PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / III / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. ENDRO PRANOTO, SpM
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : KAHARUDIN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pringgasela, Kab. Lotim.
No RM : 286587
Memang benar pasien tersebut diatas pernah berobat / dirawat di RSUD Dr. R. Soedjono Selong,
pada tanggal 04 November 2014, dengan diagnosa .....................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 17 Maret 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
(dr. ENDRO PRANOTO, Sp.M)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / I / 2015
Berdasarkan surat permintaan dari keluarga dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MUSTAWAN Als AWAN
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dsn Montong Kangkek, Ds Semaya, Kec. Sikur, Kab. Lotim.
Datang di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong dalam keadaan sudah meninggal
dunia tertutup kain warna kuning, memakai celana dalam pendek warna hitam bergaris merah
bertuliskan Barcelona, dan didapatkan luka lecet di bawah payudara sebelah kiri dengan
ukuran panjang satu centi meter dan lebar satu centi meter, luka lecet pada siku kanan berbentuk
bulat tidak teratur dengan ukuran panjang setengah centi meter dan lebar setengah centi meter,
kaku mayat masih bisa dilawan, memar sepanjang lengan kiri atas, kaku mayat masih bisa
dilawan. Penyebab kematian tidak dapat dipastikan karena hanya dilakukan pemeriksaan luar
saja.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 23 Januari 2014an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
(dr. HUSWATUN HASANAH )
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / II / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Christantina Pradescha Assa
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Fatmah
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor RM : 294927
Alamat : Pijot, Keruak, Kab. Lotim.
Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada
tanggal 30 Januari 2015, jam 21.30 wita, dengan diagnosa ..........................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 02 Februari 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
(dr. CHRISTANTINA PRADESCHA ASSA)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / II/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Safat Wahyudi, SpS
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Husnaini
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 45 Tahun
Alamat : Sawing Rt 16, Kel. Majidi Kec. Selong
Nomor RM : 202973
Dari hasil pemeriksaan yang bersangkutan memang benar menderita penyakit .. yang memerluka perawatanlebih lanjut dan pembatasan aktivitas.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 20 Februari 2015
an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono SelongDokter Pemeriksa
dr. SAFAT WAHYUDI, Sp.S
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / III/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Syamsul Rodja
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Yahya
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 38 Tahun
Alamat : Tinggar Bat, Sikur, Lombok Timur
Nomor RM : 297614
Memang benar pasien tersebut diatas sedang menjalani pengobatan di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong, sejak tanggal 25 Februari 2015, dengan diagnosa ...........................................
Selong, 02 Maret 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( dr. SYAMSUL RODJA)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGANNomor : 445 / / RSUD / III / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Safat Wahyudi, Sp.S.
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : H. Moh. Nursali
Umur : 67 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor RM : 000789
Alamat : Kampung Baru, Selong, Kab. Lotim.
Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada
tanggal 26 Februari 2015, jam 11.33 wita, dengan diagnosa ........................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 10 Maret 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
(dr. SAFAT WAHYUDI, Sp.S)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGANNomor : 445 / / RSUD / III / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Karsito, Sp.PD
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Hj. Senep
Umur : 64 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor RM : 297787
Alamat : Kampung Baru, Sandubaya, Selong, Kab. Lotim.
Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada
tanggal 07 Maret 2015, jam 10.26 wita, dengan diagnosa ........................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 10 Maret 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
(dr. KARSITO, Sp.PD)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGANNomor : 445 / / RSUD / III / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Lalu Dona Mayartha
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : H. Fauzan
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor RM : 049915
Alamat : Paok Kambut, Masbagik, Kab. Lotim.
Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada
tanggal 01 Maret 2015, jam 07.02 wita, dengan diagnosa ........................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 10 Maret 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
(dr. LALU DONA MAYARTHA)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / III/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Rosmana Heriadhi Kus Endang
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Juniardi Satria Purnama
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 20 Tahun
Alamat : Sakra, Lombok Timur
Nomor RM : 083727
Memang benar pasien tersebut diatas sedang menjalani pengobatan di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong, dengan diagnosa ..............................................................................................
yang memerlukan perawatan lebih lanjut dan pembatasan
aktivitas.
