Divisi Fertilitas Endokrinologi Reproduksi Departemen Obstetri & Ginekologi
FK UNPAD/RS HASAN SADIKIN -BANDUNG 2011
Website ; asterfertilityclinic.com - e-mail : [email protected]
PERANAN USG-TRANSVAGINAL DALAM MENDIAGNOSIS PERDARAHAN UTERUS
ABNORMAL
Tono Djuwantono, Dian Tjahyadi
PENDAHULUAN
Diagnosis dan Manajemen Perdarahan Uterus Abnormal
(PUA) masih membingungkan dan tidak
konsisten
Nomenklatur yang digunakan tidak konsisten & tidak ada metode
standar untuk investigasi penyebab dan kategorisasi
Dampaknya sangat sulit membuat Metaanalisis
mengenai PUA
2005 FIGO membentuk FIGO Menstrual Disorders Group (FMDG) terdiri dari ilmuan baik klinik maupun non klinik yang berasal dari 17 negara dan 6 benua
Badan ini selanjutnya merekomendasikan suatu sistim klasifikasi yang disebut sebagai PALM-COEIN untuk evaluasi penyebab PUA yang berlaku secara Internasional (2011)
2005 - 2009
AUB DUB
PALM COEIN
USA Cape Town
FIGO 2011 ASRM : endometriosis
FIGO 2011
ESHRE : Mioma Uteri
Sistem klasifikasi PUA digolongkan menjadi 9 kategori dasar yang diatur berdasar akronim PALM-COEIN [pahm-koin]
DUB/PUD
PRINSIP PALM adalah untuk kelainan struktur
yang jelas yang dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi
COEIN ....dulu DUB/PUD....adalah untuk kelompok penyebab yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi
Sistim ini disusun dengan pertimbangan bahwa seorang pasien
bisa saja menderita beberapa macam kelainan, dan sebaliknya bisa saja kelainan yang jelas terlihat tetapi
tidak menyebabkan keluhan
Diagnosis PUA menjadi lebih
komprehensif dan tidak subjektif
Polyps (PUA-P)
Polip di-diagnosis dg USG (termasuk saline infusion sonography) atau histeroskopi. dengan atau tanpa histopatologi
POLIP ENDOMETRIUM Massa berbentuk lonjong menempel di endometrium (sessile) ataupun bercabang (pedunculated) dengan ukuran bervariasi
yang menonjol ke rongga uterus
tunggal (single) atau banyak (multipel)
kekenyalan seperti agar-agar tertekan oleh dinding uterus sehingga mengisi berbagai bagian
seluruh rongga uterus
berukuran mikroskopis atau besar; terkadang mengisi seluruh rongga endometrium, sehingga sulit dibedakan dengan
hiperplasia endometrium
Pada sebagian besar kasus: polip terlihat sebagai lesi fokal hiperekhogenik yang dikelilingi oleh endometrium yang terlihat
normal
Kandidat IUI/VF : evaluasi satu siklus
Visualisasi polip fase proliferasi karena mukosa endometrium lebih tipis dan endometrium disekitarnya hipoekhoik yang berperan seperti agen kontras.
Pada fase luteal, endometrium memiliki
ekhogenisitas seperti polip sehingga lebih sulit divisualisasikan
Polip memiliki pembuluh darah untuk suplai nutrisi (feeding vessels) yang dapat dideteksi
dengan Doppler
New Technique of SIS ? : IUI/ET catheter
Tono Djuwantono : FER- RSHS/ FK UNPAD - Bandung. PIT POGI 18 Jakarta 2010
IUI/ET CATHETER
Tono Djuwantono : FER- RSHS/ FK UNPAD - Bandung. PIT POGI 18 Jakarta 2010
Diagnosis apa yg anda lihat?
