7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
1/48
CONTOH PROPOSAL
OLEH JAMRIDAFRIZAL
STUDI TENTANG PENGELOLAAN REKAM MEDIS PASIEN RUMAH SAKIT
PENDAHULUAN
1. Latar Belakan
Dewasa ini kita berada pada era informasi yang ditandai dengan begitu
tergantungnya segala aspek kehidupan manusia terhadap informasi. Bahkan ada
suatu pernyataan umum bahwa siapa yang ingin menguasai dunia, maka kuasailah
informasi. Betapa pentingnya informasi dijelaskan oleh Ira. A. Penn dalam
Martono (!!"# bahwa meskipun konsumsi pangan lebih banyak dari sebelumnya,
namun lebih dari $%& tenaga kerja bekerja di kantor dan '%& di antaranya
bekerja sebagai pengelola informasi.ebagai akibat dari ketergantungan terhadap informasi, maka peranan
rekod juga ikut meningkat pula, karena rekod merupakan rekaman informasi.
Dengan demikian pandangan kita terhadap rekod selayaknya tidak lagi hanya
sebagai tumpukan kertas saja, melainkan sebagai sumber informasi. )arena pada
dasarnya rekod adalah rekaman informasi. Menurut Basuki (!!!# alasan manusia
merekam informasi antara laian* (a# Alasan pribadi, merupakan rekaman yang
menyangkut kapasitas pribadi atau indi+idu dan keluarga. (b# Alasan sosial.
Manusia tidak hidup sendiri, dia hidup dalam sebuah kelompok. Manusia
merupakan bagian dari organisasi sosial yang berdasarkan minat bersama akan
menghasilkan rekaman tentang kegiatan mereka, baik sebagai perorangan maupun
sebagai bagian organisasi sosial. (# Alasan ekonomis. eseorang atau sebuah
badan yang memperoleh uang, mengelola dan membelanjakannya akan
menghasilkan data terekam yang berguna bagi perorangan ataupun badan
korporasi, jadi untuk kepentingan pribadi atau kolektif. (d# Alasan hukum.
Merupakan informasi yang terekam yang berkaitan dengan masalah hukum. (e#
Alasan instrumental. emua rekaman memiliki fungsi, namun banyak diantaranya
diranang untuk melaksanakan tugas tertentu. Ini terjadi karena rekaman sengaja
dibuat atau karena ada. (f# Alasan tujuan simbolis. Beberapa rekaman tidak terlalu
memiliki kepentingan praktis, ada kalanya kepentingan simbolis.
alah satu aspek kehidupan manusia yang tergantung terhadap informasi
adalah bidang kesehatan. Pelayanan kesehatan kepada masyarakat dilakukanmelalui rumah sakit. Agar pembangunan kesehatan dapat lebih berdaya guna dan
berhasil guna, diperlukan peningkatan dan pemanfaatan manajemen kesehatan
melalui manajemen rumah sakit. ebuah rumah sakit memiliki fungsi utama untuk
memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien
rawat inap, pasien rawat jalan, maupun pasien gawat darurat. Pemerintah dalam
hal ini Departemen )esehatan, melalui rumah sakit, bertanggung jawab akan
mutu pelayanan rumah sakit yang diberikan kepada semua pasien. Pemerintah
mendelegasikan tanggung jawabnya kepada staf di rumah sakit.
-umah sakit sebagai suatu lembaga organisasi juga memiliki rekod
sebagai bahan pelaksanaan kegiatan administrasi pelayanannya. ebagai suatu
lembaga yang melayani kesehatan masyarakat, suatu rumah sakit akan
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
2/48
menghasilkan rekod yang disebut dengan rekam medis pasien. Di dalam rekam
medis berisi informasi yang berhubungan dengan penyelenggaraan pengobatan
dan perawatan pasien yakni tentang penyakit, perawatan dan penanganan medispasien.
)eberadaan rekam medis sangat dipentingkan, rekam medis dapat
digunakan sebagai indikator dalam melihat kualitas pelayanan kesehatan, yang
oleh Benjamin (!'%# disebutkan bahwa pelayanan kesehatan yang baik seara
umum berarti memiliki rekam medis yang baik pula. )omisi gabungan dalam
mengakreditasi rumah sakit di ..A dan /anada telah menyeleksi rekam medis
sebagai ukuran yang digunakan dalam menentukan kualitas pelayanan kesehatan
yang dilakukan suatu rumah sakit melalui staf kesehatannya.
Departemen )esehatan (!'0# menyatakan bahwa pada beberapa negara
maju, Badan 1rganisasi Akreditasi -umah akit, menganggap bahwa rekam
medis sangat penting dalam mengukur mutu pelayanan medis yang diberikan olehrumah sakit beserta staf medisnya. -ekam medis merupakan milik rumah sakit
yang harus dipelihara karena sangat besar manfaatnya bagi pasien, bagi dokter,
dan bagi rumah sakit. -umah sakit bertanggung jawab untuk melindungi
informasi yang ada di dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya
keterangan, pemalsukan data yang ada di dalam rekam medis, ataupun
dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi i2in.
Pernyataan yang senada disebutkan pula oleh Boektiwetan (!!3# bahwa
seiring dengan pesatnya perkembangan ilmu kedokteran dan teknologi serta
membaiknya keadaan sosial ekonomi dan pendidikan mengakibatkan perubahan
sistem penilaian masyarakat yang menuntut pelayanan kesehatan yang bermutu.
Dan salah satu parameter untuk menentukan mutu pelayanan kesehatan di rumah
sakit adalah informasi yang terekam dalam rekam medisnya. Indikator mutu
rekam medis yang baik adalah kelengkapan isinya, akurat, tepat waktu dan
pemenuhan aspek persyaratan hukum.
-ekam medis yang seharusnya dimanfaatkan sebagai sumber informasi
dalam proses pengambilan keputusan di rumah sakit, saat ini masih menghadapi
permasalahan, yang disebabkan karena belum membudayanya penggunaan
informasi yang faktual oleh para manajer di rumah sakit ()odyat, !!3#. -ekam
medis yang tidak lengkap dan tidak tepat waktu, merupakan kendala dalam
menghasilkan informasi yang bermutu, dimana informasi medis merupakan
bagian yang tak terpisahkan dari sistem informasi rumah sakit, yang bergunasebagai bahan dalam pengambilan keputusan serta perenanaan rumah sakit
seara menyeluruh (-asjid, !!3#. Permasalahan tersebut perlu dipeahkan
melalui peninjauan terhadap bagaimana pengelolaan rekam medis selama ini.
Pengelolaan rekam medis yang sesuai dengan semestinya, akan menghasilkan
suatu hasil dimana rekam medis tersebut dapat digunakan sebagai sumber
informasi yang bermutu, yakni faktual, lengkap, dan tepat waktu.
-ekam Medis suatu rumah sakit adalah merupakan rekod yang
pengelolaannya harus disesuaikan dengan ketentuan, petunjuk dan pedoman yang
berlaku pada pengelolaan rekod pada umumya. Beberapa ketentuan dan petunjuk
yang ada dan berlaku di Indonesia yang dapat digunakan sebagai pedoman dalam
pengelolaan rekod antara lain* (a ndang4undang nomor " tahun !" tentang
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
3/48
)etentuan4)etentuan Pokok )earsipan. (b# Peraturan Pemerintah -epublik
Indonesia nomor 56 tahun !"! tentang Penyusutan Arsip beserta penjelasannya.
(# urat 7daran )epala Arsip 8asional nomor 79%9!' tentang PenangananArsip Inaktif sebagai pelaksanaan ketentuan peralihan peraturan pemerintah
tentang penyusutan arsip. (d# urat 7daran )epala Arsip 8asional nomor
79%09!'5 tentang Pedoman mum untuk Menentukan 8ilai :una Arsip.
Pengelolaan rekam medis selain harus mengau pada ketentuan, petunjuk,
dan pedoman seperti yang dijelaskan di atas, yaitu yang dikeluarkan oleh Arsip
8asional, juga harus mengau pada ketentuan, petunjuk, dan pedoman yang
dikeluarkan oleh Departemen )esehatan, antara lain* (a# Peraturan Pemerintah
-epublik Indonesia nomor % tahun !33 tentang ;ajib impan -ahasia
)edokteran. (b# Peraturan Menteri )esehatan nomor "6!a tahun !'! tentang
-ekam Medis atauMedical Records. (#. )eputusan Direktur
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
4/48
-umah akit Islam
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
5/48
a. Bagi penulis, hasil penelitian ini dapat menambah pemahaman tentang
penerapan pengelolaan rekam medis pada umumnya dan khususnya rekam
medis di -umah akit Persahabatan dan -umah akit mum ?akultas)edokteran ni+ersitas )risten Indonesia
b. Bagi para peneliti lain dan ilmuan yang sesuai dengan bidang dalam penelitian
ini, hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai bahan dasar untuk melakukan
penelitian lebih lanjut yang berhubungan dengan pengelolaan rekod dan
rekam medis pasien.
. Bagi program studi, hasil penelitian ini dapat menambah kha2anah
pengetahuan bagi pengembangan ilmu informasi dan ilmu kearsipan.
d. Bagi Arsip 8asional -epublik Indonesia, hasil penelitian ini dapat
memberikan suatu gambaran tentang pengelolaan rekod di lapangan, yaitu
rekam medis pasien di rumah sakit pada umumnya dan khususnya -umah
akit Persahabatan dan -umah akit mum ?akultas )edokteran ni+ersitas)risten Indonesia. elanjutnya dapat dipergunakan dalam pengambilan
kebijakan dalam kegiatan kearsipan.
e. Bagi manajer rekod (record manager) pada umumnya dan manajer rekam
medis pasien (medical record manager) khususnya di -umah akit
Persahabatan dan -umah akit mum ?akultas )edokteran ni+ersitas
)risten Indonesia, hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai
bahan masukan untuk mengetahui kondisi pengelolaan rekam medis pasiennya
dan selanjutnya dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
pengambilan keputusan sehubungan dengan pengelolaan rekam medis pasien.
+. Penert(an
Dalam penelitian ini yang dimaksud dengan*
a. -ekam Medis
Pengertian rekam medis menurut Peraturan Menteri )esehatan -I 8o.
"6!a9M78)79P7-9CII9!'! tentang -ekam Medis9Medical Record adalah
berkas yang berisikan atatan, dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada
sarana pelayanan kesehatan.
b. Pengelolaan
Pengertian Pengelolaan dalam penelitian ini adalah penerapan manajemen
rekod pada pengelolaan rekam medis yang dalam penelitian ini dibatasi padadisain formulir, pemberkasan dn penggunaan, dan penyusutannya.
