1
RESUME HASIL
VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
No Dokumen : FVLK-16
Revisi : L
Tanggal Terbit : 01 April 2017
Halaman :
RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
DALAM RANGKA PENILIKAN KE-3 ATAS KEPEMILIKAN S-LK
NO. 159.SVLK.010-IDN.07.15 ATAS NAMA AGUS SUSANTO
1. IDENTITAS LVLK
a. Nama Lembaga : PT Trustindo Prima Karya
b. Nomor Akreditasi : LVLK-010-IDN
c. Alamat : Gedung Diklat APHI Kalimantan Timur Lt.1
Jl. Kesuma Bangsa No. 80 Kota Samarinda
d. Telepon
: (0541) 747798
e. Penanggung Jawab LVLK : Ir Kurnia
f. Standar Audit yang
Digunakan
: - PermenLHK No. P.30/MenLHK/Setjen/PHPL.3/3/2016
- Perdirjen PHPL No. P.14/PHPL/SET/4/2016
g. Auditor : Ir Imam Irwanto
h. Tim Pengambil Keputusan : Ir Kurnia
2. IDENTITAS AUDITEE
a. Nama Unit Manajemen : Agus Susanto b. Alamat Kantor : Desa Pentian Kec. Sekatak Kab. Bulungan, Kalimantan
Utara c. Jenis Izin Usaha : IUIPHHK < 6.000 m3/Tahun d. SK IUIPHHK : No. 132/K-III/522/2013 tanggal 21 Maret 2013
e. S-LK Nomor : 159.SVLK.010-IDN.07.15 f. Ruang Lingkup Produk
Tersertifikasi
: Kayu Gergajian
g. Email : [email protected] h. Pengurus / Direksi : Direktur : Agus Susanto
i. Management Representatif : Nugraha Putra
2
RESUME HASIL
VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
No Dokumen : FVLK-16
Revisi : L
Tanggal Terbit : 01 April 2017
Halaman :
1. RINGKASAN TAHAPAN PENILIKAN KE-3
Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan
Pertemuan Pembukaan
2 Juli 2018
Kantor Agus Susanto
di Tarakan
Penyampaian hal-hal yang berkaitan dengan pelaksanaan audit lapangan, meliputi :
a. Pengenalan susunan Tim Audit b. Uraian rinci kegiatan audit yang meliputi :
ruang lingkup, metode audit, teknik audit dan standar acuan yang digunakan
c. Menyampaikan kesanggupan
menandatangani pernyataan menjaga kerahasiaan data / dokumen auditee
d. Meminta surat kuasa dan / atau surat penunjukkan Manajemen Representatif
Pelaksanaan Pertemuan Pembukaan dibuatkan
Berita Acara dan Daftar Hadir.
Verifikasi Dokumen
dan Observasi Lapangan
2 – 3 Juli 2018
Kantor dan Industri
Agus Susanto
Melakukan pegumpulan data melalui tinjauan dokumen, wawancara dan pemeriksaan lapangan / uji petik terhadap data, dokumen
pada 1 (satu) tahun terakhir serta menganalisa kesesuaiannya.
Pertemuan Penutupan
3 Juli 2018
Kantor Agus Susanto
di Tarakan
Penyampaian dan permintaan konfirmasi persetujuan atas hasil audit (kesimpulan audit)
yang meliputi temuan kesesuaian dan temuan ketidaksesuaian.
Terhadap temuan ketidaksesuaian diterbitkan LKS.
Pelaksanaan Pertemuan Penutupan dibuatkan
Berita Acara dan Daftar Hadir.
Pengambilan Keputusan Penilikan
Ke-3
Samarinda,
24 Juli 2018
a. Agus Susanto dinilai Memenuhi standar VLK
sesuai Lampiran 2.6 Perdirjen PHPL No.
P.14/PHPL/SET/4/2016
b. Status S-LK Agus Susanto DIPERTAHANKAN
sesuai masa berlaku dan lingkup
sertifikasinya.
3
RESUME HASIL
VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
No Dokumen : FVLK-16
Revisi : L
Tanggal Terbit : 01 April 2017
Halaman :
2. RESUME HASIL PENILIKAN KE-3 :
A. PRINSIP 1
NO. Nomor & Judul
VERIFIER
NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASI
1 1.1.1.a
Akta pendirian perusahaan
dan perubahan terakhir M
IUIPHHk Agus Susanto merupakan perusahaan perorangan yang tidak wajib
memiliki akta notaris. Pemilik dapat menunjukkan KTP an Agus Susanto.
