L A M P IR A N 4 - S I R A T K U A S A
Yang bertanda-tangan di bawah in i............................................................................................................................................................................................................................. .
Nama (sesuai dengan KTP) . SARWONOTempat/Tanggai Lahir : MAGETAN 3 Maret I960Nomor KTP NIK : 3376020303600004
Alamat : JL. PERINTIS KEMERDEKAAN GANG 32 RT. 10 RW.06 PANGGUNG KOTA TEGAL. PANGGUNG. TEGALTIMUR . TEGAL . JAWA TENGAH
(selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa”) . ...... - ......................................................... - ................................................................... ....................... .......................................
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:......................-..................- ......... ................. .....................-................................. ......................................................
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"). beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4. Jakarta Selatan. 12950. Indonesia, vang bertindak baik secara bersama- sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa")...................................................................................................................................................................
......................................................................................................................... K H U S U S ....................................................................................................................Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:
L Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasikeuangan Pemberi Kuasa yang berada pada:............................................................. - .............................................................. -...............—........... .. ...................................
a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;b. Lembaga/ pihak,/ profesi/' instansi pemerintah yang terkait efek;c. Badan usaha dan/ atau perusahaan
2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:................................................................a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;b. Lembaga/ pihak profesi instansi pemerintah yang terkait efek.c. Badan usaha dan atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu. Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/’ atau pejabat- pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku............................................................................. - ..............................................- ..............................................-.............. .........Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dan Penerima Kuasa............. ...........................................................................................................................................................................................................
*) Lembaran mi dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perin
Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah (SARWONO)
L A M P IR A N 3 SU R AT KUASA M E N G U M U M K A N
Nama : SARWONO
Tempat/Tanggal Lahir : MAGETAN 3 Maret I960
Nomor KTP/NIK : 3376020303600004
Alamat : JL. PERINTIS KEMERDEKAAN GANG 32 RT. 10 RW .06 PANGGUNG KOTA TEGAL . PANGGUNG . LEGALTIMUR . TEGAL . JAWA TENGAH
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa")....... ........................................................................................ - .........................................................................................................
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:.......... ........ ............................................................................................................- .......................................................
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"). beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4. Jakarta Selatan. 12950. Indonesia, yang bertindak baik secara bersama- sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa")................................................................................................................................ - ..................................
