Formulir Bkar-KaltimSURAT PERNYATAANBahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :N a m a : Nur FirdausTempat/Tgl Lahir: Tenggarong, 3 !eptember "##"N$% : #&"'&(""3&3)3*ni+&/,kademi/!ek&Tinggi : *ni+ersitas Kutai Kartanegara$nstitut-urusan /.rog& !tudi : .ertanian/,gribisnis!emester : / 0!epuluh1!tatus : Belum %enikah,lamat ,sal : -L& .ranoto 2t&3 Kel& !ukarame, Ke4& Tenggarong,lamat !ekarang : -L& .ranoto 2t&3 Kel& !ukarame, Ke4& TenggarongNo& 5andphone : '63)(((##Bahwa saat ini saya bukan karyawan B*%N/ B*%7, .erusahaan ,sing/ !wasta Nasional, .emerintah ,sing di $ndonesia&7emikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya, tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan stimulan/beasiswa yang saya terima apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas& Tenggarong, 3 %ei 3").emohon N*2 F$27,*!N$%&""&"'&(""3&3)3Materai6000