. -umah akit
Pengertian rumah sakit menurut Peraturan Menteri )esehatan nomor $!b
tahun !'' tentang -umah akit, adalah sarana upaya kesehatan yang
menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan serta dapat dimanfaatkan
untuk pendidikan tenaga kesehatan dan penelitian.
d. -umah akit Pemerintah
Pengertian rumah sakit pemerintah menurut Peraturan Menteri )esehatan
nomor $!b tahun !'' tentang -umah akit, adalah rumah sakit yang
dimiliki dan diselenggarakan oleh* (a# Departemen )esehatan. (b# Pemerintah
Daerah. (# AB-I. (d# Badan saha Milik 8egara (BM8#.
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
6/48
e. -umah akit wasta
Pengertian rumah sakit swasta menurut Peraturan Menteri )esehatan nomor
$!b tahun !'' tentang -umah akit, adalah rumah sakit yang dimiliki dandiselenggarakan oleh* (a# @ayasan, yang sudah disahkan sebagai badan
hukum. (b# Badan >ukum lain yang bersifat sosial.
f. -umah akit Pendidikan
Pengertian rumah sakit pendidikan menurut Peraturan Menteri )esehatan
nomor $!b tahun !'' tentang -umah akit, adalah rumah sakit umum yang
dipergunakan untuk tempat pendidikan tenaga medis tingkat , 0, dan 5.
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
7/48
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Penert(an Reka# Me,($
-umah sakit sebagai suatu organisasi dalam menjalankan tugasnya
memberi pelayanan kesehatan kepada masyarakat menghasilkan suatu hasil
samping kegiatan administrasi yang berupa arsip. Arsip yang dihasilkan dapat
berupa arsip fasilitatif dan arsip substantif. Arsip ?asilitatif teripta akibat
pelaksanaan kegiatan yang bersifat penunjang, yaitu arsip keuangan, arsip
kepegawaian, dll. Arsip substantif teripta akibat pelaksanaan kegiatan yang
bersifat pokok atau yang merupakan tugas utama rumah sakit sebagai suatu
organisasi, yaitu arsip medis atau rekam medis atau medical record.
-ekam medis dimaksudkan adalah berkas yang berisikan atatan, dan
dokumen tentan identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan danpelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan (Depkes, !'!#.
Dan pengertian rekam medis di rumah sakit adalah berkas yang berisikan atatan
dan dokumen tentang identitas, anamnese, pemeriksaan, diagnosis pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat
di rumah sakit yang dilakukan di unit4unit rawat jalan termasuk unit rawat darurat
dan unit rawat inap (Depkes, !!#.
-ekam medis pasien merupakan rekod yang merekam informasi tentang
pasien. >uffman (!!6# menyebutkan bahwa rekam medis adalah kompilasi
fakta4fakta yang tepat dari kehidupan pasien dan sejarah kesehatannya, menakup
penyakit4penyakit dan perawatan4perawatannya pada masa lalu dan saat ini,
ditulis oleh profesional kesehatan yang menyokong pelayanan kepada pasien.
-ekam medis harus tersusun seara tepat dan meliputi data yang menakup
identifikasi pasien, yang mendorong untuk melakukan diagnosa atau alasan untuk
menjalani pelayanan kesehatan, perlakuan yang benar menurut hukum, dan
menghasilkan dokumen yang tepat.
-ekam medis dapat diartikan seara sempit ataupun seara luas. eara
sempit, rekam medis seakan4akan hanya merupakan atatan dan dokumen tentang
keadaan pasien. eara luas, rekam medis mempunyai pengertian sebagai suatu
sistem penyelenggaraan rekam medis, kegiatan penatatan hanya merupakan salah
satu kegiatan penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis
adalah merupakan proses kegiatan penatatan data medis pasien selama pasien itumendapat pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan
berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau
peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
!. T"'"an ,an Ke"naan Reka# Me,($
=ujuan utama dari rekam medis ini adalah sebagai dokumen kehidupan
pasien yang memadai dan akurat dan sebagai sejarah kesehatannya, yang
menakup penyakit4penyakit dan perawatan4perawatan yang diberikan pada masa
lampau dan pada saat ini (>uffman, !!6#.
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
8/48
-ekam medis yang lengkap yaitu meliputi semua informasi kesehatan
pasien, penyakitnya, dan perawatan yang sedang dijalankan ataupun yang telah
diberikan pada masa lalu dan siap untuk diakses. -ekam medis perlu untukdisimpan dan dipelihara karena untuk bebera tujuan, yaitu (Ifh-1, !!0#
a. )omunikasi
-ekam medis disimpan dan dipelihara semula untuk tujuan komunikasi antara
orang4orang yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien pada saat
berlangsungnya perawatan dan perawatan yang akan diberikan nantinya.
Pasien pada umumnya sering mengunjungi beberapa dokter. oket
pendaftaran masuk yang ada di rumah sakit mengumpulkan identifikasi
informasi dan status keuangan pasien. ketika masih dalam perawatan,
beberapa pihak lain yang terlibat dalam perawatan pasien dan yang
menyokong terbentuknya rekam medis antara lain* a# semua staf medis
termasuk konsultan, dokter, ahli bedah, ahli obstetric, dan lain4lain. b#perawat. #. physiotherapists. d# accopational therapists. e# pekerja sosial
medis. f# tenaga laboratorium. g#dietitians. h# mahasiswa kedokteran. i#
radiologist,dll. emua data yang terkumpul mengenai pasien harus diatat
dan dikoordinasikan. Penemuan4penemuan yang diperoleh dari pihak
profesional harus berguna untuk lainnya, khususnya dokter yang bertanggung
jawab terhadap pasien yang harus memberi diagnosis akhir dan perawatan
lain.
b. Perawatan pasien seara berkesinambungan
Pasien dapat datang lagi ke rumah sakit yang sama atau datang ke rumah sakit
yang berbeda di mana semua sejarah kesehatan akan berguna untuk
menetapkan gejala yang terlihat. )omunikasi yang berbasis pada rekam medis
sangat penting antara rumah sakit. )linik, dan pekerja kesehatan dalam
berhubungan dengan pasien. Adalah suatu hal yang sangat penting bahwa
pekerja kesehatan yang bertanggung jawab kepada pasien seara keseluruhan,
untuk menerima informasi tentang perawatan sesegera mungkin. ?ungsi utama
dari bagian rekam medis di rumah sakit adalah memberi pelayanan rekam
medis untuk perawatan pasien dengan sesegera mungkin.
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
9/48
d. ejarah
Dari suatu rekam medis dapat dipakai untuk melihat tipe pelayanan kesehatan
dan metode dari perawatan yang telah digunakan pada waktu tertentu.e. Aspek hukum perawatan pasien.
Digunakan di dalam dan di luar pengadilan dalam menetapkan masalah*
perdebatan ketidak adilan dalam kasus keelakaan, kelalaian dari profesional
kesehatan atau rumah sakit dalam menangani pasien. Membantu
mempertahankan masalah hukum yang berhubungan dengan kepentingan
pasien, rumah sakit, dan profesional kesehatan. -ekam medis sebagai
dokumen yang mengandung aspek hukum, mengandung informasi tentang* a#
Identifikasi pasien. b# )ebenaran menurut hukum mengenai diagnosis. #
Mengenai adanya penanganan atau perawatan dan hasil akhirnya.
f. tatistik
statistik dikumpulkan di rumah sakit, klinik, dan di pusat pelayanan kesehatan.tatistik digunakan dalam bentuk tabulasi, untuk mengetahui angka penyakit,
proses operasi pengaruh dari penyembuhan setelah perawatan tertentu,
memenuhi kebutuhan data demografi, kesehatan umum, atau epidemologi.
tatistik juga digunakan dalam perenanaan untuk pembangunan yang akan
datang.
g. Penelitian dan pendidikan
-ekam medis dapat digunakan untuk suatu penelitian kesehatan, isi dari
informasi demografi dan epidemologi telah lebih banyak digunakan pada saat
ini untuk administratif dan penelitian kesehatan umum lain.
Depkes (!!# menyatakan bahwa tujuan rekam medis adalah untuk
menunjang terapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan rumah sakit. Dan seara rini tujuan rekam medis akan
terlihat seara analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri. )egunaan rekam
medis dapat dilihat dari beberapa aspek, yaitu*
a. Aspek aministrasi
uatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam menapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek medis
uatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena isisnya
mengandung atatan yang dipergunakan sebagai dasar untuk merenanakanpengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
. Aspek hukum
uatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek keuangan
uatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di
rumah sakit. =anpa adanya bukti atatan tindakan atau pelayanan, maka
pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
10/48
e. Aspek penelitian
uatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspekpenelitian dan pengembangan ilmu pengetahui di bidang kesehatan.
f. Aspek pendidikan
uatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut
dapat digunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran di bidang profesi si
pemakai.
g. Aspek dokumentasi
uatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
&. Pen"naan Reka# Me,($
Pemakaian rekam medis dapat dibagi menjadi seara personal dan
impersonal, tergantung pada apakah pengguna rekam medis melihat pasien
sebagai person atau case. ebagai ontoh, statistik, penelitian dan sejarah
biasanya menggunakan impersonal, nama dari pasien tidak dipentingkan. -1,
!!0#.
Personal digunakan untuk merujuk di mana identifikasi pasien sangat
diperlukan sebagai ontoh, permintaai copyrekam medis pasien rumah sakit oleh
perusahaan asuransi yang akan melindungi pasien, copytersebut diperlukan untuk
tuntutan atau claim pasien. Impersonal digunakan untuk merujuk di mana
identifikasi pasien tidak diperlukan. Penggunaan data dari %%% rekam medik
untuk penelitian adalah ontoh dari penggunaan impersonal.(>uffman, !!6#.
). Pen"naan Reka# Me,($
Data di dalam rekam medis bernilai untuk beberapa pengguna, antara lain
untuk* (>uffman, !!6#a. ntuk pasien
-ekam medis berisi data tentang kesehatan pasien di masa lalu dan saat ini.
Dan didokumentasikan oleh profesional kesehatan tentang keadaan pasien saat
ini dalam bentuk penemuan fisikal, hasil diagnosa, prosedur terapi, dan respon
pasien.
b. ntuk fasilitas pelayanan kesehatan
-ekam medis menyediakan data untuk menge+aluasi performance kerja
profesional kesehatan dalam fasilitas pelayanan kesehatan dan untuk
menge+aluasi penggunaan sumber4sumber fasilitas, seperti perlengkapan
diagnostik. -ekam medis digunakan untuk sur+ai oleh pemberi i2in, pemberi
sertifikat, dan lembaga akreditasi dalam menge+aluasi perawatan yang
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
11/48
menyediakan fasilitas dan dalam menentukan pelaksanaan dengan standar
kantor masing4masing.
