8/18/2019 Surat Keterangan Sehat 2014
1/2
PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
PUSKESMAS PAMENANGKELURAHAN PAMENANG KECAMATAN PAMENANG
JL. KESEHATAN TELP. 0746.331064 KODE POS : 37357
SURAT KETERANGAN SEHATNOMOR: 812 / / PUSKESMAS / 2016
Diterangkan bahwa :
Nama :
Tempat / tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah dilakukan pemeriksaan isik pada tanggal ........................................ !"#$
%aka din&atakan Sehat , Surat Keterangan ini digunakan untuk
....................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarn&a' dengan mengingat sumpah jabatan.
Pamenang' .............................!"#$
D(kter &ang memeriksa'
dr. RIA IRMALIA
Nip : 1860!2"201#11 2 001
C$%$%$& :
#. Tinggi )adan : *m
!. )erat badan : Kg
+. Tekanan darah : mm,g
-. (l.Darah :
. )uta 0arna : T1DAK
8/18/2019 Surat Keterangan Sehat 2014
2/2
PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
PUSKESMAS PAMENANGKELURAHAN PAMENANG KECAMATAN PAMENANG
JL. KESEHATAN TELP. 0746.331064 KODE POS : 37357
SURAT KETERANGAN SEHATNOMOR: 812 / / PUSKESMAS / 2016
Diterangkan bahwa :
Nama :
Tempat / tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :Alamat :
Setelah dilakukan pemeriksaan isik pada tanggal ......................... !"#$
%aka din&atakan Sehat , Surat Keterangan ini digunakan untuk
....................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarn&a' dengan mengingat sumpah jabatan.
Pamenang' ............................ !"#$
D(kter &ang memeriksa'
.
dr H'r($&%)
Nip : 1"*0*0820060# 1 012
C$%$%$& :
#. Tinggi )adan : *m
!. )erat badan : Kg
+. Tekanan darah : mm,g
-. (l.Darah :
. )uta 0arna : T1DAK
Top Related