KELOMPOK II BAB I PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)PANDUAN PENILAIAN SURVEI
JUDUL :TELUSUR SISTEM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DAN MDGS==================================================================
I.PERTEMUAN MEMBAHAS ORIENTASI PELAYANAN DAN SISTEM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1. TUJUAN :1.1. Agar surveior mengetahui tentang pelayanan yang tersedia di RS yang di survei, program,
kegiatan strategik dan proses peningkatan mutu 1.2. Agar surveior dapat mengetahui perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien1.3. Agar surveior dapat mengetahui proses yang digunakan rumah sakit untuk mengumpulkan,
menganalisis, menafsirkan dan menggunakan data untuk memperbaiki pelayanan dan keselamatan pasien
1.4. Agar surveior dapat mengetahui kegiatan-kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui penggunaan data untuk mengelola risiko
1.5. Agar membantu surveior dalam menetapkan skoring di elemen penilaian pada standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
1.6. Agar surveior dapat mengetahui pelaksanaan program MDGs
2. BENTUK KEGIATAN : Forum Diskusi
3. WAKTU PELAKSANAAN : Hari pertama survei kurang lebih selama 2 jam
4. LOKASI : Salah satu ruangan pertemuan yang ada di rumah sakit.
5. DOKUMEN PERATURAN DAN PERUNDANGAN YANG HARUS DIMILIKI RUMAH SAKITa. UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakitb. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasienc. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu RS (konsep dan Prinsip) tahun 1994 revisi d. Indikator Mutu RS tahun 2001e. Indikator Kinerja RS tahun 2005f. Standar Pelayanan Minimal (KMK 129 tahun 2008)g. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008h. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident Report) – Edisi
2 tahun 2008i. Pedoman RCA*
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 1
6. PERSERTA DARI RUMAH SAKIT Direksi RS Ketua Komite Medik Pimpinan Pelayanan Medik Pimpinan Pelayanan Penunjang Medik Pimpinan keperawatan Kepala Bidang Umum dan Keuangan Komite Mutu/staf yang bertanggung jawab terhadap program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Seluruh pokja akreditasi.
7. PRESENTAN : Direktur RS
8. MATERI PRESENTASI1. Pelayanan RS2. Program mutu (Perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi)3. Program Keselamatan Pasien (Perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi)4. Sasaran Keselamatan pasien (Perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi)5. Sasaran program MDGs
9. SURVEIOR : Semua surveior
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 2
10. BAHAN DISKUSI : Seberapa jauh keterlibatan Direktur RS dalam program PMKP Bagaimana hambatan-2 dalam implementasi & bagaimana mengatasi permasalahan tersebut. Bagaimana penetapan skala prioritas dalam program PMKP Sejauh mana dukungan Direksi/pemilik rumah sakit dalam hal teknologi dan sumber daya
(sumber daya manusia, diklat, anggaran) Seberapa jauh keterlibatan Direktur RS dalam pencapaian sasaran program MDGs, bagaimana
hambatan-2 dalam implementasi & bagaimana mengatasi permasalahan tersebut.
II. TELUSUR PMKP SETIAP ELEMEN PENILAIAN
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab memimpin dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Elemen Penilaian PMKP.11. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan program
PMKP Apakah pimpinan RS pernah memimpin rapat perencanaan PMKP Apakah Pimpinan RS sesalu hadir dalam rapat perencanaan PMKP
ObservasiDokumen pelaksanaan Bukti kegiatan perencaan program PMKP Notulen rapat dan
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 3
daftar hadir agar dilihat, apakah pimpinan RS terlibat dalam rapat perencanaan program PMKP
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan,
pelaksanaan, monitoring pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan program PMKP
Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi pedoman perencanaan program, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan program PMKP, pengawasan dan pelaporan
SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, monitoring, pengawasan dan pelaporan
Program Program PMKP
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah ada minitoring pelaksanaan program PMKP
Apakah untuk melaksanakan monitoring disusun pedoman monitoring termasuk instrumen/alat/sistem untuk melaksanakan monitoring.
ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil pelaksanaan monitoring program PMKP
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan,
pelaksanaan, monitoring pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan program PMKP
Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi pedoman perencanaan program, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan program PMKP, pengawasan dan pelaporan
SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, monitoring, pengawasan dan pelaporan
Program Program PMKP
2. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah ada mekanisme pengawasan program PMKP ?
