SEP.pdf
1
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA No. SEP Tgl. SEP No.Kartu Nama Peserta Tgl.Lahir Jns.Kelamin Poli Tujuan Diagnosa Awal Catatan : : : : : : : : : 0177R01301150000008 0001160852861 AINUR RAFIAH 09/01/2015 22/07/1996 P Haemorrhage in early pregnancy, unspecified Rawat Inap RS GRIYA MAHARDHIKA Petugas BPJS Kesehatan Pasien/ Keluarga Pasien ____________ _____________ *Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan. *SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta Kls.Rawat : Jns.Rawat : Kelas III Cetakan ke 1 - 1/9/2015 9:47:31 PM COB : Asal Faskes Tk. I : Peserta : PEGAWAI SWASTA
-
Upload
vidyan-purnama-putra -
Category
Documents
-
view
216 -
download
1
Transcript of SEP.pdf
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
No. SEP
Tgl. SEP
No.KartuNama Peserta
Tgl.Lahir
Jns.Kelamin
Poli Tujuan
Diagnosa Awal
Catatan
:
:
::
:
:
:
:
:
0177R01301150000008
0001160852861AINUR RAFIAH
09/01/2015
22/07/1996
P
Haemorrhage in early pregnancy, unspecified
Rawat Inap
RS GRIYA MAHARDHIKA
Petugas BPJS Kesehatan
Pasien/Keluarga Pasien
_________________________*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Kls.Rawat :
Jns.Rawat :
Kelas III
Cetakan ke 1 - 1/9/2015 9:47:31 PM
COB :
Asal Faskes Tk. I :
Peserta : PEGAWAI SWASTA