Selong, 16 Maret 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( dr. ROSMANA HERIADHI KUS ENDANG)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / III/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Rosmana Heriadhi Kus Endang
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Sahyun Ardi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 38 Tahun
Alamat : Pohgading, Pringgabaya
Nomor RM : 276823
Dari hasil pemeriksaan yang bersangkutan memang benar menderita penyakit .. yang memerluka perawatanlebih lanjut dan pembatasan aktivitas.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 30 Maret 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( dr. ROSMANA HERIADHI KUS ENDANG)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / IV/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Farah Arivada Oktavia
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Mastur
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 51 Tahun
Alamat : Aik Lesung, Karang Baru, Aikmel
Nomor RM : 298157
Memang benar pasien tersebut diatas pernah berobat / dirawat di RSUD Dr. R. Soedjono Selong,
pada tanggal 18 Maret 2015 s/d 21 Maret 2015, dengan diagnosa ...............................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 01 April 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( dr. FARAH ARIVADA OKTAVIA)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / IV/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Christiani
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Hamdan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 48 Tahun
Alamat : Aikmel, Lombok Timur
Nomor RM : 271276
Memang benar pasien tersebut diatas sedang menjalani pengobatan di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong, dengan diagnosa ..............................................................................................
yang memerlukan perawatan lebih lanjut dan pembatasan
aktivitas.
Selong, 02 April 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( dr. CHRISTIANI )
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / IV/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Wikan Tyasning, Sp. PD
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Abdul Karim, SH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 49 Tahun
Alamat : Labuhan Haji, Lombok Timur
Nomor RM : 183153
Memang benar pasien tersebut diatas sedang menjalani pengobatan di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong, dengan diagnosa ..............................................................................................
Selong, 18 April 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( dr. WIKAN TYASNING, Sp. PD)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / V/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Sukmawendi T. Sanjaya, Sp.OT
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DRS Lalu Munawar
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 39 Tahun
Alamat : Darmasari, Sikur, Kab. Lotim
Nomor RM : 013844
Dari hasil pemeriksaan yang bersangkutan memang benar menderita penyakit .. yang memerluka perawatanlebih lanjut dan pembatasan aktivitas.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 09 Mei 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( dr. Sukmawendi T. Sanjaya, Sp.OT )
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / V / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Yosephin Moring
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Kamarudin
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor RM : 302267
Alamat : Geres, Labuhan Haji, Kab. Lotim.
Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada
tanggal 27 April 2015, jam 04.56 wita, dengan diagnosa ..........................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 11 Mei 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
(dr. YOSEPHIN MORING)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / V/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Farah Arivada Oktavia
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Asniwati
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 49 Tahun
Alamat : Denggen, Selong, Lotim
Nomor RM : 097326
Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada
tanggal 09 Mei 2015, jam 14.55, dengan diagnosa .......................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 18 Mei 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( dr. FARAH ARIVADA OKTAVIA)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / VI/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Sukmawendi T. Sanjaya, Sp.OT
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Ratih Puspita Hapsari
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 33 Tahun
Alamat : Kokok Pedek, Sambalia, Lotim
Nomor RM : 296188
Pasien tersebut diatas datang sendiri di RSUD Dr. R. Soedjono Selong pada tanggal 16 Februari
2015 untuk berobat / dirawat, riwayat mengalami kecelakan lalu lintas, dengan diagnosa Open
Fraktur Ulna 1/3 Distal Dekstra, Neglected, dan dilakukan operasi dengan tindakan Debridement
Open Fraktur dan Orif Radius Ulna pada tanggal 17 Februari 2015. Pasien dirawat di RSUD Dr.
