PEMERINTAH KABUPATEN POSODINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KOROBONO KECAMATAN PAMONA TENGGARA

SURAT KETERANGAN KEMATIANNo. /SKT / PKM-KRB / / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

N a m a :

U m u r :

P e k e r j a a n :

A l a m a t :

Telah dirawat di Puskesmas Korobono sejak s/d

MENINGGAL DUNIA

Hari Tanggal Jam Wita di Korobono

Sebab Kematian :

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat untuk dipergunakan sesuai perlunya.

Korobono,

Kepala Puskesmas Korobono

No.Pusk : 72.04.19.01.01 Alamat : Korobono Jln. Trans Sulawesi Kecamatan Pamona Tenggara