PROPOSAL DELEGASI MUSWIL-MUSKERWIL III 2012.docx

PROPOSAL KEGIATAN

MUSYAWARAH WILAYAH – MUSYAWARAH KERJA WILAYAH III

IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA

Semarang, 08 – 11 November 2012

Program Studi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran Umum

Universitas Muhammadiyah Semarang

2012

I. PENDAHULUAN

Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia (ISMKI) adalah organisasi antar senat

atau bem mahasiswa kedokteran di Indonesia yang dideklarasikan saat musyawarah nasional

ISMKI I di Makassar pada tanggal 20 September 1981. ISMKI merupakan satu-satunya

organisasi mahasiswa kedokteran yang dikukuhkan oleh Surat Keputusan Direktorat Jenderal

Pendidikan Tinggi No.61/DIKTI/Kep/1989.

Selama hampir 31 tahun sejak berdirinya, ISMKI telah memberikan banyak kontribusi

dalam menyukseskan pembangunan di bidang kesehatan Bangsa Indonesia. Banyaknya

kontribusi tersebut dapat tercapai dengan adanya sumber daya manusia yang banyak dan

berkualitas. Hal ini telah dimiliki oleh ISMKI dan dibuktikan dengan adanya sekitar 68

institusi yang telah menjadi anggotanya. Dengan banyaknya jumlah institusi yang tergabung

dalam ISMKI tersebut, sehingga untuk mensinergiskan gerak dan aktivitasnya, ISMKI

menggunakan sistem pembagian wilayah yaitu Wilayah I (19 Institusi), Wilayah II (18

Institusi), Wilayah III (11 Institusi) dan Wilayah IV (22 Institusi).

Dari keempat wilayah tersebut, masing-masing memiliki perbedaan atau ciri khas baik

dari segi bahasa, kebudayaan maupun pola pemikirannya. Namun dengan adanya perbedaan

tersebut, kita sebagai mahasiswa kedokteran harus tetap bersatu untuk mewujudkan tujuan

bersama dalam wadah ISMKI. Perbedaan tidak selalu berarti negatif, dari perbedaan itu kita

dapat berbagi pengetahuan dan pemikiran dari masing-masing daerah untuk mencapai tujuan

kesejahteraan mahasiswa kedokteran anggota ISMKI.

Demi terwujudnya kesinergisan gerak dan aktivitas dari masing-masing wilayah, maka

setiap tahunnya selalu diadakan Musyawarah Wilayah (MUSWIL) dan Musyawarah Kerja

Wilayah (MUSKERWIL). Dalam hal ini, Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

Semarang yang masuk dalam wilayah III diberikan tanggungjawab untuk menjadi tuan rumah

dalam menyelenggarakan kegiatan Musyawarah Wilayah-Musyawarah Kerja Wilayah III

(MUSWIL – MUSKERWIL III) pada tahun 2012.

Pada forum tertinggi (MUSWIL III) ini akan dipilih dan ditetapkan SEKWIL III dan

PHW III periode selanjutnya serta laporan pertanggungjawaban dari PHW III periode

sebelumnya. Perumusan kerja PHW III periode selanjutnya akan dilaksanakan pada

MUSKERWIL III ISMKI. Selain bertujuan untuk menyusun formasi baru kepengurusan

ISMKI wilayah III dalam satu periode ke depan, kegiatan ini juga bermaksud untuk

menguatkan eksistensi ISMKI di setiap institusi dan mempererat hubungan antar institusi di

wilayah III ISMKI.

II. TUJUAN KEGIATAN

Tujuan Umum

Memupuk rasa kebersamaan dalam bergerak dan beraktivitas untuk membangun kesehatan

bangsa Indonesia, serta perlu memperkenalkan FK UNIMUS di khalayak umum.

