Ingrijire post stop cardiorespirator
Antoniu Brinzeu/Ovidiu Bedreag
Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea
Resurselor Umane 2007-2013INVESTESTE IN OAMENI!
Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei
Lantul resuscitarii cardio – Lantul resuscitarii cardio – respiratorii si cerebralerespiratorii si cerebrale
European Resuscitation Council European Resuscitation Council 20102010
ROSCROSC
321.10.22
Sindromul postresuscitareSindromul postresuscitare
Succesul resuscitarii CR - Succesul resuscitarii CR - ROSCROSC Suferinta Suferinta cerebrala cerebrala consecutiva consecutiva
opririi circulatieiopririi circulatieiSuferinta Suferinta cardiaca cardiaca post post
stop cardiacstop cardiacReactia Reactia sistemica sistemica post ischemie post ischemie
/reperfuzie/reperfuziePatologia initiala Patologia initiala
421.10.22
• Diferite grade de disfunctie cognitiva
• Coma • Convulsii• Mioclonii• Moarte cerebrala
Suferinta cerebrala Suferinta cerebrala consecutiva opririi circulatieiconsecutiva opririi circulatiei
European Resuscitation Council European Resuscitation Council 20102010
Suferinta cerebrala Suferinta cerebrala este cauza decesului este cauza decesului
in: in:
68% din cazuri de 68% din cazuri de SCR din afara SCR din afara spitaluluispitalului
23% din cazurile de 23% din cazurile de SCR in spital SCR in spital
621.10.22
Suferinta cardiaca consecutiva Suferinta cardiaca consecutiva opririi circulatieiopririi circulatiei
Disfunctie Disfunctie miocardica miocardica
importanta dupa importanta dupa oprirea oprirea
circulatieicirculatieiReversibila Reversibila
dupa 48 – 72 de dupa 48 – 72 de oreore
721.10.22
• Activarea mecanismelor imunologice
• Activarea coagularii• SDOM /MSOF• Risc de infectii
Sindromul de ischemie reperfuzie Sindromul de ischemie reperfuzie sistemicasistemica
Modificari Modificari de tip de tip
SRIS/SepsiSRIS/Sepsiss
821.10.22
Controlul parametrilor fiziologici :
21.10.22 10
Obiectivele tratamentului Obiectivele tratamentului postresuscitarepostresuscitare
Evitarea agravarii leziunior
Recuperarea functionala a
tesuturilor lezate
• Gaze sanguine la valori optime
• Presiuni de perfuzie eficiente
• Substrat energetic : glicemie normala
• Evitarea hipertermiei si a exacerbarii metabolismului
• Prevenirea si tratamentul convulsiilor
• Sustinerea /optimizarea functiei respiratorii
Obiectivele tratamentului Obiectivele tratamentului postresuscitarepostresuscitare
Normoxemie : Normoxemie : SpO2 94-98%SpO2 94-98%PaO2 = 60 – PaO2 = 60 –
100mmHg100mmHg
NormocarbieNormocarbiePaCO2 = 40±2mmHgPaCO2 = 40±2mmHg
De De evitat: evitat: •HipoxiaHipoxia•HiperoxiHiperoxiaa•HipocapnHipocapniaia•HipercapHipercapniania
11
• Administrare de oxigen : masca, Administrare de oxigen : masca, ochelariochelari
• IOT, ventilatie la pacientii cu IOT, ventilatie la pacientii cu alterarea starii de constientaalterarea starii de constienta si si dezechilibre functionaledezechilibre functionale
• SedareSedare• Monitorizare : SpO2, gaze sanguineMonitorizare : SpO2, gaze sanguine
Obiectivele tratamentului Obiectivele tratamentului postresuscitarepostresuscitare
1221.10.22
Sustinerea functiei circulatorii
Obiectivele tratamentului Obiectivele tratamentului postresuscitarepostresuscitare
Tratarea instabilitatii Tratarea instabilitatii hemodinamice consecutive hemodinamice consecutive
opririi circulatieiopririi circulatiei
•Administrarea de fluide•Administrarea de substante vasoactive•Balonul intraaortic
Monitorizare
TAM
Diureza ≥1ml/kg/h
Lactatemie
Ritm, frecventa - EKS
Debit cardiac 14
Tratamentul bolii cardiace de baza – daca este cazul
Obiectivele tratamentului Obiectivele tratamentului postresuscitarepostresuscitare
Angiografie coronariana
PCI : interventeie coronariana percutana
STEMI – dovedit sau suspectat
16
Optimizarea recuperarii Optimizarea recuperarii neurologiceneurologice
Obiectivele tratamentului Obiectivele tratamentului postresuscitarepostresuscitare
• Controlul Controlul ( prevenirea ) ( prevenirea ) convulsiilorconvulsiilor
• Evitarea / controlul Evitarea / controlul hiperglicemieihiperglicemiei
• Tratamentul Tratamentul hiperpirexieihiperpirexiei
• Hipotermia terapeuticaHipotermia terapeutica 1721.10.22
Obiectivele tratamentului Obiectivele tratamentului postresuscitarepostresuscitare
Convulsiile si /sau miocloniile
Cresc de 3 ori metabolismul cerebral
5-15% din toate cazurile resuscitate
10- 40% din resuscitatii care raman comatosi
• Benzodiazepine
• Fenitoin• Valproat de
sodiu• Propofol• Barbiturice
18
Controlul glicemieiValori recomandate: ≤ 10 mmol/l ( 180 mg/dl)
Obiectivele tratamentului Obiectivele tratamentului postresuscitarepostresuscitare
• Hiperglicemia • Hipoglicemia
• Oscilatiile valorilor glicemiei
• Insulinoterapia intensiva: risc de hipoglicemie
Prognostic neurologic nefavorabi
l
20
Tratamentul hiperpirexiei
Obiectivele tratamentului Obiectivele tratamentului postresuscitarepostresuscitare
Hipertermia: frecventa in primele 48 de ore
Dovezi ( studii ) : evolutie nefavorabila la pacientii cu hipertermie – t ≥ 37,6 C
Nedovedita dar rezonabila : normotermia
2121.10.22
Hipotermia terapeutica
Obiectivele tratamentului Obiectivele tratamentului postresuscitarepostresuscitare
Hipotermia:Hipotermia:
•↓CMRO26% pentru 1 C•↓eliberarea de AA excitatori si de radicali liberi •↓Raspunsul la excitotoxine : Ca si glutamat•Scade raspunsul inflamator - post SCR
2221.10.22
Studii asupra hipotermiei controlate :
•Bolnavi comatosi •SCR in afara spitalului•Fibrilatie ventriculara
Extrapolare la : •SCR in spital•Alte cauze de oprire cardiaca•Copii
Rezultate mai bune la 6 luni !?