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh hatta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam media pengumuman yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa......................................................................................................................................................................
Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan atau menghubungi lembaga baik di tingkat pusat maupun daerah dan atau pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.......... ...........................................................................................................................................................
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa......................................................................................................................................................................
KPKKomisi Pemberantasan Korupsi
IK H T IS A R LH KPN a .n S A R W O N O
(Jenis L a p o ra n - T a h u n : P e rio d ik - 2 0 1 8 )
N IK 3 3 7 6 0 2 0 3 0 3 6 0 0 0 0 4
1. DATA PRIBADI
Nam a
NIK
N o KK
NPWP
Jenis K e lam in
T em p a t/T a ng g a l Lahir
S ta tus N ikah
Agam a
A la m a t
N o m o r H andphone
Em ail
NHK
Bidang
Lem baga
Jabatan
Tanggal Lapor
Tanggal K irim
Status
SARWONO
3376020303600004
3376020303600004
14 .048 .352 .0 -501 .000
Laki Laki
M AG ETAN /3 M a re t 1960
M en ikah
ISLAM
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN GANG 32 RT.10 RW .06 PANGGUNG KOTA TEGAL, TEGAL T IM UR , TEGAL, JAW A TENGAH
085726930180
yaonehposo32@ gm ail.com
YUDIKATIF
M AH KA M A H AGUNG
PANITERA PENGGANTI
31 D esem ber 2018
D ra ft
2. DATA KELUARGA
NO N A M AHUBUNGAN
DENGAN PN
TEM PAT DAN TANGGAL LAHIR /
JENIS KELAMINPEKERJAAN ALAM AT RUM AH
1 SRI WARYANTININGSIH ISTRI YOGYAKARTA , 26 A gustus 1959 /
PEREMPUAN
PNS JL. PERINTIS KEMERDEKAAN GANG 32 RT.10
R W .06 PANGGUNG KOTA TEGAL, K e lurahan
PANGGUNG, Kecam atan TEGAL T IM UR ,
H a la m a n 1 d a r i 1 0 Dicetak M e la lu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 1 1 /0 3 /2 0 1 9
KPKKomisi Pemberantasan Korupsi
E F ^ .H
2 0 1 8 SHUBUNGAN
DENGAN PN
TEM PAT DAN TANGGAL LAHIR /
JENIS KELAMINNO N A M A PEKERJAAN ALAM AT RUM AH
K a b u pa te n /K o ta TEGAL, P rovins i JAW A TEN(
2 DIAN ANGGITA SARI ANAK BUKAN
TANGGUNGAN
YOGYAKARTA, 25 M e i 1988 /
PEREMPUAN
KARYAWATI SWASTA JL. GATOT SUBROTO RT.03 RW. 02 KELURAh
KETUREN KEC. TEGAL SELATAN KOTA TEGAL
3 RASEPTA FRIYATMAKA ANAK BUKAN
TANGGUNGAN
TEGAL , 9 S e p tem be r 1989 / LAKI-
LAKI
WIRASWASTA JL PERINTIS KEMERDEKAAN GANG 32 RT.10
RW .06 PANGGUNG KOTA TEGAL, K e lurahan
PANGGUNG, Kecam atan TEGAL TIM UR,
K a b u p a te n /K o ta TEGAL, P rovins i JAW A TEN(
4 YUSTANTI SARI DEWI ANAK BUKAN
TANGGUNGAN
TEGAL , 23 N o ve m b e r 1993 /
PEREMPUAN
KARYAWATI BUM N JL. PERINTIS KEMERDEKAAN GANG 32 RT.10
RW .06 PANGGUNG KOTA TEGAL, K e lurahan
PANGGUNG, Kecam atan TEGAL TIM UR,
K a b u p a te n /K o ta TEGAL, P rovins i JAW A TEN(
3. JABATAN
NO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESELON LEMBAGA U N IT KERJA S U B U N IT KERJA
1 PANITERA PENGGANTI M AH KA M A H AGUNG PENGADILAN TINGGI SEMARANG PENGADILAN NEGERI TEGAL
4. DATA HARTA
4 .1 .TANAH / BANGUNAN
NO LOKASI LUAS KEPEMILIKANNILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA
NILAI PELAPORAN
SAAT INIKETERAN<
1 J a la n / No : ___ RT. RW. Kode
Pos. 52181
K e l./D e s a : DAMPYAK
Kecam atan : KRAMAT
T a n a h :607 m 2
Bangunan: - m 2
Jenis B ukti: SERTIFIKAT
N o m o r B u k ti: H M .NO .2320
A tas Nam a: PN YANG
BERSANGKUTAN
Rp. 6 3 .735 .000 Rp. 75 .735 .000 UBAH
H a la m a n 2 d a r i 1 0 Dicetak M ela lu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 1 1 /0 3 /2 0 1 9
KPKKomisi Pemberantasan Korupsi
NO LOKASI LUAS KEPEMILIKANNILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA
NILAI PELAPORAN
SAAT INIKETERAN!
Kab. / Kota : TEGAL
P ro v ./N e g a ra : JAW A T E N G A H /
[u n kn o w n ]
Asal Usul H arta : HASIL SENDIRI
P em anfaa tan: LAINNYA
Tahun P ero lehan : 2006
2 J a la n / No : PERINTIS
KEMERDEKAAN GANG 32 RT. 10 RW.