Apakah mekanisme pengawasan program PMKP ditetapkan oleh pimpinan rumah Sakit. ?
ObservasiDokumen pelaksanaan Proses pengawasan dan hasil pengawasan
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan,
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 4
monitoring pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan program PMKP (lihat EP 1)
Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi tata laksana perencanaan program, tata laksana monitoring pelaksanaan program PMKP, tata laksana pengawasan dan tata laksana pelaporan (lihat EP 1)
SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, monitoring, pengawasan dan pelaporan
Program Program PMKP
3. Program mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada badan pengelola (governance)
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah ada pelaporan program PMKP ke pemilik rumah sakitObservasiDokumen pelaksanaan Hasil laporan program PMKP
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan,
pelaksanaan, monitoring pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan program PMKP
Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi pedoman perencanaan program, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan program PMKP, pengawasan dan pelaporan
SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, monitoring, pengawasan dan pelaporan
Program Program PMKP Standar PMKP.1.1.
Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Elemen Penilaian PMKP.1.1.1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan
program keselamatan pasien (lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program
PMKP ?Apakah pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan program PMKP ? (TKP 3.4 EP 2)Apakah ada evaluasi pratik profesional terhadap peingkatan mutu dan keselamatan pasien dari staf medis (KPS 11 EP 1)Apakah staf keperawatan berpartisipasi dalam program PMKP (KPS 14 EP 1)Apakah staf profesional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam program PMKP
Observasi
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 5
Dokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan program PMKPKETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan program PMKP
Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi pedoman perencanaan program, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan program PMKP, pengawasan dan pelaporan
SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, monitoring, pengawasan dan pelaporan
Program Program PMKP
2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku di seluruh rumah sakit
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah program PMKP berlaku di seluruh RS ?ObservasiDokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan program PMKP dari unit-unit kerja
KETENTUAN/REGULASIKebijakan SK pemberlakuan program untuk seluruh RSPedomanSPOProgram Program PMKP
3. Program menangani sistem dari rumah sakit, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah program PMKP menangani sistem dari RS, peranan
rancangan sistem, rancang ulang dari PMKPObservasiDokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan program PMKP
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan rancang sistem dan rancang ulang.PedomanSPOProgram Program PMKP
4. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1)
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah program menangani koordinasi semua komponen dari
kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalianObservasiDokumen pelaksanaan Rapat koordinasi program PMKP
KETENTUAN/REGULASI
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 6
Kebijakan Kebijakan koordinasi dalam kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian.
PedomanSPOProgram Program PMKP
5. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah program menerapkan pendekatan sistematik dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien ?ObservasiDokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan program PMKP
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penerapan pendekatan sistematik dalam PMKPPedomanSPOProgram Program PMKP
Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang harus dilaksanakan.
Elemen Penilaian PMKP.1.2.1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan menetapkan prioritas RS dalam kegiatan
evaluasiObservasiDokumen pelaksanaan Daftar list prioritas
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Ketetapan prioritas kegiatan evaluasiPedomanSPO SPO evaluasiProgram
2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan
peningkatan dan keselamatan pasien
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 7
ObservasiDokumen pelaksanaan Daftar list prioritas
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan prioritas kegiatan PMKPPedomanSPOProgram
3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan
sebagai salah satu prioritas ?ObservasiDokumen pelaksanaan Daftar list prioritas
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan sasaran keselamatan pasien sebagai priritas
PMKPPedomanSPOProgram Program PMKP
Standar PMKP.1.3. Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Elemen Penilaian PMKP.1.3.1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan
membandingkan hasil dari evaluasi
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain
yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi
ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil evaluasi
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan analisa hasil evaluasiPedomanSPO SPO analisa hasil evaluasiProgram Program PMKP
2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 8
dengan sumber daya yang ada di rumah sakitApakah ada anggaran untuk penyediaan teknologi dan dukungan lainnya
ObservasiDokumen pelaksanaan Analisa hasil evaluasi dengan bantuan teknologi
Anggaran untuk penyedian teknologi tercantum di rencana anggaran rumah sakit.
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan analisa hasil evaluasiPedomanSPO SPO analisa hasil evaluasiProgram Program PMKP
Standar PMKP.1.4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf.
