BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial
Laporan Tutorial 5
Skenario A
Tutor : dr. Hj. Hasmeinah, Sp.M
Moderator : Dhian Rosyalia Mutmainnah
Sekretaris meja : Thipo Ardini
Sekretaris Papan : Alvin Putra Perwira
Waktu : Selasa, 4 okober 2011
Kamis, 6 oktober 2011
Rule tutorial : 1. Ponsel dalam keadaan nonaktif atau diam
2. Tidak boleh membawa makanan dan minuman
3. Angkat tangan bila ingin mengajukan pendapat
4. Izin terlebih dahulu bila ingin keluar masuk ruangan
2.2 Skenario A
Boy, 17 th, pelajar SMA, dikeroyok oleh sekelompok pelajar saat tawuran. Ia mengalami
luka tusukan obeng di dada kanan belakang. Saat ditolong oleh petugas kesehatan, ia
mengeluh sesak nafas. Selain itu ia mengeluh nyeri di perut dan lengan atas kanan karena
dipukul berkali-kali. Setelah melakukan pertolongan setingkat Bantuan Hidup Dasar
(Basic Life Support) petugas kesehatan membawa Boy ke UGD RS Muhammadiyah.
Sesampai di UGD Boy tertidur namun tetap membuka mata bila dipanggil.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:
Boy tertidur namun langsung membuka mata bila dipanggil, mampu menggerakkan
tangan sesuai perintah. Ia merasa bingung bila ditanya, namun kata-katanya masih
terdengar jelas dan bias dimengerti.
Tanda Vital:
Trlihat sesak nafas hebat (RR: 40x/menit), HR: 128x/menit, temp: 36,6°C, TD: 90/60
mmHg.
Kepala: dalam batas normal
Leher: terlihat trakea bergeser ke kiri, vena jugularis distensi, lainnya dalam batas normal
Thoraks:
- Inspeksi
o RR: 40x/menit, retraksi dinding interkostal dan supraklavikula, gerak nafas
asimetris kanan tertinggal.
o Tampak luka tusuk pada thoraks kanan di linea aksilaris posterior, setinggi
ICS-8
- Auskultasi:
o Bising nafas: thoraks kanan vesikuler menjauh, thoraks kiri: vesikuler normal
o Bunyi jantung: terdengar jelas, frek 128x/mnt
- Palpasi:
o Nyeri tekan sekitar luka tusuk, tidak ada krepitasi
o Stem fremitus tidak dapat diperiksa karena Boy panik.
- Perkusi: kanan: hipersonor, kiri: sonor
Abdomen
- Inspeksi: tampak lebam di abdomen kanan atas, perut sedikit cembung dan tegang,
- Auskultasi: bising usus 1-2x/menit
- Palpasi: nyeri tekan (+) di abdomen kanan atas
Urogenitalia: dalam batas normal
Ektremitas atas
- Lengan kanan tampak deformitas dan kebiruan. Bila digerakkan Boy menjerit
kesakitan
- Ektremitas kiri dalam batas normal
Ektremitas bawah: dalam batas normal
2.3 SEVEN JAM STEP
2.3.1 Klarifikasi Istilah
1. Petugas kesehatan:
2. Sesak nafas: kesulitan menarik dan membuang napas
3. Nyeri: keadaan sensitivitas yang tidak biasa terhadap tekanan
4. Bantuan hidup dasar: bagian dari pengelolaan gawat darurat medic yang terdiri
atas ABC
5. Vena jugularis distensi: pelebaran pada vena jugularis
6. Retrasi intercostal: tarikan pada dinding dada
7. Retraksi supra clavicula: tarikan pada otot atas clavicula yang menandakan usaha
berlebih dalam bernapas
8. Linea axilaris superior : garis khayal pada axila sebelah belakang
9. Krepitasi: suara gemeretak yang terjadi ketika extremitas digerakan.
10. Stem fremitus: getaran yang terasa pada saat palpitasi dinding dada
11. Hipersonor: suara nyaring pada perkusi akibat akumulasi udara di dada
12. Sonor: suara normal perkusi pada dada
13. Bising usus: gerakan peristaltic usus
14. Luka tusuk: luka terbuka yang disebabkan benda tajam
15. Deformitas: kelainan bentuk normal (malformasi)
16. Lebam: jejas yang ditimbulkan akibat trauma tumpul
2.3.2 Identifikasi Masalah
1. Boy, 17th, dikeroyok
2. Luka tusuk obeng didada kanan belakang. Pada inspeksi toraks
ditemukan setinggi ICS 8 serta nyeri tekan pada saat palpasi. Nyeri tekan
sekitar luka tusuk, tidak ada krepitasi.
3. Boy mengeluh sesak nafas. pada pemeriksaan fisik ditemukan
o Inspeksi: RR: 40x/menit, retraksi intercostals dan supraklavikula, gerak
nafas asimetris kanan tertinggal
o Auskultasi: bising nafas: thoraks kanan vesikuler menjauh
o Perkusi: kanan: hipersonor
4. Boy mengeluh nyeri perut
o Inspeksi: tampak lebam di abdomen kanan atas, perut sedikit cembung
dan tegang
o Auskultasi: bising usus 1-2x/menit
o Palpasi: nyeri tekan (+) di abdomen kanan atas
5. Boy mengeluh nyeri lengan kanan atas karena dipukuli berkali-kali
o Lengan atas kanan tampak deformitas dan kebiruan. Bila digerakkan
Boy menjerit kesakitan
6. Pertolongan setingkat Bantuan Hidup Dasar (Basic Life Support)
7. Pemeriksaan fisik
2.3.3 Analisis Masalah
1. a. bagaimana mekanisme trauma dan dampak dikeroyok yang dialami boy?
Mekanisme trauma (biomekanik trauma)
Tauma tumpul
Trauma kompresi atau crush injury terhadap organ viscera akibat
pukulan langsung. Kekuatan seperti ini dapat merusak organ padat maupun
orang berongga dan bisa mengakibatkan ruptur, terutama organ-organ
yang distensi, dan mengakibatkan perdarahan maupun peritonitis.
Trauma tarikan (shearing injury) terhadap organ visceral sebenarnya adalah
crush injury yang terjadi bila suatu alat pengaman tidak digunakan dengan
benar. Trauma decelerasi pada tabrakan motor dimana terjadi pergerakan
yang terfiksir dan bagian yang bergerak, seperti suatu ruptur lien ataupun
ruptur hepar (organ yang bergerak ) dengan ligamennya (organ yang terfiksir).
Trauma tumpul pada pasien yang mengalami laparotomi.
Trauma tajam
Luka tusuk ataupun luka tembak (kecepatan rendah) akan mengakibatkan
kerusakan jaringan karena laserasi ataupun terpotong. Luka tembak dengan
kecepatan tinggi akan menyebabkan transfer energi kinetik yang lebih besar
terhadap organ viscera dengan adanya efek tambahan berupa temporary
cavitation dan bisa pecah menjadi fragmen yang mengakibatkan kerusakan
lainnya.
Luka tusuk tersering mengenai hepar (40%), usus halus (30%),
diafragma (20%) dan colon (15%). Luka tembak mengakibatkan kerusakan
yang lebih besar yang ditentukan oleh jauhnya perjalanan peluru dan berapa
besar energi kinetiknya maupun kemungkinan pantulan peluru oleh organ
tulang maupun efek pecahan tulangnya. Luka tembak paling sering mengenai
usus halus (50%), colon (40%), hepar (30%) dan pembuluh darah abdominal
(25%).
Pada kasus diketahui bahwa pasien dikeroyok oleh sekelompok pelajar
saat tawuran, kemungkinan pasien mengalami trauma tumpul dan tajam.
Trauma tumpul kemungkinan pasien di pukuli berkali-kali menghantam
dinding perut sehingga bisa menimbulkan cedera organ-organ dalam abdomen,
sedangkan trauma tajam akibat luka tusuk pada dada kanan atas bagian
belakang, kedua hal ini dapat menimbulkan terjadinya perdarahan
intraabdomen.
b. bagaimana penanganan pertama pada kasus?
Proses initial assessment (penilaian awal) meliputi:
1. Persiapan
2. Triase
3. Primary survey (ABCDE)
4. Resusitasi
5. Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi
6. Secondary survey, pemeriksaan head-to-toe dan anamnesis
7. Tambahan terhadap secondary survey
8. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan
9. Penanganan definitive
Primary Survey
1. Airway
Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan napas. Cara menilai
adanya tanda-tanda objektif sumbatan airway dilakukan dengan:
a. Lihat (look) apakah penderita mengalami agitasi, tampak bodoh, sianosis,
atau adanya penggunaan otot-otot napas tambahan.
b. Dengar (listen) adanya suara-suara abnormal seperti mendengkur
(snoring), berkumur (gurgling), bersiul (crowing sound, stridor), dan suara
parau (hoarseness).
c. Raba (feel) lokasi trakea dan dengan cepat tentukan apakah trakea berada
di tengah.
