PAMSIMAS III 2019
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA i
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kepada Tuhan YME atas bimbingannya, maka CPMU Pamsimas dapat
menerbitkan Prosedur Operasional Baku (POB) Hibah Khusus Pamsimas (HKP)
Penanganan Pasca Bencana, Program Pamsimas III edisi Tahun 2019.
Program Pamsimas telah menjangkau 396 kabupaten/kota di 33 provinsi. Seperti
kita ketahui bahwa Indonesia yang terdiri dari gugusan kepulauan mempunyai potensi
bencana yang sangat tinggi dan juga sangat bervariasi dari aspek jenis bencana. Setiap
daerah mempunyai karakteristik ancaman dan resiko bencana yang berbeda seperti
bencana alam misalnya gempa bumi, letusan gunung berapi, angin topan, dan tsunami,
bencana non-alam misalnya kebakaran hutan/lahan, kegagalan konstruksi, dan
pencemaran lingkungan, ataupun bencana sosial misalnya kerusuhan sosial dan konflik
sosial.
Salah satu bentuk penanganan untuk desa yang telah terbangun pada tahun
sebelumnya dan desa pelaksanaan Pamsimas yang terkena dampak bencana akan
diberikan dalam bentuk Hibah Khusus Pamsimas (HKP) Penanganan Pasca Bencana.
Untuk membantu penyelenggaraan HKP Penanganan Pasca Bencana maka
diperlukan pedoman dalam bentuk Prosedur Operasional Baku (POB). POB merupakan
penjelasan dari Petunjuk Teknis Hibah Kabupaten dan Desa (Bab III mengenai Hibah
Khusus Pamsimas).
Mekanisme perencanaan dan pelaksanaan HKP Penanganan Pasca Bencana
semuanya diatur dalam POB HKP Penanganan Pasca Bencana ini, dan harus dijadikan
acuan dalam penanganannya.
Semoga dengan diterbitkannya POB Penanganan Pasca Bencana dapat
mendukung kegiatan rehabilitasi/rekonstruksi SPAM yang mengalami kerusakan dari
dampak bencana.
Jakarta, April 2019
Ketua CPMU Program Pamsimas
Ir. Tanozisochi Lase, MSc NIP.196812091995031001
PAMSIMAS III 2019
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................................................................... i
DAFTAR ISI ............................................................................................................................... ii
DAFTAR SINGKATAN ............................................................................................................. iii
BAB I. PENDAHULUAN .......................................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ...................................................................................................... 1
1.2 Tujuan Penyediaan HKP Penanganan Pasca Bencana ...................................... 1
1.3 Sumber Dana HKP Penanganan Pasca Bencana ............................................... 2
1.4 Dasar Hukum......................................................................................................... 2
BAB II. KETENTUAN DALAM PENYELENGGARAAN HKP PENANGANAN PASCA
BENCANA .................................................................................................................... 3
2.1 Ketentuan Umum .................................................................................................. 3
2.2 Ketentuan Khusus ................................................................................................. 3
BAB III. PENYELENGGARAAN HKP PENANGANAN PASCA BENCANA .......................... 5
3.1 Kegiatan Perencanaan .......................................................................................... 5
3.2 Kegiatan Pelaksanaan ........................................................................................ 10
3.3 Kegiatan Pemantauan ......................................................................................... 11
BAB IV. PENGELOLAAN KEUANGAN HKP PENANGANAN PASCA BENCANA ............ 12
4.1 Tata Cara Pencairan BLM................................................................................... 12
4.2 Pelaporan dan Pertanggungjawaban ................................................................. 13
LAMPIRAN
Lampiran I (A) Tabel Identifikasi Jenis dan Tingkat Kerusakan SPAMS HKP PPB
(Tingkat Desa) ................................................................................................ 16
Lampiran I (B) Rekapitulasi Tabel Identifikasi Jenis dan Tingkat Kerusakan SPAMS
HKP PPB (Tingkat Kabupaten) ...................................................................... 18
Lampiran II Daftar Kegiatan dan Biaya Rehabilitasi/Rekonstruksi Desa Terdampak
Bencana HKP PPB ......................................................................................... 20
Lampiran III Format RKM HKP PPBI ................................................................................. 22
Lampiran IV Format Perjanjian Kerja Sama BLM HKP antara PPK dan KPSPAMS ........ 78
Lampiran V Format Berita Acara dan Surat Usulan Bupati ............................................... 89
PAMSIMAS III 2019
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA iii
DAFTAR SINGKATAN
APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
BLM : Bantuan Langsung Masyarakat
BOP : Biaya Operasional Pelaksanaan
BPKP : Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan
NMC : National Management Consultant
CPIU : Central Project Implementation Unit
CPMU
CTPS
: Central Project Management Unit
: Cuci Tangan Pakai Sabun
DED : Detail Engineering Design
DPMU : Distric Project Management Unit
FM : Fasilitator Masyarakat
FS : Fasilitator Senior
HKP : Hibah Khusus Pamsimas
KPSPAMS : Kelompok Pengelola Sarana Penyediaan Air Minum dan Sanitasi
KKM : Kelompok Keswadayaan Masyarakat
PAKEM : Panitia Kemitraan
PAMSIMAS : Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat
POKJA AMPL : Kelompok Kerja Air Minum dan Penyehatan Lingkungan
PPK : Pejabat Pembuat Komitmen
PPMU : Provincial Project Management Unit
RAB : Rencana Anggaran Biaya
RKM : Rencana Kerja Masyarakat
Satker
Satlak
: Satuan Kerja
: Satuan Pelaksana
SIM : Sistem Informasi Manajemen
PKS
POB
: Perjanjian Kerja Sama
: Prosedur Operasional Baku
SPAM
SPAMS
SP2D
: Sistem Penyediaan Air Minum
: Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi
: Surat Perintah Pencairan Dana
SPM : Surat Perintah Membayar
SPP : Surat Permintaan Pembayaran
SPPB : Surat Perjanjian Pemberian Bantuan
TFM : Tim Fasilitator Masyarakat
PAMSIMAS III 2019
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA 1
PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (Pamsimas) merupakan
platform pengembangan sistim penyediaan air minum (SPAM) dan sanitasi untuk
kawasan perdesaan di Indonesia. Pemerintah melaksanakan Program Pamsimas
sejak tahun 2008 dan sampai akhir tahun 2018 program Pamsimas telah berhasil
meningkatkan jumlah warga miskin perdesaan dan pinggiran kota sebanyak 17, 2 juta
jiwa yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi. Sampai dengan saat
ini, Program Pamsimas telah menjangkau 396 kabupaten/kota di 33 provinsi.