Kasus tadi pakai SIS: endometrial polyp
Tono Djuwantono : FER- RSHS/ FK UNPAD - Bandung. PIT POGI 18 Jakarta 2010
Adenomyosis (PUA-A)
Kriteria diagnostik : ultrasonografi dan MRI
Adenomyosis merupakan kondisi yang ditandai dengan pertumbuhan kelenjar dan stroma
endometrium di dalam myometrium
Paling sering tidak tediagnosis, apalagi bila ada kista endometriosis
Dismenore dan PUA
Adenomyosis (PUA-A)
Menyadari terbatasnya akses dari wanita untuk pemeriksaan MRI di
dunia, maka diusulkan bahwa sonografi untuk adenomyosis menjadi persyaratan minimum untuk menegakkan diagnosis
Seperti dengan polip dan leiomioma, adenomiosis dimasa
depan dapat memiliki sistem subklasifikasi sendiri, termasuk
standardisasi metode pencitraan dan diagnosis histopatologi
A. Miometrium yang heterogen
B. Lacuna Anechoic C. Linear Striations
1. Morfologi uterus bundar
(globular): fundus uterus tampak membesar
2. Kistik-kistik kecil terletak menyebar di sekitar myometrium
3. Echotekstur myometrium yang tidak homogen dan iregular
4. Echo endometrium yang iregular, tidak jelas, dan batas endometrium-myometrium yang kabur/tidak jelas
Namun nilai diagnostiknya menjadi berkurang apabila ukuran uterus lebih besar dari 300-400 ml
Mioma memiliki batas yang lebih
jelas dan mendistorsi miometrium di sekitarnya, dengan color Doppler pembuluh darah ditemukan di sekitar massa
Color Doppler menunjukan pembuluh darah masuk ke dalam massa
Batas adenomiosis tidak jelas, tetapi dengan color Doppler tampak pembuluh darah berpilin di dalam massa
Leiomyomas (AUB-L) Kebanyakan leiomioma (fibroid) tidak bergejala, dan seringkali bukan merupakan penyebab keluhan dari PUA. Hal ini, dalam kombinasi dengan prevalensi leiomioma, menyebabkan FMDG menciptakan sistem klasifikasi primer, sekunder dan tersier
Klasifikasi Primer menggambarkan hanya ada atau tidaknya satu atau lebih leiomioma, yang ditentukan dengan pemeriksaan USG, tanpa memperhatikan lokasi, jumlah dan ukuran
Klasifikasi Sekunder, klinisi diperlukan untuk membedakan mioma yang melibatkan endometrial (submukosa atau SM) dari yang lain (O), karena lesi SM adalah yang terbanyak menyebabkan PUA
Leiomyomas (AUB-L)
Klasifikasi Tersier adalah gambaran untuk leiomioma subendometrial atau submukosa yang awalnya disampaikan oleh Wamsteker dkk. yang kemudian diadopsi oleh European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE)
Sistem PALM-COEIN melibatkan kategori dari mioma intramural dan subserosal dan kategori yang melibatkan lesi parasitic yang tampaknya terlepas dari uterus
Ketika suatu mioma berbatasan atau merubah struktur endometrium atau serosa, dikategorikan pertama oleh klasifikasi submucosal, lalu dengan lokasi subserosal, dengan dua angka yang dipisahkan oleh tanda hubung. Perlu dipikirkan juga ukuran, jumlah dan letak mioma terhadap sumbu panjang uterus
PRIMER
SEKUNDER
TERSIER
23
Apakah wanita tersebut menderita mioma uteri ? Berapa banyak mioma yang diderita?
Dimana lokasi mioma tersebut? Apakah berupa mioma subserosa, intramural, atau submukosa? Ukuran dan lokasi mioma merupakan dasar dari pendekatan
teknik operasi
Ny.E. Infertilitas sekunder 9 tahun PUD
Ny.F (36th), infertilitas primer 3 tahun PUD
Findings from SIS: submucous fibroid
Tono Djuwantono : FER- RSHS/ FK UNPAD - Bandung. PIT POGI 18 Jakarta 2010
28
Mioma uteri merupakan tumor jinak otot polos uterus
20-35 % wanita >35 tahun > 50% Postmortem
20-50% menyebabkan gejala klinik perdarahan, haid berlebih,
infertilitas, abortus berulang
Sejak 100 tahun lalu, telah diduga bahwa
mioma merupakan pertumbuhan matriks ekstraseluler yang berlebihan dan pertumbuhannya dipercepat oleh
hormon seks steroid
Satu mioma berasal dari satu sel yang tumbuh abnormal
Kemampuan kloning inilah yang membuat peneliti tertarik mempelajari genetikanya
Kekacauan pengaturan gen melibatkan faktor produksi dari komponen matriks ekstraseluler
Hal ini telah diteliti dengan percobaan profil gen pada mioma uteri, 40 % mempunyai kelainan sitogenik
Gangguan perkembangan sel punca (stem cell) juga ternyata dapat ditemukan pada mioma
31
Jenis-jenis mioma uteri berdasarkan lokasinya
Mioma submukosa
Efek paling buruk terhadap
fertilitas
