KEPUTUSAN KEPALA DESA
DESA : POJOK
KECAMATAN : TAWANGSARI
KABUPATEN : SUKOHARJO
NOMOR : 440/ 10 / V I / 2009
TAHUN : 2009
TENTANG
PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA ( PKD )
DILAPORKAN : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO
TANGGAL :
NOMOR : / / / 2009
PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO
KECAMATAN TAWANGSARI
KEPALA DESA POJOK
KEPUTUSAN KEPALA DESA POJOK
KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO
NOMOR : / / / 2009
TENTANG
PENYEDIAAN TEMPAT UNTUK PRAKTEK DAN DITEMPATI
BAGI BIDAN DESA POJOK
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DESA POJOK MENIMBANG :
A. BAHWA DALAM RANGKA MENINGKATKAN DERAJAT KESEHATAN
MASYARAKAT MAKA PEMERINTAH DESA PERLU MENGUPAYAKAN
FASILITAS TEMPAT UNTUK SARANA PELAYANAN KESEHATAN BAGI
PETUGAS BIDAN DESA.
B. BAHWA UNTUK MAKSUD TERSEBUT PERLU DIATUR DAN DITETAPKAN
DENGAN KEPUTUSAN KEPALA DESA
MENGINGAT :
1. UNDANG – UNDANG NOMOR 13 TAHUN 1950 TENTANG PEMBENTUKAN
DAERAH KABUPATEN DALAM LINGKUNGAN PROPINSI JAWA TENGAH.
2. UNDANG – UNDANG NOMOR 23 TAHUN 1992 TENTANG KESEHATAN (
LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1992 NOMOR 100
TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA NOMOR 3495 )
3. KEPUTUSAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 63 TAHUN 1999 TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN PEMERINTAH DESA DAN KELURAHAN
4. KEPUTUSAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 64 TAHUN 1999 TENTANG
PEDOMAN UMUM PENGATURAN MENGENAI DESA
5. PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 6 TAHUN 2000
TENTANG SUMBER PERATURAN DESA ( LEMBARAN DAERAH TAHUN 2000
NOMOR 21 SERI D.2 )
6. PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 7 THAUN 2001
TENTANG KEDUDUKAN KEUANGAN KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA
( LEMBARAN DAERAH TAHUN 2001 NOMOR 8 SERI D.2 )
7. PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 9 TAHUN 2000
TENTANG SUMBER PENDAPATAN DAN KEKAYAAN DESA ( LEMBARAN
DAERAH TAHUN 2000 NOMOR 24 SERI D. 24 )
8. KEPUTUSAN BUPATI SUKOHARJO NOMOR 71 TAHUN 2001 TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO
NOMOR 10 TAHUN 2000 TENTANG PENYUSUNAN ANGGARAN PENDAPATAN
DAN BELANJA DESA ( LEMBARAN DAERAH TAHUN 2001 NOMOR SERI. 25 D.
13 )
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
PERTAMA : MENYEDIAKAN FASILITAS TEMPAT UNTUK SARANA
PELAYANAN PRAKTEK KESEHATAN UNTUK
MASYARAKAT.
KEDUA : MENYEDIAKAN TANAH PEKARANGAN UNTUK
PEMERINTAH DESA POJOK
SELUAS : + 300 M2 UNTUK PRAKTEK DAN TEMPAT TINGGAL
BAGI
BIDAN DESA
NAMA : SRI WAHYUNI
TEMPAT /TGL LAHIR : SUKOHARJO, 07-07-1982
KETIGA : KEPUTUSAN INI MULAI BERLAKU SEJAK TANGGAL
DITETAPKAN
DITETAPKAN DI : POJOK
PADA TANGGAL : 10-03-2009
KEPALA DESA POJOK
SRIYONO, B. Sc
PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO
KECAMATAN TAWANGSARI
KEPALA DESA POJOK
KEPUTUSAN KEPALA DESA POJOK KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO
NOMOR : / / / 2009
TENTANG PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA ( PKD ) SEHAT
DESA POJOK KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO
KEPAL DESA POJOK Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di
pedesaan terutama ibu dan kelahiran bayi. b. bahwa di Desa Pojok telah mendapat seorang Bidan Desa yang tugas
menolong warga masyarakat Desa Pojok dan sekitarnya dalam hal kelahiran bayi, Keluarga Berencana serta Kesehatan Ibu dan Anak.
c. bahwa untuk maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa Pojok tentang Pembentukan dan Pendirian Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD ) Desa Pojok.
Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok – pokok
Pemerintah di daerah. 2. Undang – undang Nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintah Desa 3. Undang – undang Nomor 23 Tahun 1994 tentang Kesehatan 4. Undang – undang Nomor 5 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 623 /
Menkes / Pers / IX / 1980 tentang wewenang Bidan.
MEMUTUSAKAN
Menetapkan : PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA ( PKD ) DESA
POJOK KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO
Pasal I Membentuk Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD ) Sehat Desa Pojok Kecamatan Tawangsari Kabupaten Sukoharjo.
Pasal 2 Susunan Pengurus Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD ) Sehat sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.
Pasal 3
Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD ) Sehat Desa dikelola oleh Bidan yang berada dibawah LPMD secara administrasi bertanggung jawab kepada Kepala Desa Tawangsari dan secara teknis / medis bertanggungjawb kepada Kepala Puskesmas Tawangsari.
Pasal 4 Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD ) Sehat Desa melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu dan Anak, Keluarga Berencana serta Kesehatan Dasar.
Pasal 5 Pelayanan bersalin yang dilaksanakan oleh PKD Sehat Desa Pojok adalah persalinan normal.
Pasal 6 Dalam melaksanakan pekerjaan, desa wajib melaporkan kegiatannya ke Puskesmas Tawangsari.
Pasal 7 Besarnya biaya pelayanan persalinan disesuaikan dengan keadaan social ekonomi masyarakat setempat besarnya ditentukan berdasarkan hasil musyawarah Kepala Desa BPD dan LPMD uraian ada pada lampiran II. Adapun pembagian jasa pelayanan diatur berdasarkan musyawarah masyarakat desa uraian ada pada lampiran III.
Pasal 8 Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Pojok Pada Tanggal 10 Maret 2009 Kepala Desa Pojok SRIYONO, BSc
Salinan Keputusan ini dikirim kepada Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukoharjo 2. Camat Tawangsari 3. Kepala Puskesmas Kecamatan Tawangsari 4. Ketua TP PKK Kecamatan Tawangsari 5. Ketua Umum LPMD Desa Pojok 6. Ketua TP PKK Desa Pojok 7. Para Pengurus yang bersangkutan 8. Arsip
Lampiran I : Keputusan Kepala Desa Pojok
Nomor : / / /2009
Tanggal : 10 Maret 2009
SUSUNAN PENGURUS POLIKLINIK KESEHATAN DESA ( PKD ) SEHAT DESA
POJOK
KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO
NO NAMA JABATAN DALAM
PENGURUS
JABATAN DALAM
KEDINASAN
1 Arijadi Setyanto, Ap Pembina Camat Tawangsari
2 Dr. Sugeng Purnomo Pengawas Kepala Puskesmas
3 Sriyono, BSc Penanggung jawab Kepala Desa
4 Yatman Ratmo Sujarwo Ketua Kepala Sekolah
5 Supraptini Sekretaris I Guru
6 Dwi Rohmani Sekretaris II Kaur Umum
7 Sahono Bendahara I Kaur Keuangan
8 Agustina Bendahara II Kader
9 Sarjono Seksi Perlengkapan Kaur Pemerintahan
10 Susihno, Slamet SW Humas Kadus
Tawangsari, 10 Maret 2009
Kepala Desa Pojok
SRIYONO, BSc
Lampiran 2 : Keputusan Kepala Desa Pojok
Nomor : / / / 2009
Tanggal : 10 Maret 2009
TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI POLIKLINIK KESEHATAN DESA SEHAT
Desa Pojok Kecamatan Tawangsari Kabupaten Sukoharjo
NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 PELAYANAN KESEHATAN DASAR 10.000 s/d 15.000 2 IMUNISASI 10.000 3 PEMERIKSAAN KEHAMILAN 15.000 4 KB
Suntik 3 bulan ( Geston ) Suntik 3 bulan ( Provera ) Suntik 1 bulan Pil Kombinasi Pil Exluton Pemasang IUD Lepas IUD Pemasangan IMPLANT Lepas IMPLANT Kondom