R. Soedjono Selong dari tanggal 16 Februari 2015 s/d 21 Februari 2015, di lanjutkan rawat jalan
di Poli Bedah.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 10 Juni 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( dr. Sukmawendi T. Sanjaya, Sp.OT)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / VI/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Syamsul Rodja
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Akhmad Amrullah
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 29 Tahun
Alamat : Penyaong, Masbagik Timur, Kab. Lotim
Nomor RM : 265277
Dari hasil pemeriksaan yang bersangkutan memang benar menderita penyakit .. yang memerluka perawatanlebih lanjut dan pembatasan aktivitas.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 16 Juni 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( dr. SYAMSUL RODJA )
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / VI/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Safat Wahyudi, Sp.S.
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Hj. Suhasti Zain
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 Tahun
Alamat : Kampung Cempaka, Banjarsari, Kab. Lotim
Nomor RM : 066531
Dari hasil pemeriksaan yang bersangkutan memang benar menderita penyakit .. yang memerluka perawatanlebih lanjut dan pembatasan aktivitas.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 23 Juni 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( dr. SAFAT WAHYUDI, Sp.S )
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / VII/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Safat Wahyudi, Sp.S
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Mahir
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 58 Tahun
Alamat : Seruni Rt.12,Rw.001, Selong, Lotim
Nomor RM : 271448
Memang benar pasien tersebut diatas pernah berobat / dirawat di RSUD Dr. R. Soedjono Selong,
pada tanggal 30 November 2014 s/d 11 Desember 2014, dengan diagnosa .................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 13 Juli 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( dr. Safat Wahyudi, Sp.S)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / VII/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Sukmawendi T. Sanjaya Sp.OT
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Sirajudin Ahmad
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 24 Tahun
Alamat : Solok, Bungtiang, Rensing, Sakra Barat, Lombok Timur
Nomor RM : 310282
Memang benar pasien tersebut diatas sedang menjalani pengobatan / rawat jalan di RSUD Dr. R.
Soedjono Selong, dengan diagnosa ...............................................................................
yang memerlukan perawatan lebih lanjut dan pembatasan
aktivitas.
Selong, 13 Juli 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( dr. Sukmawendi T. Sanjaya Sp.OT)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / VII/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Wikan Tyasning, Sp.PD
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Acep Kurnia
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 55 Tahun
Alamat : Kelayu, Selong, Lotim
Nomor RM : 157390
Memang benar pasien tersebut diatas pernah berobat / dirawat di RSUD Dr. R. Soedjono Selong,
pada tanggal 10 Juli 2015 s/d 11 Juli 2015, dengan diagnosa ......................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 22 Juli 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( dr. Wikan Tyasning, Sp.PD)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / VII/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Wikan Tyasning, Sp.PD
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Acep Kurnia
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 55 Tahun
Alamat : Kelayu, Selong, Lotim
Nomor RM : 157390
Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada
tanggal 11 Juli 2015, jam 10.03 Wita, dengan diagnosa ..............................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 13 Juli 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( dr. Wikan Tyasning, Sp.PD)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / VIII/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Syamsul Rodja
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Bq. Hidayatun
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 32 Tahun
Alamat : Montong Mesik, Bungtiang, Sakra Barat, Lotim
Nomor RM : 157390
Memang benar pasien tersebut diatas pernah berobat / dirawat di RSUD Dr. R. Soedjono Selong,
pada tanggal 25 April 2015 s/d 28 April 2015, dengan diagnosa .................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 01 Agustus 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( dr. SYAMSUL RODJA)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / VIII/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Sukmawendi T. Sanjaya Sp.OT
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Amat
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 37 Tahun
Alamat : Rarang, Terara, Lombok Timur
Nomor RM : 312148
Memang benar pasien tersebut diatas sedang menjalani pengobatan / rawat jalan di RSUD Dr. R.
Soedjono Selong, dengan diagnosa ...............................................................................
yang memerlukan perawatan lebih lanjut dan pembatasan
aktivitas.
