Identitas• Nama: Nawawi• Usia: 75 th• Tempat/Tanggal lahir:• Status pernikahan: Duda• Suku: Betawi• Tempat tinggal: Kemayoran• Agama: Islam• Pekerjaan: Pensiunan (Pekerja koperasi)• Pendidikan terakhir: Kelas IV SD• Jumlah anak:• Jumlah cucu:• Jumlah cicit:
Anamnesis
• Keluhan UtamaKencing menetes 1 minggu SMRS
• Riwayat Penyakit SekarangKencing pasien semakin berkurang sejak 1 bulan SMRS. Awalnya
masih mengalir, 1 minggu terakhir mulai menetes. Tidak disertai nyeri maupun perubahan warna urin. Pasien mengeluh terbangun malam untuk BAK ± 5 kali sehari. 2 minggu SMRS, pasien mengeluhkan gangguan BAB. Konsistensi dan warna tidak berubah, terkadang disertai nyeri. Jumlah menurun menjadi setengahnya. 5 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak disertai batuk berdahak, warna putih, disertai dengan demam. Penurunan berat badan disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu• Gangguan pembuluh darah otak
disangkal• Katarak
disangkal• Nyeri jantung
disangkal• Serangan jantung disangkal• Paru-paru disangkal• Kolesterol tinggi disangkal• Trigliserida tinggi disangkal• Kegemukan disangkal• Kencing manis
disangkal• Tekanan darah tinggi disangkal• Batu saluran kencing disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu (2)Prostat membesar disangkalSakit ginjal disangkalOsteoporosis disangkalRematik disangkalGout disangkalAnemia disangkalKanker disangkalPenyakit lambung disangkal
Penyakit hatiSakit kuning tahun 1983, sembuh
sendiri
Batu empedu disangkal
Riwayat Pembedahan dan Rawat Inap Rumah sakit
• Tahun 1995 operasi hernia scrotal dekstra
Riwayat Kesehatan Lain
• Selama satu bulan terakhir pasien tidak melakukan pemeriksaan kesehatan baik untuk:– Gigi– Mata– THT– Tekanan darah– Kandungan– Jantung– Laboratorium– Pemeriksaan kesehatan lengkap
Riwayat Alergi dan Riwayat Sosial
• Pasien tidak memiliki riwayat alergi untuk makanan, lingkungan, maupun obat-obatan
• Kebiasaan:– Merokok sejak usia 18 @24 batang per hari– Minum alkohol disangkal– Konsumsi kopi/teh jarang (<3 gelas/minggu)– Olahraga jalan 10 menit setiap hari– Pijat, urut jika sakit/lemas-lemas
• Riwayat Sosial– Perokok sejak usia 18 tahun, 24 batang per hari (IB
> 600, berat)– Alkohol disangkal– Setiap hari rutin jalan kaki keliling kompleks
selama ± 10 menit
Genogram
Analisis Rumah• Pasien tinggal serumah dengan keempat anaknya
(beserta keluarga; total 12 orang), dalam rumah berukuran 22m x 14m
• Pasien mendapatkan pensiunan sebagai pekerja koperasi, namun hasil pensiunan dan penggunaannya sudah sepenuhnya diatur oleh anak perempuannya. Pasien merasa kini ia hidup dengan cukup. Pasien mendapat tunjangan dari keempat anaknya. Pasien memiliki ASKES.
Penilaian Geriatrik Terpadu (CGA)
Instrumental Activities Daily Living
• Orang dewasa yang dirawat di Rumah Sakit akan mengalami gangguan fungsional; terutama pasien usia lanjut
• ADL dan IADL merupakan penapisan status fungsional paling mudah yang dapat dilakukan
• ADL fokus pada perawatan diri sendiri, sementara IADL mengukur kemampuan untuk hidup secara mandiri
• Sistem ADL yang paling sering adalah Barthel’s• Terdapat dua sistem IADL yang paling sering digunakan: Katz
dan Lawton
Graf C. The Lawton instrumental activities of daily living scale. Available at: http://tuftshealthplans.com/providers/pdf/lawton_iadl.pdf. AJN; April 2008.108(4):52-62.
