PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNGKECAMATAN BULUDESA MONDORETNO

SURAT PENGANTARNomor : SP/../../../201Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT 05, RW 02, Dusun Semondo, Desa Mondoretno, menerangkan bahwa : Nama: Tempat/tgl lahir: ....,Agama: .Status dalam keluarga: .Status perkawinan: Kawin / Belum KawinPendidikan: ..Pekerjaan: ..Alamat: Semondo RT 05 RW 02 Desa Mondoretno, Kecamatan BuluAdalah benar-benar warga dari RT 05 RW 02 Dusun Semondo Desa Mondoretno yang bersangkutan akan memohon.Demikian untuk menjadikan periksa dan digunakan sebagaimana mestinya.

Mondoretno,201 KETUA RT 05

RUWAH