Pada penderita yang bisa berbicara seperti Roy, memberikan jaminan
paling tidak pada saat itu airway dalam keadaan terbuka dan tidak dalam
keadaan yang berbahaya. Oleh karena itu, tindakan yang paling penting
adalah dengan mengajak pasien berbicara dan memancing jawaban verbal.
Suatu respon verbal yang positif dan sesuai menunjukkan bahwa airway
terbuka, ventilasi utuh, dan perfusi otak cukup. Walaupun demikian, penilaian
ulang terhadap airway juga harus tetap dilakukan.
Pada kasus dengan airway yang terganggu dapat dilakukan pengelolaan
dengan tujuan mengusahakan airway:
a. Melakukan chin lift atau jaw thrust
b. Membersihkan airway dari benda asing
c. Memasang pipa naso-faringeal atau oro-faringeal
d. Memasang airway definitif (intubasi oro- atau naso-trakeal dan
krikotiroidotomi dengan pembedahan)
2. Breathing
Penilaian:
a. Buka leher dan dada sambil menjaga imobilisasi leher dan kepala
b. Tentukan laju dan dalamnya pernapasan, pada kasus Roy RR 40x/menit
(takipnea)
c. Inspeksi dan palpasi leher dan toraks untuk adanya deviasi trakea, ekspansi
toraks simetris atau tidak simetris, pemakaian otot tambahan atau tanda-
tanda cedera lainnya. Pada kasus Roy adanya retraksi dinding interkostal
dan supraklavikula, gerak nafas asimetris kanan tertinggal. Tampak luka
tusuk pada thoraks kanan di linea aksilaris posterior, setinggi ICS-8
d. Perkusi toraks untuk menentukan redup dan hipersonor. Pada kasus Roy
Perkusi: kanan: hipersonor, kiri: sonor.
e. Auskultasi toraks bilateral. Pada kasus Roy bising nafas: thoraks kanan
vesikuler menjauh, thoraks kiri: vesikuler normal. Bunyi jantung:
terdengar jelas, frek 128x/mnt
Hasil penilaian pada Roy menunjukkan adanya tension pneumothorax
pada paru kanan sehingga mengganggu “breathing”.
Tindakan yang dilakukan untuk menangani tension pneumothorax:
a. Toraksosentesis jarum
o Identifikasi toraks penderita dan status respirasi
o Berikan oksigen dengan aliran tinggi dan ventilasi sesuai
kebutuhan
o Identifikasi sela iga II, di linea midklavikula di sisi tension
pneumothorax
o Asepsis dan antisepsis dada
o Anastesi lokal jika penderita sadar
o Penderita dalam keadaan posisi tegak jika fraktur servikal sudah
disingkirkan
o Pertahankan Luer-Lok di ujung distal kateter, insersi jarum kateter
(panjang 3-6 cm) ke kulit secara langsung tepat di atas iga ke
dalam sela iga
o Tusuk pleura parietal
o Pindahkan Luer-Lok dari kateter dan dengar keluarnya udara ketika
jarum memasuki pleura parietal menandakan tension
pneumothorax telah teratasi
o Pindahkan jarum dan ganti Luer-lok di ujung distal kateter.
Tinggalkan kateter plastik di tempatnya dan ditutup dengan plester
o Siapkan chest tube jika perlu
o Hubungkan chest tube ke WSD dan cabut kateter yang digunkan
untuk dekompresi tension pneumothorax
o Lakukan ronsen thorax
b. Insersi Chest Tube
o Resusitasi cairan melalui paling sedikit satu kateter intravena caliber
besar dan monitor tanda-tanda vital harus dilakukan
o Tentukan tempat insersi, biasanya setinggi puting (sela iga V) anterior
linea midaksilaris pada area yang terkena
o Siapkan pembedahan dan tempat insersi ditutup dengan kain
o Anastesi lokal kulit dan periosteum iga
o Insisi transversal 2-3 cm pada tempat yang telah ditentukan dan diseksi
tumpul melalui jaringan subkutan, tepat di atas iga
o Tusuk pleura parietal dengan ujung klem dan masukkan jari ke dalam
tempat insisi untuk mencegah melukai organ yang lain
o Klem ujung proksimal tube toraksostomi dan dorong tube ke dalam
rongga pleura sesuai panjang yang diinginkan
o Cari adanya fogging pada chest tube pada saat ekspirasi atau dengar
aliran udara
o Sambung ujung tube toraksostomi ke WSD
o Jahit tube di tempatnya
o Tutup dengan kain kasa dan plester
o Buat foto ronsen thorax
o Periksa analisa gas darah sesuai kebutuhan
3. Circulation
Penilaian:
a. Periksa adanya perdarahan eksternal yang fatal (pada kasus terdapat luka
tusuk pada thoraks kanan di linea aksilaris posterior, setinggi ICS-8)
b. Mencari sumber perdarahan internal (pada kasus terdapat suspek
perdarahan intraabdomen)
c. Denyut nadi, kualitas, frekuensi, dan keteraturannya. Pada kasus ini,
denyut nadi Roy 128 x/menit (takikardi)
d. Warna kulit (pada Roy tidak terdapat sianosis)
e. Tekanan darah (pada Roy 90/60 mmHg)
Pada kasus Roy mengalami takikardi, hipotensi dan suspek perdarahan
intraabdomen sehingga telah terjadi syok pada Roy. Hal pertama yang
harus dipikirkan pada pasien trauma yang mengalami syok adalah syok
hipovolemik (sampai terbukti bahwa tidak terjadi kehilangan darah).
