7/17/2019 Rekam Medis Puskesmas Banda Raya Ilham
1/22
Rekam Medis
Puskesmas Banda Raya
Tanggal Poliklinik Subjektif Objektif Diagnosis Planning
dan Terapi Keterangan
16 sept 2015 Umum KU : Mata merah
KT : Mata berair
RPS : Pasien datang dengan keluhan matamerah. keluhan dirasakan seak 2 hari
!ang lalu. mata merah disertai dengan rasa
gatal dan n!eri
RP" : "isangkal.
RP# : Tidak ada
RPK : Tidak ada angg$ta keluarga pasien
!ang memiliki keluhan !ang sama.
RKS : Pasien sering mengendarai sepedam$t$r tanpa menggunakan helem dan
pelindung mata
%ital SignKesadaran : &M
T" : 120'(0 mm)g
* : (6 +'i
RR: 1( +', T: -6( &Pemeriksaan /isik
Kulit : turg$r kembali epat
Mata : K$n. Puat '3ikterik '3 )iperemis 4'43n!eri k$nungtia 4'43
T: dbn
): Sekret '3 *&) 3
Mulut :
ibir:
muk$sa lembab
T$nsil:
T1'T1
/aring :
)iperemis '3Paru : simetris esikular 4'
43 Rh$nki '3 7hee8ing
'39antung : 9 , 9 ,, bising
3
;bd$men : simetris
peristaltik 43 *$rmal n!eritekan 3 a'r umbilikal
7/17/2019 Rekam Medis Puskesmas Banda Raya Ilham
2/22
Rekam Medis
Puskesmas Banda Raya
Tanggal Poliklinik Subjektif Objektif Diagnosis Planning
dan Terapi
Keter
angan
*ama : Rina Merdeka Putri Suku : ;ehUmur : -- tahun ;gama : ,slam
9K : Perempuan *$. : 0205(1?;lamat : >h$$ng Ra!a T : 155 m
: 61 kg
7/17/2019 Rekam Medis Puskesmas Banda Raya Ilham
3/22
12 agus 2015 Umum KU : @atal pada ker$ngk$ngan
KT : amandel membesar
RPS : Pasien datang dengan keluhan gatal
pada ker$ngk$ngan keluhan dirasakan seakA- hari !ang lalu. pasien uga mengeluhkan
amandel terlihat membesar dan berBarna
putih
RPD : pasien pernah mengalami keluhan
seperti ini pada bulan uli lalu
RPK: Tidak ada keluarga pasien !ang
mengalami keluhan !ang sama
RPO:disangkal
%ital Sign
Kesadaran: &M
T" : 120'(? mm)g* : (0 +'i
RR: 20 +'i
Pemeriksaan /isik
Mata : K$n. Puat '3 ikterik '3
Telinga : dbn
)idung : sekret 3Mulut : t$nsil T-T-3
put
Kripta melebar'3
"etritus4'43Paru: simetris %esikuler
4'43 Rh$nki '3
7hee8ing '3
9antung : dbn;bd$men : s$epel *T
3
h$$ng &ut erat adan : 60 kg
7/17/2019 Rekam Medis Puskesmas Banda Raya Ilham
4/22
Tanggal Poliklinik Subjektif Objektif Diagnosis Planning
dan Terapi Keterangan
11 Mei 2015 Umum KU : )idung berbau
RPS : Pasien datang dengan keluhan
hidung berbau seak A ? bulan !ag lalupasien uga mengeluhkan n!eri pada pipi
kanan!ang memberat saat suud
RPD : disangkal
RPO : e=adr$+!l 250 mg 2+1
de+amethas$n 2+1 l$ratadin 2+1
RPK: Tidak ada angg$ta keluarga pasien
!ang menderita keluhan !ang sama
%ital Sign
Kesadaran: &M
* : C0 +'iRR : 1( +'i
Pemeriksaan /isik
Mata : K$n. Puat '3
ikterik '3)idung berbau 43
Paru : Simetris %esikuler4'
43
Rh$nki '3 7hee8ing '39antung : dbn
;bd$men : "istensi 3
Peristaltik 43 Kesan *
S$epel *!eri Tekan 3
Timpani
7/17/2019 Rekam Medis Puskesmas Banda Raya Ilham
5/22
NP! NP!
