8/17/2019 SURAT PERNYATAAN oki.doc

1/1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

 Nama : Oki Anggun Sulistiyanto

Tempat tangal lahir : Cilacap, 2 Oktober !""!

#endidikan : $ %%% &eperawatan

Alamat : 'l( Sirkaya )T *2 )+ * desa Tambakre-a, Cilacap Selatan, Cilacap

 Nomor .# : */02120!*""

 Nama ormasi : #erawat

3erkaitan dengan Seleksi #engadaan #egawai 345$ Non #NS Tidak Tetap )S5$ #ro6 $r 7argonoSoekar-o #urwokerto Tahun 2*!0 menyatakan bahwa saya :

!( Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan 8 gerakan yang menentang #ancasila, 55$ !"0, Negaradan #emerintah )epublik %ndonesia9

2( Tidak pernah di-atuhi sanksi pidana pen-ara atau kurungan berdasarkan #utusan #engadilan yang

sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana9

( Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri, pegawai honorer, atausebagai pegawai swasta9

( Tidak pernah mengkonsumsi 8 menggunakan narkotika, psikotropika dan ;at adikti6 lainnya9

0( 3ersedia untuk dilakukan tes kesehatan dengan biaya sendiri dan bersedia untuk menerima hasil tes

tersebut apabila secara kesehatan tidak dapat dipertimbangkan men-adi pegawai 345$ Non #NS

Tidak Tetap(

$emikian Surat #ernyataan ini saya buat dengan sebenarnya(

#urwokerto, * Oktober 2*!0

Yang 7embuat #ernyataan

7aterai

)p( 1(***,<

Oki Anggun Sulistiyanto