Status Fungsional
• Sebelum dirawat pasien dapat mandi, membersihkan diri, dan memakai baju secara mandiri. Memakai baju tidak ada kendala hingga sekarang, pasien belum pernah mencoba mandi sendiri selama di rumah sakit, serta pasien kesulitan dalam membersihkan diri.
Status Fungsional
Status Fungsional
Skor ADL BarthelJenis Kegiatan Sebulan lalu
1 mgg SMRS
Minggu 1 Perawatan
Minggu 2 Perawatan
Mengendalikan rangsang buang tinja 2 0 0 2
Mengendalikan rangsang berkemih 2 0 0 1
Membersihkan diri 1 0 0 1
Menggunakan jamban 2 1 1 1
Makan 2 1 1 2
Berubah sikap dari baring ke duduk 3 3 3 3
Berpindah/berjalan 3 3 2 2
Memakai baju 2 2 2 2
Naik turun tangga 1 1 1 1
Mandi 1 1 1 1
Total 19 12 11 16
Lawton’s IADL ScaleAktivitas Skor
1. Menggunakan telepon 3
2. Pergi ke suatu tempat 3
3. Berbelanja 3
4. Menyiapkan pakaian 3
5. Melakukan pekerjaan rumah tangga 3
6. Melakukan pekerjaan tangan 3
7. Mencuci pakaian 3
8. Mengatur obat-obatan 3
9. Mengatur keuangan 3
TOTAL 27
• Sangat tergantung dengan keberadaan caregiver• Menurut pasien, semua hal yang ditanyakan memang tidak pernah dikerjakan sendiri
Abbreviated Mental Test
• Digunakan untuk melakukan penapisan demensia secara cepat
• Biasanya digunakan sebelum dan hanya dilanjutkan ke MMSE jika nilai cukup rendah
• Interpretasi– 7-8 MCI– < 7 demensia
10
1
1111
11
1
9
Kesimpulan: Pasien dapat dengan baik mengenal dan mengingat semua hal yang ditanyakan; kecuali waktu saat ini.
MMSE
• Digunakan untuk menilai fungsi luhur subjek, antara lain: orientasi, memori dan daya ingat, atensi dan kalkulasi, serta kemampuan berbahasa
• Interpretasi– > 27 normal– 19-24 MCI– 10-18 moderate– < 10 severe
• MMSE memiliki keterbatasan pada pasien dengan ketidakmampuan membaca, menulis, serta pendidikan rendah
45
3
5
2
203000
24
• Orientasi– Secara umum baik.
• Registrasi– Sangat baik.
• Atensi dan kalkulasi– Pada awalnya pasien agak
kesulitan terutama pada penghitungan. Hal ini dapat terjadi karena memang tingkat pendidikan pasien tidak cukup tinggi. Namun pasien berhasil menyelesaikan WAHYU terbalik.
• Recall– Lupa satu benda, kursi.
• Bahasa– Pasien mampu dengan baik
menjelaskan nama-nama benda dan mengerti dengan baik komando pemeriksa. Namun karena keterbatasan pengelihatan dan menulis, pasien tidak dapat menyelesaikan sisa tes.
Penapisan Depresi• Pasien merasa kurang puas dengan kehidupannya, dilihat dari
segi pencapaian; menurutnya pendapatan dan kebutuhan yang perlu dipenuhi sering tidak seimbang sehingga ia merasa kurang bahagia dalam sebagian besar kehidupannya. Belakangan pasien merasa kurang bersemangat dan tidak berdaya terutama selama masa sakit ini. Namun pasien masih mensyukuri kesehatannya yang dirasa lebih dari orang lain serta memiliki harapan yang besar untuk sembuh. (4/15)
• Pasien tidak pernah melakukan rekreasi bersama keluarga, tidak terlalu sering mengikuti kegiatan keagamaan serta jarang melakukan silaturahmi dengan teman seusia. Seluruh keluarga pasien berada di Jakarta.
