Cervical Syndrome Post TraumaPRESENTASI KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
RSUD AMBARAWAPERIODE
23 November 2015 – 26 Desember 2015
Pembimbing : dr. Nur Takdir Kurnia Setiawan, Sp.S Msc
Chaerunisa Utami 1410221070
IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. M Usia : 33 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama: Islam Pendidikan : SLTP Pekerjaan : Pekerja lepas Alamat: Kupang Lor 4/3 Ambarawa, Kab.Semarang MRS : 06 Desember 2015, pukul 11.13 WIB Bangsal Perawatan : Teratai Nomor RM : 091550
ANAMNESIS(Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 14 Desember 2015 pukul 11.30) Keluhan Utama
Kaku pada leher dan bahu 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit SekarangSejak 7 hari SMRS
nyeri pinggang bawah kiri. timbul mendadak ketika
pasien sedang duduk Nyeri dirasakan seperti pegal.
(5-6)Nyeri dirasakan sepanjang hari, terutama saat duduk.
Nyeri dirasakan berkurang saat pasien beristirahat. Saat
berjalan pasien tidak merasakan nyeri dan pasien masih bisa berjalan sendiri.
Pasien merasa keluhannya ini mulai mengganggu
aktivitasnya sehari-hari, namun pasien masih bisa tidur
di malam hari. Pasien menyangkal adanya keluhan BAK maupun BAB.
Demam (-), kesemutan (-), baal (-), kelemahan anggota gerak
(-). Pasien mengobati keluhannya dengan
menggunakan balsem.
6 hari SMRS, nyeri pinggang bawah kiri
→ menggunakan balsam untuk pegal – pegal dipinggang kiri
bawah → sedikit berkurang (4-5).
Namun, nyeri masih dirasakan ketika
pasien terlalu lama duduk.
2 jam SMRS, ketika duduk mencuci piring
pasien merasakan nyeri pinggangnya
lebih berat dari hari-hari sebelumnya, walaupun pasien
telah memberikan balsem. Nyeri
pinggang kiri tetap dirasakan seperti
nyeri pegal sampai pasien tidak bisa
untuk bangun dari duduknya. (8-9).
Keluhan BAK dan BAB (-), demam (-),
kesemutan (-), baal (-), kelemahan
anggota gerak (-). Karena keluhannya dirasakan semakin berat, pagi harinya
pasien berobat ke IGD RSUD Ambarawa.
RiwayatRiwayat Penyakit dahulu Pasien mengaku pernah
mengalami kaku pada bahu tetapi tidak menjalar dan sembuh 2 sampai 3 hari dengan mengoleskan balsem dan memijatnya pada bahu. Riwayat trauma pada sendi leher dan bahu disangkal oleh pasien. Riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa
: disangkal Riwayat tekanan darah tinggi
: disangkal Riwayat kencing manis
: disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi Pasien pekerja lepas
Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan Sistem respirasi : tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan Sistem muskuloskeletal : nyeri leher dan bahu Sistem integumen : tidak ada keluhan, terdapat tato
dipunggung tangan kanan Sistem urogenital : tidak ada keluhan
DIAGNOSA SEMENTARA
Diagnosis klinis : nyeri leher dan bahu onset akut Diagnosis topis : radiks nervus cervical Diagnosis etiologis : cervical syndrome post trauma
PEMERIKSAAN FISIK(Dilakukan pada tanggal 14 Desember 2015 pukul 12.00)Status Generalis Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis / GCS E4V5M6
Tanda vital Tekanan darah : 128/78 mmHg Nadi : 74 x/menit Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 36.8 oC
PEMERIKSAAN FISIK Kepala : normocephal, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
bulat isokor 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, refleks kornea +/+
Leher : pembesaran KGB (-), Thoraks : normochest, simetris, pulmo VBS +/+ normal, rhonki