. ntuk penyedia pelayanan kesehatan.-ekam medis menyediakan informasi untuk membantu semua profesional
dalam menangani pasien selama periode tertentu dari pelayanan dan pada
kunjungan pasien dikemudian. -ekod mendokumentasikan penanganan yang
diberikan oleh tiap4tiap profesional, kemudian melindungi aspek hukum
mereka. -ekod membantu physicians dalam menyediakan penanganannya
seara kontinus
d. ntuk pendidik dan peneliti
-ekam medis berisi data yang membantu profesional kesehatan dan
mahasiswa dalam profesi kesehatan untuk mempelajari tentang pelayanan
pasien dan proses penyakit terjadi. -ekam medis diperlukan sekali dalam
penelitian kesehatan lebih lanjut dengan menyuplai database untukmenge+aluasi penyakit yang spesifik.
e. ntuk organisasi yang bertanggung jawab terhadap pembayaran tuntutan atau
claim pelayanan kesehatan. Perusahaan asuransi melakukan penyelidikan
terhadap rekam medis untuk menentukan keberadaan dokumentasi yang
digunakan sebagai bahan bukti dalam penanganan tuntutan bagi keperluan
asuransi.
+. D-k"#enta$( ,an Str"kt"r Reka# Me,($
Dokumentasian perawatan yang diberikan kepada pasien selama tinggal di
rumah sakit adalah bagian yang sangat penting dari kelengkapan perawatan. Alat
untuk mendokumentasikannya adalah rekam medis pasien, dengan menjelaskan
siapa, apa, mengapa, dimana dan bagaimana dari perawatan pasien. -ekam medis
seharusnya berisi*
#. Informasi yang ukup untuk menjelaskan identifikasi pasien
0#. ejarah kesehatan yang menyeluruh, meliputi* a# keluhan yang utama. b#
sejarah penyakitnya. # sejarah kesehatan keluarganya. d# latihan fisik yang
dilakukan
5#. /atatan detail mengenai perkembangan yang menunjukkan penyakit pasien,
perawatan, dan hasil akhir dari perawatan.6#. -ingkasan yang menunjukkan data seara keseluruhan untuk dapat digunakan
sebagai dasar pemberian perawatan, mendukung diagnosis, dan rekaman hasil
akhir.
Isi rekam medis dibangun dari hasil interaksi diantara anggota4anggota tim
perawatan kesehatan yang menggunakannya sebagai alat komunikasi.
Dokumentasi dikelola berdasarkan pendekatan* sumber data (source of data# atau
melalui problem pasien (patient problem).
Dengan pendekatan yang berorientasi pada sumber data (source of data),
informasi tentang perawatan pasien, penyakit pasien diorganisasikan menurut
sumber informasi, seperti rekaman oleh perawat, laboratorium, dll, dan biasanya
disusun seara kronologis. Dalam hal ini informasi memang terkumpul, namun
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
12/48
sebagai alat komunikasi hal tersebut tidak dapat digunakan seara efektif, tidak
mudah untuk ditemukan, karena dokumentasinya tidak terstruktur dan tersebar
dalam atatan masuk, rekaman sejarah, atatan perkembangan, atatan perawat,atau dalam laporan laboratorium penyinaran sinar C, tanpa merujuk pada kondisi
atau problem yang ada. -ekaman medis menjadi sangat banyak dan sulit untuk
dikelola, sulit untuk membuat penemuan kembali, sehingga komunikasi di dalam
tim pelayanan kesehatan menjadi tidak lanar.
Beberapa ahli mempertimbangkan untuk menjawab masalah di atas, yaitu
dengan mengembangkan struktur rekam medis, dan fasilitas untuk mempermudah
dalam mengakses informasi, yang sejalan dengan pemberian perawatan pasien,
selama pasien dalam masa perawatan di rumah sakit. truktur merujuk pada
formulir yang dibuat dengan perenanaan terlebih dahulu, dimana penggunaan
bahasa dan tata letaknya dapat seragam. Dengan demikian semua orang dapat
menggunakan formulir tersebut dengan format yang sama dan kemudian strukturdari rekod dapat diadaptasi sesuai dengan situasi.
alah satu struktur rekam medis yang dikembangkan adalah Problem
Oriented Medical Record(P1M-#, yang mendisain pertama kali adalah Dr.
arene ;eed pada tahun !$%. adalah suatu format untuk atatan kesehatan yang
terdiri dariproblem list dan data base(sejarah, latihan fisik, hasil laboratorium#.
Dan kemudian ditulis seara terpisah untuk tiap problem, renana (diagnostik,
terapi, pendidikan#, adaily 1AP (ub!ecti"e, Ob!ecti"e, #ssessment, dan Plan),
progress note.
. Pertan"n'a/a0an Ter%a,a Reka# Me,($
Departemen )esehatan (!'0# menyatakan pertanggungjawaban terhadap
rekam medis terletak pada*
a. =anggung jawab dokter yang merawat.
=anggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter
yang merawat. Dia mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan
dan kebenaran isi rekam medik. ntuk menatat beberapa keterangan medis
seperti riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan ringkasan keluar (resume)
kemungkinan bisa didelegasikan pada mahasiswa kedokteran tingkat akhir (co
asisten), asisten ahli dan dokter lainnya. 8amun data itu harus dipelajari
kembali, dikoreksi dan ditandatangani juga oleh dokter yang merawat. Pada
saat ini banyak rumah sakit menyediakan staf bagi dokter untuk melengkapirekam medik, namun demikian tanggung jawab utama dari isi rekod tetap
berada padanya.
b. =anggung jawab dengan penyantun
Dewan penyantun dapat terdiri dari sekumpulan orang pemilik rumah sakit
atau terdiri dari sekumpulan orang yang ditunjuk mewakili si pemilik. Dewan
penyantun berfungsi untuk mendorong kemajuan rumah sakit serta menjaga
fasilitas pelayanan kesehatan. =ugas dari dewan penyantun meliputi* a#
)euangan. b# Mendeteksi staf medis yang akan dipekerjakan. # Menyeleksi
pimpinan rumah sakit. d# Menetapkan peraturan yang berkenan dengan
pelayanan pasien. e# Mengesahkan struktur organisasi serta peraturan4
peraturan yang mengaturnya. =anggung jawab akhir dari segala masalah yang
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
13/48
berhubungan dengan manajemen rumah sakit berada di tangan dewan
penyantun. Dalam pelayanan kesehatan harus juga disertai dengan adanya
rekam medis atas kegiatan yang dilakukan oleh staf medis atau paramedisterhadap pasien. /atatan di dalam rekam medis haruslah dilaksanakan seara
lengkap, terperini dan diatat dalam jenis lembaran yang ukup sehingga
karenanya dari atatan tersebut akan terermin mutu dari pada pelayanan
kesehatan terhadap pasien.
. =anggung jawab pimpinan rumah sakit
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas bagian rekam
medis, seperti ruang yang ukup luas, peralatan yang memadai, dan tenaga.
dengan demikian tenaga ini di bagian rekam medis dapat bekerja dengan ara
efektif yang akurat, memeriksa kembali, membuat indeks, penyimpanan dari
semua rekam medis dalam waktu singkat. -uangan pada formulis rekam
medis harus ukup untuk menatat, melengkapi, mengulang kembali, dantanda tangan bagi dokter. eyogyanya ruangan yang tersedia ini menukupi
atau memadai untuk membiarakan aktifitas4aktifitas oleh panitia.
d. =anggung jawab staf medis
taf medis mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasian
staf medis tersebut seara langsung menentukan kualitas pelayanan terhadap
pasien. Agar dapat melaksanakan tugasnya dengan tepat dan baik direktur
rumah sakit atau wakil direktur medis membuat peraturan4peraturan yang
akan mengatur para anggota staf medik dan membentuk komisi4komisi khusus
yang diperlukan yang keanggotaannya diambil diantara anggota4anggota staf
medis, menunjuk komite staf medis untuk melaksanakan beberapa tanggung
jawab khusus yang diperlukan.
e. Pertanggungjawaban rekam medis pada unit4unit kesehatan lainnya
Isi dan bentuk rekam medis di lembaga4lembaga untuk perawatan lanjutan
jangka panjang mempunyai orak yang sama dengan rekam medis rumah
sakit. embaga4lembaga untuk perawatan lanjut jangka panjang misalnya* a#
Panti asuhan. b# nit perawatan lanjutan yang diperlukan. # nit perawatan
penyakit kronis. d# nit perawatan periode penyembuhan. e# nit rehabilitasi.
f# Perawatan dirumah, seharusnya mempunyai atatan tentang status kesehatan
bagi setiap pasiennya.
elain pertanggungjawaban rekam medis pada dokter yang merawat, pada
pimpinan rumah sakit, dan pada staf medis, Depkes pada tahun !! menyatakanpertanggungjawaban rumah sakit juga terletak pada*
a. =anggung jawab petugas rekam medis
Petugas rekam medis membantu dokter yang merawat dalam mempelajari
kembali rekam medis, dengan melakukan analisa kualitatif dan analisa
kuantitatif. Analisa dari kelengkapan isi rekam medis dimaksudkan untuk
menari hal4hal yang kurang dan hal4hal yang masih diragukan, serta
menjamin bahwa rekam medis telah dilaksanakan sesuai dengan
kebijaksanaan dan peraturan yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, staf
medis, dan berbagai organisasi misalnya persatuan profesi yang resmi. Analisa
tersebut harus dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien dipulangkan
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
14/48
atau meninggal, sehingga data yang kurang ataupun diragukan bisa dibetulkan
sebelum fakta pasien terlupakan.
b. =anggung jawab komite rekam medis)eanggotaan komite rekam medis ditetapkan dengan urat )eputusan
Direktur -umah akit, untuk jangka waktu 5 tahun. )eanggotaan komite
rekam medis terdiri dari )epala nit -ekam Medis, tenaga medis, tenaga
paramedis, dan tenaga kesehatan lainnya yang terlibat dalam pengisian
lembaran4lembaran rekam medis. ebaiknya yang ditunjuk sebagai )etua
)omisi adalah seorang Dokter enior, sedang sebagai ekretaris ditunjuk
)epala nit -ekam Medis.
