SURAT RUJUKAN PESERTA230707020514Y000021 : No. RujukanKOTA MATARAM0240:: Kabupaten/KotaPAGESANGAN Puskesmas/Dokter Keluarga 23070702Kode :Kode :Kepada Yth.TS dr. PoliDi RSUMohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :No. Kartu BPJSNamaTelah diberikanDiagnosaDemikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasihSalam sejawat,Umur :Status :ORTRUMAH SAKIT UMUM KOTA MATARAMZAINI0000039280498Dislocation of sternoclavicular jointTahun( L / P ) Utama/ Tanggungan::::::08-Jun-196805 May 2014dr. Juli Ardani45L 1Rujukan Puskesmas / Dokter KeluargaMATARAMDivisi Regional REGIONAL XI - DENPASARKantor Cabang