Kejadian bencana alam seperti yang terjadi di beberapa kabupaten di Lombok,
Provinsi Nusa Tenggara Barat dan Kota Palu, Kabupaten Donggala dan Sigi, Provinsi
Sulawesi Tengah telah mengakibatkan banyak kerusakan infrastruktur termasuk
prasarana air minum yang dibangun melalui Program Pamsimas. Kerusakan SPAMS
tersebut mengakibatkan masyarakat di wilayah bencana tidak dapat mengakses
sarana air minum dan sanitasi yang berkelanjutan. Krisis air minum dan sanitasi yang
terjadi di lokasi-lokasi bencana termasuk di desa/kelurahan yang dilayani SPAM
Pamsimas, menuntut adanya tindakan penanganan yang cepat, tepat, dan sistematik
sehingga masyarakat dapat segera mendapatkan akses air minum dan sanitasi
kembali seperti sediakala.
Mengacu kepada Petunjuk Teknis Hibah Kabupaten dan Desa (Bab III mengenai
Hibah Khusus Pamsimas), maka kegiatan rehabilitasi/rekonstruksi kerusakan SPAMS
tersebut sudah sewajarnya dapat dibiayai melalui Program HKP, dengan beberapa
penyesuaian ketentuan yang akan diuraikan lebih lanjut dalam POB ini.
1.2 Tujuan Penyediaan HKP Penanganan Pasca Bencana
Tujuan dari HKP Penanganan Pasca Bencana adalah sebagai berikut:
1. Mendukung kegiatan rehabilitasi/rekonstruksi sarana SPAMS yang tidak berfungsi
atau berfungsi sebagian di desa pasca akibat terjadinya bencana alam.
2. Mendukung kegiatan pembangunan kembali sarana SPAMS yang rusak di desa
tahap pelaksanaan akibat terjadinya bencana alam.
3. Meningkatkan pendapatan masyarakat di lokasi terdampak bencana.
PAMSIMAS III 2019
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA 2
1.3 Sumber Dana HKP Penanganan Pasca Bencana
Sumber Dana HKP Penanganan Pasca Bencana adalah sebagai berikut:
1. Pendanaan untuk Program Hibah ini bersumber dari APBN.
2. Penetapan pagu dana untuk setiap desa/kelurahan sasaran ditetapkan oleh
Direktorat Jenderal Cipta Karya.
3. Kontribusi masyarakat dalam bentuk in-cash dan/atau in-kind disesuaikan dengan
kondisi setempat (sesuai kesepakatan masyarakat).
1.4 Dasar Hukum
Dasar Hukum POB HKP Penanganan Pasca Bencana adalah sebagai berikut:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2007 Tentang
Penanggulangan Bencana.
2. Peraturan Pemerintah No 122 Tahun 2015 tentang Sistem Penyediaan Air Minum.
3. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia
No 29/PRT/M/2018 tentang Standar Teknis Standar Pelayanan Minimal Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat.
4. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 27/PRT/M/2016
tentang Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum.
5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia
No 24/PRT/M/2016 Tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan
Pemerintah di Direktorat Jenderal Cipta Karya.
6. Surat Edaran Direktur Jenderal Cipta Karya Nomor 02/SE/DC/2018 Tentang
Pedoman Teknis Pelaksanaan Kegiatan Padat Karya Direktorat Jenderal Cipta
Karya, Lampiran II Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat
(PAMSIMAS).
PAMSIMAS III 2019
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA 3
BAB 2. KETENTUAN DALAM PENYELENGGARAAN HKP PENANGANAN
PASCA BENCANA
2.1 Ketentuan Umum
1. HKP Penanganan Pasca Bencana adalah bantuan yang diberikan oleh Pemerintah
melalui Program Pamsimas untuk rehabilitasi/rekonstruksi SPAMS Pamsimas
terbangun (desa pasca dan desa tahap pelaksanaan).
2. Lokasi sasaran HKP Penanganan Pasca Bencana adalah desa/kelurahan yang
memiliki SPAMS Pamsimas yang memerlukan penanganan rehabilitasi/
rekonstruksi akibat bencana alam dalam skala nasional dan/atau provinsi yang
ditetapkan oleh pejabat yang berwenang.
3. Pengembangan SPAM yang dapat dilakukan melalui HKP Penanganan Pasca
Bencana meliputi peningkatan dan perluasan SPAM.
4. Pagu dana HKP untuk setiap desa/kelurahan ditentukan berdasarkan tingkat
kerusakan dan kebutuhan setiap desa/kelurahan tersebut sesuai hasil evaluasi
Rencana Kerja Masyarakat (evaluasi teknis dan pembiayaan) yang disusun
masyarakat.
5. Dukungan teknis untuk pelaksanaan HKP di tingkat desa/kelurahan melalui
pendampingan dari Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) Program Pamsimas.
6. Pengelolaan keuangan HKP Penanganan Pasca Bencana, mengacu kepada
Petunjuk Teknis Penyaluran Dana BLM.
2.2 Ketentuan Khusus
1. Pelaksanaan HKP Pasca Bencana dibiayai dengan menggunakan dana APBN
yang disalurkan dalam bentuk BLM desa/kelurahan sasaran.
2. Mekanisme pelaksanaan HKP adalah berbasis masyarakat sesuai konsep
program Pamsimas dengan kontribusi dalam bentuk in cash dan/atau in kind
disesuaikan dengan kondisi setempat (sesuai kesepakatan masyarakat).
3. Desa/kelurahan dan pagu dana HKP masing-masing desa/kelurahan diusulkan
oleh Bupati/Walikota berdasarkan hasil evaluasi RKM oleh Panitia Kemitraan
(PAKEM) yang memuat kebutuhan rehabilitasi/rekonstruksi SPAMS
desa/kelurahan sasaran.
4. Komponen pembiayaan kegiatan rehabilitasi/rekonstruksi digunakan untuk:
a. Pengadaan bahan dan peralatan sekurang-kurangnya sebesar 66% dari nilai
BLM.
b. Upah tenaga kerja paling sedikit 30% dari nilai BLM.
PAMSIMAS III 2019
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA 4
c. Administrasi kegiatan dan operasional Kelompok Keswadayaan Masyarakat
(KKM) / Kelompok Pengelola Sarana Penyediaan Air Minum dan Sanitasi
(KPSPAMS) paling banyak sebesar 4% dari nilai BLM.
5. Dalam pelaksanaan pengembangan HKP Penanganan Pasca Bencana tetap
mengacu pada buku Petunjuk Teknis Pamsimas (kecuali yang telah diatur dalam
POB ini), yaitu:
a. Petunjuk Teknis Perencanaan Tingkat Masyarakat.
b. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Tingkat Masyarakat.
c. Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial.
d. Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat.
e. Petunjuk Teknis Penyaluran Dana BLM.
f. Petunjuk Teknis Hibah Kabupaten dan Desa.
6. Kegiatan yang dapat dibiayai melalui Hibah Khusus Pamsimas (HKP) Penanganan
Pasca Bencana adalah:
a. Kegiatan pelatihan KPSPAMS (pelatihan administrasi dan keuangan serta
pelatihan teknik sarana air minum dan sanitasi).
b. Rehabilitasi/rekonstruksi SPAM dengan penerima manfaat minimal 100% dari
jumlah pemanfaat sebelum bencana.
c. Rehabilitasi/rekonstruksi sarana sanitasi sekolah / umum / komunal.
d. Biaya operasional pelaksanaan (BOP).