Tujuan Khusus

1. Mengevaluasi laporan pertanggungiawaban Pengurus Harian Wilayah (PHW) III periode

2011-2012

2. Menetapkan struktur kepengurusan ISMKI Wilayah III periode 2012-2013

3. Merumuskan program kerja untuk PHW III periode kepengurusan 2012-2013

4. Sarana diskusi dan berbagi tentang bidang-bidang di wilayah III dan program-program

kerjanya

5. Mengakarkan ISMKI di setiap institusi

6. Mempererat hubungan antar institusi di wilayah III

III. LANDASAN KEGIATAN

1. Tri Dharma Perguruan Tinggi

2. Surat Keputusan Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi No. 61/DIKTI/Kep/1989

3. AD/ART ISMKI

4. Muswil – Muskerwil III tahun 2011

IV. NAMA KEGIATAN

Musyawarah Wilayah – Musyawarah Kerja Wilayah III

Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia

(MUSWIL – MUSKERWIL III ISMKI)

V. TEMA KEGIATAN

“Unity in diversity”

VI. PENYELENGGARA

Badan Eksekutif Mahasiwa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang

bekerjasama dengan Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia Wilayah III.

VII. SASARAN KEGIATAN

1. Delegasi dari masing-masing BEM/Senat mahasiswa di wilayah III ISMKI:

- FK Universitas Diponegoro

- FK Universitas Gadjah Mada

- FK Universitas Islam Indonesia

- FK Universitas Islam Sultan Agung

- FK Universitas Jenderal Soedirman

- FK Universitas Lambung Mangkurat Banjarmasin

- FK Universitas Muhammadiyah Semarang

- FK Universitas Muhammadiyah Surakarta

- FK Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

- FK Universitas Mulawarman Samarinda

- FK Universitas Negeri Sebelas Maret

2. Pengurus Harian Wilayah III ISMKI

3. Pengurus Harian Nasional ISMKI

VIII. BENTUK KEGIATAN

1. Sidang Musyawarah Wilayah III

Secara garis besar meliputi penyampaian laporan pertanggungjabawan Sekwil ISMKI

Wilayah III dan pemilihan Sekwilter ISMKI Wilayah III yang baru. Pembahasan

AD/ART Organisasi dan hal-hal penting lainnya terkait ISMKI Wilayah III.

2. Sidang Musyawarah Kerja Wilayah III

Pemaparan program kerja sekwil ISMKI Wilayah III periode berikutnya.

3. City Tour

IX. WAKTU DAN TEMPAT

Kegiatan MUSWIL-MUSKERWIL III tahun 2012 ini akan dilaksanakan pada:

Hari : Kamis – Minggu

Tanggal : 08 – 11 November 2012

Tempat : Semarang

X. SUSUNAN PANITIA

Terlampir

XI. SUSUNAN ACARA

Terlampir

XII. ANGGARAN DANA

Terlampir

XIII. KEPESERTAAN

Terlampir

XIV. PENUTUP

Demikian proposal kegiatan ini dibuat sebagai acuan kegiatan MUSWIL – MUSKERWIL III

yang akan diselenggarakan oleh BEM FK UNIMUS bekerjasama dengan ISMKI. Kami

berharap kegiatan ini dapat berjalan dengan baik dan dapat mencapai target serta tujuan awal

dengan dukungan penuh dari berbagai pihak. Atas perhatian dan dukungannya kami ucapkan

terima kasih.

Semarang, September 2012

Panitia Musyawarah Wilayah – Musyawarah Kerja Wilayah III ISMKI

Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Semarang

LAMPIRAN I

SUSUNAN KEPANITIAAN



(MUSWIL – MUSKERWIL III)

2012

Pelindung : WR III Universitas Muhammadiyah Semarang

H. Djoko Setyo H. SE, MM, SH, M.Kn

Dekan FK Universitas Muhammadiyah Semarang

dr. Hj. Siti Moetmainnah P, MARS, Sp.OG(K)

Pembimbing : Pembimbing BEM FK UNIMUS

dr. Wahyu Budi Martono, MSiMed, Sp.THT-KL

Penanggungjawab : Gubernur BEM FK UNIMUS

Tegar Mohammad Wijaya H2A009045

Steering Committee:

Internal : Romadhoni H2A008037

Adam Mici Gandana H2A008001

Akhmad Afrianto H2A008004

Organizing Committee:

