8/13/2019 Torasic Outlet Syndrome
1/14
1
BAB I
PENDAHULUAN
Outlet toraks adalah ruang antara tulang klavikula dan tulang rusuk
pertama. Ini adalah suatu lorong sempit terisi dengan pembuluh darah, otot, dan
saraf. Jika otot bahu di dada Anda tidak cukup kuat untuk menahan tulang
selangka agar tetap pada posisinya, hal tersebut akan dapat membuat penekanan
pada saraf dan pembuluh darah yang terletak di bawahnya. Kondisi tersebut akan
menyebabkan berbagai gejala yang sekarang kita kenal dengan sindrom outlet
toraks1,2,5.
Kelainan disebabkan oleh : 1. Dropping shoulder-girdel : gangguan
dimana otot menopang mengalami kelenturan sehingga terjadi penekanan pada
trunkus saraf antara kosta 1 dan klavikula yang menekan. 2. Cervical rib : ini
terjadi oleh karena pembesaran dari prosesus tranfersus vertebra. 3. Scaleus
anterior syndrome : terjadi penekanan pada bidang medial tendo skaleus anterior
diinsersinya pada kosta pertama, yang menyebabkan tekanan pada daerah serabut
subklavia. Penatalaksanaan secara konservatif adalah Pengobatan dengan latihan
latihan postural bahu dan Terapi meliputi terapi panas, exercise untuk postural
retraiining, strengthening dan stretching otot2 bahu. Penatalaksannan operatif
dilakukan apabila terapi konservatif tidak berhasil. Operasi yang dilakukan
disesuaikan dengan penyebabnya2,5.
8/13/2019 Torasic Outlet Syndrome
2/14
2
BAB II
ANATOMI
Outlet toraks berisi arteri subklavia, vena dan pleksus brakialis4.
Hal ini dapat dibagi menjadi tiga zona4:
- proksimal pleksus brakialis dapat berpotensi dikompresi dalam segitigainterscalene .
- Ruang costoclavicular adalah potensi wilayah kedua kompresi antaraklavikula dan tulang rusuk pertama .
- Zona terakhir dari kompresi adalah ruang subcoracoid berbatasan denganproses coracoid dan pectoralis minor anterior dan posterior tulang rusuk.
Gambar 1 : Tiga daerah kompresi pleksus brakialis : interscalene segitiga ,
ruang costoclavicular dan subcoracoid4.
8/13/2019 Torasic Outlet Syndrome
3/14
3
BAB II
TORASIC OUTLET SYNDROME
2.1 Definisi
Outlet toraks adalah ruang antara tulang klavikula dan tulang rusuk
pertama. Ini adalah suatu lorong sempit terisi dengan pembuluh darah, otot, dan
saraf. Jika otot bahu di dada Anda tidak cukup kuat untuk menahan tulang
selangka agar tetap pada posisinya, hal tersebut akan dapat membuat penekanan
pada saraf dan pembuluh darah yang terletak di bawahnya. Kondisi tersebut akan
menyebabkan berbagai gejala yang sekarang kita kenal dengan sindrom outlet
toraks5.
Gambar 2 : Thorasic outlet10
2.2 Etiologi
Sindrom outlet toraks biasanya disebabkan dari trauma, penyakit, atau
masalah kongenital, seperti kelainan tulang rusuk pertama. Kondisi seperti ini
lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria, dan sikap tubuh yang buruk
dan obesitas dapat memperburuk kondisi.
Kelainan ini dapat disebabkan oleh1:
1. Dropping shoulder-girdel : gangguan dimana otot menopang mengalamikelenturan sehingga terjadi penekanan pada trunkus saraf antara kosta 1
dan klavikula yang menekn
8/13/2019 Torasic Outlet Syndrome
4/14
4
2. Cervical rib : ini terjadi oleh karena pembesaran dari prosesus tranfersusvertebra G7
3. Scaleus anterior syndrome : terjadi penekanan pada bidang medial tendoskaleus anterior diinsersinya pada kosta pertama, yang menyebabkan
tekanan pada daerah serabut subklavia.