PAMSIMAS III 2019
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA 5
BAB 3. PENYELENGGARAAN HKP PENANGANAN PASCA BENCANA
3.1 Kegiatan Perencanaan
Tahapan kegiatan perencanaan rehabilitasi/rekonstruksi yang dibahas dalam POB ini
adalah sebagai berikut:
1. Penjelasan KPSPAMS tentang kejadian bencana alam dan rencana survey untuk
mengidentifikasi jenis dan tingkat kerusakan sarana.
2. KPSPAMS bersama masyarakat dan aparat desa melaksanakan survey untuk
melakukan identifikasi jenis dan tingkat kerusakan SPAMS terbangun (termasuk
sumber air baku yang tersedia). Keterlibatan masyarakat dalam survey dapat
disesuaikan dengan kondisi masyarakat terdampak.
3. Inventarisasi hasil survey dan kerusakan SPAMS terbangun.
4. Rembug warga untuk membahas rencana rehabilitasi/rekonstruksi SPAMS, sesuai
hasil identifikasi sarana yang rusak/tidak dapat dimanfaatkan.
5. KPSPAMS dan KKM menyusun RKM untuk rehabilitasi/rekonstruksi (termasuk
rencana operasi dan pemeliharaan) berbasis hasil survey.
6. Rembug warga membahas kesiapan ketersediaan tanah (bila diperlukan), dan
penggunaan sumber air baku baru (jika ada perubahan sumber air baku) untuk
rehabilitasi/rekonstruksi SPAMS.
7. Tim pendamping kabupaten yaitu Senior Fasilitator (SF), Fasilitator Kabupaten
STBM, dan Koordinator Kabupaten (District Coordinator) melakukan reviu
terhadap RKM Rehabilitasi/rekonstruksi yang disusun KKM dan KPSPAMS
sebelum diajukan ke PAKEM.
8. Evaluasi RKM dilakukan oleh PAKEM bersama Satker/PPK Kabupaten dan DPMU
dan penyampaian rekomendasi kepada Bupati/ Walikota melalui DPMU/Satker
Kabupaten/Kota.
9. Pemantauan terhadap evaluasi RKM oleh PPMU dan Balai Prasarana
Permukiman.
10. Pengajuan usulan desa/kelurahan sasaran HKP Penanganan Pasca Bencana dan
kebutuhan dana oleh Bupati/ Walikota kepada Dirjen Cipta Karya.
11. Verifikasi usulan Bupati/Walikota oleh CPMU Pamsimas.
12. Penetapan kabupaten dan pagu dana bantuan oleh Dirjen Cipta Karya.
PAMSIMAS III 2019
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA 6
Tahapan ini secara ilustratif disajikan dalam bagan alir berikut:
Gambar 3.1 Bagan Alir Perencanaan HKP Penanganan Pasca Bencana
PAMSIMAS III 2019
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA 7
Prosedur kegiatan perencanaan di tingkat masyarakat adalah sebagai berikut:
Tabel 3.1 Kegiatan Perencanaan HKP Penanganan Pasca Bencana
No Kegiatan Tujuan Hasil Pelaku
1 Penjelasan KPSPAMS tentang kejadian bencana alam dan rencana survey untuk mengidentifikasi jenis dan tingkat kerusakan sarana.
Mendapatkan informasi mengenai jenis dan tingkat kerusakan sarana
- Jadwal Survey - Pembagian Tim
- KPSPAMS - FM
2 KPSPAMS bersama masyarakat dan aparat desa melaksanakan survey untuk melakukan identifikasi jenis dan tingkat kerusakan SPAMS terbangun (termasuk sumber air baku yang tersedia).
Melakukan identifikasi jenis dan tingkat kerusakan sarana bersama dengan masyarakat
- Surat Tugas dari DPMU ke TFM
- Hasil identifikasi berdasarkan Format Identifikasi Kerusakan SPAM (Lampiran I)
- DPMU
- KPSPAMS - KKM
3 Inventarisasi hasil survey dan kerusakan SPAMS terbangun
Melakukan verifikasi teknis terhadap hasil identifikasi jenis dan tingkat kerusakan
- Hasil identifikasi kerusakan yang terverifikasi (Lampiran I)
- FM dan FS
4 Rembug warga untuk membahas rencana rehabilitasi/rekonstruksi SPAMS, sesuai hasil identifikasi sarana yang rusak/tidak dapat dimanfaatkan.
Membuat daftar rehabilitasi/rekonstruksi sarana air minum yang akan diusulkan melalui dana HKP dan dana lainnya
- Daftar Usulan Kegiatan (keseluruhan)
- Daftar Usulan Kegiatan HKP Penanganan Pasca Bencana Pamsimas
(Lampiran II)
- KPSPAMS - KKM
5 KP-SPAMS dan KKM menyusun RKM untuk rehabilitasi/rekonstruksi.
Berdasarkan hasil verifikasi teknis terhadap kerusakan, KKM dan KPSPAMS Menyusun RKM HKP
- RKM HKP PPB - DED dan RAB (Lampiran III)
- KPSPAMS - KKM
6 Rembug warga juga membahas kesiapan tanah hibah (jika diperlukan), dan penggunaan sumber air baku baru (jika ada perubahan sumber air baku) untuk rehabilitasi/rekonstruksi SPAM.
Memastikan kesediaan lahan dan sumber air yang diperlukan untuk rehabilitasi/rekonstruksi SPAM
- Surat hibah tanah (termasuk penggunaan sumber air baku) (Lampiran IV)
- KPSPAMS - KKM
7 ROMS melakukan reviu terhadap RKM untuk rehabilitasi/rekonstruksi yang disusun KKM dan KPSPAMS sebelum diajukan ke PAKEM.
Memastikan kelengkapan dokumen serta kelayakan teknis dan sosial terhadap RKM HKP yang disusun oleh KKM dan KPSPAMS yang meliputi :
Kelengkapan administrasi
Kelayakan desain teknis termasuk sumber air baku
Target penerima manfaat
Rencana operasional dan pemeliharaan
- RKM hasil reviu (format evaluasi RKM mengacu pada POB Evaluasi RKM)
- FS dan DC - ROMS
Provinsi
PAMSIMAS III 2019
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA 8
No Kegiatan Tujuan Hasil Pelaku
Kewajaran Biaya (RAB)
Kesesuaian waktu pelaksanaan dengan kondisi terkini
8 Evaluasi RKM oleh PAKEM dan penyampaian rekomendasi kepada Bupati/Walikota melalui DPMU/satker kabupaten/kota.
Menyampaikan hasil evaluasi RKM kepada Bupati/Walikota melalui DPMU/satker kabupaten/kota
- RKM disetujui - Rekomendasi RKM
HKP Penanganan Bencana dan/atau pendanaan lainnya kepada Bupati/Walikota (format evaluasi RKM mengacu pada POB Evaluasi RKM)
- PAKEM - Pokja AMPL
9 Pemantauan terhadap evaluasi RKM
PPMU dan Balai Prasarana Permukiman melakukan pemantauan terhadap evaluasi RKM yang dilakukan oleh Pakem
- Rekomendasi terhadap hasil evaluasi RKM
- PPMU - Balai
Prasarana Permukiman
10 Pengajuan usulan desa/kelurahan sasaran HKP Penanganan Pasca Bencana dan kebutuhan dana oleh Bupati/ Walikota kepada Dirjen Cipta Karya.
