PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

KECAMATAN BULU

DESA MONDORETNO

SURAT PENGANTAR

Nomor : SP/../../../201

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT 05, RW 02, Dusun Semondo, Desa

Mondoretno, menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat/tgl lahir : ....,

Agama : .

Status dalam keluarga : .

Status perkawinan : Kawin / Belum Kawin

Pendidikan : ..

Pekerjaan : ..

Alamat : Semondo RT 05 RW 02 Desa Mondoretno, Kecamatan Bulu

Adalah benar-benar warga dari RT 05 RW 02 Dusun Semondo Desa Mondoretno yang

bersangkutan akan memohon.

Demikian untuk menjadikan periksa dan digunakan sebagaimana mestinya.

Mondoretno,201

KETUA RT 05

RUWAH