Rekam Medis
Puskesmas Banda Raya
Tanggal Poliklinik Subjektif Objektif Diagnosis Planning
dan Terapi Keterangan
16 sept 2015 Umum KU : *!eri kepala berden!ut
RPS : Pasien datang dengan keluhan n!erikepala !ang dirasakan pasien seak 1
minggu !ang lalu dan memberat ketikabangun tidur. *!eri kepala berden!ut dan
terasa di seluruh kepala.
Pasien uga mengeluhkan sakit pada sendi
!ang sudah dirasakan seak A 2 tahun!ang lalu
RP" : riBa!at hipertensi seak 2 tahun
!ang lalu riBa!at arthritis seak A 2 tahun
!ang lau
RP# : aml$dipin 5 mg 1+1
RPK : Tidak ada angg$ta keluarga !angmengeluhkan hal !ang sama
%ital Sign
Kesadaran : &M
T" : 1?C'(D mm)g* : C6 +'i
RR : 20+'iPemeriksaan /isik
Mata : K$n. Puat '3
ikterik '3
T')'M : dbnParu : Simetris %esikuler4'
43
Rh$nki '3 7hee8ing '3
9antung : dbn;bd$men : "istensi 3
Peristaltik 43 Kesan *
S$epel *!eri Tekan 3Timpani
7/17/2019 Rekam Medis Puskesmas Banda Raya Ilham
6/22
Rekam Medis
Puskesmas Banda Raya
Tanggal Poliklinik Subjektif Objektif Diagnosis Planning
dan Terapi Keterangan
*ama : M$na "e=iana Suku : ;eh
Umur : 20 tahun ;gama : ,slam9K : Perempuan *$. : 0?1211?
;lamat : >amlagang T : 15( m
T : 52 kg
7/17/2019 Rekam Medis Puskesmas Banda Raya Ilham
7/22
16 sept 2015 Umum KU : Kembung
RPS : pasien datang dengan keluhan perutkembung seakA 1 hari !ang lalu pasien
uga merasakan epat ken!ang dan tidak
selera makan
RP" : pasien tidak pernah menderita
pen!akit ini sebelumn!a
RP# : disangkal
RPK : disangkal
%ital Sign
Kesadaran: &M
T" : 110'(0 mm)g* : (5 +'i
RR: 1C +'i
Pemeriksaan /isik
Mata : K$n. Puat '3ikterik '3
T')'M: dbn
Mulut: dbnParu:simetris esikuler4'43Rh$nki'3 7hee8ing '3
9antung : dbn
;bd$men : peristaltik 43
*T!mpan! meningkat
7/17/2019 Rekam Medis Puskesmas Banda Raya Ilham
8/22
Rekam Medis
Puskesmas Banda Raya
Tanggal Poliklinik Subjektif Objektif Diagnosis Planning
dan Terapi Keterangan
16 sept 2015 >ansia KU : gatal pada paha kiri
RPS : Pasien datang dengan
keluhan gatal gatal pada paha kiri
seak A 1 miggu !ang lalu gatalgatal disertai dengan kemerahan
pada kulit paha.
RP" : disangkal
RP# : tidak ada
RPK : disangkal
%ital SignKesadaran: &M
T": 120'(0 mm)g
* : (2 +'i
RR: 20 +'i
Pemeriksaan /isik
Mata : K$n. Puat '3
ikterik '3T')'M: dbn
Paru:simetris%esikuler4'43
Rh$nki '3 7hee8ing '3
9antung : dbn
;bd$men : dbn
status dermat$l$gis: tampak
papul eritema berbatas tegas
dengan batas tepi puat
7/17/2019 Rekam Medis Puskesmas Banda Raya Ilham
9/22
Rekam Medis
Puskesmas Banda Raya
Tanggal Poliklinik Subjektif Objektif Diagnosis Planning
dan Terapi Keterangan
16 sept 2015 Umum KU : Mata n!eri
RPS :Pasien datang dengan keluhan
n!eripada mata kiri !ang terasa seperti masuk
benda asing seak 1 tahun !ang lalu.keluhan dirasakan semakin lama semkin
memberat
RP" : disangkal
RP# : "isangkal
RPK : tidak ada angg$ta keluarga !angmenderita hal !ang sama
RKS : pasien sering mengendarai sepeda
m$t$r tanpa helm dan pelindung mata
%ital SignKesadaran: &M
T" : 110'D0 mm)g* : D( +'i
RR: 1C +'iPemeriksaan /isik
Mata : K$n. Puat '3
>esi segitiga pada mata kiri
43ikterik '3 ekung '3
T'): dbn *&) 3
Mulut: ibir
: Sian$sis
3 T$nsil:
)iperemis '3 T1ET1
/aring:
)iperemis 3
Paru:simetris esikuler4'43Rh$nki'3 7hee8ing '3
9antung : dbn
;bd$men : dbn
akilaki *$. : 05-?61?