Menyusun Surat Usulan Bupati/Walikota tentang HKP Penanganan Pasca Bencana
- Surat Usulan Bupati/Walikota
- Pokja AMPL
11 Verifikasi usulan Bupati/Walikota oleh CPMU Pamsimas.
Melakukan verifikasi Surat Usulan Bupati/Walikota terhadap:
Kesediaan sumber air baku
Target penerima manfaat (minimal mengembalikan ke jumlah pemanfaat awal)
- Surat Usulan terverifikasi
- CPMU
PAMSIMAS III 2019
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA 9
No Kegiatan Tujuan Hasil Pelaku
12 Penetapan desa/kelurahan sasaran dan pagu dana bantuan oleh Dirjen Cipta Karya.
Menerbitkan SK Dirjen Cipta Karya tentang penetapan desa/kelurahan sasaran dan pagu dana HKP Penanganan Pasca Bencana
- SK Dirjen Cipta Karya tentang penetapan desa/kelurahan sasaran dan pagu dana HKP Penanganan Pasca Bencana
- CPMU
Dalam kegiatan perencanaan ini dilakukan reviu dan evaluasi RKM agar RKM yang
tersusun memenuhi standar kualitas yang sudah ditetapkan. Evaluasi RKM dilakukan
oleh Pakem bersama Satker/PPK Kabupaten dan DPMU. Evaluasi dilaksanakan
dengan prinsip transparansi, akuntabilitas dan independen (tidak punya kepentingan
tertentu).
Dokumen RKM yang dievaluasi perlu direviu terlebih dahulu oleh tim pendamping
kabupaten terdiri dari Senior Fasilitator (SF), Fasilitator Kabupaten STBM, dan
Koordinator Kabupaten (District Coordinator).
Substansi yang perlu dievaluasi antara lain:
1. Substansi umum
a. RKM yang direncanakan harus memperlihatkan data mengenai kebutuhan
pembangunan SPAM dalam rangka untuk memperbaiki kondisi eksisting.
b. Kualitas data survey harus dapat menunjukan gambaran nyata mengenai
kondisi desa yang memperoleh HKP PPB program Pamsimas.
c. Pastikan bahwa potensi sumber air yang ada di desa sasaran HKP PPB
Program Pamsimas memang tersedia dan cukup untuk minimal melayani
kebutuhan masyarakat di desa hingga 100% layanan.
2. Kelayakan RKM
a. Target penerima manfaat dihitung berdasarkan perencanaan yang dibuat
menyangkut biaya dan desain perencanaan (sumber air, opsi teknologi,
panjang pipa, jenis bangunan pelayanan, dsbnya).
b. Terdapat rencana operasi dan pemeliharaan yang mudah dioperasikan dan
dipelihara oleh masyarakat.
c. Pastikan bahwa setelah pelakasanaan konstruksi HKP PPB Program
Pamsimas selesai, KPSPAMS sudah siap dengan pengelolaan biaya atau
iuran bulanan untuk dapat melakukan operasi, pemeliharaan dan
pengembangan jaringan.
3. Evaluasi Kewajaran Biaya
Harga satuan sesuai dengan hasil survey harga pada saat wilayah tersebut
dinyatakan dalam kondisi darurat.
PAMSIMAS III 2019
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA 10
Secara detail, evaluasi RKM mengacu dan menggunakan format pada Petunjuk
Operasional Baku Evaluasi RKM.
3.2 Kegiatan Pelaksanaan
A. Pengadaan Barang dan Jasa
Pengadaan barang dan jasa dalam HKP PPB program Pamsimas dilakukan dalam
rangka pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana air minum dan sanitasi. Tata cara
pengadaan ditingkat masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan tujuan
agar dapat berperan sebagai pengelola pelaksanaan program air minum dan sanitasi
di tingkat desa. Prosedur pelaksanaan pengadaan barang dan jasa HKP PPB Program
Pamsimas adalah:
1. Penetapan kriteria calon anggota tim pengadaan.
2. Rapat pembentukan tim pengadaan.
3. Penyusunan berita acara pembentukan tim pengadaan.
4. Pemaketan.
5. Penentuan Metode Pengadaan.
6. Pelaksanaan Pengadaan.
7. Penyusunan Kontrak / Perjanjian.
8. Pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan.
9. Penyelesaian Pekerjaan Pengadaan.
Secara detail, kegiatan monitoring dan evaluasi mengacu kepada Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Tingkat Masyarakat.
B. Pelaksanaan Kegiatan
Pelaksanan kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat dilakukan secara partisipatif.
Masyarakat adalah pelaku dan penanggungjawab utama. Masyarakat melalui
Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) bertanggungjawab untuk mengelola
kegiatan yang telah mereka susun dan KPSPAMS sebagai satuan pelaksana (Satlak)
Pamsimas. Pelaksanaan kegiatan meliputi:
1. Penyusunan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM HKP PPB.
2. Penandatanganan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM HKP PPB.
3. Persiapan Mobilisasi In-Cash Dan In-Kind Serta Pembukaan Rekening KKM *jika
terdapat in-cash / in-kind
4. Pencairan dana BLM.
5. Pelaksanaan pengadaan barang dan jasa.
6. Uji Fungsi
Secara detail, kegiatan monitoring dan evaluasi mengacu kepada Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Tingkat Masyarakat.
PAMSIMAS III 2019
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA 11
3.3 Kegiatan Pemantauan
Pemantauan dilakukan dengan melihat secara langsung di lapangan terhadap
pelaksanaan kegiatan perencanaan, pelaksanaan, penerapan iuran, keberfungsian
sarana, peningkatan akses air minum dan sanitasi, audit keuangan dan audit kinerja.
Pelaku dan objek pemantauan pekerjaan HKP PPB Program Pamsimas adalah:
No Pelaku Instrumen
1 Masyarakat (KKM, Kader AMPL,
BPSPAMS dan Masyarakat)
Kunjungan Lapangan:
Kunjungan lapangan uji petik.
Kunjungan lapangan pencapaian target/proses kegiatan.
Kunjungan lapangan tindak lanjut hasil temuan.
2 Pemerintah (pemerintah pusat lintas
kementerian, provinsi, kabupaten,
kecamatan dan desa)
SIM Pamsimas ;
Kunjungan Lapangan:
Kunjungan lapangan uji petik.