Tindakan yang dilakukan:
a. Tekanan langsung pada tempat perdarahan eksternal
b. Penggantian cairan dengan infuse cairan kristaloid (RL) secara cepat
dengan dengan jarum besar
c. Identifikasi adanya perdarahan internal , kebutuhan untuk intervensi
bedah serta konsultasi bedah
d. Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan darah rutin, analisa
kimia, tes golongan darah, cross-match, dan analisa gas darah
e. Pemberian transfusi, bisa dilakukan autotransfusi dengan
mengumpulkan darah dari rongga pleura
4. Dissability
Dilakukan penilaian keadaan neurologis secara cepat:
a. Tentukan nilai kesadaran dengan GCS
b. Nilai pupil untuk besarnya, isokori dan reaksi
5. Exposure
Pakaian penderita harus dibuka seluruhnya guna memeriksa
dan evaluasi penderita. Setelah pakaian dibuka, penderita diselimuti
untuk mencegah. Harus dipakaikan selimut hangat, ruangan hangat
dan cairan intravena yang sudah dihangakan untuk mencegah
hipotermia.
6. Tambahan pada primary survey dan resusitasi
a. Pasang monitor EKG
b. Pasang kateter uretra dan NGT kecuali bila ada kontraindikasi dan
monitor urin setiap jam
c. Pertimbangkan untuk mendapatkan foto toraks
d. Pertimbangkan kebutuhan DPL atau USG abdomen
2. a. apa yang terdapat pada dada kanan belakang (setinggi ICS 8)?
Anatomi Toraks
Rangka toraks:
– Dua belas pasang kosta bentuk C
– Sternum: manubrium, corpus, processus xiphoideus
Garis Bantu toraks:
– Garis mid-klavikula
– Garis axilla anterior
Gambar 1. Gambaran anterior toraks dan organ yang berada di dalamnya
– Garis mid-axilla
– Garis axilla posterior
Ruang interkosta: arteri, vena, dan saraf pada batas inferior tiap kosta
Thoracic inlet
– Bukaan superior thorax
– Kurvatura kosta pertama
Thoracic Outlet
– Pintu inferior thorax
– Kosta ke-12 dan struktur di sekitarnya dan sendi xipisternal
Diafragma
– Muscular
– Memisahkan abdomen dari cavitas thorax
– Otot mayor pernapasan
b. apa dampak luka tusuk obeng pada dada kanan atas setinggi ICS 8?
Pleura secara anatomis merupakan satu lapis sel mesotelial, ditunjang oleh
jaringan ikat, pembuluh darah kapiler, dan pembuluh getah bening. Rongga
pleura dibatasi oleh 2 lapisan tipis sel mesothelial, terdiri atas pleura parietalis
dan pleura viseralis. Pleura parietalis melapisi otot-otot dinding dada, tulang
dan kartilago, diafragma dan mediastinum, sangat sensitif terhadap nyeri.
Pleura visceralis melapisi paru dan menyusup ke dalam seuma fisura dan tidak
sensitif terhadap nyeri. Rongga pleura induvidu sehat terisi cairan (10-20) dan
berfungsi sebagai pelumas diantara kedua lapisan pleura
.Pleura parietals melapisi satu sisi dari thorax (kiri dan kanan), sedangkan
pleura viseralis melapisi seluruh paru (kanan dan kiri). Antara pleura parietals
dengan viseralis ada tekanan negative (“menghisap”), sehingga pleura
parietals dan viseralis sering bersinggungan. Ruangan antara kedua pleura
disebut rongga pleura.