Nama dan identitas dalam KTP bersesuaian dengan dokumen lainnya
2 1.1.1.b
Surat Izin Usaha Perda-gangan (SIUP) atau Izin
Perdagangan yang tercan-tum dalam izin industri
M
IUIPHHK Agus Susanto dapat menunjukkan
dokumen SIUP
3 1.1.1.c
Izin HO (Izin gangguan
lingkungan sekitar industri)
N/A
Sesuai peraturan menteri dalam negeri No 19/2017, ketentuan tentang ijin
gangguan, dinyatakan tidak berlaku lagi,
4 1.1.1.d
Tanda Daftar Perusahaan
(TDP)
M
IUIPHHK Agus Susanto memiliki TDP
5 1.1.1.e
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
M
NPWP an Agus Susanto No: 14.476.631.8-723.000, terdaftar sejak tanggal 08-01-
2009
6 1.1.1.f
Dokumen lingkungan hidup (AMDAL/UKL-UPL/SPPL/ DPLH/SIL/DELH/dokumen
lingkungan hidup lain yang setara)
M
IUIPHHK Agus Susanto telah memiliki:
Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup ( SPPL) yang telah di daftarkan ke
Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Bulungan
7 1.1.1.g
IUIPHHK, Izin Usaha M IUIPHHK Agus Susanto memiliki Ijin
Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu
4
RESUME HASIL
VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
No Dokumen : FVLK-16
Revisi : L
Tanggal Terbit : 01 April 2017
Halaman :
NO. Nomor & Judul
VERIFIER
NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASI
Industri (IUI) atau Izin Usaha Tetap (IUT)
(IUIPHHK) berdasarkan Keputusan Bupati Bulungan Nomor: 132/K-III/522/2013
tanggal 21 Maret 2013 dengan jenis industri Kayu Gergajian Kapasitas 2.000
m3/thn
8 1.1.1.h
Rencana Pemenuhan Bahan
Baku Industri (RPBBI) untuk IUIPHHK
M
RPBBI 2017 Rev 0 telah disampaikan dengan tanda terima No: 0000386226 tanggal 14 Juli 2017 RPBBI 2018 Rev 0 telah disampaikan dengan tanda terima No: 0000447404 tgl 12 Feb 2018. Revisi ke 1 disampaikan pada tanggal 7 juli 2018, tanda terima nomor 0000485363
Realisasi pemenuhan RPBBI telah dsiampaikan, secara rutin: sesuai dengan
LMK yang disusun (tidak ada realisasi kegiatan)
9 1.2.1.
Dokumen pengakuan
dan/atau pengenal sebagai importir
N/A Agus Susanto tidak terdaftar sebagai
Importir
10 1.2.2.
Panduan/pedoman/prosedur
pelaksanaan dan bukti pelaksanaan sistem uji
tuntas (due diligence) importir
N/A Agus Susanto tidak terdaftar sebagai Importir
11 1.3.1
Akta notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok
N/A
Agus Susanto tidak melaksanakan
kegiatan sertifikasi legalitas kayu secara berkelompok
12 1.3.2
Internal audit pembentukan N/A Agus Susanto tidak melaksanakan
kegiatan sertifikasi legalitas kayu secara
5
RESUME HASIL
VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
No Dokumen : FVLK-16
Revisi : L
Tanggal Terbit : 01 April 2017
Halaman :
NO. Nomor & Judul
VERIFIER
NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASI
kelompok berkelompok
B. PRINSIP 2
NO. Nomor & Judul
VERIFIER
NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASI
1 2.1.1.a
Dokumen Jual beli/nota atau kontrak suplai bahan
baku yang dilengkapi bukti pembelian
M
Selama periode Juni 2016 s/d Juli 2017 IUIPHHK Agus susanto telah membuat surat perjanjian suplai bahan baku kayu bulat
dengan koperasi perkebunan dan nelayan Mutira Laut Nomor 01/08/01/2018 tanggal
08 Januari 2018, Volume : 2.500 m3, Jenis : Meranti & Rimba Campuran. Realisasi
pembelian Nihil.
2 2.1.1.b
Daftar Pemeriksaan Kayu Bulat (DPKB) M
Tidak ada penerimaan kayu bulat pada periode Juli 2017 s/d Juni 2018.
Telah ada petugas pemerikssa dan penerima kayu bulat (P3KB) dengan kualisifikasi Penguji Kayu Bulat (PKB-R)
3 2.1.1.c
Bukti serah terima kayu
selain kayu blat dari hutan negara, dilengkapi dengan
dokumen angkutan hasil hutan yang sah
N/A Selama periode Juli 2017 s/d Juni 2018 IUIPHHK Agus Susanto tidak menerima bahan baku dari selain hutan negara.
