FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA HMJ

ILMU ADMINISTRASI & ILMU PEMERINTAHAN

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK

UNIVERSITAS WARMADEWA

I. BIODATA DIRI

Nama Lengkap:

Nama Panggilan:

Jenis Kelamin:

Tempat Tanggal Lahir:

NPM:

Fakultas/Jurusan:

Agama:

No. Hp:

Email, Facebook, Twitter:

Blog/Website:

Anak Ke-, dari - ..saudara:

Asal SMA:

Asal Daerah :

Mottto Hidup:

Motivasi mengikuti HMJ:

II. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Prestasi akademik dan non akademik yang pernah diraih :

No

Prestasi

Tingkat

Tahun

1.

2.

3.

4.

5.

2. Pengalaman Organisasi :

No

Organisasi

Tingkat

Tahun

1.

2.

3.

4.

5.

3. Pengalaman Kepanitiaan :

No

Nama Kepanitiaan

Jabatan

Tahun

1.

2.

3.

4.

5.

4. Pelatihan (training) & Pendidikan Informal yang pernah diikuti:

No

Nama Pelatihan / Pendidikan Informal

Lama Pelatihan

Tingkat

Tahun

1.

2.

3.

4.

5.

5. Riwayat Pendidikan Formal:

No

Pendidikan Formal

Tempat

Tahun

1

TK :

2

SD:

3

SMP :

4

SMA :

5

PT:

6. Penyakit yang pernah di derita:

No

Penyakit yang diderita

Lama diderita

Pengobatan yang dilakukan

Sudah sembuh (Ya/Belum)

1.

2.

3.

4.

5.

Demikian formulir pendaftaran ini saya isikan dengan sebenarnya. Jika suatu saat nanti ditemukan kekeliruan di dalamnya maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Denpasar September 2016

Calon Anggota HMJ

(.........................................)