Pada kasus bila ada hubungan antara udara luar (tekanan 1 atm) dengan
rongga pleura, misalnya karena luka tusuk, maka tekanan positif akan
memasuki rongga pleura, sehingga terjadi “open pneumo-thorax”. Tentu saja
paru (bersama pleura viseralis) akan kuncup (collaps).
Pada kasus dampak bagi Roy karena terkena luka tusuk, permukaan
pleura viseralis robek, dan ada hubungan antara bronchus dengan rongga
pleura, sedangkan pleura viseralis tetap utuh, maka udara akan masuk rongga
pleura sehingga juga dapat terjadi pneumotorax. Apabila ada sesuatu
mekanisme “ventile” sehingga udara dari bronchus masuk rongga pleura,
tetapi tidak dapat masuk kembali, maka akan terjadi pneumothorax yang
semakin berat yang pada akhirnya akan mendorong paru sebelahnya. Keadaan
ini dikenal sebagai “tension pneumothorax”.
3. a. bagaimana mekanisme sesak nafas pada kasus? Neva
luka tusuk robek pada pleura viceralis
saat inspirasi udara masuk,
saat ekspirasi udara tertahan tidak keluar
terus-menerus
udara di pleura meningkat
tekanan jadi (+) di pleura
paru-paru kolaps
CO2 meningkat, O2 turun
Sesak nafas
b. bagiamana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik toraks?
Bagian Temuan Normal Interpretasi
Toraks - Inspeksi:
* retraksi intercostal dan
supraklavikula
* normal tidak ada
retraksi
* karena sulit bernafas/
sesak → otot-otot dinding
dada juga digunakan utk
pernafasan → retraksi
intercostals dan
* gerak nafas asimetris kanan
tertinggal
* frekuensi nafas 40x/menit
* Tampak luka tusuk pada
toraks kanan di linea aksilaris
posterior, setinggi ICS – 8
* normalnya kanan dan
kiri simetris
*normal frekuensi nafas
16-24x/menit
* normal tidak ada
supraklavikula
* tension pneumothoraks
dimana terjadi
kompensasi paru
sehingga paru – paru
sebelah kiri lebih aktif
(krn di rongga paru-paru
sebelah kanan telah
terakumulasi udara)
* tachypnoe karena
adanya pneumothorak
(udara masuk dalam
pleura menekan
parenkim paru (kolaps)
sehingga oksigen dalam
tubuh berkurang
* terjadi trauma tajam
pada dada kanan.
Kemungkinan tusukan
mengarah ke atas dan
melukai pleura paru
kanan.
- Auskultasi
* Bising nafas : thorak kanan
vesikuler menjauh, thoraks
kiri vesikuler normal
* Bunyi jantung : terdengar
jelas
*vesikuler thorak
kanan normal
* Bunyi jantung
terdengar jelas,
frekuensi
* Pada bagian kanan,
terdapat udara yang
berkumpul akibatnya
paru tidak mengembang
* Bunyi jantung yang
normal teratur,
menyingkirkan
tamponade jantung,
* frek 128 x/menit
60-100x/menit
* normal 60 – 100
x/menit
tachycardia karena
kompensasi akibat
gangguan pada jantung
karena tension
pneumothoraks
* takikardi merupakan
tanda syok krn adanya
kompensasi jantung
akibat kehilangan darah
- Palpasi
*Nyeri tekan pada dada
Di sekitar luka tusuk
*menyebabkan robekan
pada pleura
- Perkusi:
*kanan: hipersonor, kiri: sonor
* Tension
pneumothoraks, krn
pengumpulan udara pada
dada kanan atas
4. a. bagaimana mekanisme nyeri perut kanan atas karena trauma?
Dikeroyok (trauma tumpul) perut kanan atas adanya trauma organ
intraabdominal (kemungkinan hepar) nyeri tekan pada quadran kanan atas.
b. bagaimana pembagian region abdomen? Dan apa saja yg terdapat pd
bagian abdomen kanan atas?
Anatomi Abdomen
Anterior
Batas superior: garis antara papila mammae
Batas inferior: ligamentum inguinal + simfisis pubis
Batas lateral: linea aksilaris anterior.
Pinggang (flank)
Antara linea aksilaris anterior dan posterior dari ICS VI - krista iliaka
Punggung
Mulai dari linea aksilaris posterior dari ujung skapula sampai krista iliaka.