4 2.1.1.d
Dokumen hasil hutan yang
sah
M
Pada periode Juni 2017 sd Juni 2018 tidak menerima kayu bulat, sehingga tidak ditemukan Dokumen Angkutan Kayu Bulat.
Kondisi di lapangan dan pemeriksaan SIPUHH tidak ditemukan penerimaan KB.
P3KB telah ditunjuk dengan SK Pemilik IUIPHHK Agus Susanto No: 02.SK/AS-PTN/V/2018 tanggal 11 Mei 2018:
Nama: Dedi Supriadi No Reg : 00614-II/PKB-R/XXXIV/2012 Berlaku s/d 31 Des 2018
6
RESUME HASIL
VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
No Dokumen : FVLK-16
Revisi : L
Tanggal Terbit : 01 April 2017
Halaman :
NO. Nomor & Judul
VERIFIER
NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASI
Agus Susanto tidak menerima kayu hasil lelang.
5 2.1.1.e
Nota dan Dokumen Kete-
rangan (berita acara dari petugas kehutanan atau
aparat desa/kelurahan) yang dapat menjelaskan asal usul untuk kayu
bekas/hasil bongkaran/sampah kayu
dari kayu lelang, serta DKP
N/A Agus Susanto tidak menerima dan mengolah kayu bekas/hasil bongkaran/sampah kayu
6 2.1.1.f
Dokumen angkutan berupa Nota untuk kayu
limbah industri
N/A Agus Susanto tidak menerima dan mengolah kayu limbah industri
7 2.1.1.g
Dokumen S-LK/S-PHPL
yang dimiliki pemasok dan/atau DKP dari pemasok
M
Tidak ditemukan penerimaan kayu bulat,
namun rencana pemasok KB (Kelompok Perkebunan dan Nelayan Mutiara Laut) telah
memiliki SLK dari PT Trustindo Prima Karya No:140.SVLK.010.IDN. 06.15
8 2.1.1.h
Informasi terkait VLBB untuk pemasok yang
belum memiliki S-LK/S-PHPL/DKP
N/A Seluruh penerimaan kayu bulat berasal dari pemasok yang telah bersertifikat legalitas
Kayu.
9 2.1.1.i
Dokumen pendukung RPBBI
M
RPBBI yang dilaporkan telah sesuai
ketentuan. Dokumen pendukung RPBBI yaitu: surat perjanjian pasokan KB, rencana
penebangan kayu rakyat Mutiara laut, dan surat permohonan perpanjangan rencana
7
RESUME HASIL
VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
No Dokumen : FVLK-16
Revisi : L
Tanggal Terbit : 01 April 2017
Halaman :
NO. Nomor & Judul
VERIFIER
NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASI
tebang IPK Kop Mutiara laut ke BPHP wil XI Samarinda.
10 2.1.2.a
Pemberitahuan Impor Barang (PIB)
N/A
Selama periode 1 tahun terakhir IUIPHHK
Agus Susanto tidak melakukan kegiatan impor bahan baku kayu dan tidak terdaftar
sebagai importir
11 2.1.2.b
Bill of Lading (B/L) N/A
Selama periode 1 tahun terakhir IUIPHHK Agus Susanto tidak melakukan kegiatan
impor bahan baku kayu dan tidak terdaftar sebagai importir
12 2.1.2.c
Packing List (P/L) N/A
Selama periode 1 tahun terakhir IUIPHHK
Agus Susanto tidak melakukan kegiatan impor bahan baku kayu dan tidak terdaftar sebagai importir
13 2.1.2.d
Invoice N/A
Selama periode 1 tahun terakhir IUIPHHK
Agus Susanto tidak melakukan kegiatan impor bahan baku kayu dan tidak terdaftar
sebagai importir
14 2.1.2.e
Deklarasi impor N/A
Selama periode 1 tahun terakhir IUIPHHK Agus Susanto tidak melakukan kegiatan impor bahan baku kayu dan tidak terdaftar
sebagai importir
15 2.1.2.f
Bukti pembayaran bea
masuk (bila kena bea masuk)
N/A
Selama periode 1 tahun terakhir IUIPHHK Agus Susanto tidak melakukan kegiatan
impor bahan baku kayu dan tidak terdaftar sebagai importir
16 2.1.2.g
Dokumen lain yang rela-
van (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang
dibatasi perdagangannya
N/A
Selama periode 1 tahun terakhir IUIPHHK
Agus Susanto tidak melakukan kegiatan impor bahan baku kayu dan tidak terdaftar
sebagai importir
17 2.1.2.h
Bukti penggunaan kayu dan produk turunannya
N/A
Selama periode 1 tahun terakhir Agus Susanto tidak melakukan kegiatan impor
bahan baku kayu dan tidak terdaftar sebagai importir
8
RESUME HASIL
VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
No Dokumen : FVLK-16
Revisi : L
Tanggal Terbit : 01 April 2017
Halaman :
NO. Nomor & Judul
VERIFIER
NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASI
18 2.1.3.a
Tally sheet penggunaan
kayu dan hasil produksi M
IUIPHHK Agus Susanto telah membuat tallysheet penggunaan bahan baku dan hasil
produksinya serta telah dimasukkan dalam SIPUHH
19 2.1.3.b
Laporan produksi hasil olahan
M
Selama periode Juli 2017 sd Juni 2018 IUIPHHK Agus Susanto tidak melakukan proses produksi, sehingga tally sheet penggunaan bahan baku kayu bulat Nihil.