12.000 15.000 13.000 5.000 15.000 50.000 25.000 50.000 50.000 3.000
5 PERSALINAN Non Gakin Paket perawatan 2 hari Gakin
350.000 Gratis
6 HECTING 20.000 7 FISIOTERAPI/PIJAT BAYI 10.000 8 TINDIK 10.000 9 MEDIKASI 10.000 10 LABORATORIUM
Tes Kehamilan Gula Darah Asam Urat HB Protein Urine Reduksi
10.000 10.000 15.000 10.000 10.000 10.000
Tawangsari, 10 Maret 2009
Kepala Desa Pojok
SRIYONO, BSc
Lampiran 3 : Keputusan Kepala Desa Pojok Tawangsari
Nomor : / / / 2009
Tanggal : 10 Maret 2009
PEMBAGIAN JASA PELAYANAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA ( PKD )
SEHAT
Desa Pojok Tawangsari Kecamatan Tawangsari Kabupaten Sukoharjo
Semua penerimaan dari biaya pelayanan kesehatan dasar di Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD )
dibagi dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Penyediaan Obat – obatan 50%
2. Pemeliharaan Sarana Praktek 15%
3. Jasa Pelaksana Pelayanan ( Bidan dan Kader ) 25%
4. Kas Desa 10%
Penerimaan dari jasa pelayanan persalinan dibagi dengan ketentuan sebagai berikut :
Jasa Persalinan Rp. 200.000
Paket obat Rp. 45.000
Perawatan Ibu Rp. 10.000 / hari
Perawatan Bayi Rp. 10.000 / hari
Makan Rp. 15.000 / hari
Kamar Rp. 35.000
Jumlah Rp. 350.000
Tawangsari, 10 Maret 2009
Kepala Desa Pojok
SRIYONO, BSc
DESA : POJOK
KECAMATAN : TAWANGSARI
KABUPATEN : SUKOHARJO
NOMOR : 440 / 10 / VI / 2009
TAHUN : 2009
TENTANG
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PKD DENGAN
POKJA DESA KECAMATAN TAWANGSARI
KABUPATEN SUKOHARJO
DILAPORKAN : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO
TANGGAL :
NOMOR : / /
SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA
BIDAN PENGELOLA PKD SEHAT
NOMOR : 440/10 /VI/ 2009
POKJA DESA KECAMATAN TAWANGSARI NOMOR : 440 / 10 / VI / 2009
TENTANG
PELAKSANAAN PROSES CITIZEN CHARTER PELAYANAN KESEHATAN DIPOLIKLINIK KESEHATAN DESA
Pada hari Selasa tanggal 10 Maret 2009, Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : Sri Wahyuni
NIP : 11.4.047.11384 Jabatan : Bidan Desa Pojok Bertindak atas nama pemberi pelayanan PKD dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : Yatman Ratmo Sujarwo Jabatan : Ketua Pokja Desa Pojok Bertindak atas nama pengguna pelayanan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama pelayanan, dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1 TUJUAN
a. Memberikan pelayanan yang responsive, yaitu pelayanan kesehatan yang betul – betul diperlukan oleh masyarakat.
b. Memberikan pelayanan yang transparan, yaitu pelayanan yang secara luas dapat diketahui dengan mudah oleh masyarakat, baik jenis, prosedur, waktu dan biaya pelayanan.
c. Memberikan pelayanan yang akuntable, yaitu pelayanan yang secara kelembagaan dapat memberkan laporan secara periodic, baik laporan administrasi kegiatan maupun laporan keuangan
Pasal 2
DASAR KERJASAMA a. Surat edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor : SE / 10 / M. PAN / 07 / 2005, tentang prioritas Peningkatan Kualitas Pelayanan Publik.
b. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 564 / Menkes / VIII / 2006 tentang Pembentukan Desa Siaga.
Pasal 3
KERJASAMA
a. Ruang lingkup kerjasama ini meliputi jadwal dan jenis pelayanan, alur pelayanan, alur rujukan, alur penyuluhan dan alur perpaduan.
b. Kerjasama ini bersifat periodic yang dapat ditinjau / diperbaiki setiap 2 ( dua ) tahun sejak penandatangan surat perjanjian ini dan atas persetujuan kedua belah pihak dapat diperpanjang labi bilamana diperlukan.