Kunjungan lapangan pencapaian target/proses kegiatan.
Kunjungan lapangan tindak lanjut hasil temuan.
Konsultan (FS dan FM, tingkat
kabupaten oleh ROMS Kabupaten,
tingkat provinsi oleh ROMS Provinsi
dan tingkat pusat oleh NMC)
SIM Pamsimas ;
Kunjungan Lapangan:
Kunjungan lapangan uji petik.
Kunjungan lapangan pencapaian target/proses kegiatan.
Kunjungan lapangan tindak lanjut hasil temuan.
BPKP Kunjungan Lapangan:
Kunjungan lapangan uji petik.
Kunjungan lapangan pencapaian target/proses kegiatan.
Kunjungan lapangan tindak lanjut hasil temuan.
Pihak Pemberi Pinjaman SIM Pamsimas ;
Kunjungan Lapangan:
Kunjungan lapangan uji petik.
Kunjungan lapangan pencapaian target/proses kegiatan.
Kunjungan lapangan tindak lanjut hasil temuan.
Secara detail, kegiatan monitoring dan evaluasi mengacu kepada Petunjuk Teknis
Monitoring dan Evaluasi.
PAMSIMAS III 2019
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA 12
BAB 4. PENGELOLAAN KEUANGAN HKP PENANGANAN PASCA BENCANA
4.1 Tata Cara Pencairan BLM
Pencairan dana BLM dilakukan dalam 2 tahap:
1. Tahap I sebesar 70% dari keseluruhan dana bantuan sarana/ prasarana setelah
perjanjian kerjasama ditandatangani oleh penerima bantuan dan PPK;
2. Tahap II sebesar 30% dari keseluruhan dana bantuan sarana/prasarana, apabila
prestasi pekerjaan telah mencapai 50%.
Persyaratan pencairan dana tahap I sebesar 70% (tujuh puluh persen) dapat diajukan
setelah PKS ditandatangani.
1. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM:
Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (PKS)
Akta/pencatatan notaris pembentukan KKM
Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)
Ringkasan RKM, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat
Foto copy DIPA APBN
Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)
Kuitansi sesuai jumlah dana tahap I yang ditanda tangani oleh Koordinator
KKM dan disahkan oleh PPK
2. Penerbitan SPM: SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan
pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.
3. Penerbitan SP2D: KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan
melampirkan:
Ringkasan Kontrak/PKS
Daftar rekening KKM
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
Pencairan dana tahap II sebesar 30% (tiga puluh persen) dapat diajukan melalui
proses:
1. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :
Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)
Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah
digunakan
Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 50% yang ditanda
tangani oleh Koordinator KKM
Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)
PAMSIMAS III 2019
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA 13
Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II yang ditandatangani oleh Koordinator
KKM dan disahkan oleh PPK
2. Penerbitan SPM: SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan
pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.
3. Penerbitan SP2D: KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan
melampirkan:
Ringkasan Kontrak/PKS
Nomor dan nama pemilik rekening KKM
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
a. Bukti pelunasan dana incash masyarakat dengan melampirkan copy Buku
Bank
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
c. Kwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK.
Tata cara serta kelengkapan administrasi pencairan BLM mengikuti Petunjuk Teknis
Penyaluran Dana BLM Program Pamsimas.
4.2 Pelaporan dan Pertanggungjawaban
Proses pertanggungjawaban kegiatan HKP PPB Program Pamsimas dilakukan dengan
langkah-langkah sebagai berikut:
1. KKM wajib menyusun administrasi, melaksanakan pencatatan dan pembukuan
serta menyimpan semua catatan serta dokumen secara rapi dan
mempertanggung-jawabkan kepada PPK setelah pekerjaan selesai dengan
melampirkan:
a. Laporan Realisasi Fisik dan Biaya.
b. Laporan Pertanggungjawaban Dana.
c. Berita Acara Uji Fungsi.
d. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K).
e. Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K).
f. Berita Acara Serah Terima Pertanggungjawaban BLM yang ditanda tangan
Koordinator KKM dan Kepala Balai Prasarana Permukiman (BAST).
g. Foto/film kegiatan yang dihasilkan.
h. Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap I dan Tahap II.
i. Surat Bukti Setoran Sisa Dana ke rekening Kas Negara, disampaikan oleh
KKM kepada PPK apabila terdapat sisa dana.
PAMSIMAS III 2019
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA 14
2. PPK melakukan verfikasi atas LPD, kemudian PPK mengesahkan Berita Acara
Serah Terima (BAST) Pertanggungjawaban BLM hasil verifikasi telah sesuai
dengan perjanjian kerjasama.
3. Berdasarkan Berita Acara Serah Terima (BAST) pertanggungjawaban yang
disahkan oleh PPK. DPMU melaporkan kepada Bupati/Walikota mengenai
penyelesaian pelaksanaan HKP PPB.
Berikut adalah alur penyelesaian kegiatan HKP PPB Program Pamsimas:
Gambar 4.1 Bagan Alir Pelaporan HKP Penanganan Pasca Bencana
Pelaporan dan pertanggungjawaban terkait dengan keuangan mengacu pada Petunjuk
Teknis Penyaluran Dana BLM.
PAMSIMAS III 2019
PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA 15
LAMPIRAN
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - I : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. I - 16
LAMPIRAN I (A)
TABEL IDENTIFIKASI JENIS DAN TINGKAT KERUSAKAN SPAMS HKP PPB (TINGKAT DESA)
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Tahun Pamsimas :
Keberfungsian SPAM : (berfungsi/ berfungsi sebagian/ tidak berfungsi)
Keberfungsian SAN : (berfungsi/ berfungsi sebagian/ tidak berfungsi)
No Jenis Sarana dan Prasarana SPAMS Terdampak Jum-
lah
Satu-
an
Keterangan
Kerusakan
Rekomendasi
Foto Verifikasi
(√) Jenis Kegiatan
Rehab/Rekon Besaran Biaya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
A Unit Air Baku SPAM Sumber Air Unit
Penangkap Mata Air (PMA) / Intake Unit
Perpipaan Transmisi m
Pompa dan Rumah Pompa Unit
B Unit Produksi SPAM Filter Unit
Aerator Unit
IPA Unit
Lainnya: … Unit
C Unit Distribusi SPAM Ground Reservoir (Bak Penampung) Unit
Elevated Reservoir (Menara Air) Unit
Perpipaan Distribusi m
Pompa dan Rumah Pompa Unit
D Unit Pelayanan SPAM Sambungan Rumah Unit
Kran Umum Unit
Hidran Umum Unit
E Sanitasi Jamban Unit
CTPS Unit
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - I : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. I - 17
KKM ……….
