SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

No. SEP

Tgl. SEP

No.KartuNama Peserta

Tgl.Lahir

Jns.Kelamin

Poli Tujuan

Diagnosa Awal

Catatan

:

:

::

:

:

:

:

:

0177R01301150000008

0001160852861AINUR RAFIAH

09/01/2015

22/07/1996

P

Haemorrhage in early pregnancy, unspecified

Rawat Inap

RS GRIYA MAHARDHIKA

Petugas BPJS Kesehatan

Pasien/Keluarga Pasien

_________________________*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Kls.Rawat :

Jns.Rawat :

Kelas III

Cetakan ke 1 - 1/9/2015 9:47:31 PM

COB :

Asal Faskes Tk. I :

Peserta : PEGAWAI SWASTA