PROPOSAL KEGIATAN
MUSYAWARAH WILAYAH – MUSYAWARAH KERJA WILAYAH III
IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA
Semarang, 08 – 11 November 2012
Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Umum
Universitas Muhammadiyah Semarang
2012
I. PENDAHULUAN
Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia (ISMKI) adalah organisasi antar senat
atau bem mahasiswa kedokteran di Indonesia yang dideklarasikan saat musyawarah nasional
ISMKI I di Makassar pada tanggal 20 September 1981. ISMKI merupakan satu-satunya
organisasi mahasiswa kedokteran yang dikukuhkan oleh Surat Keputusan Direktorat Jenderal
Pendidikan Tinggi No.61/DIKTI/Kep/1989.
Selama hampir 31 tahun sejak berdirinya, ISMKI telah memberikan banyak kontribusi
dalam menyukseskan pembangunan di bidang kesehatan Bangsa Indonesia. Banyaknya
kontribusi tersebut dapat tercapai dengan adanya sumber daya manusia yang banyak dan
berkualitas. Hal ini telah dimiliki oleh ISMKI dan dibuktikan dengan adanya sekitar 68
institusi yang telah menjadi anggotanya. Dengan banyaknya jumlah institusi yang tergabung
dalam ISMKI tersebut, sehingga untuk mensinergiskan gerak dan aktivitasnya, ISMKI
menggunakan sistem pembagian wilayah yaitu Wilayah I (19 Institusi), Wilayah II (18
Institusi), Wilayah III (11 Institusi) dan Wilayah IV (22 Institusi).
Dari keempat wilayah tersebut, masing-masing memiliki perbedaan atau ciri khas baik
dari segi bahasa, kebudayaan maupun pola pemikirannya. Namun dengan adanya perbedaan
tersebut, kita sebagai mahasiswa kedokteran harus tetap bersatu untuk mewujudkan tujuan
bersama dalam wadah ISMKI. Perbedaan tidak selalu berarti negatif, dari perbedaan itu kita
dapat berbagi pengetahuan dan pemikiran dari masing-masing daerah untuk mencapai tujuan
kesejahteraan mahasiswa kedokteran anggota ISMKI.
Demi terwujudnya kesinergisan gerak dan aktivitas dari masing-masing wilayah, maka
setiap tahunnya selalu diadakan Musyawarah Wilayah (MUSWIL) dan Musyawarah Kerja
Wilayah (MUSKERWIL). Dalam hal ini, Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Semarang yang masuk dalam wilayah III diberikan tanggungjawab untuk menjadi tuan rumah
dalam menyelenggarakan kegiatan Musyawarah Wilayah-Musyawarah Kerja Wilayah III
(MUSWIL – MUSKERWIL III) pada tahun 2012.
Pada forum tertinggi (MUSWIL III) ini akan dipilih dan ditetapkan SEKWIL III dan
PHW III periode selanjutnya serta laporan pertanggungjawaban dari PHW III periode
sebelumnya. Perumusan kerja PHW III periode selanjutnya akan dilaksanakan pada
MUSKERWIL III ISMKI. Selain bertujuan untuk menyusun formasi baru kepengurusan
ISMKI wilayah III dalam satu periode ke depan, kegiatan ini juga bermaksud untuk
menguatkan eksistensi ISMKI di setiap institusi dan mempererat hubungan antar institusi di
wilayah III ISMKI.
II. TUJUAN KEGIATAN
Tujuan Umum
Memupuk rasa kebersamaan dalam bergerak dan beraktivitas untuk membangun kesehatan
bangsa Indonesia, serta perlu memperkenalkan FK UNIMUS di khalayak umum.