Selong, 01 Agustus 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( dr. Sukmawendi T. Sanjaya Sp.OT)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / VIII/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Baiq Nurlatifah
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : M. Syukur
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 54 Tahun
Alamat : Anjani, Suralaga, Lotim
Nomor RM : 310789
Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada
tanggal 18 Juli 2015, jam 17.57 Wita, dengan diagnosa ..............................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 04 Agustus 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( dr. BAIQ NURLATIFAH )
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / VIII/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Mahatma Budha
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Zulfiani, S.Sos
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 43 Tahun
Alamat : Timba Urip, Tanjung, Lb. Haji, Lombok Timur
Nomor RM : 014027
Memang benar pasien tersebut diatas sedang menjalani pengobatan / rawat jalan di RSUD Dr. R.
Soedjono Selong, dengan diagnosa ...............................................................................
yang memerlukan perawatan lebih lanjut.
Selong, 10 Agustus 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( dr. MAHATMA BUDHA)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / VIII/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dr. Hj. Wikan Tyasning, Sp.PD
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : H. Salehan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 52 Tahun
Alamat : Dsn. Gerung Timur, Ds. Gerung Permai, Suralaga, Lotim
Nomor RM : 000600
Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada
tanggal 18 Juli 2015, jam 08.45 Wita, dengan diagnosa ..............................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 11 Agustus 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( Dr. Hj. Wikan Tyasning, Sp.PD)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / VIII/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dr. Safat Wahyudi, Sp.S
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Ratna Dewi
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 27 Tahun
Alamat : Dsn. Kuang Berora, Ds. Kuang Baru, Kec. Sakra, Lotim
Nomor RM : 302295
Pasien masuk Rumah Sakit Pertama pada tanggal 19/04/2015 s/d 30/04/2015, dirawat oleh bagian saraf dan penyakit dalam.Anamnesa : Pasien masuk dengan keluhan demam lama dan sakit kepala berat, tidak
bisa buang air besar, tidak bisa buang air kecil dan kedua kaki tidak bias digerakan.
Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : LemahKesadaran : Sadar penuhTekanan Darah : 110/70 Temperatur : 38 derajat celciusKepala leher : Kaku kudukExtremites : Kekuatan motorikLain-lain : Dalam batas normal
Diagnosa Masuk : Febris hari ke 7 Suspek Tipoid, Retensie urin, Konstipasi DD/ Suspek Grave Defsiase.
Diagnosa Keluar : Meningoencephalitis TB, Anemia SedangPemeriksaan Penunjang dan Konsultasi
Laboratorium : HB : 7,6Triglisend : 269Ft4 : 17,26TSH : 2,78Lukoret : 6,200Laju Endapan Darah : 100
Rontgen dan Ct Scan kepala: Rontgen : Vertebra Thoraka Cumbal AP/Lateral hasil
normalCt Scan Kepala dengan dan tanpa konsul hasil normal
KonsultasiKonsultasi spesialis mata karena ada korpus alienum di kedua mata.Hasil : ODS : Katarak, subcapsular anterior bentuk panctata dan stelata
Perkembangan PasienPasien dirawat selama dua belas hari, keadaan pasien mebaik, motorik extremites
meningkat, kaku kuduk menurun, demam menurun, dan pasien boleh pulang pada tanggal 30/04/2015 dengan pesan kontrol ke poli syaraf pada saat obat habis (rencana OAT kategori I selama 6 - 9 bulan).