)omite rekam medis akan membantu terselenggaranya pengelolaan rekam
medis yang memenuhi standar4standar yang telah ditetapkan* (# Memberikan
saran dan pertimbangan dalam hal penyimpanan rekam medis. (0# Menjamin
bahwa* semua informasi diatat sebaik4baiknya tersedianya data yangdiperlukan untuk menilai pelayanan kepada seorang pasien dan telah
dilaksanakannya dengan baik pemberkasan berkas rekam medis, pembuat
indek, penyimpanan, dan tersedianya rekam medis dari semua pasien. (5#
Mengajukan usul kepada Direktur -umah akit tentang perubahan dalam isi
ukuran rekam medis. (6# Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam
hal hubungan ke luar dan pengeluaran data untuk badan4badan di luar rumah
sakit.
)omite mengadakan pertemuan satu kali dalam sebulan. Mereka harus
menitik beratkan perhatian kepada perbaikan mutu pelayanan, idealnya komite
rekam medis harus mempelajari semua rekam medis pasien yang telah keluar
dari rumah sakit dalam bulan yang lalu terutama menilai kasus4kasus tanpa
diagnosa, perbedaan pendapat tentang diagnosa, dan sebab4sebab kematian.
;ewenang yang diberikan kepada komite rekam medis adalah* memberikan
penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis, menolak rekam medis
yang tidak memenuhi syarat, dan menerapkan tindakan4tindakan kearah
perbaikan rekam medis yang tidak memuaskan.
2. Oran($a$( ,an Per$-nal(a Reka# Me,($
Departemen )esehatan -epublik Indonesia (!"$# menjelaskan tentang
kedudukan dan personalia bagian dari rekam medis di suatu rumah sakit.
)edudukannya bagian rekam medis dalam kerangka organisasi rumah sakitsebaiknya berada pada staf direktur medis, sehingga )epada bagian -ekam Medis
bertanggung jawab langsung kepda Direktur Medis =eknis, terhadap bagian4
bagian lain berupa kerja sama dalam tugas sehari4hari. Mengingat bahwa bagian
rekam medis mengolah informasi (dokumen# yang merupakan hasil dari
pelayanan medis dan perawatan rumah sakit, maka dalam aspek penilaian dan
penggarisan kebijaksanaan bagian ini perlu dibantu atau dibimbing oleh satu
badan di tingkat pimpinan, yang disebut komite rekam medis atau medical record
committee. emua bagian yang berkepentingan dalam rumah sakit bisa
diikutsertakan dalam komite ini yang ketuanya dan anggota4anggotannya dijabat
seara bergiliran dengan urat )eputusan Pimpinan -umah akit.
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
15/48
=enaga yang mampu untuk memimpin bagian rekam medik ini sekurang4
kurangnya seorang medical recor librarian atau medical record officer yaitu
tenaga4tenaga yang telah mengikuti pendidikan khusus atau kursus di luar negeri.al tersebut dilakukan demi ketenangan
pasien dan tertibnya keamanan rumah sakit dari pihak4pihak yang mungkin akan
bermaksud mengganggu. umber hukum yang dijasikan auan dalam masalah
kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien adalah
Peraturan Pemerintah 8o. % tahun !3 tentang ;ajib impan -ahasia
)edokteran.
b. Persetujuan =indak Medis
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
16/48
Aspek hukum pasien yang datang pada suatu rumah sakit untuk dirawat
jalan relatif lebih sederhana dibanding dengan rawat inap. etiap pasien yang
mendapat pelayanan mempunyai hak untuk memperoleh atau menolakpengobatan, bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mentas namakan
keputusan hak tersebut pada pasien.
)eputusan pasien atau walinya, yang disebut dengan persetujuan dapat
dikemukakan dengan 5 ara, yaitu* a# Persetujuan langsung, dimana pasien atau
walinya segera menyetuji usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit,
persetujuan tersebut dapat dalam bentuk lisan atau tulisan. b# Persetujuan seara
tak langsung, dimana tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau
ketidak mampuan mengingat anaman terhada nyawa pasien. # Persetujuan
)husus atauInformed &onsent, dimana pasien atau walinya wajib menantumkan
pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang
akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatutindakan diambil, hanya diperlukan jika pasien akan dioperasi atau akan menjalani
prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap
perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit,
pasien, dan dokter.
1torisasi untuk otopsi dan adopsi pada dasarnya sama seperti untuk
operasi atau pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus benar4benar terjamin
keselamatannya melalui bukti4bukti tanda tangan dari orang4orang yang berhak.
Pada kasus otopsi, berkas pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran
perintah otopsi, perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian
yaitu otopsi atas permintaan keluarga pasien dimana di dalamnya terdapat tanda
tangan keluarga pasien, dan atas permintaan polisi untuk pembuktian. Adanya
permintaan akan jena2ah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun
pernyataan bahwa jena2ah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus
senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari beberapa pihak termasuk di dalamnya
saksi I dan II sesuai prosedur yang berlaku. elain instansi kamar jena2ah, berkas
rekam medis pun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir
persetujuan yang telah ditanda tangani oleh pihak4pihak yang bersangkutan
tersebut.
Pada kasus adopsi, pihak4pihak yang bersangkutan harus benar4benar
bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulir atau keterangan adopsi.
Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disampingadanya pernyataan resmi seara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam kasus
seorang anak yang tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat
meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap
syah oleh negara. egala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat
dijaga kerahasiannya. Pihak nit -ekam Medis harus menjamin bahwa berkasnya
telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari
berkas penatatan pasien maka )epala nit -ekam Medis dapat mengambil
kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis
pasien tersebut. elanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus
yang terkuni
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
17/48
. Pemberian Informasi )epada 1rang atau Badan yang Mendapat )uasa
Permintaan terhadap informasi antara lain datang dari* # Pihak ketiga
yang akan membayar biaya, seperti* asuransi, perusaan yang pegawainyamendapat perawatan di rumah sakit, dll. 0# Pasien dan keluarganya. 5# Dokter dan
staf medis. 6# Dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien. $#
embaga pemerintah dan badan4badan lain. edangkan yang digunakan sebagai
dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi antara lain* # )erahasiaan
menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis. 0# elalu menjaga atau
memelihara hubungan baik dengan masyarakat. angat diperlukan adanya
ketentuan4ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga agar tidak merangsang
pihak peminta informasi mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.
)etentuan4ketentuan tersebut dapat seara khusus yaitu yang ditetapkan oleh
perundang4undangan yang berlaku umum dan yang dapat dijadikan pedoman bagi
setiap rumah sakit, antara lain*#. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien, atau walinya jika pasien
tersebut seara mental tidak kompeten, atau keluarga terdekat keuali jika
ada ketentuan lain dalam peraturan. urat kuasa hendaklah juga
ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam
medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.
0#. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah
sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal4hal
yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
5#. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
6#. Informasi yang bersifat medik yang dimiliki rumah sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, keuali bila pimpinan rumah
sakitnya mengi2inkan.
$#. -ekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, keuali bila
atas perintah pengadilan dengan surat khuasa khusus tertulis dari pimpinan
rumah sakit.
3#. -ekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa ke
bagian lain dari rumah sakit, keuali jika diperlukan untuk transaksi dalam
kegiatan rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknyadiperiksa di bagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang
memerlukan.
"#. -ekam medis yang diminta untuk dibawa ke pengadilan, segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto statik rekam
medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus
diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut
kembali.
'#. Dokter yang bertanggungjawab dan para asistennya boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan atatan yang ada
hubungannya dengan pekerjaannya.
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
18/48
!#. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau
badan lain untuk memperoleh rekam medis.
%#. Dokter dari luar rumah sakit yang menari keterangan mengenai pasien padasuatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut.
#. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai atatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya
0#. Permohonan seara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena
ara permintaan harus tertulis.
5#. -umah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis
dengan ara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, keuali jika
rumah sakit itu sendiri akan menggunkan rekam medis tersebut bila perlu
untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
6#. Badan4badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis,
apabila mempunyai alasan4alasan yang syah untuk memperoleh informasi,namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien
yang bersangkutan.
$#. Pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan asal ada
persetujuan dari pimpinan rumah sakit.
3#. ?akta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat
dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis
pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa atau persetujuan
tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
"#. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode4periode perawat tertentu. urat kuasa atau persetujuan itu
hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu
atau tanggal yang tertulis di dalamnya.
'#. )etentuan4ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi
juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di bagian
perawatan, bangsal4bangsal, dll.
d. -ekam Medis di Pengadilan
-ekam medis disimpan dan dijaga tidak saja untuk keperluan medis dan
administratif, melainkan juga digunakan untuk indi+idu dan organisasi yang
seara hukum berhak mengetahuinya. -ekam medis ini adalah atatan kronologisyang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan
seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. -ekam medis ini
dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggaraan kegiatan rumah sakit.
Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan
rumah sakit.
Informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena
rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit.
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
19/48
sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan
rekam medis tersebut. -umah sakit yang menerima perintah tersebut wajib
mematuhi dan melaksanakannya. Apabila ada keragu4raguan tentang isi perintahtersebut dapat diminta penjelasan ke pengadilan yang bersangkutan. Dengan surat
tersebut diminta seorang saksi untuk datang dan membawa rekam medis yang
diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang. Apabila yang diminta rekam
medisnya saja rumah sakit dapat membuat opy dari rekam medis yang diminta
dan mengirimkan kepada bagian tata usaha pengadilan, setelah dilegalisasi oleh
pejabat yang berwenang (dalam hal ini pimpinan rumah sakit#.
4. Penel-laan Reka# Me,($
Pengelolaan -ekam Medis adalah pengelolaan rekod yang dihasilkan
rumah sakit, merupakan bagian dari manajemen rekod. usan F. Diamond (!!$#
dalam bukunya -eord Management menyebutkan manajemen rekod adalahberkenaan dengan kontrol rekod itu sendiri mulai dari peniptaan, yang diteruskan
pada masa aktif dan inaktif, sampai kepada masa pemusnahannya. Menurutnya
rekod mempunyai empat tahapan dalam siklus hidupnya, yaitu* a# =ahap
Peniptaan -ekod. b# =ahap -ekod Aktif. Pada tahap ini frekuensi penggunaan
rekod masih tinggi. Dibutuhkan lebih epat dalam mengakses. ebagai
konsekuensinya rekod pada tahap ini disimpan di kantor. -ekod yang bersifat
aktif ini sebagian besar berumur 40 tahun, dengan perkeualian sebagai ontoh
rekod kepegawaian menjadi aktif sepanjang pegawai tersebut masih bekerja. #
=ahap -ekod Inaktif. Pada tahap ini rekod tetap disimpan karena alasan aspek
hukum dan digunakan untuk referensi. d# =ahap Pemusnahan -ekod. Pemusnahan
rekod terjadi karena organisasi tidak lagi membutuhkan dan tidak digunakan
untuk masalah legalitas.