Mekanisme :
Pleksus brakialis & pembuluh subklavia kompresi atau iritasi6
Tiga lorong-lorong sempit pada pangkal leher ke arah ketiak & lengan
proksimal.
Interscalene Triangle
Costoclavicular Triangle
Subcoracoid Space
trauma berulang terutama pada
- Lower trunk
- C8-T1 saraf tulang belakang
2.3 Gejala
Gejala vaskuler antara lain5,9:
1. Pembengkakan atau spasme pada lengan atau tangan
2. Perubahan warna kebiruan pada tangan.
3. Perasaan berat di lengan atau tangan.
4. Terdapat pulsating lump diatas clavikula.
5. Nyeri pada leher dan bahu yang meningkat pada malam hari.
6. Mudah lelah pada lengan dan tangan.
7. Distensi vena superficial pada tangan
Gejala Neurologi:
1. parasthesia sepanjang lengan dan telapak (c8, T1 dermatom)
8/13/2019 Torasic Outlet Syndrome
5/14
5
2. Kelemahan otot dan atrofi pada otot2 mencengkeram, thenar dan intrinsik
tangan.
3. Kesulitan melakukan aktifitas motorik halus.
4. Kram pada otot lengan.
5. Nyeri pada lengan dan tangan.
6. Kesemutan dan mati rasa pada leher, bahu, lengan dan tangan.
2.4 Pemeriksaan
Langkah pertama untuk memulai terapi adalah membuat catatan tetang
gejala yang dialami oleh pasien, buat catatan tentang kegiatan pasien , posisi saat
bekerja atau gerakan tertentu yang dapat memperburuk gejala atau meringankan
gejala .Untuk mempermudah diagnosis , ada beberapa test yang harus dilakukan.
antara lain5,8,10:
EAST TEST atau test tangan keatas(roos test)
Pasien mengangkat tangannya keatas , shoulder diposisikan depresi dan
retraksi, dengan lengan atas abduksi 80 derajat,elbow flexi 90 derajat dan sedikit
agak kebelakang. Pasien kemudian membuka dan menutup tangan mereka
perlahan-lahan selama 3 menit. Bila test positif ditandai dengan rasa sakit, berat
atau kelemahan lengan, atau mati rasa dan paraaesthesia pada tangan. Pada
beberapa kasus didapati pasien menjadi lemah dan kesulitan saat membuka dan
menutup tangan. Kadang ditemukan perubahan warna pada tangan, yang sedikit
agak pucat atau biru. Perubahan pada denyut nadi (radial pulse) sering tidak
ditemukan. Test ROOS ini sangat significan, spesific dan merupakan test yang
sensitif pada TOS. Bila test ini positif dapat dipastikan indikasi TOS, bila hasil
test negatif , ada kemungkinan ada gangguan lain pada bahu. Jika test
positif,menandakan adanya iritasi pada plexus brachialis 98%. 1,5 % disebabkan
oleh kompresi pada vene subclavian, dan 0,5 % melibatkan artery subclavian.
8/13/2019 Torasic Outlet Syndrome
6/14
6
TEST ADSON atau Scalene manuver
Pasien duduk dengan kepala berputar ke arah langan yang di test
(pendekatan pada scalene sisi yang lain)dan memiringkan kepala kebelakang(leher memanjang) dan terapis mengulur lengan kebelakang. atau rotasi kepala
pada sisi yang berlwanan. Kemudian pasien diinstruksikan untuk menarik napas
dalam. Pada contoh pertama (pasien memutar kepala kearah lengan yang di test),
scalene triangles di test. Selama menarik napas dalam, scalene triangles menjadi
sempit dan costa 1 terangkat /bergerak keatas. Konsekuensinya costoclavicular
space menyempit. Pemeriksa menempatkan satu tangan untuk menahan kepala
pasien pada posisi rotasi lateral. Dan tangan yang lain mempalpasi radial pulse
(denyut nadi). Sebagai perbandingan, test ini dilakukan juga pada sisi yang sehat.