06 Kode Pos. 52122
K e l./D e s a : PANGGUNG
Kecam atan : TEGAL T IM UR
Kab. / Kota : TEGAL
Prov. /N e g a ra : JAW A T E N G A H /
[u n kn o w n ]
Tanah: 240 m 2
Bangunan: 80 m 2
Jenis B ukti: SERTIFIKAT
N o m o r B ukti: HAK M ILIK NO 3755
Atas Nam a: PN YANG
BERSANGKUTAN
Asal Usul H arta : HASIL SENDIRI
P em an faa tan : LAINNYA
Tahun P ero lehan : 2003
Rp. 128 .000.000 Rp. 133 .000 .000 UBAH
Sub T o ta l Rp. 208 .735 .000
4 .2 . ALAT TRANSPORTASI / MESIN
NO URAIAN KEPEMILIKANNILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA
NILAI PELAPORAN
SAAT INIKETERAN<
1 Je n is : M OBIL
M e rk : DAITHATSU
M od e l : SENIAXI
Tahun P em buatan : 2007
No. Pol. / R e g is tra s i: G -8442-QE
Jenis B ukti: BPKB/STNK
Asal Usul H arta : HASIL SENDIRI
A tas N am a: PASANGAN/ANAK
(RASEPTAFRIYATMAKA)
P em an faa tan : DIGUNAKAN SENDIRI
Lainnya: -
T ahun P ero lehan : 2018
Rp. 0 Rp. 70 .000 .000 BARU
2 Jenis : MOTOR
M e rk : HONDA
M od e l : SEPEDA MOTOR
Tahun P em buatan : 2016
Jenis B ukti: BPKB/STNK
Asal Usul H arta : HASIL SENDIRI
A tas N am a: PN YANG BERSANGKUTAN
P em an faa tan : DIGUNAKAN SENDIRI
Rp. 15 .000 .000 Rp. 10 .000 .000 UBAH
H a la m a n 3 d a r i 1 0 Dicetak M elalu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 1 1 /0 3 /2 0 1 9
KPKKomisi Pemberantasan Korupsi 2018 SU
M i l A l D P I A P O D A N
NO URAIAN KEPEMILIKANSEBELUMNYA SAAT IN I
KETERANI
No. Pol. / R e g is tra s i: G 3973 HN Lainnya: -
Tahun P ero lehan : 2016
3 Jenis : MOTOR
M e r k : HONDA
M o d e l : SEPEDA MOTOR
Tahun P em bua tan : 2015
No. Pol. / R e g is tra s i: G 3552 FN
Jenis B u k ti: BPKB/STNK
Asal Usul H arta : HASIL SENDIRI
A tas N am a: PN YANG BERSANGKUTAN
P em an faa tan : DIGUNAKAN SENDIRI
Lainnya: -
T ahun P ero lehan : 2015
Rp. 12 .000 .000 Rp. 9 .000 .000 UBAH
Sub Tota l Rp. 89.000 .000
4 .3 . HARTA BERGERAK LAINNYA
NO URAIAN ASAL USUL HARTANILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA
NILAI PELAPORAN
SAAT INIKETERAN<
1 Jenis : PERABOTAN RUMAH TANGGA
Jum lah : 2
Satuan : 2
Ket. Lainnya : TV dan ac
Tahun P ero lehan : 2016
HASIL SENDIRI Rp. 0 Rp. 5 .000 .000 BARU
Sub Tota l Rp. 5 .000.000
4 .4 .SURAT BERHARGA
NO URAIANNO . REKENING /
N O . NASABAHASAL USUL HARTA
NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA
NILAI PELAPORAN
SAAT INIKETERAN<
Sub Tota l Rp. 0
H a la m a n 4 d a r i 1 0 Dicetak M elalu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 1 1 /0 3 /2 0 1 9
KPKKomisi Pemberantasan Korupsi
4 .5 .K A S / SETARA KAS
NO URAIAN INFORM ASI REKENING ASAL USUL HARTANILAI PELAPORAN
SAAT INIKETERAN<
1 Jenis :TA BU NG AN
K ete rangan : -
Nam a Bank / Lem baga : BRI
N o m o r :0 1 0 1 0 1 0 2 8 3 2 1 5 0 1
Atas Nam a : PASANG AN/ANAK (SRI
WARYANTININGSIH)
HASIL SENDIRI Rp. 83 .000 .000 BARU
Sub T o ta l Rp. 83 .000 .000
4 .6 . HARTA LAINNYA
NO URAIAN ASAL USUL HARTANILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA
NILAI PELAPORAN
SAAT INIKETERAN<
Sub Tota l Rp. 0
4 .7 . HUTANG
NO URAIAN N A M A KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AW AL HUTANG NILAI SALDO HUT/
1 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR,
KENDARAAN, KARTU KREDIT,
M ULTIGUNA)
Atas Nam a : PN YANG BERSANGKUTAN
BNI GAJI Rp. 10 .000 .000 Rp. 2 .000
2 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR,
KENDARAAN, KARTU KREDIT,
M ULTIGUNA)
Atas Nam a : PN YANG BERSANGKUTAN
BPD JATENG GAJI Rp. 100 .000 .000 Rp. 50.000
Sub Tota l Rp. 110 .000 .000 Rp. 52.000
