SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :....................................................................................................

Umur :....................................................................................................

Pekerjaan :....................................................................................................

Alamat :....................................................................................................

Adalah orang tua dari

Nama :....................................................................................................

Tempat Tgl. Lahir:...................................................................................................

Alamat :....................................................................................................

No. Peserta :....................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang berpenghasilan sekitar ………………………………………………./bulan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan permohonan beasiswa.

Buol,   _____________________

Yang membuat pernyataan,

Husen S Banat