BAB IILAPORAN KASUS
Identitas Pasien
• Nama : Tn. EA• No. MR : 924496• Tanggal Masuk : 29/09/2015• Umur : 41 tahun • Jenis kelamin : Laki-Laki
Anamnesis
Keluhan Utama
• Sesak nafas meningkat sejak 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang Sesak nafas yang
meningkat sejak 2 hari SMRS, sesak telah
dirasakan sejak 10 hari SMRS. Sesak dipengaruhi
aktifitas dan tidak dipengaruhi oleh cuaca
dan makanan. Sesak tidak diikuti dengan
suara nafas yang menciut, pasien lebih nyaman tidur dengan
bantal ditinggikan.
Pasien telah dikenal menderita DM sejak 5 tahun yanglalu, kontrol
teratur dan tidak minum obat, hanya kontrol diet
Pasien juga dikenal menderita penyakit
jantung koroner 3 tahun yang lalu dan dapat obat
jantung tetapi pasien tidak mengetahui nama
obat tersebut
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri dada disangkal.
Nafsu makan menurun sejak 1
minggu SMRS.Demam sejak 3 hari SMRS, tidak tinggi, hilang timbul, tidak
menggigil dan berkeringat.
Batuk berdahak, warna putih
kekuningan sejak 3 hari SMRS, tidak
berdarah.Riwayat sembab kedua kaki ada.
Gangguan tidur tidak ada.
BAK ada dengan warna seperti teh, BAB ada dengan konsistensi dan
warna biasa.
•Riwayat Hipertensi tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu
•Bapak dan 1 saudara perempuan pasien menderita DM
Riwayat Penyakit Keluarga
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
• Kesadaran : CMC• Keadaan umum : sakit sedang• Tekanan darah : 90/60 mmHg• Nadi : 72 kali/menit• Nafas : 28 kali/menit• Suhu : 36,20C
Pemeriksaan Umum
• Sianosis : tidak ada• Edema : ada• Anemis : tidak ada• Ikterus : ada• TB : 168 cm• BB : 66 kg• BMI : 66/(1,68)2 = 23,38• BBI : ( 168-100)- 10% 66 = 61,2 kg• BBR : 66/ (168-100) = 97%• DD : 61,2 x 30 + 20% = 2200 kkal
Kulit Teraba hangat, turgor baik
KGB Tidak teraba pembesaran KGB
Kepala Normochepali, rambut hitam tidak mudah dicabut
Mata konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, pupil isokor, reflek cahaya +/+ normal
Telinga Nyeri tekan tragus (-), nyeri ketok mastoid (-), nyeri tarik (-), liang telinga cukup lapang (+/+) , serumen (-/-)
Hidung Deviasi septum (-), polip nasi (-)
Tenggorokan Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
Gigi & mulut Mukosa bibir dan mulut basah, caries (+)
Leher JVP 5+2 cmH2O Kaku kuduk tidak ada, pembesaran KGB leher (-), trakea letak di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-)
Paru Inspeksi normochest, pergerakan dinding dada simetris secara statis dan dinamis
Palpasi Fremitus kiri = kanan
Perkusi sonor
Auskultasi Bronkovesikular, rhonki +/+ basah halus nyaring di basal paru, wheezing -/-
Jantung Ispeksi Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba 1 jari lateral linea midclavicula sinistra RIC VI
Perkusi Batas jantung atas RIC II, batas jantung kiri di 1 jari lateral linea midclavicula sinistra RIC VI, batas jantung kanan linea sternalis dextra
Auskultasi Irama teratur, bising jantung tidak ada, M1>M2, P2<A2
Abdomen Inspeksi Perut tampak membuncit, striae (+)
Palpasi Hepar teraba 2 jari BAC, 2 jari BPX, pinggir tajam, konsistensi kenyal padat, permukaan rata, nodul tidak ada. Lien tak teraba, NT (+) NL (+) pada kanan bawah.
