JOURNAL READING DESEMBER 2014
SUB DIVISI BEDAH ONKOLOGI
Variasi Rumit Dari Simple Renal Cyst Biasanya Berarti Keganasan. Hasil
Dari Studi Kohort
Oleh:
Muhammad Adham Bin Misdar
C 111 09 835
Pembimbing:
dr. Ahmad Ridwan
Supervisor:
Dr. Djonny Ferianto S, Sp.B(K) Onk
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2014
PENELITIAN
Variasi Rumit dari Simple Renal Cyst biasanya berarti keganasan.Hasil dari studi kohort
XiaoJian Qin1,2†, Lin Ye1,2†, HaiLiang Zhang1,2, Bo Dai1,2, Yao Zhu1,2, GuoHai Shi1,2 and DingWei
Ye1,2*
ABSTRAK
Latar Belakang: Saat ini, kista ginjal sederhana (SRCS) tidak dianggap kewajiban untuk di Follow up atau memerlukan pengobatan khusus kecuali pasien menimbulkan gejalanya. Dengan menunjukkan transformasi maligna dari SRCS, kami mendesak pasien untuk mengikuti tindak lanjut regular dan perawatan bedah tepat waktu
Metode: Dari September 2002 hingga September 2010, kami menangani 31 kasus karsinoma sel ginjal berasal dari SRCS. Di antara pasien ini, di 14 kasus SRC adalah terdeteksi secara radiografi oleh computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) sebelum operasi, dan tumor ganas terdeteksi oleh analisis patologi selepas laparoskopi dekortikasi kista; 13 pasien menerima nefrektomi radikal tambahan dalam waktu 2 bulan, sedangkan satu pasien memilih untuk menerima surveilans aktif. 17 pasien lainnya digambarkan dengan SRCS dan dipantau dengan USG selama lebih dari 6 bulan; pengobatan bedah dipilih jika variasi berkomplikasi SRCS ditemukan selama pengawasan, terdeteksi oleh USG, dan dikonfirmasi oleh CT atau MRI. Tindak lanjut median adalah 60 bulan (30-126 bulan). Semua data dianalisis dikumpulkan dengan informed consent, dan penelitian ini adalah disetujui oleh komite etika lembaga kami.
Hasil: Penelitian patologis dikonfirmasi tahap karsinoma sel ginjal awal-clear cell pada semua kasus, dengan Fuhrman kelas I hingga III.Pada keganasan terdeteksi pada dekortikasi, nefrektomi radikal tambahan ditunjukkan pada 7 dari 13 kasus tumor residual ; pasien yang memilih surveilans aktif tetap bebas dari kekambuhan selama 78 bulan, dan semua pasien lain selamat tanpa penyakit pada tindak lanjut akhir.
Kesimpulan: Karsinoma sel ginjal dapat dideteksi secara kebetulan di SRCS, dan lebih banyak perhatian harus diberikan kepada variasi rumit SRCS selama pengawasan, karena kemungkinan sangat tinggi keganasan. Ini fenomena menarik tetapi mengkhawatirkan mungkin mendesak tindak lanjut regular dan perawatan bedah tepat waktu pasien.
Kata kunci: diagnosis, neoplasma ginjal, karsinoma sel ginjal, kista ginjal sederhana, pengobatan
Latar Belakang
Kista ginjal sederhana (SRCS) atau dikategorikan kista ginjal kelas I Bosniak adalah lesi ginjal
jinak yamg paling umum,mewakili lebih dari 70% dari seluruh massa. ginjal asimtomatik.Mereka dapat
ditemukan di lebih dari 50% dari pasien yang lebih tua dari 50 tahun [1]. Saat ini, SRCS tidak dianggap
harus untuk difollow up atau memerlukan pengobatan khusus kecuali pasien menimbulkan gejalanya [2],
karena transformasi SRCS menjadi karsinoma sel ginjal sangat jarang. Sekarang dalam praktek urologi,
pasien dengan SRCS yang merupakan calon untuk perawatan bedah umumnya untuk mendapat
dekortikasi kista, karena prosedur ini menawarkan obat jangka panjang, dan juga merupakan metode yang
efektif untuk menentukan apakah kista ginjal yang mencurigakan adalah jinak. Namun, keganasan
kadang-kadang terjadi di SRCS adalah terduga [3,4], dan praktek kami telah mengamati bahwa beberapa
SRCS telah berkembang menjadi kista ginjal yang kompleks, yang kemudian dikonfirmasi oleh analisis
patologi menjadi karsinoma sel ginjal. Didalam studi, kami menyediakan kohort pertama yang besar
pasien dengan karsinoma sel ginjal berasal dari SRCS; temuan kami mungkin menantang strategi
manajemen SRCS saat ini.
