в течение долгого времени нарушается мало.

Если обтурирующая раковая опухоль располагается ниже впадения пузырного протока, обычно имеется симптом Кур- вуазье — прощупывается увеличенный, напряженный желчный пузырь. Это ранний симптом. Но его не всегда удается опреде­лить. Значительно чаще он обнаруживается при лапароскопии. Диагностическое значение имеет только положительный резуль­тат пальпации. Бывает, что прощупать пузырь мешает прикры­вающий его край увеличенной печени. По А. В. Смирнову, это

207

имеет место у 15% больных. Иногда присоединяется инфекция желчных протоков выше препятствия — холангит.

Поступление больных в ранних стадиях заболевания иногда делает возможной радикальную операцию с удалением опухоли в пределах здоровых тканей, конечно, если она локализуется за пределами печени. Большая и очень ответственная задача — установление во время операции характера обтурации желчных путей. Надо исключить обтурацию протоков камнем или сдав­ление нижнего конца холедоха головкой поджелудочной же­лезы при хроническом индуративном панкреатите. Наряду с осмотром и ощупыванием протоков и органов, зондированием протоков через холедохотомическое отверстие, обследованием папиллы Фатера дуоденотомией, очень большие диагностиче­ские возможности дает холангиография во время операции.

Операция заключается в иссечении части протока с опу­холью, когда это доступно, с наложением швов конец в конец или вшиванием верхнего конца протока в желудок, дуоденум или тонкую кишку и зашиванием наглухо периферического конца.

П. М. Шорлуян (1957) сообщил о больном 47 лет, у кото­рого Б. 3. Гутников резецировал кусок холедоха, пораженный аденокарциномой. Швы конец в конец. Выздоровление просле­жено 7 лет и 4 месяца. Такую же операцию сделал М. Н. Яко­венко (1961), но больная прослежена только 2*/2 месяца. Он наблюдал еще одного больного первичным раком холедоха, оперированного с летальным исходом.

При локализации опухоли в самой папилле иногда можно ее иссечь трансдуоденально. При более обширном поражении ниж­него конца холедоха, особенно на протяжении панкреатического его отдела, показана панкреатодуоденэктомия. Эта операция необходима и при сдавлении холедоха раком головки поджелу­дочной железы.

Если радикальная операция невыполнима, необходимо нало­жить обходной анастомоз между желчным пузырем, печеноч­ным протоком, холедохом или внутрипеченочными желчными протоками и желудочно-кишечным трактом. Такие анастомозы могут значительно продлить жизнь больных — до 1—2 лет. Желтуха скоро проходит, исчезает мучительный зуд.

При локализации ракового стеноза в печеночном протоке в толще печени некоторые (А. В. Смирнов и др.) из разреза про­тока проводят зонд через суженное место, затем расширяют его бужированием, проводят через него и оставляют на месте хлор­виниловую трубку, фиксируя ее в протоке.

Кувайты, Бегенстос, Стауфер и Пристли (Kuwayti, Baggen- stoss, Stauffer, Priestley, 1957) в клинике Мейо за 1915—1953 гг. на 24029 вскрытий нашли 63 раза (0,26%) первичный рак вне­печеночных желчных протоков без рака папиллы: 6 — в левом печеночном протоке, 15 — в общем печеночном, 8 — в пузырном, 208

11—в слиянии его с гепато-холедохом, 23 — в холедохе, ни одного в правом печеночном. У 61 имелась желтуха, у двух она возникла позже. Полная анатомическая обтурация была только у одной трети. Сако, Зейцингер и Гарсайд (Sako, Seiitzinger, Garside, 1957) собрали в литературе за 1935—1955 гг. вместе со своими шестью 570 наблюдений первичного рака внепеченочных желчных протоков, установленного гистологически. Раки пу­зыря и папиллы не включены. Камни имелись у 38,7%. Опухоль располагалась в печеночных протоках у 47, общем печеночном — 79, пузырном — 34, в месте впадения его в гена то-холедох — у 137, в холедохе — 203 и не уточнено у 70. Чаще всего имелся ограниченный плотный узел, частично или полностью закры­вавший просвет. Среди опухолей было 417 аденокарцином и 7 плоскоклеточных раков: один ороговевающий и 6 неороговеваю- щих. Результаты хирургического лечения были плохими. Уайт (White, 1959) считает их безнадежными.

Саркома желчных протоков встречается исключительно редко, клинически проявляет себя так же, как рак, но отли­чается большей злокачественностью и более быстрым ростом.