Tujuan Khusus
1. Mengevaluasi laporan pertanggungiawaban Pengurus Harian Wilayah (PHW) III periode
2011-2012
2. Menetapkan struktur kepengurusan ISMKI Wilayah III periode 2012-2013
3. Merumuskan program kerja untuk PHW III periode kepengurusan 2012-2013
4. Sarana diskusi dan berbagi tentang bidang-bidang di wilayah III dan program-program
kerjanya
5. Mengakarkan ISMKI di setiap institusi
6. Mempererat hubungan antar institusi di wilayah III
III. LANDASAN KEGIATAN
1. Tri Dharma Perguruan Tinggi
2. Surat Keputusan Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi No. 61/DIKTI/Kep/1989
3. AD/ART ISMKI
4. Muswil – Muskerwil III tahun 2011
IV. NAMA KEGIATAN
Musyawarah Wilayah – Musyawarah Kerja Wilayah III
Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia
(MUSWIL – MUSKERWIL III ISMKI)
V. TEMA KEGIATAN
“Unity in diversity”
VI. PENYELENGGARA
Badan Eksekutif Mahasiwa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
bekerjasama dengan Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia Wilayah III.
VII. SASARAN KEGIATAN
1. Delegasi dari masing-masing BEM/Senat mahasiswa di wilayah III ISMKI:
- FK Universitas Diponegoro
- FK Universitas Gadjah Mada
- FK Universitas Islam Indonesia
- FK Universitas Islam Sultan Agung
- FK Universitas Jenderal Soedirman
- FK Universitas Lambung Mangkurat Banjarmasin
- FK Universitas Muhammadiyah Semarang
- FK Universitas Muhammadiyah Surakarta
- FK Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
- FK Universitas Mulawarman Samarinda
- FK Universitas Negeri Sebelas Maret
2. Pengurus Harian Wilayah III ISMKI
3. Pengurus Harian Nasional ISMKI
VIII. BENTUK KEGIATAN
1. Sidang Musyawarah Wilayah III
Secara garis besar meliputi penyampaian laporan pertanggungjabawan Sekwil ISMKI
Wilayah III dan pemilihan Sekwilter ISMKI Wilayah III yang baru. Pembahasan
AD/ART Organisasi dan hal-hal penting lainnya terkait ISMKI Wilayah III.
2. Sidang Musyawarah Kerja Wilayah III
Pemaparan program kerja sekwil ISMKI Wilayah III periode berikutnya.
3. City Tour
IX. WAKTU DAN TEMPAT
Kegiatan MUSWIL-MUSKERWIL III tahun 2012 ini akan dilaksanakan pada:
Hari : Kamis – Minggu
Tanggal : 08 – 11 November 2012
Tempat : Semarang
X. SUSUNAN PANITIA
Terlampir
XI. SUSUNAN ACARA
Terlampir
XII. ANGGARAN DANA
Terlampir
XIII. KEPESERTAAN
Terlampir
XIV. PENUTUP
Demikian proposal kegiatan ini dibuat sebagai acuan kegiatan MUSWIL – MUSKERWIL III
yang akan diselenggarakan oleh BEM FK UNIMUS bekerjasama dengan ISMKI. Kami
berharap kegiatan ini dapat berjalan dengan baik dan dapat mencapai target serta tujuan awal
dengan dukungan penuh dari berbagai pihak. Atas perhatian dan dukungannya kami ucapkan
terima kasih.
