Status Pasien
Identitas Pasien
Nama : Ny. NT
Usia : 36 tahun
Alamat : Jl. Melati No. 51
No RM : 2012-373168
Ruang Rawat : Melati
Tanggal Masuk : 5 Juli 2015
Tanggal Pemeriksaan : 9 Juli 2015
Anamnesa (autoanamnesa)
Keluhan Utama :
Sesak Nafas Sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSPR dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan terus – menerus dan memberat saat berbaring. Gejala yang dirasakan membuat aktivitas pasien terhambat. Keluhan lain pasien sedang batuk berdahak. Dahak bisa dikeluarkan berwarna kuning bening. Pasien juga merasakan lemas, keluhan nyeri dada atau perasaan tertekan pada dada disangkal. Keluhan mual, dan muntah juga disangkal.
Pasien sering merasa terdengar bunyi mengi apabila sedang kelelahan dan apabila terlalu lama terpapar debu.
Pasien mengaku memiliki riwayat asma yang terkontrol dan belum pernah kambuh sejak 1 tahun terakhir dan biasa mengkonsumsi obat berotec, meptin, seretide, salbutamol
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat asma terkontrol (+)
Riwayat maag (+)
Riwayat alergi (+) pada debu
Riwayat PPOK (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat asma (+)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Kesadaran : sakit sedangKeadaan umum : compos mentisTekanan Darah : 130/90 mmHgNadi : 80 x / menitSuhu : 36 oCPernapasan : 26 x / menit
Status Generalis
Pemeriksaan FisikKepala
1. Bentuk : normochepal
2. Posisi : simetris
Mata1. Exophthalmus : Tidak ada2. Enopthalmus : Tidak ada3. Edema kelopak : Tidak ada4. Konjungtiva pucat : -/-5. Sklera ikterik : -/-
Telinga
1. Pendengaran : Baik
2. Darah & cairan : Tidak ditemukan
Mulut
1. Trismus : Tidak ada
2. Faring : Dalam batas normal
3. Lidah : Lidah tidak kotor, tidak deviasi
4. Uvula : Letak ditengah, tidak deviasi
5. Tonsil : T1-T1
Leher
1. Trakea :Tidak deviasi
2. Kelenjar tiroid :Tidak ada
pembesaran
3. Kelenjar limfe :Tidak ada
pembesaran
Jantung• Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat • Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra• Perkusi :
Batas jantung kanan di ICS 5 linea sternalis dextraBatas jantung kiri di ICS 5 di 2 jari sebelah kiri linea midclavikula sinistraBatas pinggang jantung di ICS 2 linea sternalis sinistra
• Aukultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru• Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris pada keadaan statis
dan dinamis kanan kiri, tidak terlihat luka, kulit kemerahan atau penonjolan.
• Palpasi : Tidak teraba kelainan dan masa pada seluruh lapang paru. Fremitus taktil dan vocal simetris dalam keadaan statis dan dinamis kanan kiri
• Perkusi : Terdengar sonor pada seluruh lapang paru• Auskultasi: suara nafas vesicular, ronki -/- wheezing +/+
Ekstremitas• Akral hangat pada ekstremitas atas dan bawah kanan
kiri• Edema pada ekstremitas bawah kanan dan kiri tidak
ditemukan
Abdomen• Inspeksi : datar• Auskultasi : BU (+) normal• Perkusi : undulasi (-), shifting dullness (-), timpani
pada seluruh kuadran• Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien
tidak teraba
Pemeriksaan Penunjang(tgl 05/07/15 pkl 11.37) Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGIHemoglobin 13,2 g/dL 11,7-15.5
Hematokrit 40 % 32-47Leukosit 13,31 (H) 10^3/µL 3,60-11,00
Eritrosit 4,8 Juta/µL 3,8-5,2Trombosit 300 Ribu/µL 150 – 440HITUNG JENISBasofil 0 % 0-1Eosinofil 1 % 1-3Neutrofil Batang 0 (L) % 3-5Neutrofil Segmen 91 (H) % 50-70Limfosit 6 (L) % 25-40Monosit 2 % 2-8LUC 0 % <4
Pemeriksaan Penunjang(tgl 05/07/15 pkl 11.37) Hasil Satuan Nilai rujukan
KIMIA KLINIK
SGOT (AST) 28 U/L 0-35
SGPT (ALT) 16 U/L 0-35
Ureum Darah 18 (L) Mg/dL 20-40
Kreatininn Darah 0,45 Mg/dL 0,35-0,93
eGFR 167,6 mL/min/1.73 mˆ2
Glukosa Darah Sewaktu 178 Mg/dL <200
Pemeriksaan Penunjang(tgl 05/07/15 pkl 11.37) Hasil Satuan Nilai rujukan
Gas Darah + ElektrolitpH 7.24 (L) 7.370 – 7.400P CO2 39 Mm Hg 33.0 – 44.0P O2 171 (H) Mm Hg 71.0 – 104.0Hct 36 (L) % 37 – 48HCO3 - 16,7 (L) Mmol/L 22.0 – 29.0HCO3 standard 17,2 Mmol/LTCO2 18 (L) Mmol/L 19 – 24BE ecf -10,7 (L)BE (B) -10,00 (L) Mmol/L -2 - +3Saturasi O2 99.00 (H) % 94.00 – 98.00Natrium (Na) 147 Mmol/L 135 – 147Kalium (K) 4.1 Mmol/L 3.4 – 5.0Klorida (Cl) 111 (H) Mmol/L 98 – 108
Resume Pasien datang ke IGD RSPR dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan terus – menerus dan memberat saat berbaring.