Desa ………
(_________________)
KPSPAMS ………
Desa ………
(_________________)
Kepala Desa
Desa ………
(_________________)
Fasilitator Senior
(_________________)
Petunjuk Pengisian :
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : jelas
Kolom (3) : diisi dengan jumlah sarana/prasarana yang rusak akibat bencana
Kolom (4) : jelas
Kolom (5) : diisi dengan uraian kerusakan di setiap sarana yang rusak akibat bencana
Kolom (6) : diisi dengan rekomendasi jenis kegiatan yang dilakukan untuk keberfungsian sarana
Kolom (7) : diisi dengan jumlah biaya yang dibutuhkan untuk memperbaiki setiap sarana yang rusak akibat bencana
Kolom (8) : diisi dengan photo kerusakan sarana
Kolom (9) : diisi dengan tanda check “√” untuk setiap kegiatan yang telah diverifikasi
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - II : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. II - 18
LAMPIRAN I (B)
REKAPITULASI TABEL IDENTIFIKASI JENIS DAN TINGKAT KERUSAKAN SPAMS HKP PPB (TINGKAT KABUPATEN)
Kabupaten : :
No Jenis Sarana dan Prasarana SPAMS Terdampak Rekap Jumlah Satuan Jumlah Desa Besaran Biaya Verifikasi (√)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A Unit Air Baku SPAM Sumber Air Unit
Penangkap Mata Air (PMA) / Intake Unit
Perpipaan Transmisi m
Pompa dan Rumah Pompa Unit
B Unit Produksi SPAM Filter Unit
Aerator Unit
IPA Unit
Lainnya: … Unit
C Unit Distribusi SPAM Ground Reservoir (Bak Penampung) Unit
Elevated Reservoir (Menara Air) Unit
Perpipaan Distribusi m
Pompa dan Rumah Pompa Unit
D Unit Pelayanan SPAM Sambungan Rumah Unit
Kran Umum Unit
Hidran Umum Unit
E Sanitasi Jamban Unit
CTPS Unit
KKM ……….
Desa ………
(_________________)
KPSPAMS ………
Desa ………
(_________________)
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - II : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. II - 19
Kepala Desa
Desa ………
(_________________)
Fasilitator Senior
(_________________)
Petunjuk Pengisian :
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : jelas
Kolom (3) : diisi dengan jumlah sarana/prasarana yang rusak akibat bencana
Kolom (4) : jelas
Kolom (5) : diisi dengan jumlah desa yang terdapat sarana/prasarana yang rusak akibat bencana
Kolom (6) : diisi dengan jumlah biaya yang dibutuhkan untuk memperbaiki setiap sarana yang rusak akibat bencana
Kolom (8) : diisi dengan tanda check “√” untuk setiap kegiatan yang telah diverifikasi
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - II : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. II - 20
LAMPIRAN II
DAFTAR KEGIATAN DAN BIAYA REHABILITASI/REKONSTRUKSI DESA TERDAMPAK BENCANA HKP PPB
DESA TERDAMPAK BENCANA USULAN PERBAIKAN SARANA RINCIAN DANA USULAN
PAMSIMAS DANA LAIN
Kec Desa
Peman-faat
Sebelumnya
(Jiwa)
Kegiatan
Yang
Diusulkan
(SAM/SAN)
Nilai
RAB
(Rp)
Kapasitas
Sistem
(l/d)
Pemanfaat
Terdampak
(Jiwa)
Kegiatan
Yang
Didanai
(SAM/SAN)
Nilai
RAB
Kapasitas
Sistem
(l/d)
Pemanfaat
Terdampak
(Jiwa)
Kegiatan
Yang
Didanai
(SAM/SAN)
Nilai
RAB
Kapasitas
Sistem (l/d)
Peman-
faat
(Jiwa)
Ketera-
ngan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
Kabupaten I
Kec 1 Desa 1
KKM ……….
Desa ………
(_________________)
KPSPAMS ………
Desa ………
(_________________)
Kepala Desa
Desa ………
(_________________)
Fasilitator Senior
(_________________)
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - II : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. II - 21
Petunjuk Pengisian :
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : jelas
Kolom (3) : Jumlah pemanfaat (jiwa) sebelum kejadian bencana
Kolom (4) : Daftar keseluruhan jenis kegiatan rehabilitasi/rekonstruksi SAM maupun SAN diusulkan
Kolom (5) : Daftar keseluruhan nilai RAB kegiatan rehabilitasi/rekonstruksi SAM maupun SAN diusulkan
Kolom (6) : Kapasitas sistem dari SPAM yang terdampak bencana
Kolom (7) : Jumlah pemanfaat (jiwa) yang terdampak bencana
Kolom (8) : Daftar jenis kegiatan rehabilitasi/rekonstruksi SAM maupun SAN diusulkan melalui dana HKP PPB
Kolom (9) : Daftar nilai RAB kegiatan rehabilitasi/rekonstruksi SAM maupun SAN diusulkan melalui dana HKP PPB
Kolom (10) : Kapasitas sistem dari SPAM yang terdampak bencana yang rehabilitasi/rekonstruksinya diusulkan melalui dana HKP PPB
Kolom (11) : Jumlah pemanfaat (jiwa) yang terdampak bencana dari SPAM yang rehabilitasi/rekonstruksinya diusulkan melalui dana HKP PPB
Kolom (12) : Daftar jenis kegiatan rehabilitasi/rekonstruksi SAM maupun SAN diusulkan melalui dana lain
Kolom (13) : Daftar nilai RAB kegiatan rehabilitasi/rekonstruksi SAM maupun SAN diusulkan melalui dana lain
Kolom (14) : Kapasitas sistem dari SPAM yang terdampak bencana yang rehabilitasi/rekonstruksinya diusulkan melalui dana lain
Kolom (15) : Jumlah pemanfaat (jiwa) yang terdampak bencana dari SPAM yang rehabilitasi/rekonstruksinya diusulkan melalui dana lain
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 22
LAMPIRAN III
FORMAT RKM HKP PPB
PT.2-11B
Pemerintah Kabupaten ....................…..
………………………..
RENCANA KERJA MASYARAKAT
TAHUN
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
LAMBANG
KABUPATEN
FORMAT RKM DESA PASKA
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 23
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
TAHUN : …………………...........................
Diperiksa,
DC ROMS
(…………………..…….)
Fasilitator Senior
(……………..…………)
Dievaluasi dan disahkan,
Panitia Kemitraan Kabupaten
…................
(………………………….)
NIP. ………………
Ketua District Project Management Unit
(DPMU) Kabupaten …................
(………………………….)
NIP. ………………
Nomor :
Tanggal : ...............................................
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 24
SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT
1. Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:
Desa : ....................................................................
Kecamatan : ....................................................................
Kabupaten : ....................................................................
2. Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan desa
yang diadakan pada bulan........................... tahun......................... mengajukan proposal
dengan surat
- Tanggal : ........................................................
3. Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan:
- Mulai Tanggal : .......................................................
- Selesai Tanggal : .......................................................
4. Dengan ini kami sampaikan kepada Pakem dokumen RKM yang telah kami susun untuk
dapat diproses pada tahap selanjutnya.