Pasien masuk Rumah Sakit Kedua pada tanggal 01/05/2015 s/d 09/05/2015, dirawat oleh bagian penyakit dalam.Anamnesa : Pasien masuk dengan keluhan tidak bisa buang air kecil, lemah, nyeri pada
punggung.Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Sadar penuhTekanan Darah : 110/70Temperatur : 37 derajat celciusLain-lain : Dalam batas normal
Diagnosa Masuk : TB dalam pengobatan, MalaiseDiagnosa Keluar : Meningoecephalitis TB, Retensie Urin, Paraparese Inferior, Malaria,
Anemia Sedang.Pemeriksaan Penunjang dan Kosultasi
Laboratorium : HB : 7,9 setelah transfusiHB : 8,4Lain-lain : NormalRontgen : Vertebra Thoraka Cumbal AP/Lateral hasil
Normal.Konsultasi : Spesialis Kulit Kelamin karena adanya kebotakan, ruam seluruh badan,
Hasil : Malaria PertulosaDermatitis Seboroik
Spesialis Syaraf karena ada kelumpuhan anggota gerak bawahHasil : Meningoecephalitis TBKonsul VCT (Bagian HIV-AIDS) karena ada kecurigaan kesanaHasil : Negatif (Non Reaktif)
Perkembangan PasienPasien dirawar selama Sembilan hari, keadaan pasien membaik dan pasien diijinkan
pulang pada tanggal 09/05/2015 dengan pesan kontrol ke poli syaraf pada saat obat habis.
Pasien masuk Rumah Sakit Ketiga pada tanggal 11/05/2015 s/d 19/05/2015, dirawat oleh bagian penyakit dalam.Anamnesa : Pasien masuk dengan keluhan tidak bisa buang air kecil, luka di bagian
bokong.Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Sadar penuhTekanan Darah : 110/70Luka di bagian bokongLain-lain : Dalam batas normal
Diagnosa Masuk : TB dalam pengobatan OAT, Ulkus Decubitus Gluteus, Retensio Urin, Para parese inferior.
Diagnosa Keluar : Retensio Urin et causa paraparese inferior, TB dalam pengobatan, Ulkus Decubitus, Hemoroid grt II, Drug Eruption type Multiple.
Pemeriksaan Penunjang dan KosultasiLaboratorium : HB : 9,9
Leucosit : 4,700Lain-lain : Dalam batas normalRontgen : -
Konsultasi : Spesialis Kulit Kelamin karena ruam merah di kulit seluruh badanHasil : Drug Eruption Tipe Multiple.
Perkembangan PasienPasien dirawat selama sembilan hari, keadaan pasien membaik, dan pasien diijinkan
pulang pada tanggal 19/05/2015 dengan pesan kontrol ke poli syaraf pada saat obat habis
Pasien masuk Rumah Sakit Keempat pada tanggal 04/06/2015, dirawat oleh bagian penyakit dalam.Anamnesa : Pasien masuk dengan keluhan luka di bokong, kedua kaki tidak bisa di
gerakkan dan pasien dalam keadaan demam.Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Sadar penuhTekanan Darah : 120/80Temperatur : 38 derajat celciusLain-lain : Dalam batas normal
Diagnosa Masuk : Obs. Febris, Ulkus Decubitus, Paraparese InferiorDiagnosa Keluar : TB dalam pengobatan OAT, Ulkus Decubitus di gluteus, Paraparase
Inferior.Pemeriksaan Penunjang dan Kosultasi
Laboratorium : HB : 9,5Lain-lain : dalam batas normalRontgen : -
Konsultasi : -
Perkembangan PasienPasien dirawat selama tiga hari, pasien membaik dan pasien diijinkan pulang pada
tanggal 06/06/2015 dengan pesan kontrol ke poli syaraf pada saat obat habis
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 18 Agustus 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( Dr. Safat Wahyudi, Sp.S)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / VIII/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Agus Sudaryana
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Sunardi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 54 Tahun
Alamat : Lendang Nangka, Lotim
Nomor RM : 314027
Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada
tanggal 20 Agustus 2015, jam 21.42 Wita, dengan diagnosa .......................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 22 Agustus 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( dr. AGUS SUDARYANA)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / IX/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Lalu Dona Mayartha
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Rusnan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 65 Tahun
Alamat : Lendang Nangka, Lotim
Nomor RM : 271477
Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada
tanggal 13 Agustus 2015, jam 01.50 Wita, dengan diagnosa .......................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 08 September 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( dr. LALU DONA MAYARTHA)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / IX/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Ellen SpPD
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Bambang Hariono
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 38 Tahun
Alamat : Dames Damai, Kerongkong, Suralaga, Lombok Timur
Nomor RM : 262906
Memang benar pasien tersebut diatas sudah menjalani pemeriksaan / rawat jalan di RSUD Dr. R.