Keluhan lain pasien sedang batuk berdahak. Pasien juga merasakan lemas.
Pasien sering merasa terdengar bunyi mengi apabila sedang kelelahan dan apabila terlalu lama terpapar debu.
Pasien mengaku memiliki riwayat asma yang terkontrol dan belum pernah kambuh sejak 1 tahun terakhir
Biasa mengkonsumsi obat berotec, meptin, seretide, salbutamol
Diagnosa kerja : Diagnosa Banding :Asma Bronkial Intermitten PPOK
Gagal Jantung
Rencana PengelolaanIGD
Inhalasi Combivent + Pulmicort
Inj. Kalmethasone II amp
Inj. Ranitidin I amp
Inj. Ondancentron I amp
IVFD : RF / 8 jam + aminofilin
Bangsal Melati
O2 2 l/mnt
Cefoperazone 2x1
Kalmethasone 3x10
Inhalasi combivent / 8 jam
Inhalasi pulmicort / 12 jam
Asring + aminophilin / 12 jam
Analisis Kasus Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, pasien ini didiagnosa asma bronkial. Diagnosa asma bronkial dipikirkan pada pasien ini dikarenakan ditemukannya sesak nafas dengan ditemukannya mengi pada auskultasi. Pada pemeriksaan darah ditemukan leukosit yang meningkat dan pasien dalam keadaan batuk berdahak yang bisa menjadi factor pemicu kambuhnya asma.
Rencana Pemeriksaan• Spirometri
Rencana Terapi• O2 2 l/mnt• Cefoperazone 2x1• Kalmethasone 3x10• Inhalasi combivent / 8 jam• Inhalasi pulmicort / 12 jam• Asring + aminophilin / 12 jam
Tinjauan PustakaDefinisi
Penyakit paru dengan obstruksi saluran nafas yang reversible,
inflamasi saluran pernafasan, dan hipereaktivitas saluran nafas
terhadap berbagai aktivitas
Diagnosis Anamnesis
Anamnesis meliputi adanya gejala yang episodik, gejala berupa batuk, sesak napas, mengi, rasa berat di dada dan variabiliti yang berkaitan dengan cuaca. Faktor – faktor yang mempengaruhi asma, riwayat keluarga dan adanya riwayat alergi.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada pasien asma tergantung dari derajat obstruksi saluran napas. Tekanan darah biasanya meningkat, frekuensi pernapasan dan denyut nadi juga meningkat, ekspirasi memanjang diserta ronki kering, mengi.
Pemeriksaan Laboratorium
Darah (terutama eosinofil, Ig E), sputum (eosinofil, spiral Cursshman, kristal Charcot Leyden).
Pemeriksaan Penunjang◦ Spirometri, Uji Provokasi Bronkus, Foto Toraks
Tatalaksana Tujuan utama penatalaksanaan asma adalah meningkatkan dan mempertahankan kualiti hidup agar penderita asma dapat hidup normal tanpa hambatan dalam melakukan aktiviti sehari-hari
Pengobatan non-medikamentosa
Penyuluhan
Menghindari faktor pencetus
Pengendali emosi
Pemakaian oksigen
TatalaksanaController
• Kortikosteroid inhalasi• Kortikosteroid sistemik• Sodium kromoglikat• Nedokromil sodium• Metilsantin• Agonis beta-2 kerja lama, inhalasi• Agonis beta-2 kerja lama, oral• Leukotrien modifiers• Antihistamin generasi ke dua (antagonis -
H1)
Reliever
• Agonis beta2 kerja singkat• Kortikosteroid sistemik• Antikolinergik • Aminofillin• Adrenalin