BAB IILAPORAN KASUS

Identitas Pasien

• Nama : Tn. EA• No. MR : 924496• Tanggal Masuk : 29/09/2015• Umur : 41 tahun • Jenis kelamin : Laki-Laki

Anamnesis

Keluhan Utama

• Sesak nafas meningkat sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang Sesak nafas yang

meningkat sejak 2 hari SMRS, sesak telah

dirasakan sejak 10 hari SMRS. Sesak dipengaruhi

aktifitas dan tidak dipengaruhi oleh cuaca

dan makanan. Sesak tidak diikuti dengan

suara nafas yang menciut, pasien lebih nyaman tidur dengan

bantal ditinggikan.

Pasien telah dikenal menderita DM sejak 5 tahun yanglalu, kontrol

teratur dan tidak minum obat, hanya kontrol diet

Pasien juga dikenal menderita penyakit

jantung koroner 3 tahun yang lalu dan dapat obat

jantung tetapi pasien tidak mengetahui nama

obat tersebut

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri dada disangkal.

Nafsu makan menurun sejak 1

minggu SMRS.Demam sejak 3 hari SMRS, tidak tinggi, hilang timbul, tidak

menggigil dan berkeringat.

Batuk berdahak, warna putih

kekuningan sejak 3 hari SMRS, tidak

berdarah.Riwayat sembab kedua kaki ada.

Gangguan tidur tidak ada.

BAK ada dengan warna seperti teh, BAB ada dengan konsistensi dan

warna biasa.

•Riwayat Hipertensi tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu

•Bapak dan 1 saudara perempuan pasien menderita DM

Riwayat Penyakit Keluarga

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum

• Kesadaran : CMC• Keadaan umum : sakit sedang• Tekanan darah : 90/60 mmHg• Nadi : 72 kali/menit• Nafas : 28 kali/menit• Suhu : 36,20C

Pemeriksaan Umum

• Sianosis : tidak ada• Edema : ada• Anemis : tidak ada• Ikterus : ada• TB : 168 cm• BB : 66 kg• BMI : 66/(1,68)2 = 23,38• BBI : ( 168-100)- 10% 66 = 61,2 kg• BBR : 66/ (168-100) = 97%• DD : 61,2 x 30 + 20% = 2200 kkal

Kulit Teraba hangat, turgor baik

KGB Tidak teraba pembesaran KGB

Kepala Normochepali, rambut hitam tidak mudah dicabut

Mata konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, pupil isokor, reflek cahaya +/+ normal

Telinga Nyeri tekan tragus (-), nyeri ketok mastoid (-), nyeri tarik (-), liang telinga cukup lapang (+/+) , serumen (-/-)

Hidung Deviasi septum (-), polip nasi (-)

Tenggorokan Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Gigi & mulut Mukosa bibir dan mulut basah, caries (+)

Leher JVP 5+2 cmH2O Kaku kuduk tidak ada, pembesaran KGB leher (-), trakea letak di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-)

Paru Inspeksi normochest, pergerakan dinding dada simetris secara statis dan dinamis

Palpasi Fremitus kiri = kanan

Perkusi sonor

Auskultasi Bronkovesikular, rhonki +/+ basah halus nyaring di basal paru, wheezing -/-

Jantung Ispeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus cordis teraba 1 jari lateral linea midclavicula sinistra RIC VI

Perkusi Batas jantung atas RIC II, batas jantung kiri di 1 jari lateral linea midclavicula sinistra RIC VI, batas jantung kanan linea sternalis dextra

Auskultasi Irama teratur, bising jantung tidak ada, M1>M2, P2<A2

Abdomen Inspeksi Perut tampak membuncit, striae (+)

Palpasi Hepar teraba 2 jari BAC, 2 jari BPX, pinggir tajam, konsistensi kenyal padat, permukaan rata, nodul tidak ada. Lien tak teraba, NT (+) NL (+) pada kanan bawah.