-/-, wheezing -/-, cor S1-S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, BU (+) normal, supel, nyeri tekan 9 regio (-), hepatomegali (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-)
Status Neurologis Sikap tubuh : lurus dan simetris Gerakan abnormal : tidak ada Nervus kranialis
Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri
N. I Olfaktorius Daya penghidu N N
N. II Optikus
Daya penglihatan N N
Penglihatan warna N N
Lapang pandang N N
N. III Okulomotorius
Ptosis – –
Gerakan mata ke medial N N
N. III Okulomotorius
Ptosis – –
Gerakan mata ke medial N NGerakan mata ke atas N N
Gerakan mata ke bawah N NUkuran pupil 3 mm 3 mm
Refleks cahaya langsung N NRefleks cahaya konsensuil N N
Strabismus divergen – –
N. IV Trokhlearis
Gerakan mata ke lateral bawah N NStrabismus konvergen – –
Menggigit NMembuka mulut N
N. V Trigeminus
Sensibilitas muka N NRefleks kornea N N
Trismus – –
N. VI AbdusensGerakan mata ke lateral N NStrabismus konvergen – –
N. VII Fasialis
Kedipan mata N NLipatan nasolabial N N
Sudut mulut N NMengerutkan dahi N N
Menutup mata N N
N. VII Fasialis
Kedipan mata N N
Lipatan nasolabial N NSudut mulut N N
Mengerutkan dahi N NMenutup mata N N
Meringis SimetrisMenggembungkan pipi N N
Daya kecap lidah 2/3 depan N N
N. VIII Vestibulo-kokhlearis
Mendengar suara berbisik – –
Mendengar detik arloji – –Tes Rinne
Tidak dilakukan(keterbatasan alat)
Tes SchwabachTes Weber
N. IX Glossofaringeus
Arkus faring Simetris
Daya kecap lidah 1/3 belakang N N
Refleks muntah NSengau –
Tersedak –
N. X Vagus
Denyut nadi 72 x/menit, reguler, kuat angkatArkus faring Simetris
Bersuara NMenelan N
N. XI Aksessorius
Memalingkan kepala N N
Sikap bahu N N
Mengangkat bahu Nyeri (+) Nyeri (+)
Trofi otot bahu – –
N. XII Hipoglossus
Sikap lidah N
Artikulasi N
Tremor lidah –
Menjulurkan lidah N
Trofi otot lidah – –
Fasikulasi lidah –
Refleks fisiologis (+) Refleks patologis (-) Rangsang meningeal (-) Sensibilitas : baal pada digiti 2, 3,
4 manus sinistra Fungsi vegetatif : dalam batas
normal
PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium(Dilakukan pada tanggal 07 Desember 2015 )
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hematologi
Hemoglobin 14.7 g/dl 13.5 – 17.5Leukosit 18.0 ribu 4 – 10Eritrosit 5.04 juta 4.5 – 5.8Hematokrit 44.7 % 40 – 50Trombosit 249 ribu 150 – 400Kimia Klinik
Glukosa puasa 108 mg/dl 82 – 115Glukosa 2 jam pp 119 mg/dl <120SGOT 23 U/L 0 – 50SGPT 22 IU/L 0 – 50Ureum 32.7 mg/dl 10 – 50Kreatinin 0.64 mg/dl 0.62 – 1.1Asam urat 2.40 mg/dl 2 – 7
Kolesterol 130 mg/dl<200 dianjurkan; 200 – 239 risiko sedang; ≥240 risiko tinggi
HDL-kolesterol 46 mg/dl 26 – 63LDL-kolesterol 72.6 mg/dl <150Trigliserida 57 mg/dl 70 – 140
PEMERIKSAAN PENUNJANGX-foto scapula sinistra Kesan: tak tampak fraktur scapula
X- foto cervical ap/lat/oblique Kesan:
Listesis VC7 disertai penyempitan foramen dan diskus VC6-7
Kompresi VC6
DIAGNOSA AKHIR Diagnosis klinis : nyeri leher dan bahu onset akut Diagnosis topis : radiks nervus cervical Diagnosis etiologis : cervical sindrom post trauma
PENATALAKSANAANFarmakologis Citicholin 2x500mg IV Piracetam 2x3gr IV Ketorolac 2 x 30 mg IV Ranitidin 2 x 1 amp IV Metilcobalamin 1 x 1 amp IV Metilprednisolon 2x125mg IV Diazepam 2x1 tab oral Ambroxol 3x1 tab oral Ciprofloxacin 2x500mg oral
Non farmakologis Tirah baring Konsultasi fisioterapi
PROGNOSIS Death : dubia ad bonam Disease : dubia ad bonam Disability : dubia ad bonam Discomfort : dubia ad bonam Dissatisfaction : dubia ad bonam Distitution : dubia ad bonam
FOLLOW UP
Top Related