Semarang, September 2012
Panitia Musyawarah Wilayah – Musyawarah Kerja Wilayah III ISMKI
Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Semarang
LAMPIRAN I
SUSUNAN KEPANITIAAN
MUSYAWARAH WILAYAH – MUSYAWARAH KERJA WILAYAH III
IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA
(MUSWIL – MUSKERWIL III)
2012
Pelindung : WR III Universitas Muhammadiyah Semarang
H. Djoko Setyo H. SE, MM, SH, M.Kn
Dekan FK Universitas Muhammadiyah Semarang
dr. Hj. Siti Moetmainnah P, MARS, Sp.OG(K)
Pembimbing : Pembimbing BEM FK UNIMUS
dr. Wahyu Budi Martono, MSiMed, Sp.THT-KL
Penanggungjawab : Gubernur BEM FK UNIMUS
Tegar Mohammad Wijaya H2A009045
Steering Committee:
Internal : Romadhoni H2A008037
Adam Mici Gandana H2A008001
Akhmad Afrianto H2A008004
Organizing Committee:
Ketua : Marla Deni Nugraha H2A010033
Sekretaris : Nuzulia Ni’matina H2A010037
Radita Dwihaning Putri H2A011035
Bendahara : Syarifah Alfi Azzulfa Alathas H2A010048
Sie. Acara : Fiska Rahmawati H2A010017 (Koordinator)
Dienia Nop Ramliana H2A010010
Ayu Rindwitia Indah Peanasari H2A010008
Andhika Pradhana Putra H2A010004
Prima Maulana Cahyo Nugroho H2A010040
Festi Tsaqofah H2A010016
Diskta Winza Ronica H2A010013
Erik Setyawan H2A011021
Luh Ayu Made Anikha Kemala Sari H2A011027
Suwandhi H2A011043
Sie. Dana Usaha : Kunthi Rahmawati H2A010029 (Koordinator)
Ifana Eren Oktaviana H2A010024
Rofiqo Umania Rachmawati H2A010045
Devita Diatri H2A011015
Epsila Ainun Bestari H2A011020
Sie. Konsumsi : Yolinda Candra Arintya H2A010049 (Koordinator)
Fithri Ratnasari H2A010018
Nushroh Ulfah Azzahro Hariyono H2A010036
Sinta Tri Ciptarini H2A011042
Sie. Perlengkapan : R. Prindjati Prakasa H2A010042 (Koordinator)
Wendy Rachmadhany H2A011048
Zimamul Fikri H2A011050
Aswin Imam Ashidiqi H2A011010
Sie. Humas : Iqbal Donarika Widagdo H2A010026 (Koordinator)
Refangga Lova Nusantara Effendi H2A011038
Sie. Liaison Officer : Juhendra Fathoni H2A010027 (Koordinator)
Agri Shafrion Darwis H2A011004
Sie. Transportasi : M. Chandra Rusdi Arista H2A010031 (Koordinator)
Dimas Wahyu Pangestito H2A011017
Sie. Pubdekdok : Gananda Laksa H2A010021 (Koordinator)
Nabil Hajar H2A011030
Sie. Kesehatan : TBMM CITO UNIMUS
LO Setiap Universitas :
1. Univ. Diponegoro ( UNDIP) Semarang LO: Juhendra Fathoni
No. HP: 081 904 225 440
085 741 502 855
2. Univ. Islam Sultan Agung (UNISSULA) Semarang LO: Juhendra Fathoni
No. HP: 081 904 225 440
085 741 502 855
3. Univ. Negeri Sebelas Maret (UNS) Surakarta LO: Iqbal Donarika Widagdo
No. HP: 085 641 392 543
4. Univ. Muh. Surakarta (UMS) Solo LO : Iqbal Donarika Widagdo
No. HP: 085 641 392 543
5. Univ. Gajah Mada (UGM) Yogyakarta LO: Nuzulia Ni’matina
No. HP: 085 727 096 560
6. Univ. Muh. Yogyakarta (UMY) Yogyakarta LO: Nuzulia Ni’matina
No. HP: 085 727 096 560
7. Univ. Islam Indonesia (UII) Yogyakarta LO: Agri Shafrion Darwis
No. HP: 085 764 540 690
8. Univ. Jendral Soedirman (UNSOED) Purwokerto LO: Agri Shafrion Darwis
No. HP: 085 764 540 690
9. Univ. Mulawarman (UNMUL) Samarinda LO: Devita Diatri
No. HP: 085 640 039 328
10. Univ. Lambung Mangkurat (UNLAM) Banjarmasin LO: Devita Diatri
No. HP: 085 640 039 328