Ketua : Marla Deni Nugraha H2A010033

Sekretaris : Nuzulia Ni’matina H2A010037

Radita Dwihaning Putri H2A011035

Bendahara : Syarifah Alfi Azzulfa Alathas H2A010048

Sie. Acara : Fiska Rahmawati H2A010017 (Koordinator)

Dienia Nop Ramliana H2A010010

Ayu Rindwitia Indah Peanasari H2A010008

Andhika Pradhana Putra H2A010004

Prima Maulana Cahyo Nugroho H2A010040

Festi Tsaqofah H2A010016

Diskta Winza Ronica H2A010013

Erik Setyawan H2A011021

Luh Ayu Made Anikha Kemala Sari H2A011027

Suwandhi H2A011043

Sie. Dana Usaha : Kunthi Rahmawati H2A010029 (Koordinator)

Ifana Eren Oktaviana H2A010024

Rofiqo Umania Rachmawati H2A010045

Devita Diatri H2A011015

Epsila Ainun Bestari H2A011020

Sie. Konsumsi : Yolinda Candra Arintya H2A010049 (Koordinator)

Fithri Ratnasari H2A010018

Nushroh Ulfah Azzahro Hariyono H2A010036

Sinta Tri Ciptarini H2A011042

Sie. Perlengkapan : R. Prindjati Prakasa H2A010042 (Koordinator)

Wendy Rachmadhany H2A011048

Zimamul Fikri H2A011050

Aswin Imam Ashidiqi H2A011010

Sie. Humas : Iqbal Donarika Widagdo H2A010026 (Koordinator)

Refangga Lova Nusantara Effendi H2A011038

Sie. Liaison Officer : Juhendra Fathoni H2A010027 (Koordinator)

Agri Shafrion Darwis H2A011004

Sie. Transportasi : M. Chandra Rusdi Arista H2A010031 (Koordinator)

Dimas Wahyu Pangestito H2A011017

Sie. Pubdekdok : Gananda Laksa H2A010021 (Koordinator)

Nabil Hajar H2A011030

Sie. Kesehatan : TBMM CITO UNIMUS

LO Setiap Universitas :

1. Univ. Diponegoro ( UNDIP) Semarang LO: Juhendra Fathoni

No. HP: 081 904 225 440

085 741 502 855

2. Univ. Islam Sultan Agung (UNISSULA) Semarang LO: Juhendra Fathoni

No. HP: 081 904 225 440

085 741 502 855

3. Univ. Negeri Sebelas Maret (UNS) Surakarta LO: Iqbal Donarika Widagdo

No. HP: 085 641 392 543

4. Univ. Muh. Surakarta (UMS) Solo LO : Iqbal Donarika Widagdo

No. HP: 085 641 392 543

5. Univ. Gajah Mada (UGM) Yogyakarta LO: Nuzulia Ni’matina

No. HP: 085 727 096 560

6. Univ. Muh. Yogyakarta (UMY) Yogyakarta LO: Nuzulia Ni’matina

No. HP: 085 727 096 560

7. Univ. Islam Indonesia (UII) Yogyakarta LO: Agri Shafrion Darwis

No. HP: 085 764 540 690

8. Univ. Jendral Soedirman (UNSOED) Purwokerto LO: Agri Shafrion Darwis

No. HP: 085 764 540 690

9. Univ. Mulawarman (UNMUL) Samarinda LO: Devita Diatri

No. HP: 085 640 039 328

10. Univ. Lambung Mangkurat (UNLAM) Banjarmasin LO: Devita Diatri

No. HP: 085 640 039 328

11. Univ. Muh. Semarang (UNIMUS) Semarang LO: Erik Setyawan

No. HP: 087 835 335 026

LAMPIRAN II

AGENDA KEGIATAN




2012

Welcoming Party (Hari 1:Kamis, 08 November 2012)