Metode
Dari September 2002 hingga September 2010, total 31 pasien dengan karsinoma sel ginjal berasal dari
SRCS dirawat di departemen kami. Cacatan medis dikumpulkan dan dianalisis secara retrospektif. Pasien
berkisar 24-68 tahun (median 52 tahun); 15 dari mereka adalah laki-laki. Pada waktu masuk, diameter
kista ginjal terdeteksi secara radiologis berkisar antara 1,5 cm sampai 10 cm (median 3,8 cm), dengan
riwayat kista ginjal antara 4 hari dan 6 tahun (median 21 bulan)
Di antara pasien tersebut, 14 diasumsikan memiliki SRCS menurut hasil computed tomography (CT) atau
magnetic resonance imaging (MRI) sebelum operasi, dan tumor ganas terdeteksi oleh analisis patologi
setelah laparoskopi dekortikasi kista. Dalam delapan kasus, Analisis frozen section digunakan selama
prosedur awal bedah, dengan temuan negatif. Setelah keganasan dikonfirmasi oleh patologi parafin, 13
pasien yang disebut menjalani nefrektomi radikal tambahan dalam 2 bulan (7 hari sampai 50 hari); satu
pasien menolak prosedur ini dan menerima surveilans aktif.
17 pasien lainnya menunjukkan riwayat SRCS selama lebih 6 bulan (6 bulan sampai 6 tahun, median 36
bulan), dan memilih perawatan bedah , selama pengawasan, variasi rumit SRCS diidentifikasi. Kista ini
pertama kali terdeteksi oleh pemeriksaan USG, CT dan atau MRI, yang mengarah ke diagnosis SRCS,
dikonfirmasi dengan lebih lanjut delapan kasus. Pasien-pasien ini menjalani Pemeriksaan USG sebagai
pengawasan setiap 6 sampai 12 bulan. Setelah Variasi rumit disaring oleh USG, CT atau MRI dilakukan
sebelum operasi.Nefrektomi radikal dilakukan pada sembilan pasien, dan delapan lainnya menerima
operasi nephron-sparing.
Kista didefinisikan dengan jelas menampilkan gelombang bunyi yang ditransmisikan dengan baik dan
tidak adan gema pada ultrasonografi adalah didefinisikan sebagai SRCS, dan variasi yang rumit pada
Pemeriksaan USG didefinisikan dengan komponen yang padat, dengan penebalan dinding, atau gema
internal. Dalam CT atau MRI, variasi rumit kista ginjal yang disebut kista ginjal yang kompleks, atau
umumnya dikategorikan sebagai kista ginjal Bosniak kelas III atau IV, didefinisikan sebagai massa kistik
dengan penebalan tidak teratur atau dengan dinding halus atau septa, di mana terdapat enhancing yang
terukur, atau jelas massa kistik ganas yang mempamerkan semua kriteria kategori III, tetapi juga
mengandung peningkatan komponen softtissue yang berdekatan, tetapi bebas dari dinding atau septum
[2].Median follow up adalah 60 bulan (30-126 bulan). Semua data dianalisis dikumpulkan dengan
informed consent. Penelitian kami telah disetujui oleh komite etika Fudan University Shanghai Cancer
Center.
