8/17/2019 SURAT PERNYATAAN Ketua PPS soal rekrut KPPS 2015.docx
1/2
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA .................................
Alamat : .........................................
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
N a m a :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pekerjaan / Jabatan : Ketua PPS
Alamat :
Dengan ini menatakan bahwa !enar dalam pr"#e# Pembentukan Kel"mp"k Penelenggara
Pemungutan Suara $ KPPS % di De#a&&&&&&&&''''''Ke(amatan &&&&&&&&&'&&''
Kabupaten Kapua# )ulu* kami #elaku Panitia Pemungutan Suara telah berk""rdina#i dengan pihak
+T/+, #etempat namun ma#ih mengalami ke#ulitan / kendala terkait #arat -#ia .al"n Angg"ta
KPPS di beberapa Tempat Pemungutan Suara* dengan rin(ian #ebagai berikut:
TPS&&&ebanak&& "rang
TPS&&&ebanak&& "rang
TPS&&&ebanak&& "rang
TPS&&&ebanak&& "rang
Adapun ala#an terkait dengan adana (al"n angg"ta KPPS ang tidak memenuhi #arat* di#ebabkan
halhal #ebagai berikut:
0' &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&'''
1' &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&''
2' &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&''
Demikian #urat pernataan ini #aa buat dengan #ebenarna* dan jika dikemudian hari pernataan
#aa ini tidak benar maka #aa ber#edia dipr"#e# #e#uai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan ang berlaku'
De#a&&&&&&&&&* &' N"3ember 1405
Yang menatakan*
Ketua PPS
&&'&&&&&&'
8/17/2019 SURAT PERNYATAAN Ketua PPS soal rekrut KPPS 2015.docx
2/2
Top Related