Geriatric Depression Scale (GDS)No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan Anda? Ya TIDAK
2. Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan Anda? YA Tidak
3. Apakah Anda merasa kehidupan Anda kosong? YA Tidak
4. Apakah Anda sering merasa bosan? YA Tidak
5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya TIDAK
6. Apakah Anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada Anda? YA Tidak
7. Apakah Anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Anda? Ya TIDAK
8. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? YA Tidak
9. Apakah Anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
YA Tidak
10. Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat Anda dibandingkan kebanyakan orang?
YA Tidak
11. Apakah Anda pikir bahwa hidup Anda saat ini menyenangkan? Ya TIDAK
12. Apakah Anda merasa tidak berharga seperti perasaan Anda saat ini? YA Tidak
13. Apakah Anda merasa penuh semangat? Ya TIDAK
14. Apakah Anda merasa bahwa keadaan Anda tidak ada harapan? YA Tidak
15. Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari Anda? YA Tidak
TOTAL 4 / 15
Diet
*catatan
Pemeriksaan Fisik• Tanda vital
– TD 110/64, dengan obat– N 85x/m– FN 37x/m– T 37’C
• PF Umum– Kepala: tidak ada kelainan– Wajah: tidak ada kelainan– Leher: 5-0 cmH20, tidak ada benjolan– Paru: vesikular /, ronkhi basah halus +/-, wheezing -/-– Jantung: batas jantung kiri midklavikula kiri sela iga 4, BJ I/II sama kuat, gallop
(-), murmur (-)– Abdomen: tidak ada kelainan– Ekstremitas: hipotoni, eutrofi, tidak ada kelemahan, edema -/-/-/-
Pemeriksaan FisikTanda Vital
Keadaan umum
Kesadaran Compos mentis
Tekanan Darah
• Saat Duduk• Saat Berbaring
mmHg mmHg
Denyut nadi x/m, isi cukup, reguler
Frekuensi napas x/m, pola abdominotorakal
Suhu tubuh °C
Pemeriksaan FisikStatus Gizi
Tinggi badan Cm
Berat badan Kg
IMT Kg/m2
Lingkar lengan atas Cm
Lingkar betis cm
Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik Sistem
Kulit
Kepala
Rambut
Wajah
Pemeriksaan FisikMata
Telinga
Hidung
Gigi dan Mulut
Tenggorokan
Leher
Paru
• Inspeksi
• Palpasi
• Perkusi
• Auskultas
Jantung
• Inspeksi
• Palpasi
• Perkusi
• Auskultasi
Pemeriksaan FisikAbdomen
• Inspeksi
• Palpasi
• Perkusi
• Auskultasi
Rektum/Anus Tidak dilakukan
Alat kelamin
Ekstremitas
Pemeriksaan FisikStatus Neurologis
CN I
CN II
CN III, IV, dan VI
CN V
CN VII
CN VIII
CN IX dan X
CN XI
CN XII
Pemeriksaan FisikKemampuan sensorik
Kemampuan motorik
• Kekuatan otot
• Tonus
• Trofi
• Refleks fisiologis
• Refleks patologis
Pemeriksaan Fisik
Otot dan
KerangkaPanggul Lutut
Pergelangan & jari
kakiBahu Siku
Pergelangan & jari
tangan
Deformitas Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Nyeri tekan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Lingkup gerak
sendi terbatasTidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Benjolan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Pemeriksaan FisikPemeriksaan koordinasi
• Jari ke hidung
• Tumit ke lutut
• Tes Romberg
Evaluasi keseimbangan
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Pemeriksaan PenunjangUrinalisa
Top Related