H a la m a n 5 d a r i 1 0 Dicetak M elalu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 1 1 /0 3 /2 0 1 9
KPKKomisi Pemberantasan Korupsi
5. PENERIMAAN
5.1.PENERIM AAN DARI PEKERJAAN
NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN
1 Gaji dan Tun jangan Rp. 155 .895.933 Rp. 149 .000.000
2 Penghasilan dari P ro fes i/K eah lian Rp. 0 Rp. 0
3 H ono ra rium Rp. 0 Rp. 0
4 T an tiem , Bonus, Jasa P roduks i, THR Rp. 0 Rp. 0
5 P enerim aan Pekerjaan Lainnya Rp. 0 Rp. 0
Sub Tota l Rp. 155 .895 .933 Rp. 149 .000 .000
5 .2 .PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN
NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS
1 Hasil Investasi da lam S ura t Berharga F
2 Hasil U saha/Sewa F
3 Bunga T ab un ga n /D ep os ito dan Lainnya F
H a la m a n 6 d a r i 1 0 Dicetak M ela lu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 1 1 /0 3 /2 0 1 9
KPKKomisi Pemberantasan Korupsi
NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIM AAN KAS
4 P enjua lan a tau Pelepasan H arta F
5 P enerim aan Lainnya F
Sub T o ta l F
5 .3 .PENERIMAAN LAINNYA
NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIM AAN KAS
1 P enerim aan H utang F
2 P enerim aan W arisan F
3 P enerim aan H ibah /H ad iah F
4 Lainnya F
Sub Tota l F
6. PENGELUARAN
6.1. PENGELUARAN RUTIN
NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN
H a la m a n 7 d a r i 1 0 Dicetak M ela lu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 1 1 /0 3 /2 0 1 9
KPKKomisi Pemberantasan Korupsi
NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN
1 Biaya Rum ah Tangga (te rm asuk tra n s p o rta s i, p e n d id ika n , kesehatan,
rekreasi, pem bayaran ka rtu k red it)
Rp. 140 .000
2 Biaya Sosial (an ta ra la in keagam aan, zaka t, in faq , sum bangan la in) Rp. 15.000
3 Pem bayaran Pajak (an ta ra la in PBB, kendaraan , pa jak dae rah , pa jak lain) Rp. 5 .000
4 Pengeluaran Rutin Lainnya F
Sub Tota l Rp. 160 .000
6 .2 . PENGELUARAN HARTA
NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN
1 P em be lia n /P e ro le ha n H arta Baru F
2 P e m e lih a ra a n /M o d ifika s i/R e h a b ilita s i H arta F
3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya F
Sub T o ta l F
6 .3 .PENGELUARAN LAINNYA
NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN
H a la m a n 8 d a r i 1 0 Dicetak M ela lu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 1 1 /0 3 /2 0 1 9
K PKKomisi P em b eran tasan Korupsi
N O JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN
1 Biaya Pengurusan W a ris /H ib a h /H a d ia h F
2 P e lunasan /A ngsuran H utang F
3 Pengeluaran Lainnya F
Sub T o ta l F
7. LAMPIRAN FASILITAS
NO URAIAN N A M A PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN
8. TOTAL HARTA KEKAYAAN
NO TOTAL HARTA TOTAL HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN
1 Rp. 385 .735 .000 Rp. 5 2 .000 .000 Rp. 333 .73 5 .00 0
C ata tan :
R incian h a rta kekayaan d a lam ikh tisa r LHKPN m erupakan d oku m e n yang d ice ta k secara o to m a tis da ri e lh kpn .kp k .go .id . S e lu ruh da ta dan in fo rm a s i yang te rc a n tu m
da lam D okum en in i sesuai dengan LHKPN yang d iis i dan d ik ir im k a n se nd ir i o leh P enye lenggara Negara yang bersangku tan m e la lu i e lh kp n .k p k .g o .id serta t id a k dap a t
d ija d ikan dasar o leh Penye lenggara Negara a tau s iapapun juga u n tu k m enya takan bahw a ha rta yang bersangku tan t id a k te rk a it t in d a k p idana.