Hasil dan Diskusi
Semua 14 kasus keganasan kista terdeteksi laparoskopi decortication diklasifikasikan sebagai karsinoma
derajat I sel ginjal clear cell. Sampel analisis patologis jaringan parafin selepas nefrektomi radikal
tambahan menunjukkan tumor residual pada 7 kasus dari 13; pasien yang memilih surveilans aktif tetap
bebas dari kekambuhan selama 78 bulan. Dalam 17 kasus SRC dengan variasi rumit, semua didiagnosis
sebagai karsinoma clear cell oleh pemeriksaan patologis, dengan Fuhrman kelas I hingga III. satu-satunya
Kasus kanker kelas III ditemukan pada wanita 24 tahun, yang memiliki kista ginjal Bosniak kelas IV 14
bulan kemudian, SRC yang dikonfirmasi oleh CT dan didiagnosis sebagai - karsinoma sel ginjal clear cell
dengan perubahan kistik; 16 kasus lainnya didiagnosis sebagai karsinoma sel ginjal kistik atau karsinoma
sel ginjal kistik multilokular, dimana 12 darinya adalah karsinoma sel ginjal derajat I. Semua pasien
selamat, dan tanpa kekambuhan atau metastasis pada tindak lanjut akhir.
Patogenesis SRCS masih belum diketahui, dan transformasi dari SRCS ke sel ginjal karsinoma sangat
langka. Sebuah laporan jangka panjang sebelumnya menunjukkan bahwa 2 dari 61 Kasus SRC
berkembang ke keganasan setelah 10 tahun follow up [5]; dimana SRCS terus meningkat dalam
jangkamasa lebih 10 tahun, dan kadang-kadang meningkat pesat, khususnya di pasien yang lebih muda.
Ukuran tampaknya tidak menjadi faktor penting untuk perkembangan SRCS pada karsinoma sel ginjal.
Tidak ada, pola tertentu yang jelas telah diamati pada kista ginjal neoplasmbearing [5]. Saat ini, pasien
dirujuk ke intervensi bedah hanya didasarkan pada gejala, dan dokter mungkin kurang memperhatikan
kejadian ini, yang seterusnya menyebabkan pasien mengabaikan mendapatkan rawatan lanjut. Tidak
semua pasien dengan SRC harus dirujuk untuk operasi; Namun potensi, keganasan SRCS harus
dipertimbangkan.
Sejumlah kasus karsinoma sel ginjal terdeteksi secara kebetulan sebagai SRCS, dan malangnya, ianya
identik secara radiografi dengan SRCS yang sebetulnya. Saat ini,tidak ada alat diagnostik pra operasi
tertentu yang memungkinkan identifikasi yang aman. Pemeriksaan patologis dan analisis
imunohistokimia selalu dibutuhkan untuk mendeteksi kehadiran sel-sel ganas di dinding kista. Kasus
karsinoma sel ginjal terdeteksi secara kebetulan sebagai SRCS umumnya menunjukkan dinding tipis
tanpa bagian yang padat pada pemeriksaan mikroskopis gross dan pada frozen section. penelitian kami
dan penelitian lain [6] menemukan bahwa analisis intra-operatif frozen section tidak mengarah ke
diagnosis yang benar dalam banyak kasus, paling mungkin karena nuklir derajat rendah yang membuat
sulit untuk membedakan sel-sel ganas dari sel normal. Dalam kebanyakan kasus, pemeriksaan patologis
akhir menunjukkan lapisan tipis sel cuboidal yang menutupi bagian kista.
