I S l l t t ! t r u I t w v t n t b t ! v M !

DINAS KESEHATANPUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KALASAN

Sidokerto, Purwomartani, Kalasan, Sleman 55571Telepon . (0274) 497471 Faksimile. (0274 ) 497471

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

No. 89o/ tz

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

NIP

PangkaVGolongan

Jabatan

Unit Kerja

Dengan ini memberi izin kepada :

Nama

NIP

Pangkat/ Golomgan

Jabatan

Unit Kerja

: dT. KHAMIDAH YULIATI

: 19690705 200701 2019

: Penata/ IIIC

: Kepala Puskesmas

: Puskesmas Kalasan Dinas Kesehatan Sleman

: dT. SEPTINA AYU SAMSIATI

: 19840913 201001 2Ols

: Penata/ IIIC

:Dokter

: Puskesmas Kalasan Dinas Kesehatan Sleman

Untuk melar{utkan pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Ilmu Kesehatan

Anak Fakultas Kedokferan UGM / RSUP dr. Sardjito melalui Program Bantuan Pendidikan Dokler

Spesialis Kementerian Kesehatan RI angkatan XV tahun 2015.

Demikian surat izin ini kami berikan, untuk dapat dipergunakaan sebagaimana mestinya.

Sleman,6 Januari 2015

Kepala Puskesmas Kalasan

fi Yuliati200701 2019