Elemen Penilaian PMKP.1.4.1. Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada staf
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah program PMKP diinformasikan kepada staf RS
Apakah staf mengetahui program PMKPObservasiDokumen pelaksanaan Pertemuan sosialisasi program PMKP (undangan, absensi dan
materi sosialisasi)KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan informasi program PMKPPedomanSPO SPO informasi program PMKPProgram Program PMKP
2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif (lihat juga TKP.1.6, EP 2).
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah ada wadah untuk melakukan komunikasi antara pimpinan
dan staf yang membahas program PMKPObservasiDokumen pelaksanaan Pertemuan pembahasan program PMKP
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan pembahasan program PMKPPedomanSPOProgram Program PMKP
3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 9
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah ada komunikasi antara pimpinan dan staf dalam hal
penerapan sasaran keselamatan pasien.ObservasiDokumen pelaksanaan Pertemuan berkala yang membahas kemajuan penerapan sasaran
keselamatan pasien.KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan pembahasan penerapan sasaran keselamatan pasien.Pedoman Pedoman Sasaran Keselamatan PasienSPO SPO pelaksanaan sasaran keselamatan pasienProgram Program Sasaran Keselamatan Pasien.
Standar PMKP.1.5. Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.
Elemen Penilaian PMKP.1.5.1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasienBUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan
mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
ObservasiDokumen pelaksanaan Laporan pelatihan program pelatihan PMKP, sertifikat pelatihan,
materi pelatihan.KETENTUAN/REGULASI
KebijakanPedomanSPOProgram Program pelatihan PMKP
2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah narasumber pelatihan PMKP adalah seorang individu
yang berpengetahuan luas.Apakah narasumber pelatihan, sebelumnya sudah pernah mengikuti pelatihan PMKP
ObservasiDokumen pelaksanaan Laporan pelatihan PMKP, sertifikat narasumber
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan Narasumber Pelatihan Program PMKP di RS.PedomanSPOProgram Program pelatihan PMKP
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 10
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin merekaBUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pelatihan yang diikuti staf sebagai bagian dari pekerjaan
rutin merekaApakah materi pelatihan sesuai dengan uraian tugas peserta pelatihan
ObservasiDokumen pelaksanaan Laporan pelatihan, materi pelatihan sesuai uraian tugas peserta.
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan mater pelatihan.PedomanSPOProgram Program Pelatihan PMKP
RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL
Standar PMKP.2. Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.
Elemen Penilaian PMKP.2.1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru
atau yang dimodifikasi
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program
diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi ObservasiDokumen pelaksanaan Rancangan baru atau modifikasi yang menerapkan prinsip
peningkatan mutu dan alat ukur dari program. Indikator mutu untuk rancangan baru atau modifikasi
KETENTUAN/REGULASIKebijakanPedoman Pedoman rancangan baru/modifikasi dan indikator mutu nyaSPOProgram Program PMKP
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah rancangan baru atau yang dmodifikasi telah memenuhi
rancangan proses yang baik sebagai berikut :a. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit; b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;c. menggunakan pedoman praktek terkini, standar
pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 11
informasi berbasis bukti yang relevan dalam hal rancangan praktek klinis;
d. sesuai dengan praktek business yang sehat;e. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko
yang relevan;f. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di
rumah sakit;g. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik
dari rumah sakit lain;h. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait;i. mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses
dengan sistem.
ObservasiDokumen pelaksanaan Dokumen rancangan baru atau modifikasi.
KETENTUAN/REGULASIKebijakanPedoman Pedoman rancangan baru/modifikasi dan indikator mutu nyaSPOProgram Program PMKP
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah sudah dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah
pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.
ObservasiDokumen pelaksanaan Indikator mutu
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan indikator mutuPedoman Pedoman rancangan baru/modifikasi dan indikator mutu nyaSPOProgram Program PMKP
4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses
yang sedang berjalanObservasiDokumen pelaksanaan Data dari indikator mutu
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator mutuPedomanSPO SPO pencatatan, pengumpulan an analisa data indikator mutu.Program Program PMKP
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 12
Standar PMKP.2.1. Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis
Elemen Penilaian PMKP.2.1.1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan
pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan klinis memilih paling sedikit 5 lima area prioritas
sebagai fokus, seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi atau penyakitApakah panduan (guidelines), pathways dan protokol dapat mempengaruhi mutu dan keselamatan dari asuhan pasien serta memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan.