;lamat : >am ;ra T : 15D m : 65 kg
7/17/2019 Rekam Medis Puskesmas Banda Raya Ilham
10/22
Rekam Medis
Puskesmas Banda Raya
Tanggal Poliklinik Subjektif Objektif Diagnosis Planning
dan Terapi Keterangan
*ama : Sumarlin Suku : ;eh
Umur : -0 tahun ;gama : ,slam
9K : >akilaki *$. : 010D56;lamat : >h$$ng ra!a T : 16C m
: 60 kg
7/17/2019 Rekam Medis Puskesmas Banda Raya Ilham
11/22
16 sept 2015 >ansia KU : pusing
KT : sakit pada bahu
RPS : Pasien datang dengan keluhan
pusing seak - hari !ang lalu pusing
dirasakan berden!ut pasien ugamengeluhkan sakit pada bahu seak A 2
hari !ang lalu
RP" : disangkal
RP# : "isangkal
RPK :Pasien mengaku tidak adakeluarga pasien !ang menderita
pen!akit !ang sama
%ital Sign
Kesadaran: &M
T" : 110'(0 mm)g* : D6 +'i
RR: 20 +'i
Pemeriksaan /isik
Mata : K$n. )iperemis '3T'): dbn
Mulut:dbnParu:simetris%esikuler4'43
Rh$nki '3 7hee8ing '39antung : dbn
;bd$men : dbn
h$$ng Ra!a T : 160 m
: 5( kg
7/17/2019 Rekam Medis Puskesmas Banda Raya Ilham
12/22
dan Terapi
16 sept 2015 Umum KU : perut kembung
KT : n!eri pada tulang belakang
RPS : pasien datang dengan keluhann!eri pada tulang belakang !ang
dirasakan seak 1 bulan !ang lalu pasien
uga mengeluhkan perut terasa panas
disertai mual seak 2 hari !ang lalu
RP" : RiBa!at sakit dengan keluhan
!ang sama disangkal
RP# : disangkal
RPK : Tidak ada angg$ta keluarga !ang
menderita pen!akit !ang sama
%ital SignKesadaran: &M
T": 100'D0 mm)g
* : 62 +'i
RR: 20 +'iT: -6- 0&
Pemeriksaan /isik
Mata : K$n. Puat '3
ikterik '3T)M:dbn
Paru:simetris%esikuler4'43
Rh$nki '3 7hee8ing '3
9antung : dbn;bd$men : s$epel n!eri tekan
3 peristaltik n$rmal
akilaki *$. : 011?C15
;lamat : Mib$ T : 1D0 m
: 65 kg
7/17/2019 Rekam Medis Puskesmas Banda Raya Ilham
13/22
Tanggal Poliklinik Subjektif Objektif Diagnosis Planning
dan Terapi Keterangan
16 sept 2015 Umum KU : "igigit Serangga
RPS : Pasien datang dengan keluhan digigitserangga taB$n3 2 hari sebelum ber$bat
pasien merasakan badan seperti meriang
RP" : disangkal
RP# : disangkal
RPK : disangkal
RKS : disangkal
%ital Sign
Kesadaran: &M
T": 120'(0 mm)g* : D6 +'i
RR: 1( +'i
Pemeriksaan /isik
Mata : K$n. Puat '3ikterik '3
T')'M: dbn
Paru:simetris %esikuler 4'
43 Rh$nki '3 7hee8ing'3
9antung : dbn
;bd$men : dbn
7/17/2019 Rekam Medis Puskesmas Banda Raya Ilham
14/22
Rekam Medis
Puskesmas Banda Raya
Tanggal Poliklinik Subjektif Objektif Diagnosis Planning
dan Terapi Keterangan
16 sept 2015 Umum KU : demem
RPS :
Pasien datang dengan demam seak 1
hari !ang lalu pasien uga mengeluhkanbadan terasa lemas pasien uga
mengeluhkan n!eri ulu hati seak 1 hari