• Hipotermia terapeutica
21.10.22 23
Obiectivele tratamentului Obiectivele tratamentului postresuscitarepostresuscitare
Initierea: minute, ore de la resuscitare - ROSC
T= 32 – 34 C timp de 12- 24 ore
Metode :Interne – perfuzie de lichide reci – ex. S. F. 4C 30 ml/kg Heat exchangerCirculatie extracorporealExterne – comprese reci, pungi cu gheata, paturi termice
21.10.22 24
PrognosticPrognostic
Markeri Markeri biochimicibiochimici
In sange sau LCR
•Enolaza neuronala•Proteina S100
Nu exista dovezi.Coroborare cu alte informatii.
Examenul clinicExamenul clinic
≤ 24 h – nu exista semn clinic cu valoare
predictiva
≥ 72 h – absenta reflexului fotomotor si
a celui corneean - prognostic defavorabil
21.10.22 25
PrognosticPrognostic
ImagisticaImagisticaRMNRMNCTCT
SPECTSPECTAngiografia cerebralaAngiografia cerebrala
NIRSNIRSDoppler transcranianDoppler transcranianTeste de medicina Teste de medicina
nuclearanucleara
Nu exista Nu exista studii fiabile studii fiabile in favoarea in favoarea utilizarii utilizarii
lor !!!lor !!!
21.10.22 26
PrognosticPrognostic
Studii electrofiziologice- bolnav comatos-
Fara valoare in primele 24 de ore
≥ PESS – absenta raspunsului cortical bilateral N20 la stimularea nervului
median→
prognostic nefavorabildeces sau CPC 3-4
21.10.22 27
PrognosticPrognosticHipotermieHipotermie
≤ ≤ 24h - nu exista predictor 24h - nu exista predictor fiabil fiabil
≥ ≥ 24 h – absenta raspunsului N-20 24 h – absenta raspunsului N-20 la PESS cubital bilateralla PESS cubital bilateral
≥ ≥ 72h – absenta reflexelor 72h – absenta reflexelor fotomotor si corneeanfotomotor si corneean
prognostic nefavorabildeces sau CPC 3-4
≥ ≥ 72h72h
Status Status epileptiepilepticus cus
GCS – RM GCS – RM ≤2≤2
Nu Nu sunt sunt fiabilfiabile !!!e !!!
21.10.22 28
PrognosticPrognostic
Majoritatea SCR – boala Majoritatea SCR – boala cardiaca – cardiopatie cardiaca – cardiopatie
ischemicaischemicaSuccesele : Succesele : externarea pacientului 2 – 30%externarea pacientului 2 – 30%adica 70-98% esecadica 70-98% esec
Supravietuitorii : arareori au Supravietuitorii : arareori au o calitate de viata o calitate de viata inacceptabilainacceptabila
Anxietate
Depresie
Sindrom posttraumatic
Tulburari cognitive
21.10.22 29
Scorul CPC - Scorul CPC - Cerebral Performance Cerebral Performance CategoryCategory
1 Constient si vigil cu functii 1 Constient si vigil cu functii normalnormalee sau doar cu usoara sau doar cu usoara disabilitatedisabilitate2 Constient si vigil cu moderata 2 Constient si vigil cu moderata disabilitatedisabilitate3 Constient cu disabilitate 3 Constient cu disabilitate importantaimportanta4 Comatos sau cu stare vegetativa 4 Comatos sau cu stare vegetativa persistentapersistenta5 Moarte cerebrala sau deces prin 5 Moarte cerebrala sau deces prin alte cauzealte cauze
PrognosticPrognostic
21.10.22 30
Donarea de organeDonarea de organe
Pacientii cu moarte cerebrala post SCR
-CPC 5
Aici moartea este in Aici moartea este in slujba vietii !slujba vietii !
21.10.22 31
Centrele de ingrijire a Centrele de ingrijire a pacientilor cu oprire pacientilor cu oprire
circulatoriecirculatorie• diferente mari intre rezultatele diferitelor spitale
• unitatile de TI ≥ 50 de SCR / an mai multe supravietuiri decat TI cu≤ 20 SCR / an
Cardiac Cardiac arrest arrest centerscenters
Spitale cu TIHipotermie
↓ mortalitatii este posibila