20 2.1.3.c
Produksi industri tidak melebihi kapasitas produksi yang diizinkan
M
Selama periode Juli 2017 sd Juni 2018 IUIPHHK Agus susanto tidak melakukan proses produksi, yang bersesuaian dengan penggunaan tally sheet, laporan produksi dan laporan mutasi kayu bulat atau laporan mutasi kayu olahan
21 2.1.3.d
Hasil produksi yang berasal dari kayu lelalng
dipisahkan
N/A Agus Susanto tidak menerima dan mengolah kayu hasil lelang.
22 2.1.3.e
Dokumen catatan/laporan
mutasi kayu
M
Agus Susanto dalam 1 tahun terakhir telah membuat laporan mutasi kayu yang bersesuaian dengan dokumen lainnya. Penerimaan KB = 0 m3 Pemakaian KB = 0 M3 Stok KB = 0 M3 Hasil KG = 0 m3 Penjualan KG = 0 m3
Stok KG = 94,93 m3
23 2.1.4.a
Dokumen SLK atau DKP N/A
IUIPHHK Agus Susanto dalam kurun waktu
Juli 2017 s/d Juni 2018 tidak menerima atau mengolah kayu melalui jasa dengan pihak
lain
24 2.1.4.b
Kontrak jasa pengolahan N/A
IUIPHHK Agus Susanto dalam kurun waktu
Juli 2017 s/d Juni 2018 tidak menerima atau mengolah kayu melalui jasa dengan pihak
9
RESUME HASIL
VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
No Dokumen : FVLK-16
Revisi : L
Tanggal Terbit : 01 April 2017
Halaman :
NO. Nomor & Judul
VERIFIER
NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASI
produk antara auditee dengan pihak penyedia
jasa (pihak lain)
lain
25 2.1.4.c
Berta acara serah terima
kayu yang dijasakan
N/A
IUIPHHK Agus Susanto dalam kurun waktu
Juli 2017 s/d Juni 2018 tidak menerima atau mengolah kayu melalui jasa dengan pihak lain
26 2.1.4.d
Adanya pemisahan produk yang dijasakan pada
perusahaan penyedia jasa
N/A
IUIPHHK Agus Susanto dalam kurun waktu
Juli 2017 s/d Juni 2018 tidak menerima atau mengolah kayu melalui jasa dengan pihak lain
27 2.1.4.e
Adanya pendokumentasian
bahan baku, proses produksi dan ekspor apabila ekspor dilakukan
melalui industri penyedia jasa
N/A
IUIPHHK Agus Susanto dalam kurun waktu Juli 2017 s/d Juni 2018 tidak menerima atau
mengolah kayu melalui jasa dengan pihak lain
C. PRINSIP 3
NO. Nomor & Judul
VERIFIER
NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASI
1 3.1.1
Dokumen hasil hutan yang sah
M
Selama periode Juli 2017 sd Juni 2018
IUIPHHK Agus Susanto Tidak melakukan pemindah tangan/ penjualan kayu
gergajian. IUIPHHK telah menunjuk petugas penerbit
SKSHHK-KO dengan SK No: 01.SK/AS-PTN/I/2018 tanggal 20 Januari 2018 yaitu:
- Nama : Ulamansyah - No Reg : 01220-13/PKG-R/XXXIV/2013 - Berlaku : sd 31 Des 2018
2 3.2.1.a N/A IUIPHHK Agus Susanto tidak melakukan
10
RESUME HASIL
VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
No Dokumen : FVLK-16
Revisi : L
Tanggal Terbit : 01 April 2017
Halaman :
NO. Nomor & Judul
VERIFIER
NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASI
Produk hasil olahan kayu yang diekspor
ekspor hasil produksinya (bukan eksportir)
3 3.2.1.b
Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB)
N/A IUIPHHK Agus Susanto tidak melakukan
ekspor hasil produksinya (bukan eksportir)
4 3.2.1.c
Packing List (P/L) N/A