Berkenaan dengan kemungkinan keganasan, intervensi kista ginjal, seperti tusukan dan aspirasi, harus
digunakan dengan hati-hati; bahkan ketika biopsi dari dinding kista yang diperoleh, sel-sel ganas bisa
berpotensi dilewatkan, karena sifat heterogen dari transformasi ganas. Dalam penelitian ini, sel-sel kanker
tidak menutupi dinding kista secara menyeluruh pada spesimen setelah laparoskopi decortikasi, dan
radikal nefrektomi tambahan hanya terdeteksi tumor residual di sekitar setengah kasus. Namun, karena
ada kemungkinan bahwa transformasi ganas dinding kista terjadi secara terbatas, dan dekortikasi saja juga
menunjukkan kemungkinan sebagai penawar, seperti pada salah satu pasien kami, masih belum ada bukti
keganasan 78 bulan setelah decortication. Jadi, jika prosedur bedah agresif lanjut tidak dipilih, maka
surveilans aktif juga akan mencukupi pada pasien ini; Namun, nefrektomi radikal tambahan umumnya
direkomendasikan untuk pasien dengan karsinoma sel ginjal terdeteksi pada spesimen dekortikasi kista.
Pasien yang tidak memilih nefrektomi radikal tambahan harus diberitahu bahwa hampir setengah kasus
ini menunjukkan tumor residual yang berpotensi menjadi sumber kekambuhan.
Variasi rumit SRCS selama surveilans adalah situasi lain yang membimbangkan. Hal ini umumnya
dipahami bahwa variasi rumit SRCS secara prinsipnya diturunkan dari kista hemoragik, biasanya akibat
dari trauma, pembesaran, atau perdarahan diatesis. Seiring kista hemoragik berresolusi, ianya membentuk
kalsifikasi residual berpusat atau dalam dinding kista yang menebal dan membentuk septa; kista
kemudian menjadi multilokular atau multilobular, secara dasarnya mempunyai sifat kista kompleks [7-9].
Sampai saat ini, masih belum ada data yang cukup untuk membahas pola histopatologis kista dengan
variasi yang rumit; Selain itu, sejumlah kasus SRC dengan Variasi rumit dilaporkan, dan semua
dikonfirmasi menjadi ganas [10-12].
Hal ini diketahui bahwa keganasan pada kista ginjal Bosniak III atau IV adalah sering, karena sekitar 40
sampai 60% dari kista derajat III dan 85-100% dari kista derajat IV adalah ganas [7-9]; Namun, dalam
penelitian kami, semua 17 kasus dengan riwayat SRCS diikuti oleh variasi yang rumit selama surveilans
ternyata ganas, tanpa pengecualian, dan probabilitas adalah nyata lebih tinggi dari yang dilaporkan dalam
populasi umum. Untuk menjelaskan proporsi keganasan yang sangat tinggi, adalah masuk akal untuk
berspekulasi bahwa kista ginjal kompleks ganas progresif dari SRCS ganas dan pertumbuhan yang
difasilitasi karena SRCS ganas membentuk dinding yang menebal; pendarahan dapat berkembang menjadi
kista multilokular atau nodul pada kista. Dalam sel ginjal kistik karsinoma atau karsinoma sel ginjal kistik
multilokular, dimana kista biasanya dilapisi oleh satu lapisan sel-sel epitel atau kekurangan suatu lapisan
epitel. Sel-sel yang melapisi mungkin datar atau montok[13] dan ditemukan di beberapa kasus kami
(Gambar 1). Ini mungkin berpotensi menjadi sebagai bagian dari bukti bahwa Kompleks kista ginjal
ganas progresi dari SRCS ganas; Namun, penyelidikan lebih lanjut mengenai asal kista ginjal ganas yang
kompleks dibutuhkan.
Prognosis tampaknya menjadi baik di SRCS dengan transformasi ganas, terutama pada pasien yang
keganasan ditemukan secara tidak sengaja di SRCS [14]; sampai saat ini, belum ada konsensus mengenai
kriteria stratifikasi di tahap patologis karsinoma tersebut. Menimbang bahwa prognosis semacam ini lesi
ganas tampaknya jauh lebih baik daripada karsinoma sel ginjal yang sama dengan lesi padat, kita tidak
berpikir sistem TNM (tumor-node-metastasis), di mana tahap T didasarkan pada ukuran tumor, cocok
untuk lesi kistik. Seperti kasus saat ini, tahap patologis akan lebih baik disebut 'lokal' atau 'tahap awal',
karena tidak ada bukti local invasi atau metastasis jauh; Namun, yang tumor lebih ganas juga adalah satu
kemungkinan. Kami melaporkan karsinoma sel ginjal derajat III dengan perubahan kistik, dan penelitian
sebelumnya telah dilaporkan karsinoma duktal Bellini dengan metastasis yang fatal [5].