Atas Nama Masyarakat
Desa..........................................
Koordinator KKM
(………………………..…….)
Mengetahui,
Kepala Desa
(………………………..…….)
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 25
KATA PENGANTAR
Contoh:
Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, penyusunan Rencana Kerja
Masyarakat di Desa .................. Kecamatan....................... Kabupaten..................... dapat
terselesaikan dengan baik.
Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan
kelompok kaya, miskin, laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada
masyarakat.
Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan sarana
air minum dan sanitasi, serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.
Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang
telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
ini.
Desa.............,....................... 20...
Penyusun,
KKM..................................
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 26
DAFTAR ISI
RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT ................................................................ 29
BAB I. PENDAHULUAN .......................................................................................................... 34
1.1 Latar Belakang .................................................................................................... 34
1.2 Tujuan .................................................................................................................. 36
1.3 Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi ................................................... 36
1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat ................................................... 36
BAB II. ORGANISASI KKM DAN KPSPAMS ....................................................................... 39
2.1. Organisasi KKM (Kelompok Keswadayaan Masyarakat) ................................... 39
2.2. Organisasi KPSPAMS ......................................................................................... 39
BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN ............................................................................ 40
3.1 Rancangan Rinci Kegiatan Pelatihan di Tingkat Masyarakat ............................ 40
3.1.1 Jenis Pelatihan ........................................................................................... 40
3.2 Rancangan Rinci Kegiatan Penyediaan Sarana Air Minum di Masyarakat ....... 40
3.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan ................................. 40
3.2.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang Akan Dibangun di
Masyarakat................................................................................................. 40
3.3 Rancangan Rinci Kegiatan Pembangunan Sarana Sanitasi di Masyarakat
dan di Sekolah ..................................................................................................... 42
3.4 Rancangan Rinci Kegiatan Perubahan Perilaku Sanitasi di Masyarakat dan
Sekolah ................................................................................................................ 43
3.4.1 Kegiatan Perubahan Perilaku Sanitasi di Masyarakat .............................. 43
3.4.2 Rencana Kegiatan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) ............................. 44
3.4.3 Kegiatan Perubahan Perilaku Sanitasi di Sekolah Dasar ........................ 45
3.5 Rancangan Rinci Kegiatan Pelatihan Untuk KPSPAMS .................................... 46
BAB IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM ..................................................... 47
4.1 Kegiatan dan Biaya RKM yang Direncanakan ................................................... 47
4.2 Rekap Kegiatan dan Biaya.................................................................................. 47
4.3 Rencana Seluruh Kegiatan Pelaksanaan RKM .................................................. 48
BAB V. REVIU KEGIATAN PENGOPERASIAN, PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM
DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT .................................... 48
5.1 Reviu Pengoperasian .......................................................................................... 48
5.2 Reviu Pemeliharaan ............................................................................................ 49
5.3 Reviu Pelaksanaan Peningkatan Perilaku Sehat oleh Masyarakat ................... 49
5.4 Reviu Pelaksanaan Iuran Untuk Biaya Operasional dan Pemeliharaan ......... 49
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 27
DAFTAR TABEL
Tabel 1-1 Cakupan Pelayanan SPAM Jaringan Perpipaan & Non Perpipaan Aman
Desa................... Tahun ........... (tahun penyusunan RKM) ................................. 34
Tabel 1-2 Potensi Sumber Air Baku Yang Dapat Dimanfaatkan dan Rencana
Pengembangan SPAM .......................................................................................... 34
Tabel 1-3 Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi
Kesejahteraan ........................................................................................................ 36
Tabel 1-4 Jumlah Penduduk dan Akses Terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi
Berdasarkan Hasil Reviu IMAS ............................................................................. 37
Tabel 1-5 Jumlah Ibu Hamil dan Anak Usia Dibawah 2 Tahun dan Akses Terhadap
Sarana Air Minum dan Sanitasi Berdasarkan Hasil IMAS .................................... 37
Tabel 1-6 Tabel Identifikasi Jenis dan Tingkat Kerusakan SPAMS ...................................... 38
Tabel 1-7 Identifikasi Penyebab Terjadi Masalah Tersebut, Pemecahannya dan
Potensi yang Dimiliki Desa Dalam Melaksanakan Strategi Pemecahannya ....... 38
Tabel 3-1 Tabel Rencana Pelatihan untuk Pelaksana Kegiatan dan Masyarakat ............... 40
Tabel 3-2 Kegiatan SPAM yang Direncanakan ..................................................................... 41
Tabel 3-3 Jenis Sarana Sanitasi di Masyarakat yang di Usulkan ......................................... 42
Tabel 3-4 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang di Usulkan................................................... 43
Tabel 3-5 Kegiatan Pasca Pemicuan .................................................................................... 43
Tabel 3-6 Kegiatan Peningkatan Kualitas Sarana Sanitasi ................................................. 43
Tabel 3-7 Kegiatan Peningkatan CTPS ................................................................................ 44
Tabel 3-8 Kegiatan Pemantauan Perilaku CTPS .................................................................. 44
Tabel 3-9 Kegiatan Peningkatan Perilaku di Sekolah ........................................................... 45
Tabel 3-10 Kegiatan Pemantauan Perubahan Perilaku Higiene dan Sanitasi di Sekolah ..... 45
Tabel 3-11 Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola ............................................... 46
Tabel 5-1 Tabel Reviu Pengoperasian Sarana Air Minum .................................................... 48
Tabel 5-2 Tabel Rencana Pemeliharaan .............................................................................. 49
Tabel 5-3 Tabel Reviu Pelaksanaan Kegiatan Perilaku Sehat ............................................. 49
LAMPIRAN RKM
Lampiran L III - 1. Tabel Identifikasi Jenis Dan Tingkat Kerusakan Spams ........................ 52
Lampiran L III - 2. Peta Sosial (dilengkapi dengan perencanaan SPAM 100%) ................. 53
Lampiran L III - 3. Rancangan Rinci Pembangunan Sarana Air Minum, Sanitasi
Sekolah dan Masyarakat /DED ............................................................... 55
Lampiran L III - 4. Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat ...................... 67
Lampiran L III - 5. Rencana Anggaran dan Biaya/RAB ........................................................ 68
Lampiran L III - 6. Surat Ijin Penggunaan/Hibah Lahan Yang Akan Digunakan Sebagai
Lokasi Pembangunan Sarana ................................................................. 71
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 28
Lampiran L III - 7. Surat Pernyataan Kesepakatan Penggunaan Sumber Air (untuk
yang menggunakan Sumber Air Baku dari wilayah desa lain) ............... 72
Lampiran L III - 8. Surat Pernyataan Kesanggupan Pelaksanaan Sambungan Rumah
(SR) .......................................................................................................... 73
Lampiran L III - 9 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Pembahasan
Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ......................................................... 74
Lampiran L III - 10 Hasil Pemeriksanaan Kualitas Air ........................................................... 75
Lampiran L III - 11 Berita Acara Kesepakatan Iuran ............................................................. 76
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 29
RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT
INFORMASI UMUM
1. Data awal komunitas
Miskin Menengah Kaya Total Total (%)
Jumlah penduduk (jiwa) :
Jumlah KK :
Akses awal air minum aman (jiwa) :
Akses awal jamban sehat (jiwa ) :
Definisi operasional sarana air minum aman adalah sambungan air minum rumah tangga, KU, HU, lubang bor, sumur gali yang terlindungi, mata air terlindung, tampungan air hujan. Definisi operasional sarana jamban sehat adalah jamban sehat permanen dengan septik tank (JSP), dan Jamban semi-permanen.