Test ini positif bila ditemukan gejala 2 pada TOS.
Manuver costoclavicular
Terapis memeriksa nadi radial dan menarik bahu pasien kebawah
belakang dan kembali. pasien mengangkat dada mereka berlebihan. Test positif
bila tidak ditemukan denyut nadi. Test ini sangat efektif terutama pada pasien
yang mengeluh saat memakai back-pack atau jaket yang berat.
Gambar 3 : Manufer Costoclavicular8
http://4.bp.blogspot.com/-UXVGfo_xOIk/TmqAAoUUCxI/AAAAAAAAANs/PRHFNs-3eaM/s1600/allen+test.jpghttp://4.bp.blogspot.com/-UXVGfo_xOIk/TmqAAoUUCxI/AAAAAAAAANs/PRHFNs-3eaM/s1600/allen+test.jpghttp://4.bp.blogspot.com/-UXVGfo_xOIk/TmqAAoUUCxI/AAAAAAAAANs/PRHFNs-3eaM/s1600/allen+test.jpghttp://4.bp.blogspot.com/-UXVGfo_xOIk/TmqAAoUUCxI/AAAAAAAAANs/PRHFNs-3eaM/s1600/allen+test.jpghttp://4.bp.blogspot.com/-UXVGfo_xOIk/TmqAAoUUCxI/AAAAAAAAANs/PRHFNs-3eaM/s1600/allen+test.jpg8/13/2019 Torasic Outlet Syndrome
7/14
7
TEST ALLEN
Pasien duduk, dengan mengangkat lengan dan flexi elbow 90 derajat.
sementara bahu di putar horizontal dan lateral. Pasien diminta untukmenggerakkan kepalanya lateral rotasi kearah yang berlawanan. test positif bila
pulsa radial tak terdeteksi.
HYPERABDUCTION TEST
Lengan diangkat hyperabduction 180 derajat, test positif bila pulsa radialis
melambat.
Gambar 4: Kompresi pleksus dengan hiperabduksi pada lengan4
MEDIAN NERVE STRETCH TEST
Pada posisi tegak, pasien melakukan depresi dan retraksi shoulder.
Pemeriksa mengangkat lengan pasien abduksi 90derajat , dengan posisi extensi
dan supinasi elbow. Wrist full extensi, diikuti oleh extensi jari2. dengan cara ini
median nerve teregang(stretch) . Pada phase kedua dari test, kepala
pasien digerakkan pasif oleh pemeriksa ke arah sideflexi
8/13/2019 Torasic Outlet Syndrome
8/14
8
kontralateral.untukmengulur nerve medianus pada brachial plexus. Tes ini penting
untuk membedakan gangguan pada TOS atau pada nerve medianus.
Gambar 5 : MEDIAN NERVE STRETCH TEST8
RADIAL NERVE STRETCH TEST
posisi sama seperti test pada median nerve , hanya saja posisi elbow
extensi dan pronasi. Wrist full flexi. posisi kepala sama, digerakkan side
flexi kontra lateral.
Gambar 6 : RADIAL NERVE STRETCH TEST8
http://2.bp.blogspot.com/-t1Ffxqp9NKI/TomVv_bvLxI/AAAAAAAAAQE/0q0uccTUzpc/s1600/ulnar+stretch.jpghttp://www.eorthopod.com/images/ContentImages/wrist/wrist_anatomy/wrist_anatomy_nerves01.jpg8/13/2019 Torasic Outlet Syndrome
9/14
9
ULNAR NERVE STRETCH TEST
Pasien dalam posisi tidur atau duduk, shoulder depresi dan retraksi.
Pemeriksa mengangkat shoulder abduksi 90 derajat dengan flexi elbow danpronasi lengan bawah. Kemudian wrist digerakkan full extensi. kemudian cervical
side flexi ontralateral.