Waktu Kegiatan

06.00 - 17.00 Penjemputan, registrasi dan check in delegasi

17.00 - 19.00 ISHOMA dan persiapan Welcoming party

19.00 - 19.30 Welcoming party

19.30 - 20.30 Sambutan oleh Ketua Panitia

Sambutan oleh Gubernur BEM FK UNIMUS

Sambutan oleh Sekwil III ISMKI

Sambutan oleh Dekan FK UNIMUS

Sambutan oleh Wakil Rektor III UNIMUS

Sambutan oleh IDI

20.30 - 21.00 Perkenalan delegasi

21.00 - 22.00 Makan bersama

22.00 - 22.30 Pengarahan SC / Technical Meeting

22.30 - 04.30 Waktu tidur

MUSWIL (Hari 2: Jumat, 09 November 2012)

Waktu Kegiatan

04.30 - 05.30 Morning prayer

05.30 - 07.00 Spirit morning

07.00 - 09.00 Mandi dan Sarapan

Musyawarah Wilayah (MUSWIL)

09.00 - 10.00 Pembukaan dan Pembacaan tata tertib sidang oleh presidium

sidang sementara

Pemilihan Presidium Sidang tetap

Pembahasan Agenda Acara

10.00 - 10.15 Coffee Break

10.15 - 11.45 Pembacaan dan Pembahasan LPJ PHW dan MPA Wilayah III

Penerimaan/penolakan LPJ

11.45 - 12.45 ISHOMA

12.45 - 15.00 Evaluasi visi dan misi ISMKI Wilayah III, Ketetapan AD-ART,

GBHO, dan Iuran.

15.00 - 16.00 Coffee Break dan ISHOMA

16.00 - 18.00 Pandangan Umum dari setiap BEM

18.00 - 19.30 ISHOMA

19.30 - 20.00 Penetapan dan Uji Kelayakan Calon Sekwil

Kampanye Calon Sekwil

20.00 - 21.00 Penyampaian visi misi

Dialog Interaktif

21.00 - 21.30 Proses Musyawarah calon Sekwil

Pemilihan Sekwil

21.30 - 22.30 Penetapan dan Uji kelayakan calon MPA wilayah

Kampanye Calon MPA wilayah

Dialog Interaktif

22.30 - 23.00 Pemilihan MPA wilayah

23.00 - 23.30 Serah Terima Jabatan dan Pelantikan Pengurus


MUSKERWIL (Hari 3: Sabtu, 10 November 2012)

Waktu Kegiatan


05.30 - 07.00 Spirit morning

07.00 - 09.00 Mandi dan Sarapan

Musyawarah Kerja Wilayah (MUSKERWIL)

09.00 - 10.00 Pembukaan dan Pembacaan tata tertib sidang oleh presidium

sidang sementara

Pemilihan Presidium Sidang tetap

Pembahasan Agenda Acara

10.00 - 10.15 Coffee Break

10.15 - 12.00 Pembacaan, Pembahasan program kerja dan MPA Wilayah 3

12.00 - 13.00 ISHOMA

13.00 - 15.00 Penerimaan atau Penolakan program kerja

15.00 - 15.30 ISHOMA

15.30 - 18.00 Penetapan Rekomendasi dan Evaluasi untuk Muswil serta tender

selanjutnya

18.00 - 19.15 ISHOMA serta persiapan Farewell Party

19.15 - 22.00 Closing Ceremony, Farewell Party


CITY TOUR (Hari 4: Minggu, 11 November 2012)

Waktu Kegiatan


06.00 - 08.00 Mandi & Sarapan

08.00 - 08.30 Persiapan panitia dan peserta

08.30 - 15.00 City Tour

15.00 - 16.00 Penutupan dan Check out

16.00 – selesai Pemulangan peserta

NB: Susunan acara dapat berubah sesuai keputusan panitia

LAMPIRAN III

RENCANA ANGGARAN DANA




2012

PEMASUKAN

No Sumber Dana Jumlah

1. Dana Pengembangan Mahasiswa Rp 15.000.000,00

2. Pendaftaran Peserta ( 50 x Rp 350.000,00) Rp 17.500.000,00

3. Pendaftaran Peserta Seminar ( 100 x Rp 25.000,00) Rp 2.500.000,00

4. Sponsorship Rp 11.370.000,00

TOTAL Rp 46.370.000,00

PENGELUARAN

Jenis Item Harga Satuan

(Rp)