Tingkat implantasi embrio menurun (RR 0.283, 95 %-CI 0.051 - 0.373 )
Tingkat keberhasilan kelahiran menurun
(RR 0.318, 95 % CI 0.119 0.850)
Apabila dilakukan miomektomi mempunyai tingkat kehamilan yang lebih tinggi setelah 9
bulan siklus alamiah (42 % v 11 %)
Hasil meta analisis terbaru yang dilakukan Somigliana dkk dari 17 penelitian, terjadi
penurunan angka kehamilan 50-70% pada mioma submukosa (Human Reprod Update, 2007)
33
Mioma submukosa
Mioma intramural
Tingkat implantasi lebih rendah (RR 0.792, 95 % CI 0.696 0.901)
Tingkat kelahiran hidup yang rendah (RR 0.780, 95 % CI 0.690 0.883)
Adanya peningkatan angka abortus spontan
(RR 1.891, 95 % CI 1.473 2.428)
Penderita mioma intramural dibandingkan dengan kelompok kontrol, tingkat kehamilan
16,4 % vs 27,7 % dan tingkat kelahiran 31,2 % vs 40,9 %
Hasil meta analisis 17 penelitian terjadi
penurunan angka kehamilan 20-30%
35
Mioma intramural
Mioma subserosa
Mioma subserosal diduga tidak memiliki pengaruh terhadap fertilitas meskipun ukuran mioma sangat besar, semua hasil penelitian
konsisten Data-data : Fertil Steril dan Human Reprod Update
Malignancy and Premalignant Conditions (PUA-M)
Walau relatif jarang pada wanita usia reproduksi, hiperplasia atipik dan keganasan berpotensi
menyebabkan atau temuan yang berkaitan dengan PUA
Diagnosis ini harus dipikirkan pada setiap wanita pada usia reproduksi dan khususnya bila didapatkan
faktor predisposisi seperti obesitas atau riwayat anovulasi kronis
Investigasi wanita usia reproduksi dengan PUA yang kemudian teridentifikasi proses hiperplastik
premaligna atau ganas, akan diklasifikasikan sebagai PUA-M dan kemudian disubklasifikasi oleh
WHO atau sistem FIGO.
Ovulatory Disorders (PUA-O) Disfungsi ovulasi dapat memicu kejadian PUA, secara umum bermanifestasi pada beberapa kombinasi gejala klnis yaitu waktu perdarahan yang tak terprediksi dan variasi jumlah perdarahan, yang pada beberapa kasus menyebabkan Heavy Menstrual Bleeding (HMB)
Beberapa manifestasi berhubungan dengan produksi siklik progesteron, hipotiroidisme, hiperprolaktinemia, stress mental, obesitas, anoreksia, penurunan berat badan berlebih, atau olahraga ekstrim seperti yang terkait dengan olahraga atletik
Dalam beberapa kasus, gangguan yang mungkin penyebabnya iatrogenik, yang disebabkan oleh steroid gonad atau obat yang mempengaruhi metabolisme dopamin seperti fenotiazin dan antidepresan trisiklik.
Siklus tidak berovulasi
80-90%
Siklus berovulasi
10-20%
Fraser I. Hum Reprod Update, vol 8, 2002
PUD
Tanda ovulasi
CORPUS LUTEUM
Kursus Kompetensi USG Transvaginal & Sono HSG Bandung, 4 - 5 Desember 2010
National Workshop and Symposium Transvaginal Sonography. Malang, 16 - 18 Desember 2010
Anovulasi
National Workshop and Symposium Transvaginal Sonography. Malang, 16 - 18 Desember 2010
Anovulasi
National Workshop and Symposium Transvaginal Sonography. Malang, 16 - 18 Desember 2010
Kesepakatan Sistem Penulisan Kemungkinan penyebab PUA pada individu bisa lebih dari satu
karena itu dibuat sistem penulisan Angka 0: tidak ada kelainan pada pasien Angka 1: terdapat kelainan pada pasien Tanda tanya (?): belum dilakukan penilaian
Sistem penulisan pada pasien yang mengalami PUA karena gangguan ovulasi dan mioma uteri submukosum adalah PUA P0 A0 L1(SM) M0 C0 O1 E0 I0 N0.
Pada praktek sehari-hari gangguan di atas dapat ditulis PUA L(SM); O Kelainan penyebab PUA ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG
dan atau histeroskopi
GUIDELINES FOR INVESTIGATION
Wanita dengan AUB dapat
mempunyai satu, beberapa atau
bahkan tidak ada faktor-faktor kontribusi
genetik dari perdarahan abnormal
Terkadang ada patologi, seperti
leiomyoma subserosa, tapi
diperkirakan bukan penyebab
AUB
Sebagai konsekuensinya,
investigasi wanita dengan
AUB secara sistematis harus
diterima
KESIMPULAN
Sistem klasifikasi baru memungkinkan tatalaksana wanita dengan PUA akut dan kronis dengan baik
Sistem klasifikasi baru juga meta analisis clinical trial karena sistem evaluasinya seragam
Sistem ini mungkin akan mengalami perubahan dan revisi, tergantung dari kemajuan pengetahuan dan teknologi serta meningkatnya pemahaman dan kemampuan klinisi
TERIMAKASIH
Top Related