IUIPHHK Agus Susanto tidak melakukan
ekspor hasil produksinya (bukan eksportir)
5 3.2.1.d
Invoice N/A
IUIPHHK Agus Susanto tidak melakukan ekspor hasil produksinya (bukan eksportir)
6 3.2.1.e
Bill of Lading (B/L) N/A
IUIPHHK Agus Susanto tidak melakukan ekspor hasil produksinya (bukan eksportir)
7 3.2.1.f
Dokumen V-Legal untuk
produk yang wajib dilengkapi dengan
dokumen V-Legal
N/A IUIPHHK Agus Susanto tidak melakukan
ekspor hasil produksinya (bukan eksportir)
8 3.2.1.g
Hasil verifikasi teknis
(Laporan Surveyor) untuk produk yang wajib verifikasi teknis
N/A IUIPHHK Agus Susanto tidak melakukan ekspor hasil produksinya (bukan eksportir)
9 3.2.1.h
Bukti pembayaran bea keluar bila terkena bea
keluar
N/A IUIPHHK Agus Susanto tidak melakukan
ekspor hasil produksinya (bukan eksportir)
10 3.2.1.i
Dokumen lain yang relavan (diantaranya
CITES) untuk jenis kayu
N/A IUIPHHK Agus Susanto tidak melakukan
ekspor hasil produksinya (bukan eksportir)
11
RESUME HASIL
VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
No Dokumen : FVLK-16
Revisi : L
Tanggal Terbit : 01 April 2017
Halaman :
NO. Nomor & Judul
VERIFIER
NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASI
dibatasi perdagangannya
11 3.3.1.
Tanda V-Legal yang
dibubuh-kan sesuai ketentuan M
Dalam periode Juli 2017 s/d Juni 2018 tidak ada penjualan kayu gergajian. Namun demikian IUIPHHK Agus susanto telah memiliki sertifikat legalitas kayu dan telah menggunakan SIPUHH on line sehingga implementasi penggunaan tanda V-legal akan muncul secara otomatis didalam surat angkutan
D. PRINSIP 4
NO.
Nomor & Judul
VERIFIER
NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASI
1 4.1.1.a
Pedoman/Prosedur K3 M
IUIPHHK Agus Susanto telah memiliki
dokumen K3.
2 4.1.1.b
Implementasi K3
M
IUIPHHK telah menerapkan K3 di lokasi kerjanya, seperti adanya peralatan K3, Jalur Evakuasi, APD dan APAR.
Daftar peralatan K3, telah dibuat terdiri dari: APAR, Helm, Sarung tangan, P3K, Masker, Alkon.
3 4.1.1.c
Catatan kecelakaan kerja M
IUIPHHK Agus Susanto telah melakukan
pencatatan kejadian kecelakaan, dalam 1 tahun terakhir tidak terjadi kecelakaan
kerja.
4 4.2.1.
Seriikat kerja atau kebijakan perusahaan
(auditee) yang memperbolehkan untuk
membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat kerja
M
Terdapat surat pernyataan dari pemilik/direktur tentang kebebsaan berserikat bagi seluruh pekerja.
(_
wTru3tiodo Ccrtific.don
REqUME HASIL
VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
19 Dofyta*Revisi
TanggalTerbit
i;t"'n* .-
FVLK-,I6
L
01 April2017
t2
!lO. .,[{oqr ''&,trlrd{!.,VERIFIER
TIIIAtr
5 4.2.2.
Ketersediaan dokumenKKB atau PP yangmengatur hak hakpekerja
N/AJumlah karyawan 6 orang, tidak diwajibkanmemiliki Peraturan Perusahaan.
6 4.2.3.
Pekerja yang masihdibawah'umur M,
Agus Susanto tidak ditemukan pekefiaanak.
Dari dafdar karyawan dan obseruasidilapangan diketahui bahwa karyawantermuda an Erwin lahir tanggal 15-09-1986
K$erangan :M : Memenuhi
NA : Not Applicable
TM : Tidak Memenuhi
Ir KumiaDirektur
Top Related