Gambar 7 : ULNAR NERVE STRETCH TEST8
CERVICALTHORACIC ROTATION TEST
Pada test ini, lengan atas pasien digerakkan pasif elevasi sekitar 160
derajat, maka rotasi ipsilateral dari C7 ke T4 terjadi. Persegmen tes ini dapat
dilakukan sebagai berikut , Pemeriksa memfixasi segment caudal denganmenempatkan ibu jari pada lateral procesus spinosus bagian kontralateral. Ujung
ibu jari ditempatkan pada ruang interspinosus. Lengan pasien digerakkan pasive
elevasi keatas sampai end range. Terapis merasakan gerakan pada cranial
processus spinosus melalui ujung ibu jari. Segment C7 sampai T4 ditest
berulangkali dari cranial ke caudal. Pada TOS , rotasi dari cervicothoracalis sering
ditemukan terbatas. Keterbatasan tersebut disebabkan oleh clavikula yang
http://1.bp.blogspot.com/-ENF0Yz4Ab8I/TqWkJRU1P7I/AAAAAAAAAQM/vbkgeAyNm1w/s1600/cervico+thoracic+rotation+test.jpg8/13/2019 Torasic Outlet Syndrome
10/14
10
mencapai posisi akhir terlalu cepat selama elevasi lengan. Hal ini dapat
menyebabkan kompresi pada strukture di ruang costoclavikular.
Gambar 8 : CERVICALTHORACIC ROTATION TEST8
CLAVICLE TEST
Satu jari ditempatkan pada permukaan cranial clavikula yang sedekat
mungkin dengan sternoclavicular joint.Pemeriksa mempalpasi gerakan clavicula
saat lengan digerakkan passive sampai 45 derajat. Keterbatasan gerak di
acromioclavikularis dan atau sendi sternoklavikularis dapat mengarah pada pola
gerak abnormal pada clavicula. Clavicula dapat bergerak terlalu cepat ke arah
dorsal dan mencapai posisi akhir terlalu cepat selama elevasi, sehingga
menyebabkan penyempitan pada costoclavikular.
http://4.bp.blogspot.com/-ayxlcHg_tHk/Trf-_y8tgNI/AAAAAAAAAQk/_HGAQXG-Mfo/s1600/6.jpg8/13/2019 Torasic Outlet Syndrome
11/14
11
SCALENE MUSCLE TEST
Gambar 9 : SCALENE MUSCLE TEST8
Pasien diinstruksikan menarik dagunya kedalam , seolah olah meluruskan
tulang cervicalnya semaksimal mungkin sambil menghembuskan napas. Saat
pasien menghembuskan napas , scalene memanjang dan penyempitan pada
posterior scalenic triangle terjadi. Pada hipertrofi scalene yang biasa ditemukan
pada atlete angkat besi atau pada penderita chronic obstructiv pulmonary ,
terjadi kompresi pada posterior scalenic triangle .
PROVOKASI TEST
Test ini dilakukan pada pasien yang sudah mengalami gejala.Posisi
pasien duduk dan terapis memegang lengan pasien yang akan di test.Kedua
lengan pasien menyilang didepan dada. dan terapis mengangkat lengan pasien
keatas. Posisi ini ditahan selama 30 detik atau lebih. test positif bila denyut nadi
meningkat, perubahan warna kulit (pada orang eropa warna kulit lebih merah
muda) dan suhu tangan meningkat. Tanda2 neurologis yang telah dialami
http://2.bp.blogspot.com/-RJDlo3C-oXQ/TwrnNZd9mgI/AAAAAAAAARA/0vVtzp-6JWs/s1600/78.jpg8/13/2019 Torasic Outlet Syndrome
12/14
12
sebelumnya akan menghilang (mati rasa, nyeri, kesemutan).