11. Univ. Muh. Semarang (UNIMUS) Semarang LO: Erik Setyawan
No. HP: 087 835 335 026
LAMPIRAN II
AGENDA KEGIATAN
MUSYAWARAH WILAYAH – MUSYAWARAH KERJA WILAYAH III
IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA
(MUSWIL – MUSKERWIL III)
2012
Welcoming Party (Hari 1:Kamis, 08 November 2012)
Waktu Kegiatan
06.00 - 17.00 Penjemputan, registrasi dan check in delegasi
17.00 - 19.00 ISHOMA dan persiapan Welcoming party
19.00 - 19.30 Welcoming party
19.30 - 20.30 Sambutan oleh Ketua Panitia
Sambutan oleh Gubernur BEM FK UNIMUS
Sambutan oleh Sekwil III ISMKI
Sambutan oleh Dekan FK UNIMUS
Sambutan oleh Wakil Rektor III UNIMUS
Sambutan oleh IDI
20.30 - 21.00 Perkenalan delegasi
21.00 - 22.00 Makan bersama
22.00 - 22.30 Pengarahan SC / Technical Meeting
22.30 - 04.30 Waktu tidur
MUSWIL (Hari 2: Jumat, 09 November 2012)
Waktu Kegiatan
04.30 - 05.30 Morning prayer
05.30 - 07.00 Spirit morning
07.00 - 09.00 Mandi dan Sarapan
Musyawarah Wilayah (MUSWIL)
09.00 - 10.00 Pembukaan dan Pembacaan tata tertib sidang oleh presidium
sidang sementara
Pemilihan Presidium Sidang tetap
Pembahasan Agenda Acara
10.00 - 10.15 Coffee Break
10.15 - 11.45 Pembacaan dan Pembahasan LPJ PHW dan MPA Wilayah III
Penerimaan/penolakan LPJ
11.45 - 12.45 ISHOMA
12.45 - 15.00 Evaluasi visi dan misi ISMKI Wilayah III, Ketetapan AD-ART,
GBHO, dan Iuran.
15.00 - 16.00 Coffee Break dan ISHOMA
16.00 - 18.00 Pandangan Umum dari setiap BEM
18.00 - 19.30 ISHOMA
19.30 - 20.00 Penetapan dan Uji Kelayakan Calon Sekwil
Kampanye Calon Sekwil
20.00 - 21.00 Penyampaian visi misi
Dialog Interaktif
21.00 - 21.30 Proses Musyawarah calon Sekwil
Pemilihan Sekwil
21.30 - 22.30 Penetapan dan Uji kelayakan calon MPA wilayah
Kampanye Calon MPA wilayah
Dialog Interaktif
22.30 - 23.00 Pemilihan MPA wilayah
23.00 - 23.30 Serah Terima Jabatan dan Pelantikan Pengurus
23.30 - 04.30 Waktu tidur
MUSKERWIL (Hari 3: Sabtu, 10 November 2012)
Waktu Kegiatan
04.30 - 05.30 Morning prayer
05.30 - 07.00 Spirit morning
07.00 - 09.00 Mandi dan Sarapan
Musyawarah Kerja Wilayah (MUSKERWIL)
09.00 - 10.00 Pembukaan dan Pembacaan tata tertib sidang oleh presidium
sidang sementara
Pemilihan Presidium Sidang tetap
Pembahasan Agenda Acara
10.00 - 10.15 Coffee Break
10.15 - 12.00 Pembacaan, Pembahasan program kerja dan MPA Wilayah 3
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 15.00 Penerimaan atau Penolakan program kerja
15.00 - 15.30 ISHOMA
15.30 - 18.00 Penetapan Rekomendasi dan Evaluasi untuk Muswil serta tender
selanjutnya
18.00 - 19.15 ISHOMA serta persiapan Farewell Party
19.15 - 22.00 Closing Ceremony, Farewell Party
22.00 - 04.30 Waktu tidur
CITY TOUR (Hari 4: Minggu, 11 November 2012)
Waktu Kegiatan
04.30 - 06.00 Morning prayer
06.00 - 08.00 Mandi & Sarapan
08.00 - 08.30 Persiapan panitia dan peserta
08.30 - 15.00 City Tour
15.00 - 16.00 Penutupan dan Check out
16.00 – selesai Pemulangan peserta
NB: Susunan acara dapat berubah sesuai keputusan panitia
LAMPIRAN III
RENCANA ANGGARAN DANA
MUSYAWARAH WILAYAH – MUSYAWARAH KERJA WILAYAH III
IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA
(MUSWIL – MUSKERWIL III)
2012