Perkusi Timpani, Shifting dullnes (+)
Auskultasi Bising usus (+) normal
Punggung Nyeri ketok CVA (-/-), nyeri tekan CVA (-/-)
Alat kelamin Tidak diperiksa
Anggota gerak Udem +/+, refleks fisiologis +/+, reflek patologis -/-
Pulsasi Kanan Kiri
A. Poplitea + +
A. Dorsalis Pedis + +
A. Tibialis Posterior + +
Sensibilitas Kanan Kiri
Halus + +
Kasar + +
Pemeriksaan Laboratorium
Hb 11,7 gr/dl Calsium 7,3 mmol/L
Leukosit 15.100/mm3 Albumin 3,3 g/dl
Trombosit 137.000/mm3 Globulin 2,6 g/dl
Ht 36% SGOT 6324 u/l
GDS 100 mg/dl SGPT 4128 u/l
Ureum 97 mg/dl Bilirubin Total 6,63 mg/dl
Kreatinin 3,6 mg/dl Bilirubin Direk 4,82 mg/dl
Natrium 120 mmol/L Bilirubi Indirek 1,81 mg/dl
Kalium 5,5 mmol/L CKMB 264 u/L
Klorida 90 mmol/L
Pemeriksaan EKG
Diagnosis KerjaCHF Fc III LVH RVH Irama Sinus e.c ASHD
Hepatitis Akut
Bronkopneumonia (HCAP)
Hiponatremia e.c low intake
Acute on CKD e.c nefropati DM
Hiperkalemia
DM tipe 2 terkontrol diet
AV Block Derjat I
Terapi
• IST/ DJ II/ DD 1750 kkal/ DH II/ O2 3L/’
• IVFD NaCl 0,9% 12 jam/kolf (2kolf)• Inj. Cefoperazon 2x1 gr (iv)• Inj. Levofloxacin 1x250 mg (iv)• Inj. Lasix 2x20 mg (iv)• Inj. Ca Glukonas 1x1 Amp (iv)• Drip SNML 1 Amp dalam 500 cc
NaCl 0,9% 8 jam/kolf (selama 5 hari)
• Ambroxol syr 3xcth I• Sistenol 3 x 500 mg (p.o)• Spironolakton 1x25mg• Ramipril 1x2,5mg• Balance Cairan
Rencana
• Echocardiografi• Kultur Sputum• Cek e- post koreksi• Hapatitis Marker HbSAg dan titer,
IgM HAV dan anti HCV• Cek GDP, GD2PP, HbA1C• Konsul mata• Cek profil lipid
Follow Up• Subjective :
– Sesak nafas berkurang– Batuk masih ada– Demam tidak ada
• Objective
– Mata :Konjungtiva tak anemis, Sklera ikterik– Leher : JVP 5+0 cmH2O– Pulmo : Bronkovesikular, Rh +/+ basah halus nyaring dikedua basal
paru, wheezing -/-– Cor : Cardiomegaly (+), bising (-)– Abdomen : hepatomegali (+), Lien S0, Shifting dullnes (+)– Ekstremitas : udema +/+, refleks fisiologis +/+, reflek patologis -/-
KU Kes TD Nadi Nafas Suhu
Lemah CMC 90/50 112x/menit 34x/menit 36,10C
Assesment
CHF fc III LVH RVH irama sinus e.c
ASHDBronkopneumonia
(HCAP)Hepatitis akut
Hiponatremia e.c low intake
Acute on CKD e.c nefropati DMHiperkalemia
DM tipe 2 terkontrol diet
Planning
Terapi :IST/DJ II/DH II/ DD 1700 kkal/ 02 3L/’
IVFD NaCl 12jam/kolf (2kolf)Drip SNML 1 amp dalam 500 cc NaCl 0,9% habis
dalam 8 jam selama 5 hariInj. Cefoperazon 2x1 gr (iv)
Inj. Levofloxasin 1x250 mg (iv)Inj Lasix 2x20mg (iv)
Inj CaGlukonas 1x1amp (iv)Ambroxol syr 3xcth I
Sistenol 3x500 mg (po)
Pemeriksaan :EchocardiografiKultur sputum
Cek eHepatitis marker HbSAg dan titer
Konsul mata dan gizi
TERIMAKASIH