Pemeriksaan penunjang
Foto toraks & foto C-spine:
- Melihat tulang servikal & melihat perubahan degeneratif CT servikal dilakukan jika:
- Perubahan osteophytic & terdapat penyempitan pada ruang intervertebralis Angiografi diindikasikan untuk:
- Berdenyut massa paraclavicular- pulsa radial (-)- Bruit-Paraclavicular
2.6 Penatalaksanaan
1. KonservatifPengobatan konservatif dengan latihanlatihan postural bahu
Terapi konservatif meliputi terapi panas, exercise untuk postural retraiining,
strengthening dan stretching otot2 bahu2,9.
2. Operatif
Terapi operatif dilakukan apabila terapi konservatif tidak berhasil. Operasi yang
dilakukan disesuaikan dengan penyebabnya6.
8/13/2019 Torasic Outlet Syndrome
13/14
13
BAB III
KESIMPULAN
Outlet toraks adalah ruang antara tulang klavikula dan tulang rusuk
pertama. Ini adalah suatu lorong sempit terisi dengan pembuluh darah, otot, dan
saraf. Jika otot bahu di dada Anda tidak cukup kuat untuk menahan tulang
selangka agar tetap pada posisinya, hal tersebut akan dapat membuat penekanan
pada saraf dan pembuluh darah yang terletak di bawahnya. Kondisi tersebut akan
menyebabkan berbagai gejala yang sekarang kita kenal dengan sindrom outlet
toraks.
Kelainan disebabkan oleh : Sindrom outlet toraks biasanya disebabkan
dari trauma, penyakit, atau masalah kongenital, seperti kelainan tulang rusuk
pertama. Kondisi seperti ini lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria.
sikap tubuh yang buruk dan obesitas dapat memperburuk kondisi.
Penatalaksanaan secara konservatif adalah Pengobatan dengan latihan latihan
postural bahu dan Terapi meliputi terapi panas, exercise untuk postural
retraiining, strengthening dan stretching otot2 bahu. Penatalaksannan operatif
dilakukan apabila terapi konservatif tidak berhasil. Operasi yang dilakukandisesuaikan dengan penyebabnya.
8/13/2019 Torasic Outlet Syndrome
14/14
14
DAFTAR PUSTAKA
1. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi PT Yarsif Watampone, Jakarta2009.
2. Thoracic Outlet Syndrome Medical Treatment Guidelines. State of ColoradoDepartment of Labor and Employment.November 1, 2008
3. Sanders RJ, Pearce WH. The treatment of thoracic outlet syndrome (acomparison of different operations).J Vasc Surg.1989;10:626634
4. Steinmann S. Thoracic Outlet Syndrome h51 . Hand Surgery1st Edition, 2004 Lippincott Williams & Wilkins.
5. Cheng SWK, Stoney RJ. Supraclavicular reoperation for neurogenic thoracicoutlet syndrome.J Vasc Surg. 1994;19:565572
6. Sanders RJ. Thoracic outlet syndrome. Philadelphia: Lippincott; 1991;7. Mackinnon SE, Dellon AL. Surgery of the peripheral nerve. New York:
Thieme; 1988;
8. Mackinnon SE,Patterson GA,Urschel HC. Thoracic outletsyndromes. In: Pearson FG, Graeber GM editor. Thoracic surgery.New York:Churchill Livingstone; 1995
9. http://physio-upik.blogspot.com/2011/08/physioterapi-pada-thoracic-outlet.html10.http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a0033611.Mackinnon SE. Thoracic outlet syndrome [Editorial].Ann Thorac
Surg. 1994;58:287289
http://www.msdlatinamerica.com/ebooks/HandSurgery/Copyright.htmlhttp://physio-upik.blogspot.com/2011/08/physioterapi-pada-thoracic-outlet.htmlhttp://physio-upik.blogspot.com/2011/08/physioterapi-pada-thoracic-outlet.htmlhttp://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00336http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00336http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00336http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00336http://physio-upik.blogspot.com/2011/08/physioterapi-pada-thoracic-outlet.htmlhttp://www.msdlatinamerica.com/ebooks/HandSurgery/Copyright.html