Rongga abdomen terdiri dari:
– Intraperitoneal dilapisi peritoneal : gaster/lambung, usus
– Retroperitoneal aorta, vena cava, ginjal
– Pelvis organ-organ reproduksi
2.
3.
Anatomi dalam dari abdomen
Ada 3 regio yang berlainan disini, yaitu rongga peritoneal, rongga
retroperitoneal, dan rongga pelvis. Rongga pelvis ini mengandung bagian-bagian
dari rongga peritoneal maupun rongga retroperitoneal.
Rongga intraperitoneal
Rongga peritoneal dibagi menjadi 2 bagian yaitu atas dan bawah. Rongga
peritoneal atas dilindungi oleh bagian bawah dari dinding thoraks yang
mencakup diafragma, hepar, lien, gaster, dan colon transversum. Baigan ini
juga disebut komponen thoracoabdominal dari abdomen. Pada saat
diafragmanaik sampai sela iga IV pada waktu ekspirasi penuh, setiap terjadi
fraktur iga maupun luka tusuk tembus dibawah garis intermammaria bisa
Gambar 2. Regio abdomen (gambar dari Anatomi Klinik Snell)
mencederai organ dalam abdomen. Rongga peritoneal bawah berisikan ususu
halus, bagian colon ascendens dan colon descendens, colon sigmoid, dan pada
wanita organ reproduksi internal.
Rongga pelvis
Rongga pelvis yang dilindungi oleh tulang-tulang pelvis sebenarnya
merupakan baigan bawah dari rongga intraperitoneal, sekaligus bagian bawah
dari rongga retroperitoneal. Terdapat didalamnya rectum, vesika urinaria,
pembuluh-pembuluh iliaca, dan pada wanita, organ reproduksi internal.
Sebagaimana halnya bagian thoracoabdominal, pemeriksaan organ-organ
pelvis terhalang oleh bagian-bagian tulang diatasnya.
Rongga retroperitoneal
Rongga yang berada dibelakang dinding peritoneum yang melapisi
abdomen dan didalamnya terdapat aorta abdominalis, vena cava inferior,
sebagian besar dari duodenum, pankreas, ginjal, dan ureter serta sebagian
posterior dari colon ascendens dan descendens dan juga bagian rongga pelvis
yang retroperitoneal. Cedera pada organ dalam retroperitoneal sulit dikenali
karena daerah ini jauh dari jangkauan pemeriksaan fisik yang biasa, dan juga
cedera disini pada awalnya tidak akan memperlihatkan tanda maupun gejala
peritonitis. Disamping itu, rongga ini tidak termasuk dalam bagian yang
diperiksa sampelnya pada DPL.
Abdomen dibagi menjadi 4 kuadran:
Abdomen kanan atas kandung empedu, hati, duodenum, pankreas,
epigastrium lambung, pankreas, paru, kolon.
Abdomen kiri atas Limpa, kolon, ginjal, pankreas, paru.
Abdomen kanan bawah Apendiks, adneksa, sekum, ileum, ureter.
Abdomen kiri bawah kolon, adneksa, ureter, suprapubik Buli-buli, uterus, usus
halus, periumbilikal usus halus, pinggang/punggung pankreas, aorta, ginjal.
b. bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik abdomen pada kasus?
Bagian Temuan Normal Interpretasi
Abdomen - Inspeksi:
* tampak lebam di abdomen *lebam menandakan
kanan atas
*perut sedikit cembung
*tegang.
* Dinding perut datar
kemungkinan ada cedera pada abdomen pecahnya pembuluh darah darah merembes ke ruang interstisial tampak lebam.Dan kemungkinan organ yang cedera adalah hepar.* Perut cembung karena ada rupture pada organ abdomen dan menyebabkan bengkak dan membuat perut jadi cembung
*tegang menunjukkan
adanya tahanan dari
pasien untuk menahan
nyeri
- Auskultasi:
* Bising usus: menurun (1-
2x/menit)
* normal 6-10x/menit * Ini terjadi karena
adanya iritasi
peritoneum dan
akumulasi darah bebas
intraabdomen yang
menyebabkan
terganggunya gerakan
usus sehingga bising
usus menurun.
- Palpasi:
* Nyeri tekan (+) di abdomen
kanan atas
* tidak ada nyeri tekan * kemungkinan terjadi
perdarahan
intraabdomen
Lengan kanan atas dipukul berkali-kali (trauma tumpul)
Fraktur tulang panjang (humerus) dextra
Spasme otot kerusakan jaringan
Stimulasi saraf
nyeri
c. kemungkinan apa yang terjadi pada perut Boy?
