7/25/2019 Surat Keterangan Kesehatan Blank
1/1
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI SELATAN
PUSKESMAS RANSIKI
SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : 045 / / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter / Perawat pada Puskesmas Ransiki, Distrik Ransiki
Kabupaten Manokwari Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat, Tanggal ahir :
Peker!aan :
"lamat :
Sesuai anamnese dan pemeriksaan, #ang bersangkutan din#atakan benar$benar dalam keadaan
SEHAT untuk :
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimanamestin#a%
Ransiki, &'()
Keteranan:
T* : +m
** : Kg
TD : mmg
-ol% Darah :
!an Me"er#$%a
&r' Pa()#n(% Sa*+r#
NIP : 1,-20204 20120. 1 001
Top Related