SURAT RUJUKAN PESERTA
0192U0151015Y000026:No. Rujukan
KAB. SITUBONDO 0192
:
:Kabupaten/Kota
KLINIK AS-SYIFAPuskesmas/Dokter Keluarga 0192U015
Kode :
Kode :
Kepada Yth. TS dr. Poli
Di RSU
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
No. Kartu BPJS
Nama
Telah diberikan
Diagnosa
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih
Salam sejawat,
Umur :
Status :
Poli Penyakit Mata
RSUD ABDOER RAHEM
SURATMI
0000116114174
Myopia
Tahun
( L / P )Utama/ Tanggungan
:
:
:
:
:
:
21-Oct-1950
05 October 2015
DOKTER
65
P1
Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga
BANYUWANGI
Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA
Kantor Cabang