PEMASUKAN
No Sumber Dana Jumlah
1. Dana Pengembangan Mahasiswa Rp 15.000.000,00
2. Pendaftaran Peserta ( 50 x Rp 350.000,00) Rp 17.500.000,00
3. Pendaftaran Peserta Seminar ( 100 x Rp 25.000,00) Rp 2.500.000,00
4. Sponsorship Rp 11.370.000,00
TOTAL Rp 46.370.000,00
PENGELUARAN
Jenis Item Harga Satuan
(Rp)
Volume Frekuensi Jumlah (Rp)
A. Kesekretariatan
Proposal
Stempel
Kertas A4
Amplop Putih
Amplop Coklat
Tinta Printer
Co Card
ATK
Surat – menyurat
5.000,00
75.000,00
33.000,00
5.000,00
2.000,00
25.000,00
3.000,00
50.000,00
500.000,00
30 bendel
1 buah
2 rim
1 pack
11 buah
8 buah
90 buah
1 paket
1 paket
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
150.000,00
75.000,00
66.000,00
5.000,00
22.000,00
200.000,00
270.000,00
50.000,00
500.000,00
Perbanyakan Materi
Sidang
Kenang – kenangan
10.000,00
80.000,00
50 bendel
50 paket
1 kali
1 kali
500.000,00
4.000.000,00
Sub Total 5.838.000,00
B. Konsumsi
Hari I
- Makan Malam 20.000,00 100 Porsi 1 kali 2.000.000,00
Hari II
- Makan Pagi
- Coffe Break
- Makan Siang
- Coffe Break
- Makan Malam
10.000,00
5.000,00
10.000,00
5.000,00
10.000,00
100 Porsi
100 Porsi
100 Porsi
100 Porsi
100 Porsi
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1.000.000,00
500.000,00
1.000.000,00
500.000,00
1.000.000,00
Hari III
- Makan Pagi
- Coffe Break
- Makan Siang
- Makan Malam
- Makanan Khas Daerah
10.000,00
5.000,00
10.000,00
10.000,00
3.000.000,00
100 Porsi
100 Porsi
100 Porsi
100 Porsi
1 Paket
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1.000.000,00
500.000,00
1.000.000,00
1.000.000,00
3.000.000,00
Hari IV
- Makan Pagi
- Coffe Break
- Makan Siang
10.000,00
5.000,00
10.000,00
100 Porsi
100 Porsi
100 Porsi
1 kali
1 kali
1 kali
1.000.000,00
500.000,00
1.000.000,00
Sub Total 15.000.000,00
C. Perlengkapan
Sewa Tempat
Sewa Aula
14.400.000,00
800.000,00
1 paket
1 paket
4 Kali
2 kali
14.400.000,00
1.600.000,00
Sewa Bus
Dekorasi
City Tour
Backdrop Muswil
Banner Seminar
Spanduk
Poster
Plakat
Pin
Stiker
Papan univ
BBM Survei
P3K
Pulsa LO
1.500.000,00
1.000.000,00
30.000,00
100.000,00
60.000,00
80.000,00
5.000,00
60.000,00
8.000,00
5.000,00
1.000,00
100.000,00
100.000,00
20.000,00
1 buah
1 paket
90 orang
3 x 1,5 m
2 x 0,5 m
1 buah
2 buah
5 buah
90 buah
90 buah
12 buah
1 paket
1 paket
5 orang
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
1 kali
5 kali
1 kali
1 kali
1.500.000,00
1.000.000,00
2.700.000,00
100.000,00
60.000,00
80.000,00
10.000,00
300.000,00
720.000,00
450.000,00
12.000,00
500.000,00
100.000,00
100.000,00
Sub Total 23.632.000,00
TOTAL PENGELUARAN 43.470.000,00
LAMPIRAN IV
KEPESERTAAN
1. Peserta kegiatan/delegasi MUSWIL–MUSKERWIL III merupakan perwakilan dari
senat/lembaga/badan eksekutif mahasiswa fakultas kedokteran di wilayah kerja III ISMKI,
dengan prioritas jabatan sebagai berikut:
a. Presiden/Ketua BEM
b. Menteri/Kadep/Staf Hubungan Luar/Humas
c. Menteri/Kadep PSDMO
d. Menteri/Kadep Kastrat
e. Menteri/Kadep Pengmas
f. Menteri/Kadep Pendpro
g. Menteri/Kadep Dana Usaha
h. Menteri/Kadep Medinfo
Telah memahami perangkat MUSWIL–MUSKERWIL III ISMKI seperti AD/ART,
GBHO, Tata Laksana Organisasi ISMKI, dll.