Soedjono Selong, dengan diagnosa Hemoroid grade II.
Selong, 16 Maret 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( dr. ELLEN, SpPD)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD/IX/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Hj. Wikan Tyasning, Sp.PD
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : H. Salehan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 52 Tahun
Alamat : Dsn. Gerung Timur, Ds. Gerung Permai, Suralaga, Lotim
Nomor RM : 000600
Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada
tanggal 18 Juli 2015, jam 08.45 Wita, dengan diagnosa ..............................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 14 September 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( Dr. Hj. WIKAN TYASNING, Sp.PD)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD/X/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Sukmawendi T. Sanjaya Sp.OT
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Lalu Muhammad Saleh
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 55 Tahun
Alamat : Gerumus, Sakra Barat, Lombok Timur
Nomor RM : 311590
Pasien yang tersebut diatas memang benar :
1. Mengidap penyakit Nekrosis Digiti IV dan V Pedis Dextra, Burger Desis, Post Amputatum
dan penyakit tersebut tidak menular.2. Pasien tersebut tidak membutuhkan pendampingan dokter karena pasien tersebut dalam
kondisi stabil.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 21 Oktober 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( Dr. SUKMAWENDI T. SANJAYA Sp.OT)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD/IX/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. H. Karsito, Sp.PD
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Rohani Als Rohaniah
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 27 Tahun
Alamat : Songak Barat, Keselet, Sakra, Lotim
Nomor RM : 307963
Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada
tanggal 03 September 2015, jam 08.00 Wita, dengan diagnosa ...................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 17 September 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( Dr. H. KARSITO, Sp.PD)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
HASIL PENGUJIAN KESEHATANNomor : 445 / / RSUD / X / 2015
Dokter Penguji Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong KabupatenLombok Timur dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah / janji yangtelah diucapkan sewaktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :
1. Na m a : SAMSUL HADI
2. Umur : 57 Tahun3. No. RM : 317740
4. Alamat : Link. Lauk Masjid RT 016, Pancor, Selong.
Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) dan ( b ) tersebut diatas .d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan /
perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara
Demikian Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama Tim Penguji Kesehatan RumahSakit Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Selong, 03 Oktober 2015Tim Penguji Kesehatan
( Dr. H. KARSITO, Sp.PD)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / X / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dr. Sri Subekti Sp.M. M.Sc
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SUGIANTO
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kilang Selatan, Montong Gading, Kab. Lotim.
No RM : 316820
Memang benar pasien tersebut diatas sudah menjalani pengobatan / rawat jalan di RSUD Dr. R.
Soedjono Selong pada tanggal 21 September 2015, dengan diagnosa ........................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 06 Oktober 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
(Dr. SRI SUBEKTI Sp.M. M.Sc )
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / X / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Rahadi
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Yusuf
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 56 Tahun
Alamat : Sakra, Lombok Timur
Nomor RM : 269319
Memang benar pasien tersebut diatas sedang menjalani pengobatan / rawat jalan di RSUD Dr. R.
Soedjono Selong, dengan diagnosa ...............................................................................
yang memerlukan pembatasan aktifitas dan perawatan lebih lanjut.
Selong, 06 Oktober 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( dr. R A HAD I )
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / X/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Syamsul Rodja
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Lidyawati Sofyan
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 31 Tahun
Alamat : Lenek Pesiraman, Aikmel, Lombok Timur
Nomor RM : 094216
Memang benar pasien tersebut diatas sedang menjalani pengobatan / rawat jalan di RSUD Dr. R.
Soedjono Selong, dengan diagnosa ...............................................................................
yang memerlukan perawatan lebih lanjut dan pembatasan
aktivitas.
