8/17/2019 SURAT PERNYATAAN oki.doc
1/1
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : Oki Anggun Sulistiyanto
Tempat tangal lahir : Cilacap, 2 Oktober !""!
#endidikan : $ %%% &eperawatan
Alamat : 'l( Sirkaya )T *2 )+ * desa Tambakre-a, Cilacap Selatan, Cilacap
Nomor .# : */02120!*""
Nama ormasi : #erawat
3erkaitan dengan Seleksi #engadaan #egawai 345$ Non #NS Tidak Tetap )S5$ #ro6 $r 7argonoSoekar-o #urwokerto Tahun 2*!0 menyatakan bahwa saya :
!( Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan 8 gerakan yang menentang #ancasila, 55$ !"0, Negaradan #emerintah )epublik %ndonesia9
2( Tidak pernah di-atuhi sanksi pidana pen-ara atau kurungan berdasarkan #utusan #engadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana9
( Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri, pegawai honorer, atausebagai pegawai swasta9
( Tidak pernah mengkonsumsi 8 menggunakan narkotika, psikotropika dan ;at adikti6 lainnya9
0( 3ersedia untuk dilakukan tes kesehatan dengan biaya sendiri dan bersedia untuk menerima hasil tes
tersebut apabila secara kesehatan tidak dapat dipertimbangkan men-adi pegawai 345$ Non #NS
Tidak Tetap(
$emikian Surat #ernyataan ini saya buat dengan sebenarnya(
#urwokerto, * Oktober 2*!0
Yang 7embuat #ernyataan
7aterai
)p( 1(***,<
Oki Anggun Sulistiyanto
Top Related