Surat Pernyataan
2
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Dra. Hj. TUTI HERLIANI Nomor Identitas : 6371045705630006 Tempat dan Tanggal Lahir : Kandangan, 17 Mei 1963 Alamat : Jl. H. Hasan Basry Komplek Kayutangi 2 Jalur 2 No. 20 RT 15 Pekerjaan : Pensiunan Pegawai PDAM Bandarmasih Kota Banjarmasin Dengan ini menunjuk waris saya apabila terjadi sesuatu dengan saya yakni keponakan saya sendiri (sesuai Kartu Keluarga No : 6371041201080623), yaitu : Nama : MUHAMMAD FADLI RAMADHAN Nomor Identitas : 6371040504910004 Tempat dan Tanggal Lahir : Banjarmasin, 05 April 1991 Alamat : Jl. H. Hasan Basry Komplek Kayutangi 2 Jalur 2 No. 20 RT 15 Pekerjaan : Wiraswasta Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya. Banjarmasin, Juli 2015 Yang Membuat Yang Bersangkutan Dra. Hj. Tuti Herliani Muhammad Fadli Ramadhan Mengetahui, Lurah Pangeran
description
Surat Pernyataan
Transcript of Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Dra. Hj. TUTI HERLIANINomor Identitas : 63!"#$"$63"""6Tem%at dan Tangga& Lahir : 'andangan( ! )ei !*63A&amat : +&. H. Hasan ,asr- 'om%&e. 'a-/tangi 0 +a&/r 0 No. 0" RT !$1e.erjaan : 1ensi/nan 1egawai 1DA) ,andarmasih 'ota ,anjarmasinDengan ini men/nj/. waris sa-a a%abi&a terjadi ses/at/ dengan sa-a -a.ni .e%ona.an sa-a sendiri2ses/ai 'art/ 'e&/arga No : 63!"#!0"!"3"6034( -ait/ :Nama : )UHA))AD 5ADLI RA)ADHANNomor Identitas : 63!"#"$"#*!"""#Tem%at dan Tangga& Lahir : ,anjarmasin( "$ A%ri& !**!A&amat : +&. H. Hasan ,asr- 'om%&e. 'a-/tangi 0 +a&/r 0 No. 0" RT !$1e.erjaan: 6iraswastaDemi.ian s/rat %ern-ataan ini dib/at dengan ses/ngg/hn-a dan da%at di%erg/na.an dengansebagaimana mestin-a.,anjarmasin( +/&i 0"!$Yang )emb/at Yang ,ersang./tanDra. Hj. Tuti Herliani Muhammad Fadli Ramadhan)engetah/i(L/rah 1angeran