Pasal 4
RUANG LINGKUP PIHAK KESATU bersedia membantu PIHAK KEDUA dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada Masyarakat Kelurahan / Desa Pojok Kecamatan Tawangsari meliputi : a. Pelayanan Kesehatan Umum b. Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan c. Pelayanan Persalinan dan Kasus Urgen d. Pelayanan Imunisasi e. Pelayanan Keluarga Berencana / KB f. Survery KLB, wabah dan factor resiko g. Promosi Kesehatan, Penyuluhan, Kesehatan lingkungan, POS UKK h. Warung Obat Desa
Pasal 5 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
1. PIHAK KESATU Berkewajiban untuk :
a. Berdomisili di Desa b. Embetrika pelayanan sesuai standar pelayanan, baik didalam maupun diluar gedung. c. Memberikan penjelasan / informasi kepada pasien d. Menindaklanjuti aduan e. Laporan kegiatan rutin ke Puskesmas dan pertanggungjawaban kepada Pokja Desa
2. PIHAK KESATU Berhak untuk : a. Mendapatkan fasilitas tempat tinggal di Desa b. Mendapatkan perlindungan dan pembelaan hukum takkala menhadapi kasus dalam
menjalankan tugas pelayanan c. Mendapatkan jasa pelayanan d. Mendapatkan fasilitas minimal peralatan pelayanan e. Mendapatkan pembinaan teknis dari Puskesmas / DKK
Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA 1. PIHAK KEDUA Berkewajiban untuk :
a. Membayar jasa pelayanan sesuai tariff perdes ( peraturan desa ) yang ditentukan b. Mentaati peraturan PKD ( sesuai standar pelayanan ) c. Mengisi form survey kepuasan pelayanan untuk perbaikan pelayanan ( jika diperlukan ) d. Memberikan keterangan sejelas –jelasnya dan jujur tentang keluhannya e. Bersedia mengisi informed consent pada jenis pelayanan tertentu.
2. PIHAK KEDUA Berhak untuk : a. Mendapatkan pelayanan yang sesuai dengan standart b. Melakukan komplain ( sampai aduan ) terhadap pelayanan yang kurang memuaskan (
tidak sesuai dengan standart ) c. Mendapatkan informasi yang jelas atas hasil pemeriksaan / konsultasinya sesuai dengan
kode etik dan informasi yang jelas atas prosedur pelayanan PKD d. Mendapatkan perlindungan dan penjelasan hukum e. Mendapatkan pelayanan dengan ramah, santun, dan tidak diskriminatif.
Pasal 7
SANKI – SANKSI 1. BAGI PETUGAS
a. Bisa berbentu teguran ( lisan atau tertulis ) sampai dengan sanksi administrative b. Berdasarkan peraturan perundang – undangan yang berlaku ( pidana dan atau perdata )
2. BAGI PENGGUNA
a. Jika tidak memenuhi administrative dan etika / moral, maka pasien diberi teguran / saran dan edukasi.
b. Berdasarkan peraturan perundangan – undangan yang berlaku ( pidana dan atau perdata )
Pasal 8 LAIN – LAIN
a. Hal – hal yang bersifat teknis sebagai tindak lanjut dari kerjasama ini akan diatur kemudian. b. Hal – hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditinjau sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak. c. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani untuk kurun waktu 2 ( dua ) tahunan
dapat diperbarui atas kesepakatan kedua belah pihak. Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak rangkat 2 ( dua ) dengan materi cukup yang mempunyai kekuatan hukum sama. Dengan perjanjian ini dibuat tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun, telah disepakati dan ditandatangani bersama.
Ditetapkan di : Sukoharjo Pada Tanggal : 10-3-2009
PIHAK KEDUA
Ketua Pokja Desa Pojok
Yatman Ratmo Sujarwo
PIHAK KESATU
Bidan Desa Pojok
Sri Wahyuni
Mengetahui
Kepala Kelurahan / Desa Pojok
Sriyono, BSc
Kepala Puskesmas Tawangsari
Dr Sugeng Purnomo NIP : 140 361 937
PETUGAS PELAKSANA HARIAN
PKD SEHAT
DESA POJOK KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO
NO NAMA JABATAN TUGAS POKOK
1. Sri Wahyuni Bidan Desa Memberikan Pelayanan KIA, KB,
Imunisasi, Konseling Pelayanan Kesehatan
Umum
Melaksanakan Survey KLB / wabah dan
factor resiko.