ObservasiDokumen pelaksanaan Daftar list 5 area prioritas, dokumen pedoman klinis, clinical
pathway/protokol klinis.KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan 5 area prioritasPedoman Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinisSPOProgram
2. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah RS dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, alur
asuhan klinis, dan protokol klinis melaksanakan proses sebagai berikut : a. dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dan pasien
rumah sakit (bila ada, pedoman nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini);
b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien
c. jika perlu disesuaikan dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber daya lain di rumah sakit atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional
d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;e. diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit; f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan
efektif;g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau
pathways; h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perubahan dalam
bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes)
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 13
ObservasiDokumen pelaksanaan Bukti pelaksanaan pedoman klinis/clinical pathway/protokol klinis
Hasil audit medis sesuai 5 area prioritasKETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan pedoman klinis/clinical ptahway atau protokol klinis
Pedoman Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinisSPO SPO penerapan Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol
klinisProgram
3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical
pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan ?
ObservasiDokumen pelaksanaan Bukti pelaksanaan pedoman klinis/clinical pathway/protokol klinis
Hasil audit medis sesuai 5 area prioritasKETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan pedoman klinis/clinical ptahway atau protokol klinis
Pedoman Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinisSPO SPO penerapan Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol
klinisProgram
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana
penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)
ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil audit medis dan hasil evaluasi penggunaan pedoman klinis,
clinical pathways dan atau protokol klinis tKETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan pedoman klinis/clinical ptahway atau protokol klinis
Pedoman Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinisSPO SPO penerapan Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol
klinisProgram
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 14
PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA
Standar PMKP.3.Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah sakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien.
Elemen Penilaian PMKP.3.1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan.
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk
penilaian dan peningkatanObservasiDokumen pelaksanaan Area sasaran
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan area sasaranPedomanSPOProgram
2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah penilaian yang dilaksanakan merupakan bagian dari
program peningkatan mutu dan keselamatan pasienObservasiDokumen pelaksanaan Hasil penilaian
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan penilaian yang ditargetkan. Pedoman Pedoman penetapan penilaian di masing-masing area yang
meliputi : proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai; ketersediaan “ilmu pengetahuan” (science) dan “bukti”
(evidence) untuk mendukung penilaian; bagaimana penilaian dilakukan; bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana menyeluruh
dari penilaian mutu dan keselamatan pasien; frekuensi dari penilaian.
SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data yang yang di targetkan dalam penilaian
Program
3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku.
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 15
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam
mekanisme pengawasan Apakah secara berkala hasil penilaian disampaikan kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku.
ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil penilaian dan bukti penyampaian hasil penilaian ke pemilik
RS, pimpinan rumah sakit, pimpinan medis, pimpinan keperawatan dan pimpinan lainnya.
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan mekanisme pengawasan dan penyampaian hasil
penilaianPedomanSPOProgram
Standar PMKP.3.1 Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.
Elemen Penilaian PMKP.3.1. 1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis yang disebut di 1) sampai
11) di Maksud dan Tujuan.
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap
di area klinis yang penting meliputi :1. asesmen pasien;2. pelayanan laboratorium;3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;4. prosedur bedah;5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC);7. penggunaan anestesi dan sedasi;8. penggunaan darah dan produk darah;9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan
pelaporan;11. riset klinis;
ObservasiDokumen pelaksanaan Indikator struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap
upaya klinis yang meliputi :- 5 indikator klinis yang dipilih- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 16
setiap indikator.- Mekanisme penilainnya
Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilainnya.SPOProgram
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih.
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah sudah dipilih 5 dari 11 indikator klinisObservasiDokumen pelaksanaan Daftar list Indikator klinis
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap
upaya klinis yang meliputi :- 5 indikator klinis yang dipilih- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk
setiap indikator- Mekanisme penilaiannya
Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilaiannya.SPOProgram
3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu”
(science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.
ObservasiDokumen pelaksanaan Evidence based dari setiap indikator yang dipilih.