2. Setiap Universitas mengirimkan minimal tiga delegasi untuk diikutsertakan dalam sidang
kepengurusan/ bidang wilayah III sebagai delegasi MUSWIL–MUSKERWIL III ISMKI
3. Konfirmasi peserta harus sudah diterima panitia paling lambat tanggal 31 Oktober 2012
4. Peserta dapat melakukan registrasi ulang di Sekretariat Panitia. Diharapkan peserta
membawa bukti slip transfer registrasi atau kuitansi pembayaran yang asli, formulir
pendaftaran beserta kelengkapannya seperti surat tugas dan nota kesepakatan.
5. Kelengkapan peserta
Setiap institusi diwajibkan diwajibkan untuk mempersiapkan mini fair yang berisi
informasi kegiatan di institusinya (dapat berupa pameran foto, buletin, koran/ tabloid/
majalah kampus), pernak-pernik khas daerahnya, dan hal-hal lain yang dianggap perlu.
Setiap institusi wajib menyiapkan cindera mata untuk ditukarkan dengan cindera mata
dari institusi lain pada saat farewell party .
Setiap delegasi wajib membawa jas almamater institusinya
Setiap delegasi wajib berpakaian rapi dan sopan serta memakai sepatu
Setiap delegasi wajib membawa pakaian adat dari daerah asal/institusi masing-masing
dan pakaian semiformal
Setiap delegasi wajib membawa pakaian olahraga
Setiap delegasi wajib membawa pakaian batik
Setiap delegasi wajib membawa perlengkapan dan obat-obatan pribadi serta
perlengkapan ibadah
Setiap delegasi wajib membuat mading yang berisi profil budaya dan kegiatan BEM,
baik yang melingkupi ISMKI maupun di luar ISMKI
Membawa makanan khas dari daerah asal institusi masing-masing
6. Biaya registrasi dikirim ke rekening panitia :
Bank : MANDIRI
No.Rekening : 112-00-0682400-2
Atas nama : Syarifah Alfi Azzulfa Alathas
Bagi peserta yang sudah mentransfer sejumlah uang untuk registrasi peserta, diharapkan
mengirim softcopy bukti pembayaran bersama dengan formulir pendaftaran yang telah
dilengkapi, ke email [email protected] serta mengkonfirmasi kembali kepada
Sdri. Syarifah Alfi Azzulfa Alathas (Bendahara Muswil-Muskerwil III ISMKI)
081532100707
Pembayaran melalui bank dapat ditunjukkan dengan bukti transfer kepada panitia saat
peserta tiba di tempat acara untuk registrasi ulang.
