TIM BANTUAN MEDIS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHARSekretariat: Jl. Unizar No. 20 Turida Cakranegara Telp. 081917722231 Email: tbm_fkunizar@yahoo.com

No. 013/SP//BP-TBM/FK-UNIZAR/XI/2014

Yang bertanda tanagan dibawah ini :Nama : Sandiana IndrajatNomor Induk Anggota : 01 R 010 046Anggota : CO. Oprasional

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi peraturan dan ketentuan yang ditetapkan oleh Tim Bantuan Medis Rinjani Fakultas Kedokteran Universitas Islam Al-azhar. Apabila dilain waktu saya tidak mengikuti semua kegiatan tanpa alasan yang jelas, maka saya bersedia menerima sanksi yang berlaku oleh Tim Bantuan Medis Rinjani Fakultas Kedokteran Universitas Islam Al-azhar.Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dengan kesadaran penuh tanpa paksaan, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Terima kasih.

Mataram, 19 November 2014

(Sandiana Indrajat)