Perdarahan intra abdomen, peritonitis dan perdarahan usus
5. a. bagaimana mekanisme nyeri lengan kanan atas akibat trauma tumpul?
b. bagaimana dampak lengan kanan atas dipukul berkali-kali?
Deformitas, nyeri, kebiruan, fraktur dan perdarahan
6. Apa itu BHD?
Bantuan hidup lanjut (BHL) bertujuan melalui kembali sirkulasi spontan
dan mempertahankan sistem jantung paru dengan cara memulihkan transport
oksigen arteri mendekati normal. BHL diberikan setelah dilakukan ABC RJP
an belum timbul denyut jantung spontan. Yang termasuk dalam BHL adalah
DEF RJP, yaitu : Drugs Fluids Intravenous Infusion (pemberian obat-obatan
dan cairan melalui infus intravena tanpa menunggu hasil EKG)
7. a. bagaimana interpretasi dan mekanisme KU?
Kasus Normal Interpretasi
Boy tertidur namun
langsung membuka mata
bila dipanggil, mampu
GCS 13
- Eye : mata terbuka bila
dipanggil (3).
Kesadaran menurun
menggerakkan tangan
sesuai perintah. Ia merasa
bingung bila ditanya,
namun kata-katanya masih
terdengar jelas dan bias
dimengerti.
- Movement : mampu
menggerakkan lengan
sesuai perintah (6).
- Verbal : Ia merasa
bingung bila ditanya,
namun kata-katanya
masih terdengar jelas
dan bias dimengerti
(4).
Komponen GCS
Jenis pemeriksaan Nilai
Respon buka mata (eye opening / E) :
Spontan
Terhadap suara
Terhadap nyeri
Tidak ada
4
3
2
1
Respon motorik terbaik (M) :
Ikut perintah
Melokalisir nyeri
Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang)
Fleksi abnormal (dekortikasi)
Ekstensi abnormal (deserebrasi)
Tidak ada (flasid)
6
5
4
3
2
1
Respon verbal (V) :
Berorientasi baik
Berbicara mengacau (bingung)
Kata-kata tidak teratur
Suara tidak jelas
Tidak ada
5
4
3
2
1
b. bagaimana interpretasi dan mekanisme tanda vital?
Kasus Normal Interpretasi
Tabel 2. Komponen Glasgow Coma Scale (GCS)
1. HR : 128 x/mnt
2. TD : 90/60 mmHg
3. RR : 40 x/mnt
4. Temp axilla : 36,6 0C
1. HR : 80-100 x/mnt
2. TD : 120/80 mmHg
3. RR : 16-24 x/mnt
4. Temp : 36,5-37,5 0C
1. meningkat : tanda syok
2. menurun : tanda syok
3. meningkat : tanda syok
4. dalam batas normal
o Sesak nafas hebat (RR 40 x/menit) takipneu
Mekanisme : luka tusuk di dada kanan belakang robek pada cavitas
pleura udara terakumulasi dalam rongga paru kanan atas terjadi
gangguan pertukaran gas kompensasi paru paru kiri lebih cepat
untuk pemenuhan oksigen (krn tdk asimetris) kesuliatn bernafas
sesak nafas
o HR 128 x/menit takikardi
Mekanisme : kehilangan banyak darah akibat luka tusuk terjadi
kompensasi jantung takikardi
o Temp 36,6 0 C normalnya 36,4-37,2°C (kasus masih normal)
o TD 90/60 mmHg hipotensi merupakan tanda dari syok hipovolemik
dimana kompensasi konstriksi pembuluh darah menurun dan volume darah
semakin berkurang (normalnya 120/80 mmHg)
c. bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan leher?
Bagian Temuan Normal Interpretasi
Leher
-Distensi vena leher
-trachea bergeser ke kiri
-tidak ada distensi vena
leher
- trachea
normal/midline
* Pembesaran pleura
kanan sehingga menekan
vena jugularis
* tanda-tanda tension
pneumothoraks pada
bagian kanan
8. Bagaimana penegekan diagnosis pada kasus?
a. Anamnesis dari kasus
b. Pemeriksaan fisik dari kasus
c. Pemeriksaan tambahan :
Rontgen
USG
DPL,FAST untuk mengetahui perdaran intraabdomen
Pemeriksaan darah rutin (Hb)
EKG
9. Bagaimana diagnosis kerja pada kasus?
Tension pneumothoraks, trauma abdomen, fraktur tertutup lengan kanan atas,
syok hipovolemi.