Melaksanakan promkes / penyuluhan
Melaksanakan posyandu
Melaksanakan Puskeling
Pembinaan kader
2 Purwanti Kader -Membantu administrasi PKD
-Membantu melaksanakan survey KLB
/ wabah dan faktor resiko
3 Indriyani idem - Membantu melaksanakan promkes
/ penyuluhan
.4. Agustina idem -Membantu pelaksanaan posyandu
Tawangsari, 10 Maret 2009
Kepala Desa Pojok
SRIYONO,BSc
Lampiran I Surat Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan Di PKD Sehat Pojok Nomor : / / / 2009 Tanggal 10 Maret 2009
JADWAL PELAYANAN PKD NO
JENIS PELAYANAN HARI JAM TEMPA
T PETUGAS TARIF
1.
Plyanan kes umum
Senin-Sabtu
14.00-17.00
PKD
Bidan dan kader
sesuai perdes
2.
Pemerksaan kehamilan
idem
idem
idem
idem
idem
3. Pertolongan persalinan
Isidensial
24 jam
Idem Idem idem
4. Pelayanan immunisasi
Senin-Sabtu
14.00-17.00
PKD dan posyandu
Idem idem
5 Pelayanan KB
Idem Idem Idem Idem idem
6. Survey KLB/wabah Dan faktor resiko
Isidensial
24 jam
Desa Pokja desa sehat, bidan desa, petugas puskesmas,kader,perangkat desa
-
7. Promkes/penyuluhan kesehatan
Isidensial
- Desa idem -
8. Posyandu
Sesuai jadwal
Sesuai jadwal
Desa Pokja desa sehat, bidan desa, kader
-
Lampiran I Surat perjanjian kerjasama Pelaksana CC pelayanan kesehatan Di PKD Sehat Desa Pojok Nomor ; / / / 2009
Tanggal 10 Maret 2009
ALUR PELAYANAN PKD :
UMUM, KEHAMILAN, PERSALINAN, IMUNISASI DAN KB
PASIEN DATANG KE PELAYANAN PKD
MENDAFTAR
ANTRI
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
OBAT KONSULTASI
ADMINISTRASI
DIRUJUK PULANG
Lampiran 2 Surat Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan Di PKD Sehat Nomor : / / / 2009 Tanggal 10 Maret 2009
ALUR PENGADUAN PELAYANAN PKD
MASYARAKAT
UNIT PENGADUAN
POKJA DESA SEHAT
KLARIFIKASI
TINDAK LANJUT
JAWABAN KE MASYARAKAT
TERTULIS LISAN
Lampiran 3 Surat Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan Di PKD Sehat Nomor : / / / 2009 Tanggal 10 Maret 2009
ALUR RUJUKAN PKD
PASIEN
PKD
SURAT RUJUKAN
AMBULAN DESA / MANDIRI
DITANGANI
RUMAH SAKIT PUSKESMAS
Lampiran 4 Surat Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan Di PKD Sehat Nomor : / / /2009 Tanggal 10 Maret 2009
ALUR PENYULUHAN / SURVEILANS PKD
MASYARAKAT
POKJA DESA SEHAT
PELAKSANA
DESA : POJOK
KECAMATAN : TAWANGSARI
KABUPATEN : SUKOHARJO
NOMOR : / / / 2009
TAHUN : 2009
TENTANG
PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DAN DONOR DARAH
DESA KECAMATAN TAWANGSARI
KABUPATEN SUKOHARJO
DILAPORKAN : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO
TANGGAL :
NOMOR : / /
PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO
KECAMATAN TAWANGSARI
KEPALA DESA POJOK
KEPUTUSAN KEPALA DESA POJOK KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO
NOMOR : / / 2009
TENTANG PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DI DESA KECAMATAN TAWANGSARI
KABUPATEN SUKOHARJO
KEPALA DESA POJOK Menimbang : a. bahwa untuk mendukung Gerakan Sayang Ibu di desa gedangan.
b. Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan menurunkan angka kematian ibu dan kelahiran bayi dalam rangka terwujudnya desa Pojok sehat tahun 2010.
c. bahwa untuk maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Ambulan Desa.
Mengingat : 1. Undang – undang nomor 5 tahun 1974 tentang Pokok – Pokok
Pemerintah di Daerah. 2. Undang – undang nomor 5 tahun 1979 tentang Pemerintah Desa 3. Undang – undang nomor 23 tahun 1994 tentang Kesehatan
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DI DESA POJOK KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO
Pasal 1 Pembentukan ambulan desa merupakan wujud partisipasi masyarakat dalam penyediaan sarana transportasi bagi masyarakat yang membutuhkan sarana transportasi untuk mengantarkan ke tempat pelayanan kesehatan yang dibutuhkan.