7. Bila ada sesuatu yang kurang jelas dapat menghubungi Contact Person atau bisa
mengunjungi blog MUSWIL–MUSKERWIL III ISMKI 2012 di bawah :
Marla Deni Nugraha (No. HP : 085 643 717 296)
Syarifah Alfi Azzulfa Alathas (No. HP : 081 532 100 707)
Blog Muswil III 2012 (bemfkunimus.tumblr.com)
Facebook (Bem FK Unimus Official)
8. TATA CARA PEMBAYARAN
Early Registration (1 Oktober – 24 Oktober) : Rp 350.000,00/org
Late Registration (25 Oktober – 06 November) : Rp 400.000,00/org
On the spot (selama pelaksanaan kegiatan) : Rp 450.000,00/org
9. Tata Cara Pendaftaran
Tahap 1 :
(1) Wajib mengisi lengkap dan mengumpulkan formulir pendaftaran peserta
(2) Wajib menyerahkan surat tugas dari institusi BEM/PEMA/SEMA masing-masing
(3) Wajib mengisi lengkap dan mengumpulkan nota kesepakatan
(4) Wajib mengirimkan bukti transaksi (tata cara pembayaran terlampir)
(5) Poin 1 – 4 dikirimkan melalui email ([email protected])
(6) Registrasi dilakukan mulai tanggal 1 Oktober 2012 – 07 November 2012
Tahap 2 :
(1) Telah memenuhi persyaratan registrasi tahap 1
(2) Membawa dan menyerahkan print out formulir pendaftaran, surat tugas, dan nota
kesepakatan yang telah dikirimkan oleh panitia
(3) Wajib mengumpulkan fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa sebanyak 1 (satu) lembar
(4) Wajib mengumpulkan pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar
(minimal foto 6 bulan terakhir)
(5) Menyerahkan fotokopi tanda bukti pembayaran kontribusi (slip setoran, kwitansi, bukti
transfer, dsb)
(6) Registrasi tahap II dilakukan pada saat kedatangan ditempat pelaksanaan acara tanggal
08 November 2012
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
MUSWIL - MUKERWIL III
IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN IINDONESIA
2012
Nama lengkap :
Nama panggilan :
Jenis kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat asal :
Alamat sekarang :
No. Telepon/HP/Fax :
E mail :
Hobi :
Motto Hidup :
Jabatan di BEM/SEMA :
Pengalaman berorganisasi :
Institusi :
Alamat istitusi :
No.Telepon/Fax institusi :
DATA PRIBADI TAMBAHAN
1. Agama :
2. Golongan Darah :
3. Penyakit yang sedang diderita :
4. Penyakit yang pernah diderita :
Pas Foto Berwarna 3 x 4 Memakai Jas Almamater
( 3 lembar )
5. Riwayat Alergi
(obat, makanan, debu dll) :
Bersama ini saya lampirkan :
1. Fotokopi Slip Transfer Rekening (Bukti Pembayaran)
2. Surat Tugas dari BEM/SENAT/PEMA
3. Nota Kesepakatan dari BEM/SENAT/PEMA
4. Fotokopi kartu mahasiswa yang masih berlaku
5. Pas foto berwarna terbaru 3x4 @ 3 Lembar
NB : Formulir ini wajib dibawa dan diserahkan pada saat MUSWIL - MUKERWIL III
ISMKI berlangsung.
………………., ………………………2012
( …………………………………….)
Format Surat Tugas Institusi :
KOP SURAT INSTITUSI
(menyesuaiakan)
..………..., ....….…………..
SURAT TUGAS
(No. surat menyesuaikan)
Yang bertanda tangan dibawah ini Presiden / Ketua BEM / LEM / SENAT ..............,
memberikan tugas kepada :
1. (Nama Delegasi) (Nomor Mahasiswa)
2. (Nama Delegasi) (Nomor Mahasiswa)
3. (Nama Delegasi) (Nomor Mahasiswa)
Untuk mengikuti kegiatan Musyawarah Wilayah dan Musyawatah Kerja Wilayah III Ikatan
Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia (MUSWIL – MUSKERWIL III ISMKI) di
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang (UNIMUS) pada tanggal 08 – 11
November 2012.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Presiden / Ketua BEM / LEM / SENAT
( …………………………………….)
Format Nota Kesepakatan :
KOP SURAT INSTITUSI
(menyesuaiakan)
NOTA KESEPAKATAN
No. : ……………………(menyesuaikan)
Hal : Nota Kesepakatan
Dengan hormat,
Dengan adanya surat ini, maka kami BEM / LEM / SENAT .................. menyatakan bahwa :
1. (Nama Delegasi) (Nomor Mahasiswa)
2. (Nama Delegasi) (Nomor Mahasiswa)
3. (Nama Delegasi) (Nomor Mahasiswa)
Bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Musyawarah Wilayah dan Musyawatah
Kerja Wilayah III Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia (MUSWIL –
MUSKERWIL III ISMKI) di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
(UNIMUS) pada tanggal 08 – 11 November 2012 dengan sungguh-sungguh dan sesuai
dengan peraturan yang telah ditentukan, serta tidak berbuat hal-hal yang merugikan nama
almamater.
Demikian Nota Kesepakatan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.
Hormat saya,
Presiden / Ketua BEM / LEM / SENAT
( …………………………………….)