SURAT SERAH TERIMA INSTRUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : LUTFAN ADI PRASETYO

PERIODE : 12 OKTOBER – 12 DESEMBER 2015

Telah memberikan instrumen bedah antara lain :

NO

NAMA INSTRUMEN JUMLAH

1 Bengkok 12 Needle Holder 13 Pinset Anatomis 14 Pinset Chirurgis 15 Gunting Benang5 Gunting Jaringan 36 Busa Latihan 27 Klem Mosquito Bengkok 18 Doek Lubang9 Manekin Sirkumsisi 110 Selongsong Preputium 111 Baju OK 2

Kepada coass bedah periode selanjutnya sebagai tanggungjawab agar instrumen dipergunakan sebaik-baiknya kepada :

NAMA : MUHAMMAD ULIL ALBAB

PERIODE : 16 NOVEMBER 2015 – 14 JANUARI 2016

Dengan disaksikan oleh :

NAMA : CITTA ARUNIKA

Demikian surat ini dibuat agar dapat digunakan sebaik-baiknya.