7/25/2019 Surat Keterangan Kesehatan Blank

1/1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI SELATAN

PUSKESMAS RANSIKI

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 045 / / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter / Perawat pada Puskesmas Ransiki, Distrik Ransiki

Kabupaten Manokwari Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat, Tanggal ahir :

Peker!aan :

"lamat :

Sesuai anamnese dan pemeriksaan, #ang bersangkutan din#atakan benar$benar dalam keadaan

SEHAT untuk :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimanamestin#a%

Ransiki, &'()

Keteranan:

T* : +m

** : Kg

TD : mmg

-ol% Darah :

!an Me"er#$%a

&r' Pa()#n(% Sa*+r#

NIP : 1,-20204 20120. 1 001