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap
upaya klinis yang meliputi :- 5 indikator klinis yang dipilih- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk
setiap indikatorMekanisme penilaiannya
Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilainnya SPOProgram
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 17
ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil penilaian yang mencakup struktur, proses dan hasil
(outcome)KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap upaya klinis yang meliputi :
- 5 indikator klinis yang dipilih- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk
setiap indikator - Mekanisme penilaian
Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilaiannyaSPOProgram
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk
setiap indikatorObservasiDokumen pelaksanaan Ada cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap
indikatorKETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap upaya klinis yang meliputi :
- 5 indikator klinis yang dipilih- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk
setiap indikator - Mekanisme penilaian
Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilaiannyaSPOProgram
6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
efektivitas dari peningkatan
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan ObservasiDokumen pelaksanaan Data dan evaluasinya
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap
upaya klinis yang meliputi :- 5 indikator klinis yang dipilih- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk
setiap indikator Pedoman Pedoman penilaian indikator klinis
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 18
SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data indikator klinis
Program
Standar PMKP.3.2. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses-proses dan hasil manajerial.
Elemen Penilaian PMKP.3.2.1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan
di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk
setiap area manajerial yang meliputi :a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien;b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan;c. manajemen risiko;d. manejemen penggunaan sumber daya;e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;f. harapan dan kepuasan staf;g. demografi pasien dan diagnosis klinis;h. manajemen keuangan; i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
ObservasiDokumen pelaksanaan Indikator manajemen dan proses pemilihan.
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi
struktur, proses dan hasil untuk setiap indikator Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk
setiap indikator Landasan pemilihan indikator (evidence based)
Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilainnya.SPOProgram
2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti”
(evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilihObservasiDokumen pelaksanaan Bukti landasan pemilihan indikator.
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 19
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi
struktur, proses dan hasil untuk setiap indikator Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk
setiap indikator Landasan pemilihan indikator (evidence based)
Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya.SPOProgram
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)ObservasiDokumen pelaksanaan Dokumen penilaian
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi
struktur, proses dan hasil untuk setiap indikator Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk
setiap indikator Landasan pemilihan indikator (evidence based)
Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya.SPOProgram
4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk
setiap penilaian ObservasiDokumen pelaksanaan Dokumen penilaian
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi
struktur, proses dan hasil untuk setiap indikator Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk
setiap indikator Landasan pemilihan indikator (evidence based)
Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya.SPOProgram
5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluarga
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 20
Wawancara staf/pimpinan Apakah data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan
ObservasiDokumen pelaksanaan Data penilaian dan hasil evaluasi
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi
struktur, proses dan hasil untuk setiap indikator Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk
setiap indikator Landasan pemilihan indikator (evidence based)
Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya.SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data indikator
manajemenProgram
Standar PMKP.3.3. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran keselamatan pasien
Elemen Penilaian PMKP. 3.3.1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran
Keselamatan Pasien.
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator
kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien yang meliputi :
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi,tepat prosedur,tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh
ObservasiDokumen pelaksanaan Indikator sasaran keselamatan pasien
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator keselamatan pasien Pedoman Pedoman penetapan dan penilaian sasaran keselamatan pasienSPOProgram
2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluarga
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 21
Wawancara staf/pimpinan Apakah penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil penilaian
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan indikator keselamatan pasien Pedoman Pedoman penetapan dan penilaian sasaran keselamatan pasienSPOProgram
3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari
peningkatan ObservasiDokumen pelaksanaan Data, analisa dan dipergunakan untuk menilai efektivitas dari
peningkatan.KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator keselamatan pasien Pedoman Pedoman penetapan dan penilaian sasaran keselamatan pasienSPO SPO pencatatan, pengumpulan, analisa dan validasi data indikator
keselamatan pasien.Program
VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Standar PMKP.4.Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.
Elemen Penilaian PMKP.4.1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah ada pengumpulan data dan analisa data sehingga data
menjadi informasi ? ObservasiDokumen pelaksanaan Data dan analisanya
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi :
- Bagaimana melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data
- Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data
- Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 22
- Bagaimana sistem pelaporannya.Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi :
- Pedoman melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data
- Pedoman metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data
- Persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.
- Sistem pelaporannya.SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa dataProgram
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah orang yang mempunyai pengalaman klinis atau
manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses validasi dan analisa data.
ObservasiDokumen pelaksanaan Bukti bahwa analisa data dilakukan oleh orang yang mempunyai
pengalaman klinis atau manajerial, mempunyai pengetahuan dan ketrampilan.
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi :
- Bagaimana melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data
- Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data
- Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.
- Bagaimana sistem pelaporannya.Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi :
- Pedoman melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data
- Pedoman metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data
- Persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.
- Sistem pelaporannya.SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa dataProgram
3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai.
