PROGRAM STUDI SEJARAH – FAKULTAS SASTRA UNIVERSITAS SANATA DHARMA Kampus I, Mrican, Tromol Pos 29 Yogyakarta 55002

PERMOHONAN PERPANJANGAN STUDI (SEMESTER 13/14)

Kepada Yth. Dekan Fakultas Sastra Universitas Sanata Dharma Yogyakarta Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ______________________________ No. Mhs : ______________________________ Program Studi : Sejarah Fakultas : Sastra Universitas : Sanata Dharma

Berkaitan dengan berakhirnya masa studi saya selama ______ semester dan pada semester ini gasal/genap* tahun akademik ________/________ saya berada dalam semester ________. Sedangkan mata kuliah yang belum lulus adalah:

1. _______________________________________ 2. _______________________________________ 3. _______________________________________

Untuk itu, saya mohon pada semester ini diberi izin melanjutkan studi. Demikian permohonan saya. Atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan banyak terima kasih Yogyakarta, ________________________ Mengetahui, Kaprodi Sejarah Dosen Pembimbing Akademik Mahasiswa ybs ______________________________ ______________________________ ______________________________

Catatan :

1. * ) Coret yang tidak perlu 2. Surat permohonan dilampiri Perkembangan Skripsi yang ditandatangani mahasiswa yang bersangkutan dan dosen

pembimbing skripsi