8/17/2019 SURAT PERNYATAAN Ketua PPS soal rekrut KPPS 2015.docx

1/2

 

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

  DESA .................................

  Alamat : .........................................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

 N a m a :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Pekerjaan / Jabatan : Ketua PPS

Alamat :

Dengan ini menatakan bahwa !enar dalam pr"#e# Pembentukan Kel"mp"k Penelenggara

Pemungutan Suara $ KPPS % di De#a&&&&&&&&''''''Ke(amatan &&&&&&&&&'&&''

Kabupaten Kapua# )ulu* kami #elaku Panitia Pemungutan Suara telah berk""rdina#i dengan pihak 

+T/+, #etempat namun ma#ih mengalami ke#ulitan / kendala terkait #arat -#ia .al"n Angg"ta

KPPS di beberapa Tempat Pemungutan Suara* dengan rin(ian #ebagai berikut:

TPS&&&ebanak&& "rang

TPS&&&ebanak&& "rang

TPS&&&ebanak&& "rang

TPS&&&ebanak&& "rang

Adapun ala#an terkait dengan adana (al"n angg"ta KPPS ang tidak memenuhi #arat* di#ebabkan

halhal #ebagai berikut:

0' &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&'''

1' &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&''

2' &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&''

Demikian #urat pernataan ini #aa buat dengan #ebenarna* dan jika dikemudian hari pernataan

#aa ini tidak benar maka #aa ber#edia dipr"#e# #e#uai dengan ketentuan peraturan perundang

undangan ang berlaku'

 

De#a&&&&&&&&&* &' N"3ember 1405

  Yang menatakan*

Ketua PPS

  &&'&&&&&&'

 

8/17/2019 SURAT PERNYATAAN Ketua PPS soal rekrut KPPS 2015.docx

2/2