10. Bagaimana patofisiologi pada kasus?
11. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus?
Prinsip tatalaksana pasien dengan keadaan trauma dan gawat darurat
Airway:
Tidak ada gangguan airway, observasi
Breathing:
Tension pneumothorax dan hemothorax
pemberian oksigen konsentrasi tinggi
menghilangkan tension pneumothorax:
– needle decompression: insersi jarum berukuran besar pada ICS 2 linea
midclavicular pada hemithorax yang terkena
– chest tube : pada ICS 5 di anterior dari garis midaxilaris
– WSD (water seal drainage)
Langkah-langkahnya:
o identifikasi toraks penderita dan status respirasi
o berikan oksigen aliran tinggi dan ventilasi sesuai kebutuhan
o identifikasi sela iga II, di linea midklavikula di sisi yang sakit
o asepsis dan antisepsis dada
o anestesi local jika penderita sadar atau keadaan mengizinkan
o pendiri dalam kondisi tegak bila tidak ada fraktur servikal
o insersi jarum (3-6cm) ke kulit
o tusuk pleura parietal
o dengar keluarnya udara
o pindahkan jarum, tinggalkan kateter dan ditutup dengan plaster atau kain
kecil
o siapkan chest tube setinggi putting susu
o hubungkan chest tube ke WSD
o lakukan roentgen thorax
memasang pulse oxymeter
Circulation
Perdarahan intraabdomen: DPL, USG, rujuk ke bedah untuk operasi
Syok hipovolemik:
o ganti darah yang hilang:
– Ringer laktat, dengan prinsip mengganti setiap satu millimeter darah
yang hilang dengan tiga milliliter kristaloid yang dihangatkan. Pada
saat awal diberikan dengan tetesan cepat sebagai bolus, dosis awal
adalah 1-2 liter pada dewasa dan pada anak 20ml/kgBB.
– Pemberian tranfusi darah
o hentikan perdarahan: rujuk ke bedah
Disability
Tidak ada gangguan neurologis
Exposure
Buka pakaian pasien, cegah hiportermi
Trauma: bersihkan dengan antiseptic, pemberian antibiotic
RUJUK
12. Bagaimana komplikasi pada kasus?
a. Kematian
b. Kerusakan otak
c. Gagal napas (asfiksia)
d. Asidosis
e. Sepsis
13. Bagaimana prognosis pada kasus?
Quo ad vitam : dubia ad bonam.
Quo ad fungsionam : dubia ad malam
14. Bagaimana prevetif dan promotif pada kasus?
Preventif :
a. Luka harus segera dibersihkan & ditutup untuk mencegah infeksi dan
memperkecil resiko kebocoran udara ke rongga torak
b. Berikan bantuan hidup dasar
Promotif
a. diberikan penyuluhan tentang dampak tawuran
b. diberikan penyuluhan tentang sikap remaja yang baik dan benar agar
perkelahian antar pelajar tidak terjadi.
c. Diberikan penyuluhan tentang keagaman agar remaja tahu mana perbuatan
yang baik dan mana perbuatan yang dapat merusak dirinya.
15. Bagaimana KDU pada kasus?
3B
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pem.
tambahan (mis: labor sederhana dan x-ray). Dokter dapat memutuskan dan
memberikan terapi awal, serta merujuk kespesialis yang relevan (kasus gawat
darurat).
16. Bagaimana pandangan islam pada kasus?
Boy, 17th, dikeroyok
Fraktur extremitas superior dextra
Trauma muskuloskeletal
Sesak-RR 40x/mnt-takikardi-HR 128x/mnt-trakea bergeser-vena jugularis distensi
Multiple trauma
-nyeri lengan atas-deformitas-kebiruan-syok hipovolemik
Trauma thoraks
Perdarahan intra abdomen
-nyeri perut-lebam abdomen
kanan atas-perut cembung,
tegang
Syok hipovolemik
Tension pneumotorak
Trauma abdomen
Kesadaran menurun
Barang siapa membunuh manusia bukan karena orang itu (membunuh)
orang lain, atau bukan kerena membuat kerusakan di muka bumi, maka
seakan-akan dia membunuh manusia semuanya. (QS. Al Maaidah : 32)
1.2.1 Kerangka Konsep dan Hipotesis
Hipotesis:
Boy, 17 th, mengalami multiple trauma yakni tension pneumotoraks, trauma abdomen,
fraktur extremitas superior dextra disertai syok hipovolemik karena dikeroyok.