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam
melakukan analisis dari proses.Observasi
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 23
Dokumen pelaksanaan Bukti penggunaan metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi :
- Bagaimana melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data
- Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data
- Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.
- Bagaimana sistem pelaporannya.Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi :
- Pedoman melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data
- Pedoman metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data
- Persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.
- Sistem pelaporannya.SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa dataProgram
4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung
jawab untuk melakukan tindak lanjutObservasiDokumen pelaksanaan Laporan hasil analisa
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi :
- Bagaimana melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data
- Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data
- Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.
- Bagaimana sistem pelaporannya.Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi :
- Pedoman melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data
- Pedoman metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data
- Persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data.
- Sistem pelaporannya.SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa dataProgram
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 24
Standar PMKP.4.1Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Elemen Penilaian PMKP.4.1.1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan
proses yang sedang dikajiObservasiDokumen pelaksanaan Frekuensi analisa data
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan frekuensi melakukan analisa dataPedomanSPOProgram
2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan
rumah sakitObservasiDokumen pelaksanaan
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan frekuensi melakukan analisa dataPedomanSPOProgram
Standar PMKP.4.2.Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang baik.
Elemen Penilaian PMKP.4.2.1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah dilakukan perbandingan dari waktu ke waktu didalam
rumah sakitObservasiDokumen pelaksanaan Hasil analisa diperbandingkan dari waktu ke waktu di dalam RS
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan analisis data dengan melakukan perbandingan melalui
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 25
empat cara :1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke
bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data
base referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi,
ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik
Pedoman Pedoman analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara
SPO SPO analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara
Program
2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang
sejenis.ObservasiDokumen pelaksanaan Analisa data dengan perbandingan rumah sakit lain sejenis.
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan analisis data dengan melakukan perbandingan melalui
empat cara :1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke
bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data
base referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi,
ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik
Pedoman Pedoman analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara
SPO SPO analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara
Program
3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah perbandingan dilakukan dengan standarObservasiDokumen pelaksanaan Analisa data dan hasil perbandingan dengan standar
KETENTUAN/REGULASI
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 26
Kebijakan Kebijakan analisis data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara :1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke
bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data
base referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi,
ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik
Pedoman Pedoman analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara
SPO SPO analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara
Program
4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil perbandingan dengan praktek yang baik.
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan analisis data dengan melakukan perbandingan melalui
empat cara :1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke
bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data
base referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi,
ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik
Pedoman Pedoman analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara
SPO SPO analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara
Program
Standar PMKP.5. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data
Elemen Penilaian PMKP.5.1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan
proses peningkatan.BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 27
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan.
ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil validasi data
KETENTUAN/REGULASIKebijakanPedoman Pedoman validasi data yang meliputi :
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)
SPOProgram
2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit mempunyai proses validasi data yang
meliputi :a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam pengumpulan data sebelumnyab). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan
data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)
ObservasiDokumen pelaksanaan Bukti proses validasi data
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 28
KETENTUAN/REGULASIKebijakanPedoman Pedoman validasi data yang meliputi :
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)
SPOProgram
3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang
dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.ObservasiDokumen pelaksanaan Proses validasi data minimal yang diharuskan di PMKP 3.1
KETENTUAN/REGULASIKebijakanPedoman Pedoman validasi data yang meliputi :
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 29
untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)
SPOProgram
Standar PMKP.5.1.Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan data di web site publik, pimpinan rumah sakit menjamin reliabilitas data
Elemen Penilaian PMKP.5.1.1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome).
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah data yang disampaikan ke publik dapat di
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome).Siapa yang bertanggung jawab terhadap data yang disampaikan kepada publik.
ObservasiDokumen pelaksanaan
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penyampaian data ke publikPedomanSPO SOP penyampaian data ke publikProgram
2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari
segi validitas dan reliabilitasnyaObservasiDokumen pelaksanaan Evaluasi data yang disampaikan ke publik.
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penyampaian data ke publikPedomanSPO SOP penyampaian data ke publikProgram
Standar PMKP.6. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.