Selong, 07 Oktober 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
( dr. SYAMSUL RODJA)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
HASIL PENGUJIAN KESEHATANNomor : 445 / / RSUD / X / 2015
Dokter Penguji Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong KabupatenLombok Timur dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah / janji yangtelah diucapkan sewaktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :
1. Na m a : ZAENUDIN
2. Umur : 47 Tahun3. No. RM : 086101
4. Alamat : Rempung, Prringgasela, Lotim.
Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) dan ( b ) tersebut diatas .d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan /
perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara
Demikian Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama Tim Penguji Kesehatan RumahSakit Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Selong, 12 Oktober 2015Tim Penguji Kesehatan
( Dr. SAFAT WAHYUDI, Sp.S)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / X / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dr. Sri Subekti, Sp.M., M.Sc
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SUGIANTO
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kilang Selatan, Montong Gading, Kab. Lotim.
No RM : 316820
Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa dalam kondisi
a. Luka Beratb. Luka Ringanc. Cacat Tetap
Dengan diagnose : OS. KERATOPATHY dan LEUKOMA CORNEA
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Selong, 15 Oktober 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Dokter Pemeriksa
(Dr. SRI SUBEKTI , Sp.M. , M.Sc )
Catatan :Saya menyatakan, bahwa saya tidak berkeberatan informasi tentang penyakit saya diberikan
kepada pihak ketiga.
Selong, 15 Oktober 2015Pembuat Pernyataan
(SUGIANTO)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
HASIL PENGUJIAN KESEHATANNomor : 445 / / RSUD / XI / 2015
Dokter Penguji Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong KabupatenLombok Timur dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah / janji yangtelah diucapkan sewaktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :
1. Na m a : MUHAMMAD RIVAI
2. Umur : 40 Tahun3. No. RM : 321987
4. Alamat : Gubuk Timuk I, Mamben Daya, Wanasaba, Lombok Timur.
Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) dan ( b ) tersebut diatas .d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan /
perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara
Demikian Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama Tim Penguji Kesehatan RumahSakit Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Selong, 18 November 2015
Tim Penguji Kesehatan
( dr. SAYAMSUL RODJA)
Catatan :Saya menyatakan, bahwa saya tidak berkeberatan informasi tentang penyakit saya diberikan
kepada pihak ketiga.
Selong, 18 November 2015 Pembuat Pernyataan
(Muhammad Rivai)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / XI/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Syamsul Rodja
Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong
Milik : Pemerintah
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Rivai
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 40 Tahun
Alamat : Gubuk Timuk I, Mamben Daya, Wanasaba, Lombok Timur
Nomor RM : 321987
Memang benar pasien tersebut diatas sedang menjalani pengobatan / rawat jalan di RSUD Dr. R.
Soedjono Selong, dengan diagnosa ...............................................................................
yang memerlukan perawatan lebih lanjut dan pembatasan
aktivitas.
Selong, 18 November 2015
an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono SelongDokter Pemeriksa
( dr. SYAMSUL RODJA)
Catatan :Saya menyatakan, bahwa saya tidak berkeberatan informasi tentang penyakit saya diberikan
kepada pihak ketiga.
Selong, 18 November 2015 Pembuat Pernyataan
(Muhammad Rivai)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55
Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415
HASIL PENGUJIAN KESEHATANNomor : 445 / / RSUD / XII / 2015
Dokter Penguji Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong KabupatenLombok Timur dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah / janji yangtelah diucapkan sewaktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :
1. Na m a : MUHAMMAD AROJI
2. Umur : 47 Tahun
3. No. RM : 1470614. Alamat : Rumbuk, Sakra, Lombok Timur
Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan : UNIT DIKPORA Kec. Sakra, Kab.Lombok Timur dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) dan ( b ) tersebut diatas .d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan /
perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara
Demikian Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama Tim Penguji Kesehatan RumahSakit Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Selong, 05 Desember 2015
Tim Penguji Kesehatan
(Dr. SAFAT WAHYUDI, Sp.S)