H a la m a n 9 d a r i 10 Dicetak M elalu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 1 1 /0 3 /2 0 1 9
KPKKomisi Pemberantasan Korupsi
A pab ila d ike m u d ia n hari te rd a p a t h a rta kekayaan m ilik Penyelenggara Negara d a n /a ta u Ke luarganya yang t id a k d ila po rka n da lam LHKPN, m aka P enye lenggara Negar;
w a jib u n tu k be rtan gg u ng ja w a b sesuai dengan p e ra tu ra n perundang -undangan yang be rlaku .
H a la m a n 1 0 d a r i 1 0 Dicetak M elalu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 1 1 /0 3 /2 0 1 9
Yang benanda-tangan di bawah in i: ...........................................-.............................................................................. -..................................................................................................
Nama (sesuai dengan KTP) : SRI WARYANTININGSIH Tempat/Tanggal Lahir : YOGYAKARTA / 26 Agustus 1959Nomor KTP/NIK : 3376026608590001Alamat : JL. PERINTIS KEMERDEKAAN GANG 32 RT. 10 RW.06 PANGGUNG KOTA TEGAL, Kelurahan PANGGUNG.
Kecamatan TEGAL TIMUR. Kabupaten/Kota TEGAL. Provinsi JAWA TENGAH
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa'')............................................................................................................................................................................................................
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:.................................................................................................................................. - .....................................................
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"). beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4. Jakarta Selatan. 12950. Indonesia, yang berundak baik secara bersama- sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa")...........................................................................................................2........................................................
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:.......................................—.............................................................................................................................. -................................................
!• Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasikeuangan Pemberi Kuasa yang berada pada:......................................................................................................................................................................................................
a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;b. Lembaga' pihak profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek:c. Badan usaha dan atau perusahaan
2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:.............................................. -................a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu. Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat- pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku......................................................-'-..............——............. - ..............................................— ...........................................— —Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) taliun tidak lagi menjabat sebagaiPenyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dan Penerima Kuasa...................................................2. . ; .................................................. - .................................... 2 ...................................................................................- ......................................................................2. —
L A M P IR A N 4 SITRAT K l ASA
*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu
Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
L A M P IR A N 4 - SURAT KU A S A
Yang bertanda-tangan di bawah in i: ................... ................................................................... ............ ............................................ — ............................................ ...........................
Nama (sesuai dengan KTP) : SARWONOTempat/Tanggai Lahir : MAGETAN 3 Maret I960Nomor KTP/NIK : 3376020303600004Alamat JL. PERINTIS KE Ml-R DEK A AN GANG 32 RT. 10 RW.06 PANGGl JNG KOTA TEGAL, PANGGUNG . TEGAL
TIMUR . TEGAL . JAWA TENGAH
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa").....................................-......................................................................................................................................... ...........................
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:................................................................................................................................................ ...................... ...................
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK"), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4. Jakarta Selatan. 12950. Indonesia, yang bertindak baik secara bersama- sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”) . ......................................................................................................-.............................................................
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:.......... ........................................... -............................................... .................................................. -................................................................
L Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasikeuangan Pemberi Kuasa yang berada pada:........................................................................................ -......................................................................................- ....................
a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;b. Lembaga/ pihak profesi' instansi pemerintah yang terkait efek:c. Badan usaha dan' atau perusahaan
2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:................................................................a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu. Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat- pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak terkail untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku...........-...............................-................................—.............—.......................... ............................................. ........ .............— —Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.
HaGEfiH
*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu
Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah (SARWONO)
Top Related