Volume Frekuensi Jumlah (Rp)

A. Kesekretariatan

Proposal

Stempel

Kertas A4

Amplop Putih

Amplop Coklat

Tinta Printer

Co Card

ATK

Surat – menyurat

5.000,00

75.000,00

33.000,00

5.000,00

2.000,00

25.000,00

3.000,00

50.000,00

500.000,00

30 bendel

1 buah

2 rim

1 pack

11 buah

8 buah

90 buah

1 paket

1 paket

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

150.000,00

75.000,00

66.000,00

5.000,00

22.000,00

200.000,00

270.000,00

50.000,00

500.000,00

Perbanyakan Materi

Sidang

Kenang – kenangan

10.000,00

80.000,00

50 bendel

50 paket

1 kali

1 kali

500.000,00

4.000.000,00

Sub Total 5.838.000,00

B. Konsumsi

Hari I

- Makan Malam 20.000,00 100 Porsi 1 kali 2.000.000,00

Hari II

- Makan Pagi

- Coffe Break

- Makan Siang

- Coffe Break

- Makan Malam

10.000,00

5.000,00

10.000,00

5.000,00

10.000,00

100 Porsi

100 Porsi

100 Porsi

100 Porsi

100 Porsi

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1.000.000,00

500.000,00

1.000.000,00

500.000,00

1.000.000,00

Hari III

- Makan Pagi

- Coffe Break

- Makan Siang

- Makan Malam

- Makanan Khas Daerah

10.000,00

5.000,00

10.000,00

10.000,00

3.000.000,00

100 Porsi

100 Porsi

100 Porsi

100 Porsi

1 Paket

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1.000.000,00

500.000,00

1.000.000,00

1.000.000,00

3.000.000,00

Hari IV

- Makan Pagi

- Coffe Break

- Makan Siang

10.000,00

5.000,00

10.000,00

100 Porsi

100 Porsi

100 Porsi

1 kali

1 kali

1 kali

1.000.000,00

500.000,00

1.000.000,00

Sub Total 15.000.000,00

C. Perlengkapan

Sewa Tempat

Sewa Aula

14.400.000,00

800.000,00

1 paket

1 paket

4 Kali

2 kali

14.400.000,00

1.600.000,00

Sewa Bus

Dekorasi

City Tour

Backdrop Muswil

Banner Seminar

Spanduk

Poster

Plakat

Pin

Stiker

Papan univ

BBM Survei

P3K

Pulsa LO

1.500.000,00

1.000.000,00

30.000,00

100.000,00

60.000,00

80.000,00

5.000,00

60.000,00

8.000,00

5.000,00

1.000,00

100.000,00

100.000,00

20.000,00

1 buah

1 paket

90 orang

3 x 1,5 m

2 x 0,5 m

1 buah

2 buah

5 buah

90 buah

90 buah

12 buah

1 paket

1 paket

5 orang

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

1 kali

5 kali

1 kali

1 kali

1.500.000,00

1.000.000,00

2.700.000,00

100.000,00

60.000,00

80.000,00

10.000,00

300.000,00

720.000,00

450.000,00

12.000,00

500.000,00

100.000,00

100.000,00

Sub Total 23.632.000,00

TOTAL PENGELUARAN 43.470.000,00

LAMPIRAN IV

KEPESERTAAN

1. Peserta kegiatan/delegasi MUSWIL–MUSKERWIL III merupakan perwakilan dari

senat/lembaga/badan eksekutif mahasiswa fakultas kedokteran di wilayah kerja III ISMKI,

dengan prioritas jabatan sebagai berikut:

a. Presiden/Ketua BEM

b. Menteri/Kadep/Staf Hubungan Luar/Humas

c. Menteri/Kadep PSDMO

d. Menteri/Kadep Kastrat

e. Menteri/Kadep Pengmas

f. Menteri/Kadep Pendpro

g. Menteri/Kadep Dana Usaha

h. Menteri/Kadep Medinfo

Telah memahami perangkat MUSWIL–MUSKERWIL III ISMKI seperti AD/ART,

GBHO, Tata Laksana Organisasi ISMKI, dll.