Pengertian manajemen rekod (record management)beserta lingkupannya
telah banyak diberikan oleh para pakar manajemen rekod, antara lain adalah
sebagai berikut* (Martono, !!"#
. Di dalam bukunya,
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
20/48
)ennedy (!!'# mendefinisikan manajemen rekod berdasarkan Australian
tandar A 65!%4!!3 adalah sebagai suatu disiplin dan fungsi organisasi dalam
menangani rekod dinamis untuk kebutuhan operasional bisnis, keperluanpertanggung jawaban dan pelayanan terhadap masyarakat.
Daryan (!!'# dalam =erminologi )earsipan Indonesia menyebutkan
manajemen kearsipan adalah pengelolaan arsip dinamis atau rekod mulai dari
tahap peniptaan, tahap penggunaan dan pemeliharaan, hingga tahap penyusutan
untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas kerja dibidang administrasi,
khususnya bidang kearsipan dalam rangka penapaian tujuan organisasi atau
badan usaha.
Basuki (!!!# dalam tulisannya tentang Manajemen Arsip Dinamis yang
dibuat untuk )ursus Manajemen Arsip Dinamis Angkatan CII menyebutkan
manajemen arsip dinamis dalam bahasa Inggris dikenal sebagai Record
Management, berarti kontrol sejak peniptaan dan penerimaan arsip dinamis ataurekod, penyebarannya, penggunaanya, penyimpanannya, sampai dengan
pemusnahannya.
Pengelolaan rekam medis seharusnya sesuai dengan ketentuan4ketentuan
yang berlaku pada pengelolaan rekod. Beberapa ketentuan dan petunjuk yang ada
dan berlaku di Indonesia yang dapat digunakan sebagai pedoman dalam
pengelolaan rekod antara lain* (a# ndang4ndang nomor " tahun !" tentang
)etentuan4)etentuan Pokok )earsipan. (b# Peraturan Pemerintah -epublik
Indonesia nomor 56 tahun !"! tentang penyusutan arsip beserta penjelasannya.
(# urat 7daran )epala Arsip 8asional nomor 79%9!' tentang penanganan
arsip inaktif sebagai pelaksanaan ketentuan peralihan peraturan pemerintah
tentang penyusutan arsip. (d# urat 7daran )epala Arsip 8asional nomor 7 9
%09!'5 tentang pedoman umum untuk menentukan nilai guna arsip.
Disamping beberapa ketentuan, petunjuk, dan pedoman kearsipan yang
berlaku ada pedoman yang lain yang harus digunakan. Pedoman tersebut adalah
tentang bentuk penatatan dan pelaporan yang dibuat oleh Departemen )esehatan
-epublik Indonesia. Penatatan dan pelaporan tersebut sudah dimulai sejak tahun
!$0, dan telah beberapa kali mengalami penyempurnaan. @ang pertama pada
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
21/48
Pasien di rumah sakit dapat dikelompokkan sebagai pasien poliklinik atau
pasien berobat jalan dan pasien rawat jalan. Penerimaan pasien berobat jalan dapat
dikelompokkan menurut* (# egi pelayanan rumah sakit. (0#
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
22/48
. ntuk Pasien :awat Darurat
Pasien datang ke =empat Penerimaan Pasien (=PP# pada nit :awat
Darurat (:D#. =PP pada unit :D ini dibuka selam 06 jam. Berbeda denganprosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama, pasien gawat darurat
menyelesaikan masalah administrasinya setelah mendapat pertolongan terlebih
dahulu. etelah mendapat pelayanan, pasien gawat darurat memiliki beberapa
kemungkinan, yaitu* Pasien bisa langsung pulang, Pasien dirujuk atau dikirim ke
rumah sakit lain, atau Pasien harus dirawat.
ementara itu alur rekam medis rawat jalan dapat dijabarkan sebagai
berikut*
#. Pasien membeli karis di loket penjualan karis, dan membawa karis
mendaftar ke =empat Penerimaan Pasien -awat
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
23/48
penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah gawat penyakitnya. b#
Pasien yang urgen tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar
tunggu. # Pasien gawat darurat atau emergency, langsung dirawat.Adapun ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap adalah sebagai
berikut*
#. emua pasien yang menderita segala maam penyakit, selama ruangan dan
fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit.
0#. edapat mungkin pasien diterima di entral 1pname pada waktu yang telah
ditetapkan, keuali untuk kasus darurat gawat dapat diterima setiap saat.
5#. Pasien tidak dapat diterima, tanpa diagnosa yang terantum dalam surat
permintaan di rawat.
6#. edapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan, operasi dan
sebagainya (apabila dilakukan# dilaksanakan di entral 1pname.
$#. Pasien dapat diterima, apabila* Ada surat keterangan dari dokter yangmempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit, dikirim oleh
dokter poliklinik, atau dikirim oleh dokter nit :awat Darurat.
ementara itu prosedur untuk masuk dan dirawat adalah sebagai berikut*
#. ntuk Pasien rgen =etapi =idak Darurat dan Pasien yang =idak rgen
Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat
dapat menanyakan pda entral 1pname apakah ruangan yang diperlukan
sudah tersedia, apabila sudah tersedia*
a#. Pasien segera mendaftar di =empat Penerimaan Pasien -awat Inap
b#. Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang* )apan dapat
masuk, bagaimana ara pembayaran serta tarif4tarifnya, dan peraturan
selama pasien dirawat
#. Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat ulang minimal berisi* 8ama
lengkap pasien, jenis kelamin pasien, nomor rekam medis, nama ruangan
dan kelas, diagnosa awal (diagnosa kerja#, dan nama dokter yang
mengirim.
d#.
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
24/48
d#. Bagi pasien yang pernah berobat atau dirawaat maka rekam medisnya
segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai
nomor yang telah dimilikinya.e#. Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat ke rumah sakit maka
diberikan nomor rekam medis.
f#. Petugas entral 1pname harus selalu memberitahukan ruang
penampungan sementara mengenai situasi tempat tidur di ruang
perawatan.
ementara itu alur rekam medis rawat inap dapat dijabarkan sebagai
berikut*
#. etiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari Dokter
Poliklinik, nit :awat Darurat, menghubungi =empat Penerimaan Pasien
-awat Inap, sedangkan pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lainnyaterlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit bersangkutan.
0#. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap uang dimaksud masih tersedia,
petugas menerima pasien, menatat dalam buku register penerimaan pasien
rawat inap* 8ama, nomor rekam medis, Identitas dan Data sosialnya lainnya.
erta menyiapkan atau mengisi data Identitas Pasien pada embaran Masuk
(M#.
5#. Apabila diberlakukan sistem uang muka, khususnya pasien non Akses dan
dianggap mampu, pihak keluarga pasien diminta menghubungi bagian
keuangan untuk membayar uang muka perawatan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
6#. petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan berkas rekam medis
bersama4sama dengan pasiennya ke ruang rawat inap yang dimaksud.
$#. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan diatat pada buku
register pasien rawat inap.
3#. Dokter yang bertugas merawat menatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan
fisik, terapi, serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada
lembaran4lembaran rekam medis dan menanda tanganinya. Perawat atau bidan
menatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan
yang mereka berikan kepada pasien ke dalam /atatan Perawatan atau bidan
dan membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang
suhu, nadi dan pernapasan seorang pasien."#. elama di ruang rawat inap, perawat atau bidan menambah lembaran4
lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan
kepada pasien.
'#. Perawat atau bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan
gambaran mutasi pasien mulai jam %%.%% sampai dengan jam 06.%%.
ensus harian dibuat rangkap 5 ditandatangani )epala -uang -awat Inap,
dikirim ke nit -ekam Medis, =empat Penerimaan Pasien -awat Inap
(entral 1pname#, dan satu lembar arsip ruang rawat inap. Pengiriman sensus
harian paling lambat jam %'.%% pagi hari berikutnya.
!#. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum
diserahkan ke nit -ekam Medis.
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
25/48
%#. etelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam
medis pasien segera dikembalikan ke nit -ekam Medis paling lambat 06 jam
setelah pasien keluar, seara lengkap dan benar.#. Petugas nit -ekam Medis melakukan*
4 Pengelolaan rekam medis yang sudah lengkap, dimasukkan ke dalam
)artu Indeks Penyakit, Indeks 1perasi, Indeks )ematian, dsb, untuk
membuat laporan dan statistik rumah sakit.
4 Pembuatan rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan untuk bahan
laporan rumah sakit.
4 Penyimpanan berkas4berkas rekam medis pasien menurut nomor rekam
medis.
4 Pengeluaran berkas rekam medis, apabila ada permintaan baik untuk
keperluan pasien berobat jalan atau keperluan lain, sesuai prosedur yang
telah ditentukan.ntuk lebih jelasnya alur pasien rawat inap dapat dilihat pada lampiran 5 dan alur
berkas rekam medisnya dapat di lihat pada lampiran 6
4.!. D($a(n F-r#"l(r
Pengertian formulir berdasarkan terminologi kearsipan oleh Daryan (!!'#
adalah jenis surat yang memiliki desain khusus yang memuat data kedinasan
untuk tujuan tertentu. ?ormulir dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran teretak
yang telah ditetapkan, yang mempunyai kolom4kolom atau lajur4lajur, dengan
judul4judul tertentu yang diisi dengan data atau informasi dan merupakan sarana
komunikasi perkantoran.
Disain formulir merupakan bagian dari pelaksanaan manajemen formulir.
penetapan manajemen formulir merupakan kontrol terhadap keseluruhan atas
proses permintaan, desain, pembuatan, penyimpanan, penyebaran, pemeriksaan,
dan pemusnahan formulir ()ennedy, !!'#. Dan Martono (!!"# menyebutkan
bahwa manajemen formulir adalah kegiatan yang berkaitan dengan perenanaan
dan pengendalian formulir, produksi, serta penggunaan formulir seara sistematik.
