KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

Jl. dr. Soeparno Kampus Karangwangkal Purwokerto 53122 telp/fax (0281) 642840

Nomor:../UN23.07/PP.05.02/2013 Purwokerto,

Perihal:Permohonan

Yth. Disampaikan dengan hormat, bahwa dalam rangka penyusunan tugas akhir, maka kami mengajukan permohonan bagi mahasiswa di bawah ini :

Nama:

NIM:

Jurusan :

Fakultas: Judul Penelitian :

Dosen Pembimbing:

Masa Penelitian :tanggal s.d. Agar yang bersangkutan diberikan ijin pengambilan data penelitian .. di bagian .. Demikian atas perhatian serta kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Dekan,

dr. Retno Widiastuti, MS

NIP. 194810151976022001