!ang lalu disertai mual
RP" : RiBa!at sakit dengan keluhan
!ang sama disangkal
RP# : disangkal
RPK : disangkal
RKS :
%ital SignKesadaran: &M
T" : 120'(0 mm)g
* : 6D +'i
RR: 20 +'iPemeriksaan /isik
Mata : K$n. Puat '3
ikterik '3
Telinga: dbn)idung: sekter '3 *&)
'3
Mulut: ibir
: Sian$sis3
T$nsil:
)iperemis '3 T1'T1 /aring:
)iperemis 3
Paru:simetris %esikuler4'43
Rh$nki '3 7hee8ing '3
9antung : dbn;bd$men : dbn
h$$ng Ra!a T : 15( m
: 62 kg
7/17/2019 Rekam Medis Puskesmas Banda Raya Ilham
15/22
Rekam Medis
Puskesmas Banda Raya
Tanggal Poliklinik Subjektif Objektif Diagnosis Planning
dan Terapi Keterangan
*ama : *aini /au8iah Suku : ;eh
Umur : -( tahun ;gama : ,slam
9K : Perempuan *$. :;lamat : >h$$ng Ra!a T : 16( m
: 65 kg
7/17/2019 Rekam Medis Puskesmas Banda Raya Ilham
16/22
16'C' 2015 Umum KU: @atal pada kaki
KT:
RPS : Pasien datang denga keluhan gatal
gatal pada kaki kanan seak 1 minggu
!ang lalu gatal disertai k$rengan !angsemakin meluas
RP" : Pasien tidak pernah merasakan
keluhan ini sebelumn!a
RP# :disangkal
RPK :disangkal
RKS :
%ital Sign
Kesadaran: &M
T": 110'D0 mm)g* : (? +'i
RR: 20 +'i
Pemeriksaan /isikMata : K$n. Puat '3
ikterik '3
Telinga: sekret '3
)idung: *&) 3Mulut: muk$sa bibir kering
sian$sis 3
Paru : simetris retraksi
interk$stal '3 esiular 4'43 Rh$nki '3 7hee8ing
'3
;bd$men : s$epelperistaltik 43 *T43amp$ut erat adan: 60 kg
7/17/2019 Rekam Medis Puskesmas Banda Raya Ilham
17/22
Tanggal Poliklinik Subjektif Objektif Diagnosis Planning
dan Terapi Keterangan
16 sept 2015 Umum KU : Mata merah gatal
KT :
RPS : Pasien datang dengan keluhan matamerah seak A 2 hari !ang lalu mata
merah disertai gatal bengkak 3
RP" : Pasien tidak pernah mengalami
keluhan seperti ini sebelumn!a
RP# :
RPK : tidak ada angg$ta keluarga !ang
menderita pen!akit !ang sama
RKS :
%ital Sign
Kesadaran : &M
* : (0 +'iRR: 22 +'i
T : -6( $&Pemeriksaan /isik
Mata : K$n. hiperemis 4'43 ekung '3
ikterik '3
T')'M: dbn
hiperemis 3Paru : simetris %esikular 4'
43 Rh$nki '3 7hee8ing
'3
9antung : 9 , 9 ,,
bising 3;bd$men : dbn
K$nungtiitis
alergia
Non Farmakologis
- aga kebersihan mata
- pakai $bat teraturFarmakologis
- &hl$rampheni$l 8al=
*ama : Rina Merdeka Putri Suku : ;eh
Umur : -- Tahun ;gama : ,slam
9K : >akilaki *$. : 0205(1?;lamat : >h$$ng ra!a erat adan : 2? kg
7/17/2019 Rekam Medis Puskesmas Banda Raya Ilham
18/22
Rekam Medis
Puskesmas Banda Raya
Tanggal Poliklinik Subjektif Objektif Diagnosis Planning
dan Terapi Keterangan
16 sept 2015 Umum KU: @atal pada tengg$r$kan
KT: amandel membesar berBarna putih
RPS: Pasien datang dengan keluhan gatalpada tengg$r$kan seak 1 minggu !ang