Diamon (!!$# menyebutkan manajemen formulir berfungsi untuk
pertangggungjawaban atas peniptaan, disain, re+isi, dan kontrol terhadap
keseluruhan formulir di dalam suatu organisasi. Menurut Diamond manajemen
formulir meliputi analisis kebutuhn pengguna untuk menentukan formulir seperti
apa yang dibutuhkan, mendisain formulir yang terbaik sesuai dengan kebutuhan,dan menjamin formulir tersebut dapat dihasilkan se effisien mungkin dan sesuai
dengan kebutuhan pengguna.
Disain formulir bertujuan untuk dapat meniptakan formulir yang benar4
benar sesuai dengan kebutuhan dan keperluan. Menurut Irawan (!!'# disain
formulir yang baik akan menghasilkan suatu formulir yang mudah untuk dibaa
dan dipahami, diisi, serta diberkaskan. Dan dijelaskan bahwa di dalam melakukan
perenanaan formulir perlu dipertimbangkan fungsi dan fisik dari formulir. Dalam
pertimbangan fungsi, yang diperhatikan adalah* a# Maksud dan tujuan dari
pembuatan formulir, harus dapat mengarahkan dari awal hingga akhir pekerjaan.
b# Menentukan keterangan4keterangan apa saja yang harus diakup, sesuai
informasi apa saja yang ingin diperjelas oleh formulir tersebut. # 8ama formulir
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
26/48
harus menunjukkan tujuannya. d# =ahap4tahap item pada pokoknya harus berupa
arus normal pekerjaan dan item yang berhubunggan harus dikelompokkan. e#
Memiliki bentuk yang umum berlaku. edangkan pertimbangan fisik formuliradalah meliputi* berat kertas, kualitas kertas, serta kerta, warna kertas, dan ukuran
kertas.
?ormulir yang dibuat untuk rekam medis pasien, adalah yang berisi isian
untuk data4data yang diperlukan yang sesuai dengan kebutuhan seseorang
penderita untuk tindakan pengobatan dan perawatan yang diberikan oleh rumah
sakit. Depkes (!!# memperini formulir4formulir rekam medis meliputi
formulir rekam medis untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien rawat
inap.
?ormulir reka medis rawat jalan biasanya dalam bentuk kartu, yaitu )artu
Pemeriksaan Pasien, yang berisi informasi identitas pasien dan lembaran
ringkasan poliklinik. )artu Pemeriksaan Pasien ini digunakan sebagai dasar dalammenyiapkan )artu Indek tama Pasien ()IP#.
Informasi yang dimintakan untuk identitas pasien, antara lain*
4 8omor -ekam Medis 4
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
27/48
4 /atatan Perawatan9Bidan
4 >asil Pemeriksaan aboratorium9-ongtgen
4 -esume )eluarembaran )husus, misalnya*
4 embaran )ontrol Istimewa
4 aporan 1perasi
4 aporan Anestesi
4 -iwayat )ehamilan
4 /atatan9aporan Persalinan
4 Identifikasi Bayi
/ontoh formulir rawat inap tersebut dapat dilihat pada lampiran $ (-M s9d -M
0%#
Depatemen )esehatan dalam mengumpulkan data dari seluruh rumah sakit
di Indonesia melalui istem Pelaporan -umah akit, menggunakan berbagaimaam formulir, yaitu*
a#. ?ormulir -, Data )egiatan -umah akit.
-ekapitulasi yang menakup berbagai kegiatan rumah sakit seperti rawat inap,
rawat jalan, pelayanan unit darurat, kegiatan bedah dan non bedah, pelayanan
kesehatan gigi, kegiatan radiology, pengujian kesehatan, rujukan rehabilitasi
medis, latihan kerja, keluarga berenana, immunisasi, pelayanan kesehatan
jiwa, dan sebagainya.
b#. ?ormulir -.0a, Data )esehatan Morbiditas Pasien -awat Inap
Memuat data kompilasi penyakit atau morbiditas pasien rawat inap yang
dikelompokkan menurut Daftar =abulasi Dasar )IP9%. ntuk masing4masing
kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah pasien keluar menurut
golongan umur dan menurut seks, serta jumlah pasien mati untuk masing4
masing kelompok penyakit.
#. ?ormulir -.0b, Data )eadaan Morbiditas Pasien -awat
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
28/48
i#. ?ormulir $, Data Peralatan Medis -umah akit
Memuat data jumlah dan jenis peralatan medis menurut sumber pengadaan
dan kondisij#. ?ormulir data indi+idual mengenai penyakit pasien rawat inap, terdiri dari 5
maam*
?ormulir 0., untuk pasien umum * data indi+idual
?ormulir 0.0, untuk pasien obstetri* morbiditas
?ormulir 0.5, untuk bayi baru lahir9lahir mati* pasien rawat inap
?ormulir 6.a, data indi+idual ketenagaan rumah sakit
4.&. Pe#0erka$an ,an Pen"naan
4.&.1. S($te# Pen-#-ran Reka# Me,($
Pemberkasan atau penataan berkas atau filling adalah pengorganisasian
berkas seara sistematis agar mudah diketemukan kembali dengan epat, tepat danlengkap (Martono, !!"#. )emudian Daryan (!!'# mengemukakan penataan
berkas merupakan ara atau metode menata, mengatur, dan menyimpan dokumen
di dalam berkas dan mengatur berkas dalam susunan yang sistematis dan logis
dengan menggunakan klasifikasi, indeks, dan tunjuk silang. Dan tujuan penataan
berkas adalah* a#. Penyimpanan arsip seara sistematis dan logis agar dapat
diketemukan dengan epat dan tepat. b#. Menunjang terlaksananya penyusutan
arsip yang berdaya guna dan berhasil guna. )emudian menurut Basukit (!!!#
rekod dapat diberkaskan menurut* abjad, numerik, alfanumerik, kronologi,
klasifikasi, dan warna.
Depkes (!!# menyebutkan rekam medis pada semua lembaga pelayanan
kesehatan disimpan menurut nomor, yaitu nomor penderita masuk (admission
number). Penggunaan nomor keluar (discharge number) dan nomor kode
diagnosa (disgnostic code number)umumnya ternyata tidak memuaskan karena
rekam medis lain4lain atau register sangat memerlukan nomor penderita masuk.
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
29/48
yang bersangkutan, sedangkan atatan medisnya disimpan diberbagai tempat
sesuai dengan nomor4nomor yang telah diperolehnya.
b#. istem unitistem ini memberikan satu unit rekam medis, yaitu rekam medis kunjungan
ke poliklinik disatukan dengan rekam medis ketika penderita tersebut dirawat.
Artinya kartu4kartu berobat poliklinik dan lembaran4lembaran rekam medis
ketika dirawat digabung menjadi satu. Pada saat seseorang penderita
berkunjung pertama kali ke rumah sakit, apakah sebagai penderita berobat
jalan atau dirawat, kepadanya diberikan satu nomor yang akan dipakai
selamanya untuk kunjungan4kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis
penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu map di bawah satu nomor
#. istem seri unit
Merupakan sintesis antara sistem seri dan sistem unit. etiap kali pasien
datang berkunjung ke rumah sakit, kepadanya diberikan satu nomor baru,tetapi rekam medisnya yang terdahulu digabung dan disimpan di bawah
nomor yang paling baru. Dengan ara ini teriptalah satu unit rekam medis.
Apabila satu map rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke
nomor yang baru, di tempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda yang
menunjukkan ke mana rekam medis tersebut telah dipindahkan. =anda
petunjuk tersebut diletakkan menggantikan tempat rekam medis yang sama,
hal ini sangat membantu ketertiban sistem penyimpanan rekam medis.
4.&.!. S($te# Pen6(#anan Reka# Me,($ ,an Fa$(l(ta$ F($(k R"an
Pen6(#anan
istem penyimpanan rekam medis menurut Depkes (!!# dapat seara
sentralisasi atau desentralisasi. Masing4masing memiliki kelebihan dan
kekurangan. Penjelasannya adalah sebagai berikut*
a. entralisasi
@aitu penyimpanan rekam medis pasien dalam satu kesatuan termasuk
atatan4atatan kunjungan ke poliklinik dan atatan4atatan selama ia dirawat.
Bagi poliklinik rumah sakit yang seara tetap memberikan pelayanan setiap
hari, sistem inilah yang paling baik. /atatan medisnya semua disimpan di
bagian rekam medis.
)elebihan adalah sebagai berikut*
#. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpananrekam medis
0#. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan
5#. =atakerja dan peraturan mengenai kegiatan penatatan masih mudah
distandarisasikan.
6#. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan
$#. Mudah menerapkan sistem unit reord
edangkan kekurangannya adalah sebagai berikut*
#. Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan
unit rawat inap.
0#. =empat penerimaan pasien harus bertugas selama 06 jam
b. Desentralisasi
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
30/48
@aitu pemisahan antara rekam medis poliklinik, dengan rekam medis
penderita dirawat. -ekam medis poliklinik disimpan di poliklinik, sedangkan
rekam medis penderita dirawat disimpan di bagian rekam medis, untuk suaturumah sakit yang terdiri dari dua bagian gedung yang luas dan terpisah satu
sama lain, memang seharusnya memakai sistem ini.
)elebihannya adalah*
#. 7fisiensi wkatu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih epat
0#. Beban kerja yang dilaksanaan petugas lebih ringan
)ekurangannya adalah*
#. Dapat terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis
0#. Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak
eara teori ara sentralisasi lebih baik dari ara desentralisasi, tetapi pada
pelaksanaannya sangat tergantung pada situasi dan kondisi masing4msing rumah
sakit. >al4hal yang mempengaruhi yang berkaitan dengan situasi dan kondisitersebut antara lain terbatasan tenaga keterampilan khususnya yang menangani
pengelolaan rekam medis dan kemampuan dana rumah sakit.
edangkan fasilitas fisik ruang penyimpanan rekam medis menurut
Depkes (!!# meliputi*
a#. Alat penyimpanan rekam medis yang umum dipakai adalah* -ak terbuka
(open self file unit), dan lemari lima lai (fi"edraer file cabinet). Disamping
itu masih ada alat penyimpanan lain yang lebih modern, milsanya -oll
1Pak, akan tetapi alat penyimpanan ini hanya mampu dimiliki oleh rumah
sakit terutama karena harganya yang mahal. -ak terbuka lebih dianjurkan
pemakainnya, karena* harganya lebih murah, petugas dapat mengambil dan
menyimpan rekam medis dan tidak terlalu memerlukan banyak tempat.
