No NAMA PEMERIKSAAN TARIF1 AmputasiJari (Repair Stump)2 AngkatJahitan : > 10 Jahitan3 AngkatJahitan : 1 – 5 Jahitan4 BukaGips5 Bullectomi6 Cabut kuku (Rosser plasty) (diluaralkes)7 Cross Incisi (IncisiSilang) (diluaralkes)8 CuciLambung / gastric cooling (dewasa / anak)9 Ekstraksi Corpus AlienumHidung10 Ekstraksi Corpus Alienum SC dan IM padaekstremitas11 Ekstraksi Corpus Alienumtelinga/serumenkompakta12 Ekstraksi Gram padamata per Gram (DokterUmum)13 IncisiAbsces14 InjeksiXilodella/cobamin (paket)15 Irigasimata16 IrigasiTelinga ( DokterUmum )17 JahitRuptur Tendon18 Jahitan di luarWajah : 1 – 5 jahitan19 Jahitan di luarWajah> 5 jahitan20 Jahitan Luka di Wajah :1-5 jahitan21 Jahitan Luka di Wajah> 5 jahitan22 KumbahLambung23 Lavement24 LepasChateter (biladipasang di RSLM)25 Nasopharinktube26 Nebulizer27 Off wire28 PasangBidai (SpalkBesar)29 PasangBidai (Spalkkecil / sedang)30 PasangChateter31 Pasang ETT32 PasangGips33 PasangGips, Skin traksi34 PasangInfusBalita35 PasangInfusDewasa36 Pasang Mayo37 Pasang NGT38 Pasang NGT bayi39 PasangSelang Rectum (dambess)40 Pasang Tampon Epitaksis ( DokterUmum )41 PemeriksaanDokterUmum - (Shift Malam/Harilibur)42 PemeriksaanDokterUmum - (Shift Pagi)43 PemeriksaanDokterUmum - (Shift Siang)44 Pemeriksaan ECG45 PunksiAcites46 PunksiKandungKemih / Cystotomi47 Punksi Pleura48 RanselVerband

49 Rawat Luka Besar> 10 cm50 Rawat Luka Colostomy51 Rawat Luka Kecil (lukaoperasi< 5 cm, luka lama/borok<3

cm, lukabakar 0,552 Rawat Luka Luas (lukaoperasi>10 cm, luka

lama/borok>6cm, lukabakar>20%)53 Rawat Luka Sedang (lukaoperasi 5-10 cm, luka lama/borok

3-6cm, ekskoriasi>54 Repair telinga (dawir)55 Reposisidislokasi (mandibula, shoulder joint)56 Resusitasi (anak / dewasa)57 Resusitasibayi58 Sewa Monitor pasien / hari59 Sewa Pulse Oxymetri / hari60 SkirenKemaluan61 SkirenKepala62 Suction (Isaplendir) per Hari63 TindakanAspirasiAbses/Proof Punksi64 Tindakandokterspesialis / sub spesialis di UGD65 TindakanMedisdanSewaAlat di Ambulance66 TindikBayi67 VisiteDokter Gigi68 VisiteDokterSpesialisAnak69 VisiteDokterSpesialisAnastesi70 VisiteDokterSpesialisBedah71 VisiteDokterSpesialisBedahDigestif72 VisiteDokterSpesialisBedahOncologi73 VisiteDokterSpesialisBedahOrthopedi74 VisiteDokterSpesialisBedahPlastikdanRekontruksi75 VisiteDokterSpesialisBedahUrologi76 VisiteDokterSpesialis Internist77 VisiteDokterSpesialis Mata78 VisiteDokterSpesialisObGyn79 VisiteDokterSpesialisSyaraf80 VisiteDokterSpesialis THT81 VisiteDokterUmum82 Visum83