Elemen Penilaian PMKP.6.1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a)
sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 30
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit sudah menetapkan definisi
operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dand. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama
orang yang bukan orang tuanyaObservasi -Dokumen pelaksanaan
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi
sekurang-kurangnya :a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dand. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama
orang yang bukan orang tuanya
PedomanSPOProgram
2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit sudah melakukan analisis akar masalah ‘RCA’
terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil analisa kejadian sentinel
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan pencatatan, pelaporan dan analisa kejadian sentinelPedoman Pedoman RCASPOProgram
3. Kejadian dianalisis bila terjadi
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 31
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah bila terjadi kejadian sentinel dianalisisObservasiDokumen pelaksanaan Bukti analisis kejadian sentinel
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan pencatatan, pelaporan dan analisa kejadian sentinelPedoman Pedoman RCA (analisis dan tindak lanjut)SPOProgram
4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan
hasil RCAObservasiDokumen pelaksanaan Dokumen rekomendasi dan tindak lanjut dari hasil RCA
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan pencatatan, pelaporan dan analisa kejadian sentinelPedoman Pedoman RCA (analisis dan tindak lanjut)SPOProgram
Standar PMKP.7.Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari data tersebut
Elemen Penilaian PMKP.7.1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau
kecenderungan dari KTD
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah analisis dilakukan secara intensif terhadap data dilakukan
jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD
ObservasiDokumen pelaksanaan Dokumen hasil analisis
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :
a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakitb) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai
definisi yang ditetapkan rumah sakitc) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakitd) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis
pre-operasi dan pasca-operasi
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 32
e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi
f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)
Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai
definisi yang ditetapkan rumah sakit3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan,
jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara
diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola
kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi
6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)
SPOProgram
2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit,
dianalisis ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil analisis reaksi transfusi
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :
a. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakitb. Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai
definisi yang ditetapkan rumah sakitc. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan,
jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakitd. Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara
diagnosis pre-operasi dan pasca-operasie. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang
tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi
f. Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 33
Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai
definisi yang ditetapkan rumah sakit3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan,
jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara
diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola
kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi
6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)
SPOProgram
3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisisObservasiDokumen pelaksanaan Hasil analisis reaksi obat.
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :
a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakitb) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai
definisi yang ditetapkan rumah sakitc) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan,
jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakitd) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara
diagnosis pre-operasi dan pasca-operasie) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang
tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi
f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)
Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai
definisi yang ditetapkan rumah sakit3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan,
jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara
diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola
kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 34
6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)
SPOProgram
4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan
dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1) ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil analisis kesalahan medis
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :
a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakitb) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai
definisi yang ditetapkan rumah sakitc) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan,
jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakitd) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara
diagnosis pre-operasi dan pasca-operasie) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang
tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi
f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)
Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai
definisi yang ditetapkan rumah sakit3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan,
jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara
diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola
kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi
6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)
SPOProgram
5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra
dan pasca operasi dianalisisObservasiDokumen pelaksanaan Hasil analisis ketidakcocokan antara diagnose pra dan paska
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 35
operasiKETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakitb) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai
definisi yang ditetapkan rumah sakitc) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan,
jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakitd) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara
diagnosis pre-operasi dan pasca-operasie) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang
tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi
f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)
Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai
definisi yang ditetapkan rumah sakit3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan,
jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara
diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola
kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi
6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)
SPOProgram
6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan
anestesi dianalisisObservasiDokumen pelaksanaan Hasil analisis KTD
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :
a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakitb) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai
definisi yang ditetapkan rumah sakitc) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan,
jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakitd) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara
diagnosis pre-operasi dan pasca-operasie) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang
tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 36
f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)
Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai
definisi yang ditetapkan rumah sakit3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan,
jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara
diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola
kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi
6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)
SPOProgram
7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit
dianalisisObservasiDokumen pelaksanaan Hasil analisis
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :
a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakitb) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai
definisi yang ditetapkan rumah sakitc) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan,
jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakitd) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara
diagnosis pre-operasi dan pasca-operasie) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang
tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi
f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)
Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai
definisi yang ditetapkan rumah sakit3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan,
jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara
diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola
kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 37
6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)
SPOProgram
Standar PMKP.8.Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)
Elemen Penilaian PMKP.8.1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah sudah ada definisi KNC di rumah sakitObservasiDokumen pelaksanaan
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan definisi KNC termasuk jenis kejadian yang dilaporkan
sebagai KNC Pedoman Pedoman pelaporan KNCSPOProgram
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit sudah menetapkan jenis kejadian yang harus
dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
ObservasiDokumen pelaksanaan
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan definisi KNC termasuk jenis kejadian yang dilaporkan
sebagai KNC Pedoman Pedoman pelaporan dan analisis KNCSPOProgram
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit sudah menetapkan proses untuk melakukan
pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)ObservasiDokumen pelaksanaan
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 38
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan definisi KNC termasuk jenis kejadian yang dilaporkan
sebagai KNC Pedoman Pedoman pelaporan dan analisis KNCSPOProgram
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah sudah ada analisis data dan tindakan diambil untuk
mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)ObservasiDokumen pelaksanaan Dokumen analisis KNC dan tindak lanjutnya
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan definisi KNC termasuk jenis kejadian yang dilaporkan
sebagai KNC Pedoman Pedoman pelaporan dan analisis KNCSPOProgram
MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
Standar PMKP.9.Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.