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
31/48
-ekam medis harus diberi sampul pelindung untuk* memelihara keutuhan
susunan lembaran4lembaran rekam medis, dan menegah terlepas atau
tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak baliknya lembarantersebut. ampul4sampul pelindung rekam medis dapat dipesan dengan
penantuman nomor4nomor yang dietak, sehingga terlihat rapi. 8ama
penderita dan nomor rekam medisnya harus jelas tertulis pada setiap sampul
pelindung rekam medis. ampul yang sering dipakai adalah* # ampul
pelindung, dilengkapi dengan penjepit ataufasteneruntuk mengikat lembaran4
lembaran pada sampul, penjepit dipasang pada bagian atas lembaran4lembaran
rekam medis atau sebelah kiri seperti pada lembaran buku. 0#. Map, bagian
tengah map harus diberi lipatan sehingga memungkinkan bertambah tebalnya
lembaran4lembaran yang disimpan di dalamnya. 5# Amplop.
d#. Penerangan lampu, diusahakan agar terhindar dari kelelahan penglihatan
petugase#. Pengaturan suhu ruangan
f#. Pengaturan kelembaban ruangan
g#. Penegahan debu
h#. Penegahan bahaya kebakaran
i#. Perhatian terhadap faktor keselamatan
?aktor4faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan
rekam medis. Peraturan keselamatan harus tertampang dengan jelas disetiap
bagian penyimpanan.
?asilitas4fasilitas tersebut sangat membantu memelihara dan mendorong
semangat kerja dan produkti+itas pegawainya.
4.&.&. Pena#0(lan Ke#0al( Reka# Me,($
eluruh rekam medis yang diberkaskan setiap saat bisa dimintakan oleh
dokter4dokter yang memerlukan baik untuk keperluan penderita yang
bersangkutan maupun untuk kepentingan pendidikan dan penelitian. uatu sistem
filing yang baik adalah ditentukan dengan mudahnya menemukan kembali file
apabila diminta. ntuk menari suatu file pertama4tama nama penderita yang
bersangkutan ditanyakan, kemudian nama ibunya atau ayahnya di mana nama4
nama tersebut telah terantum pada control card(kartu indeks penderita#. Dengan
nama tadi diari kartu indeks penderita tersbut pada kotaknya yang tersusun
alphabetis. Dengan menemukan kartu indeks penderita kita melihat nomorregister penderita tersebut dan diambil file yang sesuai dengan nomor tadi.
(Depkes, !"$#.
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
32/48
ebih lanjut dinyatakan oleh Depkes (!!# bahwa permintaan rekam
medis yang tidak rutin, seperti untuk pertolongan darurat gawat, harus dipenuhi
segera mungkin. Permintaan lewat telepon dapat juga dilayani dan petugas bagian-ekam Medis harus mengisi surat permintaan. edangkan petugas dari bagian lain
yang meminta, harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang diminta
ke Bagian -ekam Medis. urat permintaan biasanya berbentuk satu formulir yang
berisi* nama penderita, nomor rekam medisnya, nama poliklinik atau nama orang
yang meminta, tanggal rekam medis itu diperlukan. kuran formulir permintaan
tersebut biasanya adalah lebih kurang %,$ J " m. ?ormulir tersebut biasanya
dibuat rangkap tiga. atu copy ditempelkan pada rekam medisnya, satu copy
disimpan sebagai tanda keluarnya rekam medis pada rak di mana rekam medis
tersebut disimpan, dan satu copyditinggal di poliklinik atau orang yang meminta.
4.). Pen6"$"tanejalan dengan kegiatan suatu organisasi, rekod yang memiliki
karakteristik terkumpul seara alami, tidak sengaja dikoleksi seperti halnya
barang4barang yang ada di museum, +olume rekod akan berkembang dengan
epat, yang pada akhirnya akan terjadi suatu penggunaan rekod. ehingga timbul
suatu permasalahan bagi pengelola rekod berupa sulitnya menemukan kembali
rekod yang akan kita butuhkan. ntuk menangani permasalahan tersebut maka
perlu adanya suatu kegiatan penyusutan.
Di dalam penjelasan atas PP 8o. 56 tahun !"! disebutkan bahwa
kegiatan penyusutan merupakan salah satu sarana penting untuk mengatasi
masalah bertumpuknya atau bertimbunnya arsi atau rekod yang tidak berguna
lagi, sehingga dapat memberi kemungkinan bagi tersedianya tempat penyimpanan
dan pemeliharaan yang lebih baik terhadap arsip4arsip yang mempunyai nilai
guna.
ebih lanjut tujuan penyusutan arsip menurut Martono (!!6# adalah
sebagai berikut* (# Mendapatkan penghematan dan efisiensi dalam biaya, tenaga,
dan peralatan yang digunakan. (0# Pendayagunaan arsip dinamis baik itu aktif
maupun inaktif, dalam arti arsip4arsip yang tersimpan akan lebih mudah
ditemukan bila diperlukan. (5# Memudahkan pengawasan dan pemeliharaan
terhadap arsip yang masih diperlukan dan bernilai guna tinggi. (6# Penyelamatan
bahan bukti kegiatan organisasi, arsip4arsip yang terseleksi akan terawat dan
terpelihara seara lebih baik karena arsip tersebut tidak lagi dalam tumpukan yangbanyak.
)egiatan penyusutan pada suatu organisasi harus dilakukan atas dasar
pertimbangan efisiensi dan efektifitas kerja, yang juga harus berdasarkan
peraturan perundang4undangan yang mengatur tentang pelaksanaan penyusutan
arsip, yaitu Peraturan Pemerintah 8omor 56 tahun !"! tentang Penyusutan arsip
dan ketentuan operasionalnya, yaitu urat 7daran )epala arsip 8asional 8omor
79%9!' tentang Penanganan Arsip Inaktif ebagai Pelaksanaan )etentuan
Peralihan Peraturan Pemerintah =entang Penyusutan Arsip. Dan 79%09!'5
tentang Pedoman mum Menentukan 8ilai :una.
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
33/48
Berdasarkan PP 8o. 56 tahun !"!, penyusutan arsip adalah kegiatan
pengurangan arsip dengan ara*
a. Pemindahan, yaitu memindahkan rekod inaktif dari nit Pengolah ke nit)earsipan (Record &entre)berdasarkan
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
34/48
menjadi Badan Arsip Pro+insi untuk wilayah pro+insi dan )antor Arsip
)abupaten atau kota untuk wilayah kabupaten atau kota, seperti yang telah
disebutkan di atas.etelah mengkaji metode pemusnahan rekod inaktif maka pimpinan harus
mengambil keputusan mengenai metode yang paling sesuai. Pemilihan metode
menggunakan pertimbangan di bawah ini*
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
35/48
0 tahun 0%%% dan 8omor 00 tahun 0%%%, tentang
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
36/48
teriptanya dan kegunaan arsip4arsip itu. 8ilai guna sekunder ini meliputi* nilai
guna kebuktian, nilai guna informasional.
4.).1. Ja,/al Reten$( Reka# Me,($
Penetapan jadwal retensi rekam medis pasien menurut Depkes (!!$# sbb*
a. mum
Ta0el 1
Ja,/al Reten$( Reka# Me,($ Pa$(en
8o )elompok Aktif Inaktif )eterangan
-< -I -< -I
mum $ th $ th 0 th 0 th -< * -awat
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
37/48
Masing4masing rumah sakit berdasarkan keputusan )omite -ekam Medis
atau )omite Medis menetapkan
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
38/48
17.1. Tentan Peneraan Mana'e#en Ar$( D(na#($
Penelitian yang mendahului yang berhasil dihimpun penulis, yangberkenaan dengan penerapan manajemen dalam pengelolaan arsip dinamis, ada
berupa tesis yang dilakukan mahasiswa 0 Program tudi Ilmu Informasi,
Perpustakaan dan )earsipan. Bidang Ilmu Budaya. Program Pasasarjana.
?akultas astra, ni+ersitas Indonesia bb*
a. )ajian tentang Pengelolaan -ekod Aktif* )asus pada ?akultas astra
ni+ersitas Indonesia. 1leh uprayogi, M, 0%%. >asil penelitian
menunjukkan bahwa ?I tidak memiliki pedoman yang memuat kebijakan
pengelolaan arsip dinamis seara tertulis, walaupun peraturan eksternal dari
Depdikbud sudah ada. >al tersebut menunjukkan bahwa ?I, bahkan I
tidak pernah membuat petunjuk pelaksanaan tentang kebijakan peraturan atau
pengelolaan arsip dinamis. )ebijakan tersebut diserahkan kepada masing4masing unit kerja, yang mana pengertian dan pengalaman staf sangat terbatas.
b. tudi tentang pengelolaan -ekod 8ilai Mahasiswa di Perguruan =inggi
umatra Barat. 1leh yahyuman, 0%%%. Dari penelitian tersebut disimpulkan
bahwa masih banyak unit4unit kerja yang melakukan penyimpanan arsip
dinamis tanpa memperhatikan kepentingan pengguna, lokasi dan tenaga.
Akibatnya timbul inefisiensi rangkap arsip dinamis, tempat, peralatan, serta
tenaga yang dibutuhkan. Padahal dengan teriptanya sistem pengelolaan arsip
dinamis yang baik akan tampak keperpaduan dan penataan arsip dinamis, baik
yang masih terdapat di unit kerja (arsip dinamis aktif# maupun yang telah
memasuki masa inaktif. Arsip inaktif dipindahkan dari filing cabinetdi unit
kerja masing4masing ke ruangan simpan arsip dinamis (record center).
Penyimpanan arsip dinamis pada ruangan khusus tersebut diharapkan dapat
meniptakan efektifitas dan efisiensi, dibandingkan bila tetap disimpan di
ruang kerja.
. )ajian terhadap Plaksanaan =ugas Pengurusan -ekord Perguruan =inggi
seara =erpadu* )asus pada ni+ersitas dan Institut 8egeri di emarang. 1leh
>andayani, !!!. >asilnya adalah bahwa kegiatan pengelolaan arsip dinamis
perguruan tinggi.
d. =idak hanya sekedar meniptakan, menerima, dan mengirimkan arsip dinamis,
tetapi segala sesuatu kegiatan pengurusan arsip dinamis perguruan tinggi sejak
arsip dinamis tersebut teripta hingga dipindahkan ke record centerperguruantinggi untuk disimpan, dirawat, dan disediakan bagi pengguna.
17.!. Tentan Reka# Me,($ Pa$(en
Penelitian terdahulu tentang rekam medis pasien, juga berupa tesis yang
dilakukan mahasiswa 0 Program tudi )ajian Administrasi -umah akit.