Pasal 2 Perihal kendaraan maupun mobil yang digunakan sebagai ambulan desa adalah milik warga desa ……… yang sudah melalui kesepakatan antara desa dan pemilik kendaraan bahwa kendaraan / mobil bersedia untuk dipakai sewaktu – waktu sebagai ambulan desa sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.
Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa Nomor : / / / 2009 Tanggal : 10 M ARET 2009
DAFTAR KENDARAAN YANG DIGUNAKAN SEBAGAI AMBULAN DESA
NO NAMA PEMILIK JENIS MOBIL / MERK NO POLISI
TANDA TANGAN PERSETUJUAN
PEMILIK 1
Sriyono, BSc
Eskudo
AD 7565
2
Harjanto
Kijang
AD 4858
3.
Bambang Suroso
Kijang
Pojok, 10 Maret 2009
Kepala Desa Pojok
SRIYONO, BSc
PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO
KECAMATAN TAWANGSARI
KEPALA DESA POJOK
KEPUTUSAN KEPALA DESA POJOK
KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO
NOMOR : / / / 2009
TENTANG
PEMBENTUKAN DONOR DARAH SIAGA DI DESA POJOK KECAMATAN
TAWANGSARI
KABUPATEN SUKOHARJO
KEPALA DESA POJOK
Menimbang : a. Bahwa untuk Mendukung Gerakan Sayang Ibu di desa Pojok b. Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan
menurunkan angka kematian ibu dan kelahiran bayi dalam rangka terwujudnya desa Pojok Sehat tahun 2010.
c. Bahwa untuk maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa tentang Penggalangan Calon Pendonor Darah Desa.
Mengingat : 1. Undang – undang nomor 5 tahun 1974 tentang Pokok – Pokok
Pemerintah 2. Undang – undang nomor 5 tahun 1979 tentang Pemerintah Desa 3. Undang – undang no 23 tahun Kesehatan
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PEMBENTUKAN DONOR DARAH SIAGA DI DESA POJOK KECAMATAN
TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO
Pasal 1
Penggalangan calon pendonor darah merupakan wujud partisipasi masyarakat desa Pojok dalam
membantu menyediakan darah bagi masyarakat yang membutuhkan donor darah sewaktu –
waktu.
Pasal 2
Penggalangan donor darah dikoordinir oleh Pokja Desa Sehat dan PKD dari anggota masyarakat
yang menyatakan bersedia untuk menjadi calon pendonor darah di desa Pojok dengan data
terlampir pada lampiran surat keputusan ini.
Pasal 3
Masyarakat dapat menghubungi PKD atau Pokja desa dalam memperoleh data calon pendonor
yang sesuai kebutuhan.
Pasal 4
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Pojok
Pada Tanggal : 10-3-2009
Kepala Desa Pojok
SRIYONO, BSc.
Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa
Nomor : / /2009
Tanggal : 10 Maret 2009
DAFTAR NAMA CALON PENDONOR DARAH DESA POJOK
NO NAMA UMUR ALAMAT GOL
DARAH KET
1. Sriyono, BSc 45 Pojok Rt 02 Rw I O
2. Tri Indriyani 28 Pojok RT 01 Rw I A
3. Sri Budiati 40 Pojok Rt 04 Rw V O
4. Sutrisni 37 Pojok Rt 02 Rw V O
5. Purwanti 34 Pojok Rt 02 Rw II A
6. Dwi Kusuma 40 Pojok Rt 02 Rw II B
7. Wiji Winarsih 47 Pojok Rt 03 Rw III O
8. Harjanto 40 Pojok Rt 02 Rw II O
9 Sri Gunarsih 39 Pojok Rt 02 Rw II O
10 Sutrisno 42 Pojok Rt 02 Rw II O
11 Sri Wahyuni 27 Pojok Rt 02 Rw II B
12 Ririn Sumiyati 28 Pojok Rt 03 Rw V O
13 Wahyu Mardadi 23 Pojok Rt 03 Rw V O
14 Sunarno 43 Pojok RT 03 Rw II O
15 Dwi Rohmani 27 Pojok Rt 03 Rw I O
Tangkisan, 10 Maret 2009 Kepala Desa Pojok SRIYONO,BSc
Top Related