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DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS CENDRAWASIH
FAKULTAS KEDOKTERAN
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA
Jl. Kesehatan No. 1 Telp. (0967) 533616 Fax. (0967) 533616
STATUS PASIEN OBSTETRI
I. IDENTITAS
No. Rekam Medik : ……………………………………………
Nama Penderita : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Agama : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Suku bangsa : ……………………………………………
Tanggal MRS : …………………… Jam : ……………....
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : ……………………………………………….
Riwayat Kehamilan Sekarang :
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
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……………………………………………………………………………………...
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Riwayat Penyakit Sebelumnya :
……………………………………………………………………………………...
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Riwayat Obstetri :
1. Riwayat Kehamilan
NO JENIS
PENOLONG BB JENIS UMUR
HIDUP/MATI PERSALINAN KELAMIN SEKARANG
Nama Coass : …………………
Tanggal : …………………
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2. Riwayat Pernikahan
Usia Pernikahan : ♀ Umur : ……… Pendidikan :……… Pekerjaan : …………
♂ Umur : ……… Pendidikan : ……… Pekerjaan : …………
Pernikahan ke : ………….. Suami ke : ………………
Dengansuamisekarang : …………thn
3. RiwayatMenstruasi
Menarche : …………………………..
SiklusHaid : …………………………..
GejalaPenyerta : …………………………..
HPHT : ………………………….. TP: ………………………….
4. Pemeriksaan Antenatal (PAN/ANC)
Berapa Kali : ………………………….
PAN pertama kali padaumurkehamilan : ………………………… minggu
Kapan : ………………………………. Dimana : ……………………………
Imunisasi TT : ………………………….
5. Riwayat Pengunaan Kontrasepsi sebelum hamil
Jeniskontrasepsi : ………………………………..
Berapa lama : ………………………………..
Sebabberhenti : ………………………………..
Rencana KB setelah melahirkan : ………………………………..
III. STATUS GENERALIS
KeadaanUmum : ……………………… Kesadaran : ……………
TinggiBadan : ………cm BeratBadan : ………Kg
Tanda-tanda vital : TD :.….. mmHg. N : …...x/menit. R :…….x/menit. SB :……..°C
Kepala : Mata : Konjungtiva : ……………………
Sklera : ……………………
Pupil : ……………………
Hidung : ……………………
Mulut : ……………………
Telinga : ……………………
Leher : ……………………………………
Thoraks : Jantung : ……………………
Paru : ……………………
Abdomen : Hati : ……………………
Limpa : ……………………
Ekstremitas : ……………………………………
Reflex : ……………………………………
Lain-lain : ……………………………………
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IV. STATUS OBSTETRI
Pemeriksaan Luar
TFU : …………………….cm atas sympisis pubis
LP : …………………….cm
LA : …………………….
BJA : …………………….x/menit
His : …………………….x/10’
TBBA : …………………….gram
Inspekulo
v/v : ……………………………………………
Portio : ……………………………………………
PemeriksaanDalam
v/v : ……………………………………………
P : ……………………………………………
Ø : ……………………………………………
Ket : ……………………………………………
Pr : ……………………………………………
Pemeriksaan Panggul
CV : ……………………………………
CD : ……………………………………
Promontorium : ……………………………………
L. Inominata : ……………………………………
Dinding samping : ……………………………………
Spina Ischiadica : ……………………………………
Sacrum : ……………………………………
Arcus Pubis : ……………………………………
KesanPanggul : ……………………………………
V. DIAGNOSIS SEMENTARA
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VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Hb : ……………….. gr %
Leukosit : ……………….. mm3
DDR : ………………..
Lain-lain : ………………..
b. USG : …………………………………….
c. Foto Rontgen : …………………………………….
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VII. RESUME
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VIII. DIAGNOSIS KERJA
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IX. RENCANA TERAPI
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5
X. OBSERVASI PERSALINAN
Jam His BJA TD N R SB
KET (x/10') (x/m) (mmHg) (x/m) (x/m) (°C)
Pemeriksaan Dalam
v/v : ……………………………………………
P : ……………………………………………
Ø : ……………………………………………
Ket : ……………………………………………
Pr : ……………………………………………
Diagnosis Kerja : ……………………………………………
Rencana Terapi : ……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
Jam His BJA TD N R SB
KET (x/10') (x/m) (mmHg) (x/m) (x/m) (°C)
Pemeriksaan Dalam
v/v : ……………………………………………
P : ……………………………………………
Ø : ……………………………………………
Ket : ……………………………………………
Pr : ……………………………………………
Diagnosis Kerja : ……………………………………………
Rencana Terapi : ……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
Jam His BJA TD N R SB
KET (x/10') (x/m) (mmHg) (x/m) (x/m) (°C)
Pemeriksaan Dalam
v/v : ……………………………………………
P : ……………………………………………
Ø : ……………………………………………
Ket : ……………………………………………
Pr : ……………………………………………
Diagnosis Kerja : ……………………………………………
Rencana Terapi : ……………………………………………
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XI. LAPORAN PERSALINAN
Jam Observasi
XII. DIAGNOSIS AKHIR
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XIII. LAPORAN KALA IV : (Post Partum 2 jam)
Jayapura, …………………
Mengetahui,
Dokter / Bidan Pembuat Status Coass
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Jam TD N R SB Kontraksi Perdarahan Perdarahan
(mmHg) (x/m) (x/m) (°C) Uterus Kala III Kala IV
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