Bidang )ajian. Program Pasasarjana. ?akultas )esehatan Masyarakat,
ni+ersitas Indonesia adalah sebagai berikut*
a. 1ptimalisasi Penatatan -ekam Medis -awat Inap dalam istem Informasi
Manajemen -umah akit Mata /iendo Bandung. 1leh -asyid, Muhlis
!!3. =ujuan dari penelitian ini adalah untuk memperoleh gambaran proses
penatatan serta proses pengumpulan data medis serta sejauh mana
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
39/48
optimalisasi pemanfaatannya. >asil penelitian adalah kelompok berpendapat
bahwa penatatan merupakan prioritas yang perlu dikembangkan dari lima
prosedur penyelenggaraan rekam medis rawat inap. Proses penatatanmelibatkan petugas terkait dengan rekam medis, perbaikan terhadap proses
dengan terlebih dahulu harus berubah kualitas sumber daya manusia seebagai
pelaku dalam proses penatatan.
b. ?aktor yang Berhubungan dengan Mutu -ekam Medis Instalasi -awat Inap
Penyakit dalam -P ?atmawati
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
40/48
dapat digunakan untuk menguji biaya dari penyakit infeksi pada usia tua.
Biaya pada penyakit infeksi dari !$ pasien usia tua yang dirawat dapat
ditentukan dengan menggunakan rekam medis dan data keuangan. -ata4ratalama tinggal menunjukkan angka yang tinggi pada pasien rawat dengan
penyakit infeksi dari pada tanpa infeksi.
g. &oncordance beteen insurance claims data and patient+s medical record
yang ditulis oleh Moris. dan /arlson. AM. @ang diterbitkan pada Apha4
Annual4Meeting, !!$. 60 (Mar# 63. dalam abstraknya disebutkan bahwa
persetujuan antara data klaim asuransi dan rekam medis adalah pokok bahasan
yang sangat penting dalam penggunaan data klaim untuk hasil penelitian.
Berlakunya data klaim dan rekam medis dapat diselidiki dengan
membandingkan persetujuan antara data klaim dan rekam medis. Dari hasil
penelitian dapat disarankan bahwa rekam medis seharusnya digunakan sebagai
sumber yang dapat diperaya pada aturan pakai pengobatan. ehingga dataklaim dapat dibuktikan menjadi sumber yang lebih dapat diperaya.
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
41/48
BAB III
METODE PENELITIAN
1. Jen($ Data
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
42/48
). 8ar(a0el Penel(t(an
Kariabel adalah suatu karakteristik yang memiliki dua atau lebih nilai atausifat yang berdiri sendiri4sendiri atau satu sama lain terpisah. Kariabel terikat
adalah hasil atau obyek penelitian. Kariabel bebas adalah sifat atau karakteristik
yang mengakibatkan hasil atau sasaran berbeda atau ber+ariasi. ()erlinger, !"5
dalam e+illa, !!5#. Dalam Penelitian ini yang menjadi +ariabel terikat adalah
dalam penelitian ini adalah pengelolaan rekam medik -umah akit Persahabatan
dan di -umah akit mum ?akultas )edokteran ni+ersitas )risten Indonesia.
Dan yang menjadi +ariabel bebas adalah ruang lingkup dari pengelolaan rekam
medis, yang terdiri dari disain formulir, pemberkasan dan penggunaan dan
penyusutan.
+. Tekn(k Pen"#"lan DataPengumpulan data dalam penelitian ini menggunakan teknik4teknik
wawanara dan pengamatan. Dalam wawanara pengumpulan data melalui
interaksi +erbal seara langsung antara pewawanara dan responden. ntuk
mengetahui perbedaan pengelolaan rekam medis di -umah akit Persahabatan
dan -umah akit mum ?akultas )edokteran ni+ersitas )risten Indonesia,
wawanara yang digunakan dengan menggunakan pertanyaan4pertanyaan yang
bersifat tertutup, dengan menggunakan skala :uttman. ugiono (!!5#
mengatakan skala pengukuran :uttman ini, di dapat suatu jawaban yang tegas
yaitu* ya4tidak, benar4salah, pernah4tidak pernah, positif4negatif dll. Pada
penelitian ini menggunakan skala guttman, karena ingin mendapat jawaban yang
tegas tentang pengelolaan rekam medis, diharapkan dapat memberi jawaban ya
atau tidak. ntuk mengetahui kendala4kendala yang dihadapi dalam pengelolaan
rekam medis selam ini, wawanara yang digunakan adalah dengan pertanyaan
yang bersifat terbuka, dimana responden di minta untuk menjawab pertanyaan
yang diajukan. ;awanara dalam penelitian ini dilakukan seara terstruktur, yaitu
dengan menggunakan arahan dan pembatasan yang telah ditentukan melalui
instrumen pedoman wawanara.
. Ke$a%(%an ,an Keteran,alan In$tr"#en
ugiyono (!!5# mengatakan instrumen yang +alid (sahih# dan reliable
(handal# merupakan syarat utama untuk mendapatkan nilai penelitian yang +aliddan realibel. ahih menunjukkan sejauh mana suatu alat pengukuran itu mengukur
apa yang ingin di ukur, terdapat kesamaan antara data yang terkumpul dengan
data yang sesungguhnya terjadi pada obyek yang diteliti. >andal menunjukkan
sejauh mana suatu hasil pengukuran relatif konsisten apabila pengukuran diulang
dua kali atau lebih, berarti instrumen yang bila digunakan beberapa kali untuk
mengukur obyek yang sama, akan menghasilkan data yang sama. ntuk menapai
persyaratan tersebut maka dalam penelitian ini akan dilakukan pengujian terhadap
+alidasi instrumen dengan pengujian +aliditas ini, yaitu membandingkan antara isi
instrumen dengan isi materi ajaran yang telah diajarkan.
2. K($(9k($( :a/an5ara
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
43/48
)isi4kisi wawanara dalam penelitian ini dapat dilihat pada tabel kisi4kisi
wawanara sebagai berikut*
Ta0el !. K($(9K($( :a/an5ara8omo
r
-uang ingkup Bahasan
I . Data -umah akit seara keseluruhan
0. Data pada Bagian -ekam Medis
a. truktur 1rganisasi -ekam Medis di Dalam -umah akit
b. Personalia di dalam nit -ekam Medis
. )ebijaksanaan atau peraturan atau dasar hukum yang digunakan
sebagai dasar penyelenggaraan rekam medis
d. Alur Penerimaan Pasien dan -ekam Medis Pasien
II . Disain ?ormulir
a. Pengawasan
b. Pertimbangan ?ungsi
. Pertimbangan ?isik
d.
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
44/48
sistem penyusutan, dan kendala yang dihadapi dalam pengelolaan rekam
medis.
b#. Data pada setiap item pendukung dan +ariabel dalam penelitian ini akandianalisis seara dekkriptif. ehingga diharapkan dapat menjawab
permasalahan dalam penelitian ini, yaitu bagaimana pengelolaan rekam medis
pada -umah akit Persahabatan dan -umah akit mum ?akultas
)edokteran ni+ersitas )risten Indonesia.
#. Dari hasil analisis deskripsi di atas, akan digunakan untuk melihat sejauh
mana perbedaan pengelolaan rekam medis di antara kedua rumah sakit
tersebut.
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
45/48
DAFTAR PUSTAKA
Agung,I gusti.!!0.metode Penelitian sosialPengertian dan pema$aianPra$tis.-a$arta gramedia Pusta$a *tama
Ai ien, Diao.!!3.metode penelitian $ualitatif dalam penelitian tentang
ebutuhan dan pril$au informasi.Makalah untuk seminar ayanan
Pusdokinfo berorientasi pemakai di era informasi* pendekatan Praktis dan
Akdemisi.depok,3 Maret !!3
A2mi. dkk. !!3./u$u Pedoman pengelolaan #rsip on"ensional.#rsip 0asional
RI
Basuki, ulistyo !!!.Mana!emen #rsip 1inamis.Makalah untuk kusrsuManajemen Arsip Dinamis Angkatan CII.Depok 0%40$ eptember !!!
Menjamin, Bernard !'.Medical Record.ondon* ;illiam >einemann Medial
Books td
Boekitwetan,Paul.!!3. 2a$torfa$tor yang berhubungan danan mutu
re$am Medi$ Instalasi Raat Inap Penya$it dalam R*P 2atmaati
-a$arta.=hesis.ni+ersitas Indonesia
Daryan,@ayanuhardi, >ardi.!!'. 3erminologiearsipan Indonesia. -a$artaigma &ipta *tama /andung 4P5#
1iamond,u6an 7.899:.Record Management # practical #pproach ;rd ed.0e
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
46/48
Indonesia, Departemen )esehatan. !'0.Pedoman istem Pencatatan Medi$
rumah a$it
Indonesia, Departemen )esehatan. !!.Petun!u$ 3e$nis Penyelenggaraan
Re$am Medis@Medical Recor Rumah a$it
Indonesia, Departemen )esehatan. !!5.Pedoman Pencatatan dan Pelaporan
Rumah a$it
Indonesia, Departemen )esehatan. !!$, urat edaran 0o. =.AAB.AB.8:.A88BA
tentang petun!u$ 3e$nis Pengadaan formulir Re$am Medis 1asar dan
Pemusnahan Re$am medis di Rumah a$it
Indonesia, Departemen )esehatan. !!', =impunan peraturan Perundangundangan /idang esehatan 3ahun 89CD89CC
International ?ederation of >ealth -eord 1rgani2ation.!0.4earning Pac$ages
for Medical Record Practice
Irawan Mustari,!!'.Mana!emen 2ormuliruatu Pengantar.Ma$alah dalm
ursus Mana!emen #rsip 1inamis.Program Pasca *I
ennedy,-ayE hauder, /herryl.!!$. Record Management a guide to
corporate Record$eeping 5nded.ydney*ongman
)odyat,Alih :ermes.!!3.pemanfaatan re$am medis sebagai sumber informasi
unu$ pengambilan $eputusan Mana!emen raat inap di R Puri
&inere.=esis.I
iebler,
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
47/48
Pribadi, lamet. !!3.#nalisis eterlambatan Pengembalian artu Re$am Medis
/erdasar$an 1o$ter yang Menangani dan ara$teristi$ Penderita di RPusat 30I #1 'atot ubroto -a$arta. =esis. ni+ersitas Indonesia
-asyid, Muhlis. !!3. Optimalisasi Pencatatan Re$am Medis Raat Inap dalam
istem Informasi Mana!emen Rumah a$it Mata &icendo /andung. =esis.
ni+ersitas Indonesia.
e+illa, /onsuelo :. dkk. !!5.Pengantar Metode Penelitian.
7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS
48/48
Top Related