SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Dra. Hj. TUTI HERLIANINomor Identitas : 63!"#$"$63"""6Tem%at dan Tangga& Lahir : 'andangan( ! )ei !*63A&amat : +&. H. Hasan ,asr- 'om%&e. 'a-/tangi 0 +a&/r 0 No. 0" RT !$1e.erjaan : 1ensi/nan 1egawai 1DA) ,andarmasih 'ota ,anjarmasinDengan ini men/nj/. waris sa-a a%abi&a terjadi ses/at/ dengan sa-a -a.ni .e%ona.an sa-a sendiri2ses/ai 'art/ 'e&/arga No : 63!"#!0"!"3"6034( -ait/ :Nama : )UHA))AD 5ADLI RA)ADHANNomor Identitas : 63!"#"$"#*!"""#Tem%at dan Tangga& Lahir : ,anjarmasin( "$ A%ri& !**!A&amat : +&. H. Hasan ,asr- 'om%&e. 'a-/tangi 0 +a&/r 0 No. 0" RT !$1e.erjaan: 6iraswastaDemi.ian s/rat %ern-ataan ini dib/at dengan ses/ngg/hn-a dan da%at di%erg/na.an dengansebagaimana mestin-a.,anjarmasin( +/&i 0"!$Yang )emb/at Yang ,ersang./tanDra. Hj. Tuti Herliani Muhammad Fadli Ramadhan)engetah/i(L/rah 1angeran