lalu disertai amandel membesar dan
berBarna keputihan
RP": pasien pernah mengalami keluhanseperti ini - bulan !ang lalu
RP#: e=adr$+!l de+amethas$n pt
etiri8in
RPK: disangkal
RPS: disangkal
%ital SignKesadaran: &M
Td:C0'66 mmhg
* : (( +'i
RR: 20 +'iT : -65 0&
Pemeriksaan /isik
Mata : K$n. Puat '3
ikterik '3 hiperemis 4'43Telinga : dalam batas n$rmal
): Sekret 4'43 *&) '3
M:
ibir:
muk$sa lembab
T$nsil:
T-'T- hiperemis 43
/aring :)iperemis '3
Paru : simetris esikular 4'
43 Rh$nki '3 7hee8ing'3
9antung : 9 , 9 ,, bising
3
;bd$men:simetrisperistaltik 43 *
7/17/2019 Rekam Medis Puskesmas Banda Raya Ilham
19/22
*ama : Rahmani Suku : ;eh
Umur : 52 tahun ;gama : ,slam
9K : Perempuan *$. : 0-?251-
;lamat : >h$$ng ut erat adan : 60 kg
7/17/2019 Rekam Medis Puskesmas Banda Raya Ilham
20/22
Rekam Medis
Puskesmas Banda Raya
Tanggal Poliklinik Subjektif Objektif Diagnosis Planning
dan Terapi Keterangan
16 sept 2015 Umum KU : n!eri pada pipi
KT : hidung bau
RPS : Pasien datang dengan keluhan n!eripada pipi dan hidung berbau seak ? bulan
!ang lalu keluhan dirasakan memberata
saat suud
RP" : Pasien pernah menderita sakit !ang
sama 2 minggu !ang lalu
RP# : e=adr$+!l 2+1 etiri8in1+1prednis$n -+1
@g -+1
RPK : disangkal
RKS : Pasien suka makan es
%ital SignKesadaran: &M
* : (2 +'i
RR: 20 +'i
T : -D10&Pemeriksaan /isik
Mata : K$n. Puat '3
ikterik '3
Telinga : dalam batas n$rmal): Sekret '3 *&) '3
bau 43
M: dbn
Paru : simetris esikular 4'43 Rh$nki '3 7hee8ing
'3
9antung : 9 , 9 ,, bising
3;bd$men:simetris
peristaltik 43 *
7/17/2019 Rekam Medis Puskesmas Banda Raya Ilham
21/22
Rekam Medis
Puskesmas Banda Raya
Tanggal Poliklinik Subjektif Objektif Diagnosis Planning
dan Terapi Keterangan
16 sept 2015 umum KU : sakit kepala berden!ut
KT : sakit panda sendi
RPS : pasien datang dengan keluhan sakit
kepala berden!ut seak 2 hari !ang lalu
pasien uga mengeluhkan sakit pada sendiseak 1 minggu !ang lalu.
RP" : hipertensi 43
RiBa!at sakit maag 43
RiBa!at ,SK 1 tahun !ang lalu
RP# :aml$dipin 10 mg 1+1
RPK : "isangkal
RKS :
%ital Sign
Kesadaran: &M
Td: 1?C'(Cmmhg* : (0 +'i
RR: 20 +'i
Pemeriksaan /isik
Mata : K$n. Puat '3ikterik '3
T')'M: dbn
Paru : simetris esikular
Rh$nki'37hee8ing '39antung : dbn
;bd$men : ,nspeksi: Simetris
Palpasi: S$epel *!eri tekan43 a'r epigastrium
Perkusi: Timpani 43
;uskultasi: Peristalt ik
meningkat
7/17/2019 Rekam Medis Puskesmas Banda Raya Ilham
22/22
anda ;eh September 2015
"$kter Pembimbing "isetuui Kepala Puskesmas Kuta ;lam
dr! Sri "a#$uni dr! ntan Keumala Sari
NP : %&''()(% *(%((% *(() NP! %&)((+%+*((,(*(%*