2. Setiap Universitas mengirimkan minimal tiga delegasi untuk diikutsertakan dalam sidang

kepengurusan/ bidang wilayah III sebagai delegasi MUSWIL–MUSKERWIL III ISMKI

3. Konfirmasi peserta harus sudah diterima panitia paling lambat tanggal 31 Oktober 2012

4. Peserta dapat melakukan registrasi ulang di Sekretariat Panitia. Diharapkan peserta

membawa bukti slip transfer registrasi atau kuitansi pembayaran yang asli, formulir

pendaftaran beserta kelengkapannya seperti surat tugas dan nota kesepakatan.

5. Kelengkapan peserta

Setiap institusi diwajibkan diwajibkan untuk mempersiapkan mini fair yang berisi

informasi kegiatan di institusinya (dapat berupa pameran foto, buletin, koran/ tabloid/

majalah kampus), pernak-pernik khas daerahnya, dan hal-hal lain yang dianggap perlu.

Setiap institusi wajib menyiapkan cindera mata untuk ditukarkan dengan cindera mata

dari institusi lain pada saat farewell party .

Setiap delegasi wajib membawa jas almamater institusinya

Setiap delegasi wajib berpakaian rapi dan sopan serta memakai sepatu

Setiap delegasi wajib membawa pakaian adat dari daerah asal/institusi masing-masing

dan pakaian semiformal

Setiap delegasi wajib membawa pakaian olahraga

Setiap delegasi wajib membawa pakaian batik

Setiap delegasi wajib membawa perlengkapan dan obat-obatan pribadi serta

perlengkapan ibadah

Setiap delegasi wajib membuat mading yang berisi profil budaya dan kegiatan BEM,

baik yang melingkupi ISMKI maupun di luar ISMKI

Membawa makanan khas dari daerah asal institusi masing-masing

6. Biaya registrasi dikirim ke rekening panitia :

Bank : MANDIRI

No.Rekening : 112-00-0682400-2

Atas nama : Syarifah Alfi Azzulfa Alathas

Bagi peserta yang sudah mentransfer sejumlah uang untuk registrasi peserta, diharapkan

mengirim softcopy bukti pembayaran bersama dengan formulir pendaftaran yang telah

dilengkapi, ke email [email protected] serta mengkonfirmasi kembali kepada

Sdri. Syarifah Alfi Azzulfa Alathas (Bendahara Muswil-Muskerwil III ISMKI)

081532100707

Pembayaran melalui bank dapat ditunjukkan dengan bukti transfer kepada panitia saat

peserta tiba di tempat acara untuk registrasi ulang.

7. Bila ada sesuatu yang kurang jelas dapat menghubungi Contact Person atau bisa

mengunjungi blog MUSWIL–MUSKERWIL III ISMKI 2012 di bawah :

Marla Deni Nugraha (No. HP : 085 643 717 296)

Syarifah Alfi Azzulfa Alathas (No. HP : 081 532 100 707)

Blog Muswil III 2012 (bemfkunimus.tumblr.com)

Facebook (Bem FK Unimus Official)

8. TATA CARA PEMBAYARAN

Early Registration (1 Oktober – 24 Oktober) : Rp 350.000,00/org

Late Registration (25 Oktober – 06 November) : Rp 400.000,00/org

On the spot (selama pelaksanaan kegiatan) : Rp 450.000,00/org

9. Tata Cara Pendaftaran

Tahap 1 :

(1) Wajib mengisi lengkap dan mengumpulkan formulir pendaftaran peserta

(2) Wajib menyerahkan surat tugas dari institusi BEM/PEMA/SEMA masing-masing

(3) Wajib mengisi lengkap dan mengumpulkan nota kesepakatan

(4) Wajib mengirimkan bukti transaksi (tata cara pembayaran terlampir)