Elemen Penilaian PMKP. 9.1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasienObservasiDokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan PMKP dan rencana program
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan perencanaan dan pelaksanaan PMKPPedomanSPOProgram
2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk
melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 39
sebagaimana yang ditetapkan pimpinanObservasiDokumen pelaksanaan Hasil identifikasi area prioritas
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penetapan area prioritas.PedomanSPOProgram
3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya.
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai
dan mempertahankannya. ObservasiDokumen pelaksanaan Dokumen hasil perbaikan
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan
mempertahankannyaPedomanSPOProgram
Standar PMKP.10.Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan rumah sakit.
Elemen Penilaian PMKP.10.1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga
PMKP.3, EP 1)
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan
kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)ObservasiDokumen pelaksanaan Laporan kegiatan peningkatan di area yang ditetapkan pimpinan.
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan peningkatan di area yang telah ditetapkanPedomanSPOProgram
2. Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan disediakan dan atau diberikan.
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluarga
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 40
Wawancara staf/pimpinan Apakah sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan disediakan dan atau diberikan.
ObservasiDokumen pelaksanaan Ketersediaan SDM
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan penyediaan SDM untuk peningkatanPedomanSPOProgram
3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah perubahan-perubahan direncanakan dan diujiObservasiDokumen pelaksanaan Hasil uji
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan perubahan yang direncanakan dan diuji.
PedomanSPOProgram
4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah perubahan yang dilaksanakan telah menghasilkan
peningkatanObservasiDokumen pelaksanaan Hasil perubahan/data perubahan
KETENTUAN/REGULASIKebijakanPedomanSPOProgram
5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan
tercapai secara efektif dan langgengObservasiDokumen pelaksanaan Data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara
efektif dan langgengKETENTUAN/REGULASI
KebijakanPedoman
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 41
SPOProgram
6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah telah dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk
merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya
ObservasiDokumen pelaksanaan Kebijakan lama dan baru
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan tentang perubahan kebijakan yang diperlukan untuk
merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya
PedomanSPOProgram
7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikanObservasiDokumen pelaksanaan Dokumen perubahan
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan dokumentasi perubahan yang berhasil dilakukan.PedomanSPOProgram
Standar PMKP.11.Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
Elemen Penilaian PMKP.11.1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f)
yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit sudah menerapkan kerangka acuan
manajemen risiko yang meliputi komponen :a) identifikasi risiko;b) menetapkan prioritas risiko;c) pelaporan tentang risiko;
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 42
d) manajemen risiko;e) investigasi KTD; danf) Manajemen klaim-klaim yang terkait
Observasi Bukti penerapan manajemen risiko dari RSDokumen pelaksanaan
KETENTUAN/REGULASIKebijakanPedomanSPOProgram Program manajemen risiko yang meliputi komponen :
a) identifikasi risiko;b) menetapkan prioritas risiko;c) pelaporan tentang risiko;d) manajemen risiko;e) investigasi KTD; danf) Manajemen klaim-klaim yang terkait
2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit setiap tahun melaksanakan dan
mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko
ObservasiDokumen pelaksanaan Dokumen FMEA
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan FMEAPedoman Pedoman FMEASPOProgram
3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi.
BUKTI PELAKSANAANWawancara pasien/keluargaWawancara staf/pimpinan Apakah berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat
rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. ObservasiDokumen pelaksanaan Hasil rancang ulang.
KETENTUAN/REGULASIKebijakan Kebijakan rancang ulang dari proses yang engandung risiko tinggi.PedomanSPOProgram
**311211**
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 43