Kami telah menyediakan kelompok terbesar dari SRCS dengan transformasi ganas sampai saat ini, dan
membahas strategi digunakan untuk mengelola SRCS. Investigasi kami memiliki keterbatasannya.
Beberapa kasus SRCS didiagnosis hanya dengan Analisis USG, sedangkan beberapa kasus dugaan SRCS
mungkin bukan SRCS nyata karena ultrasonografi sendiri bisa melewati beberapa lesi kecil variasi rumit;
Namun, hal ini menunjukkan bahwa perhatian yang lebih besar harus diberikan kepada diagnosis SRCS.
Hal ini dipercayai secara umumnya bahawa, ultrasonography yang memainkan peran yang terbatas dalam
evaluasi massa ginjal kistik dan harus disediakan untuk karakterisasi sederhana atau kista ginjal kompleks
minimal (mengandung septa ukuran satu atau dua garis rambut). Ultrasonografi saja tidak boleh
digunakan untuk membedakan massa ginjal kistik yang kompleks bedah dari massa ginjal kistik yang
kompleks non-bedah [2]. Radiologi (CT dan MRI) Temuan serupa di mayoritas massa ginjal kistik.
Dalam beberapa kasus, MRI digambarkan septa tambahan, penebalan dinding atau septa, atau perangkat
tambahan, yang mungkin menyebabkan klasifikasi kista Bosniak yang ditingkat tambah mungkin
mempengaruhi manajemen kasus [15]. Biasanya, USG dipilih untuk pengawasan pasien dengan SRCS.
Sebagai aturan, tajam didefinisikan kista dengan gelombang suara uang ditransminikan dengan baik dan
tidak adanya gema di ultrasonografi didefinisikan sebagai SRCS, sedangkan CT atau MRI harus
mengevaluasi lebih lanjut setiap kompleksitas yang menyimpang dari ini. Hasil kami pengalaman hadir
dalam berurusan dengan seperti langka tapi situasi sulit, dan penelitian ini dapat mengingatkan rekan-
rekan kami untuk menyelidiki ini pada pasien mereka sendiri.
Gambar 1 transformasi maligna kista ginjal (× 200, H & E stain). Normal (panah 1) dan neoplastik (panah
2, 3) sel yang melapisi makroskopik kista, menunjukkan bahwa ganas kista ginjal yang kompleks
mungkin perkembangan ganas kista ginjal sederhana yang berubah dari jaringan jinak.
Kesimpulan
Karsinoma sel ginjal dapat dideteksi secara kebetulan di SRCS. Analisis fozen section yang digunakan
terbatas dalam membedakan ganas dari kista jinak; Namun, di beberapa kasus, nefrektomi radikal
tambahan atau aktif surveilans mungkin dapat diterima jika karsinoma sel ginjal diidentifikasi setelah
dekortikasi kista. Tindak lanjut regular adalah diwajibkaN dalam SRCS, dan lebih banyak perhatian harus
diberikan Variasi rumit SRCS selama pengawasan, karena dengan probabilitas keganasan yang sangat
tinggi. Pemeriksaan Ultrasound sangat dianjurkan untuk SRCS setiap 6 bulan, dan CT atau MRI juga
Disararankan, jika memungkinkan. Setelah konfirmasi variasi yang rumit, pasien harus dirujuk ke bedah
segera; baik radikal nefrektomi dan operasi nephron-sparing dapat dilakukan. Prognosis yang baik dalam
transformasi ganas SRCS setelah operasi.
.