Perkusi Timpani, Shifting dullnes (+)

Auskultasi Bising usus (+) normal

Punggung Nyeri ketok CVA (-/-), nyeri tekan CVA (-/-)

Alat kelamin Tidak diperiksa

Anggota gerak Udem +/+, refleks fisiologis +/+, reflek patologis -/-

Pulsasi Kanan Kiri

A. Poplitea + +

A. Dorsalis Pedis + +

A. Tibialis Posterior + +

Sensibilitas Kanan Kiri

Halus + +

Kasar + +

Pemeriksaan Laboratorium

Hb 11,7 gr/dl Calsium 7,3 mmol/L

Leukosit 15.100/mm3 Albumin 3,3 g/dl

Trombosit 137.000/mm3 Globulin 2,6 g/dl

Ht 36% SGOT 6324 u/l

GDS 100 mg/dl SGPT 4128 u/l

Ureum 97 mg/dl Bilirubin Total 6,63 mg/dl

Kreatinin 3,6 mg/dl Bilirubin Direk 4,82 mg/dl

Natrium 120 mmol/L Bilirubi Indirek 1,81 mg/dl

Kalium 5,5 mmol/L CKMB 264 u/L

Klorida 90 mmol/L

Pemeriksaan EKG

Diagnosis KerjaCHF Fc III LVH RVH Irama Sinus e.c ASHD

Hepatitis Akut

Bronkopneumonia (HCAP)

Hiponatremia e.c low intake

Acute on CKD e.c nefropati DM

Hiperkalemia

DM tipe 2 terkontrol diet

AV Block Derjat I

Terapi

• IST/ DJ II/ DD 1750 kkal/ DH II/ O2 3L/’

• IVFD NaCl 0,9% 12 jam/kolf (2kolf)• Inj. Cefoperazon 2x1 gr (iv)• Inj. Levofloxacin 1x250 mg (iv)• Inj. Lasix 2x20 mg (iv)• Inj. Ca Glukonas 1x1 Amp (iv)• Drip SNML 1 Amp dalam 500 cc

NaCl 0,9% 8 jam/kolf (selama 5 hari)

• Ambroxol syr 3xcth I• Sistenol 3 x 500 mg (p.o)• Spironolakton 1x25mg• Ramipril 1x2,5mg• Balance Cairan

Rencana

• Echocardiografi• Kultur Sputum• Cek e- post koreksi• Hapatitis Marker HbSAg dan titer,

IgM HAV dan anti HCV• Cek GDP, GD2PP, HbA1C• Konsul mata• Cek profil lipid

Follow Up• Subjective :

– Sesak nafas berkurang– Batuk masih ada– Demam tidak ada

• Objective

– Mata :Konjungtiva tak anemis, Sklera ikterik– Leher : JVP 5+0 cmH2O– Pulmo : Bronkovesikular, Rh +/+ basah halus nyaring dikedua basal

paru, wheezing -/-– Cor : Cardiomegaly (+), bising (-)– Abdomen : hepatomegali (+), Lien S0, Shifting dullnes (+)– Ekstremitas : udema +/+, refleks fisiologis +/+, reflek patologis -/-

KU Kes TD Nadi Nafas Suhu

Lemah CMC 90/50 112x/menit 34x/menit 36,10C

Assesment

CHF fc III LVH RVH irama sinus e.c

ASHDBronkopneumonia

(HCAP)Hepatitis akut

Hiponatremia e.c low intake

Acute on CKD e.c nefropati DMHiperkalemia

DM tipe 2 terkontrol diet

Planning

Terapi :IST/DJ II/DH II/ DD 1700 kkal/ 02 3L/’

IVFD NaCl 12jam/kolf (2kolf)Drip SNML 1 amp dalam 500 cc NaCl 0,9% habis

dalam 8 jam selama 5 hariInj. Cefoperazon 2x1 gr (iv)

Inj. Levofloxasin 1x250 mg (iv)Inj Lasix 2x20mg (iv)

Inj CaGlukonas 1x1amp (iv)Ambroxol syr 3xcth I

Sistenol 3x500 mg (po)

Pemeriksaan :EchocardiografiKultur sputum

Cek eHepatitis marker HbSAg dan titer

Konsul mata dan gizi

TERIMAKASIH