(5) Poin 1 – 4 dikirimkan melalui email ([email protected])

(6) Registrasi dilakukan mulai tanggal 1 Oktober 2012 – 07 November 2012

Tahap 2 :

(1) Telah memenuhi persyaratan registrasi tahap 1

(2) Membawa dan menyerahkan print out formulir pendaftaran, surat tugas, dan nota

kesepakatan yang telah dikirimkan oleh panitia

(3) Wajib mengumpulkan fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa sebanyak 1 (satu) lembar

(4) Wajib mengumpulkan pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar

(minimal foto 6 bulan terakhir)

(5) Menyerahkan fotokopi tanda bukti pembayaran kontribusi (slip setoran, kwitansi, bukti

transfer, dsb)

(6) Registrasi tahap II dilakukan pada saat kedatangan ditempat pelaksanaan acara tanggal

08 November 2012

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

MUSWIL - MUKERWIL III

IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN IINDONESIA

2012

Nama lengkap :

Nama panggilan :

Jenis kelamin :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat asal :

Alamat sekarang :

No. Telepon/HP/Fax :

E mail :

Hobi :

Motto Hidup :

Jabatan di BEM/SEMA :

Pengalaman berorganisasi :

Institusi :

Alamat istitusi :

No.Telepon/Fax institusi :

DATA PRIBADI TAMBAHAN

1. Agama :

2. Golongan Darah :

3. Penyakit yang sedang diderita :

4. Penyakit yang pernah diderita :

Pas Foto Berwarna 3 x 4 Memakai Jas Almamater

( 3 lembar )

5. Riwayat Alergi

(obat, makanan, debu dll) :

Bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi Slip Transfer Rekening (Bukti Pembayaran)

2. Surat Tugas dari BEM/SENAT/PEMA

3. Nota Kesepakatan dari BEM/SENAT/PEMA

4. Fotokopi kartu mahasiswa yang masih berlaku

5. Pas foto berwarna terbaru 3x4 @ 3 Lembar

NB : Formulir ini wajib dibawa dan diserahkan pada saat MUSWIL - MUKERWIL III

ISMKI berlangsung.

………………., ………………………2012

( …………………………………….)

Format Surat Tugas Institusi :

KOP SURAT INSTITUSI

(menyesuaiakan)

..………..., ....….…………..

SURAT TUGAS

(No. surat menyesuaikan)

Yang bertanda tangan dibawah ini Presiden / Ketua BEM / LEM / SENAT ..............,

memberikan tugas kepada :

1. (Nama Delegasi) (Nomor Mahasiswa)



Untuk mengikuti kegiatan Musyawarah Wilayah dan Musyawatah Kerja Wilayah III Ikatan

Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia (MUSWIL – MUSKERWIL III ISMKI) di

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang (UNIMUS) pada tanggal 08 – 11

November 2012.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Presiden / Ketua BEM / LEM / SENAT

( …………………………………….)

Format Nota Kesepakatan :

KOP SURAT INSTITUSI

(menyesuaiakan)

NOTA KESEPAKATAN

No. : ……………………(menyesuaikan)

Hal : Nota Kesepakatan

Dengan hormat,

Dengan adanya surat ini, maka kami BEM / LEM / SENAT .................. menyatakan bahwa :




Bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Musyawarah Wilayah dan Musyawatah

Kerja Wilayah III Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia (MUSWIL –

MUSKERWIL III ISMKI) di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang

(UNIMUS) pada tanggal 08 – 11 November 2012 dengan sungguh-sungguh dan sesuai

dengan peraturan yang telah ditentukan, serta tidak berbuat hal-hal yang merugikan nama

almamater.

Demikian Nota Kesepakatan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan

tanpa paksaan dari pihak manapun.

Hormat saya,

Presiden / Ketua BEM / LEM / SENAT

( …………………………………….)

PROPOSAL DELEGASI MUSWIL-MUSKERWIL III 2012.docx

Documents

Transcript of PROPOSAL DELEGASI MUSWIL-MUSKERWIL III 2012.docx