Singkatan
CT: computed tomography; H & E: hematoxylin dan eosin; MRI: magnetik
resonansi; SRC: kista ginjal sederhana; TNM: tumor-simpul-metastasis.
Penyumbang
Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan bersaing.
Penulis Kontribusi
XQ dan LY mengumpulkan riwayat medis pasien, melaksanakan
analisis, dan menyusun naskah. HZ, BD, YZ, dan GS berpartisipasi dalam
desain penelitian dan analisis. DY dikandung penelitian, berpartisipasi dalam nya
desain dan koordinasi, dan membantu untuk menyusun naskah. semua penulis
membaca dan menyetujui naskah akhir.
Ucapan Terima Kasih
Penelitian ini berada di bawah hibah komite ilmu Shanghai dasar
Penelitian dalam proyek-proyek kunci, No: 10JC1403000. Terima kasih khusus harus diberikan kepada
rekan-rekan kami untuk bantuan teknis mereka: Yijun Shen, YiPing Zhu, ChunGuang
Ma, Wenjun Xiao, Guowen Lin dan Dalong Cao.
Diterima: 18 Februari 2014 Diterima: 3 Oktober 2014
Diterbitkan: 15 Oktober 2014
References
1. Kissane JM: The morphology of renal cystic disease. Perspect Nephrol Hypertens 1976, 4:31–63.
2. Israel GM, Bosniak MA: An update of the Bosniak renal cyst classification system. Urology 2005,
66:484–488.
3. Lin CJ, Chen YC, Chen HH, Wu CJ, Hsu JM: Renal cell carcinoma presenting as a huge simple renal
cyst. Med Oncol 2008, 25:104–106.
4. Song MG, Lee CH, Kim A, Park CM: Simple renal cyst. (Bosniak classification type 1 cyst): is follow-
up warranted? European J Rad Extra 2009, 72:e133–e135.
5. Terada N, Arai Y, Kinukawa N, Terai A: The 10-year natural history of simple renal cysts. Urology
2008, 71:7–11.
6. Bielsa O, Lloreta J, Gelabert-Mas A: Cystic renal cell carcinoma: pathological features, survival and
implications for treatment. Br J Urol 1998, 82:16–20.
7. Bisceglia M, Galliani CA, Senger C, Stallone C, Sessa A: Renal cystic diseases: a review. Adv Anat
Pathol 2006, 13:26–56.
8. Glassberg KI: Renal dysgenesis and cystic disease of the kidney. In Campbell-Walsh Urology. 9th
edition. Edited by Wein AJ, Kavousi LR, Novick AC, Partin WA, Peters CA. Philadelphia: WB
Saunders; 2007:3343–3348.
9. Hartman DS, Choyke PL, Hartman MS: A practical approach to the cystic renal mass. Radiographics
2004, 24(Suppl 1):S101–S115.
10. Sakai N, Kanda F, Kondo K, Fukuoka H, Tanaka T: Sonographically detected malignant
transformation of a simple renal cyst. Int J Urol 2001, 8:23–25.
11. Bowers DL, Ikeguchi EF, Sawczuk IS: Transition from renal cyst to a renal carcinoma detected by
ultrasonography. Br J Urol 1997, 80:495–496.
12. Nishibuchi S, Suzuki Y, Okada K: A case report of renal cell carcinoma in a renal cyst. Hinyokika
Kiyo 1992, 38:181–184.
13. Takeuchi T, Tanaka T, Tokuyama H, Kuriyama M, Nishiura T: Multilocular cystic renal
adenocarcinoma: a case report and review of the literature. J Surg Oncol 1984, 25:136–140.
14. Suzigan S, López-Beltrán A, Montironi R, Drut R, Romero A, Hayashi T, Gentili AL, Fonseca PS, de
Torres I, Billis A, Japp LC, Bollito E, Algaba F, Requena-Tapias MJ: Multilocular cystic renal cell
carcinoma: a report of 45 cases of a kidney tumor of low malignant potential. Am J Clin Pathol 2006,
125:217–222.