F.1-35

SURAT PENGANTAR PINDAH ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI

Nomor: 187/SPP/II/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai berikut :1. NIK: 35130717066200022. Nama lengkap: BAMBANG HARIYANTO3. Nomor Kartu Keluarga: 3513071706620024. Nama Kepala Keluarga: BAMBANG HARIYANTO5. Alamat Sekarang: RT 017 RW. 004Desa/ kelurahan : Pesawahan Kecamatan : Tiris Kabupaten: Probolinggo Provinsi : Jawa Timur6. Alamat Tujuan Pindah : RT 20 RW. 005 Desa/ kelurahan : Pamanukan HilirKecamatan : PamanukanKabupaten: SubangProvinsi : Jawa Barat

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 25 Februari 2014Camat Tiris

Drs. ABDI HARTAWAN, M.Si

Keterangan :

Surat Pengantar ini dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil.