Anamnesis dan
Pemeriksaan Fisik
Diagnostik
Senin, 9 Mei 2011
Sisilia Yolanda 010810513Khildan Miftahul F 010810514Goliat Victor 010810515Willesing Gumelar 010810516
ANAMNESIS
Idenitas Pasien
Nama : Putri
Umur : 7.5 tahun
BB : 12 kg
TB : -tidak diukur-
Asal : Bojonegoro
Identitas Orang Tua Pasien
Ayah
Nama : Bp. Suganda
Umur : 48 th
Pekerjaan : PNS (Guru)
Ibu
Nama : Ny. Mikayati
Umur : 41 th
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
ANAMNESISKELUHAN UTAMALemas (ambruk saat akan BAB)
DESKRIPSI KELUHAN UTAMA Ambruk namun masih sadar dan menangis Sebelumnya sudah lemas saat akan berangkat sekolah Dibawa ke Puskesmas (Selasa,3/5), lalu kejang fokal klonik pada tangan kanan, mata terfiksasi ke atas Hari Kamis dirujuk ke RSDS Sejak Senin lemas, panas, dan batuk
ANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT DAHULU Sejak lahir biru dan jari-jarinya seperti bengkak Pada umur 3 tahun panas tinggi dan dibawa ke Puskesmas, lalu dirujuk ke dokter spesialis didiagnosis penyakit jantung Belum pernah MRS selain saat umur 3 th Sering lemas dan panas Tidak bisa bermain seperti teman-temannya (mudah lelah) Kalau mulai lemas, tiduran, menangis dan kaki ditendang-tendangkan ke lantai (tambah biru) dan minta dipijat,setelah dipijat bisa tenang dan istirahat. Nenek juga mempunyai penyakit jantung
ANAMNESISANAMNESIS ANTENATAL, Ibu hamil saat usia 35 th. Ibu tidak pernah sakit, tidak pernah minum obat Umur kehamilan 1-5 bulan, ibu susah makan
ANAMNESIS NATAL Aterm Dibantu bidan di rumah sakit, melahirkan spontan BB lahir : 2,0 kg
ANAMNESIS POST-NATAL Biru seluruh tubuh sejak lahir
ANAMNESISANAMNESIS IMUNISASI Menurut ibu lengkap, kecuali campak BCG Scar tidak diperiksa
ANAMNESIS TUMBUH KEMBANG Merangkak umur 1 th Berjalan umur 2.5 th Mengoceh umur 9 bulan Bicara umur 2.5 th
ANAMNESIS GIZI ASI selama 4 tahun Tidak suka makan, diberikan susu formula Buah dan sayur suka, tapi sedikit
ANAMNESIS
ANAMNESIS KEPRIBADIAN Pendiam, hanya akrab dengan teman sebaya
PEMERIKSAAN FISIK
KONDISI UMUM Kesadaran : Compos mentis, tidak rewel BB : 12 kg TB : -tidak diukur- Suhu : -tidak diukur-(subfebris) HR : 100 x / menit RR : 24 x / menit Akral : pucat, basah, dingin
PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA LEHER Anemis (-), Ikterus (-), Sianosis (+), dyspnea (-) Mata : tidak cowong, jarak kedua mata lebar Telinga : posisi lebih rendah Hidung : pesek Tidak ada pembesaran KGB
PEMERIKSAAN FISIK
THORAX (PARU)INSPEKSI Simetris,wheezing(-),stridor(-)Retraksi (-) RR : 24 x / menit
PERKUSI -tidak dilakukan- (pada pemeriksaan jantung dan paru)
AUSKULTASI Suara napas V/V, ronchi -/-
THORAX (JANTUNG)INSPEKSIIktus kordis tidak terlihatV. jugularis tidak terlihat
PALPASIThrill (-)Kuat angkat kurangApex teraba dan bergeser
AUSKULTASIS1 / S2 normal, murmur (+)HR 100 x / menit
PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN Cembung Bising usus (+) Hepatomegali 1 x 1 x 1 Asites tidak diperiksa Lien tidak teraba Ginjal tidak dilakukan pemeriksaan
PROBLEM LIST
• Sianosis sentral
• Lemas
• Clubbing finger
• Murmur
DIAGNOSA KERJA
Penyakit Jantung Bawaan Biru
DIAGNOSA BANDING
Tetralogy of Fallot Transposition of Great Arteries Tricuspid Atresia
Top Related