INFORMASI RENCANA KEGIATAN
2. Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan SPAM 1
Jenis Sumber (diisi dengan ) boleh lebih dari satu
Mata air Air Tanah Dangkal
Air Tanah Dalam
(Baru / Lama) (coret
salah satu)
Air
permukaan Air
Hujan
Kapasitas sumber yang akan dimanfaatkan:
Liter/detik
Lokasi sumber air baku
Dalam desa Diluar desa
Jenis sistem : Perpipaan Non perpipaan Keduanya
Bila perpipaan, sistemnya : Gravitasi Pemompaaan Keduanya
Kebutuhan air : Liter/detik
Kapasitas sistem : Liter/detik
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 30
SPAM 2 / dst
Jenis Sumber (diisi dengan ) boleh lebih dari satu
Mata air Air Tanah Dangkal
Air Tanah Dalam
(Baru / Lama) (coret
salah satu)
Air
permukaan Air
Hujan
Kapasitas sumber yang akan
dimanfaatkan:
Liter/detik
Lokasi sumber air baku
Dalam desa Diluar desa
Jenis sistem : Perpipaan Non perpipaan Keduanya
Bila perpipaan, sistemnya : Gravitasi Pemompaaan Keduanya
Kebutuhan air : Liter/detik
Kapasitas sistem : Liter/detik
3. Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang Diusulkan
SPAM 1
Jenis sarana Jumlah Jenis sarana Jumlah
Penangkap Mata Air
Sumur Bor Kran Umum
Penampungan Air Hujan Sambungan Rumah
L Lainnya sebutkan Lainnya sebutkan
SPAM 2 / dst
Jenis sarana Jumlah Jenis sarana Jumlah
Penangkap Mata Air
Sumur Bor Kran Umum
Penampungan Air Hujan Sambungan Rumah
L Lainnya sebutkan Lainnya sebutkan
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 31
4. Jumlah tambahan jiwa pemanfaat air minum yang direncanakan dalam RKM
Sistem perpipaan Sistem non-
perpipaan
Total
Miskin : KK KK KK Jiwa
Menengah : KK KK KK Jiwa
Kaya : KK KK KK Jiwa
Jumlah : KK KK KK Jiwa
5. Perencanaan Perubahan Perilaku BABS
Miskin Menengah Kaya Total
Tambahan jiwa akses/ pengguna
sanitasi layak (jiwa)
Waktu pencapaian SBS bulan
6. Jumlah Sarana Sanitasi Rumah Tangga yang diusulkan
Jenis sarana Jumlah Unit
Sanitasi individu
Sanitasi komunal 1
Sanitasi komunal 2
Keterangan :
sanitasi individu : septic tank untuk 1 KK
sanitasi komunal 1 : septic tank komunal untuk maksimal 5 KK
sanitasi komunal 2 : septic tank komunal untuk maksimal 10 KK
7. Jumlah Sarana Sanitasi Umum di sekolah yang Diusulkan
Jenis sarana Jumlah Unit
Jamban Sekolah
Tempat Cuci Tangan
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 32
8. Biaya RKM (Rencana Kerja Masyarakat)
Tabel - A Rekapitulasi Biaya RKM
No.
Kegiatan
Lokasi (Dusun/RT/
RW) Volume Satuan
Jumlah biaya (Rp)
Bantuan Langsung
Masyarakat
(APBN/APBD)
(Rp)
Kontribusi
Masyarakat (Rp)
APBDES
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SPAMS 1
A Perluasan/Peningkatan
1. …………………
2…………………..
Sub Total
SPAMS 2 /dst
B Perluasan/Peningkatan
1. …………………
2…………………..
Sub Total
C Kegiatan PHBS *Tidak menggunakan BLM HKP PPB
1. Di Sekolah
2. Di masyarakat
Sub Total
D Pembangunan Sarana Sanitasi di Masyarakat dan di Sekolah
1. Sanitasi individu *Tidak menggunakan BLM HKP PPB
2. Sanitasi komunal 1
3. Sanitasi komunal 2
4. Sarana cuci tangan sekolah
5. Jamban sekolah
Sub Total
Total Kebutuhan Biaya
9. Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM
Total pemanfaat air minum KK
Total Rencana SR*)
*) khusus untuk system perpipaan
Unit KK
Rencana Sistem Iuran : Sama rata Berdasarkan pemakaian air
Rencana Iuran & Sistim Iuran
Iuran Sama Rata
Iuran Pemanfaat Air Minum Rp/KK/bulan
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 33
Iuran Berdasarkan Pemakaian Air
Harga sesuai penggunaan
meter air
Rp/m3
Iuran Progresif (Dengan perincian)
Pemakaian (0 - …….. M3) Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU
Pemakaian (……..-….. M3) Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 34
BAB I. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Desa ..............Kecamatan............merupakan desa yang merencanakan pembangunan SPAM 100%
karena........................
Tabel 1-1 Cakupan Pelayanan SPAM Jaringan Perpipaan & Non Perpipaan Aman Desa................... Tahun
........... (tahun penyusunan RKM)
No Jenis Sarana
Air Minum Kapasitas
Sumber (lt/dtk) Kapasitas
Terpasang (lt/dt)
Pemanfaat SPAM Dusun /Kampung
yang Terlayani
Sumber Pembiayaan
SR HU/ KU Total Jiwa Unit Jiwa Unit Jiwa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Sumber: PJM ProAKSI
Petunjuk Pengisian :
a) Kolom (1) diisi dengan nomor sesuai urutan pengisian
b) Kolom (2) diisi dengan Jenis sarana air minum yang sudah ada (baik perpipaan maupun non perpipaan)
c) Kolom (3) diisi dengan kapasitas sumber air yang tersedia
d) Kolom (4) diisi dengan Kapasitas SPAM yang dimanfaatkan bila menggunakan jenis perpipaan (lt/dt)
e) Kolom (5) diisi dengan Jumlah SR (Unit)
f) Kolom (6) diisi dengan jiwa pemanfaat SR
g) Kolom (7) diisi dengan Jumlah HU/KU (Unit)
h) Kolom (8) diisi dengan jiwa pemanfaat KU/HU
i) Kolom (9) diisi dengan total Jiwa Pemanfaat (baik yang dilayani perpipaan atau non perpipaan )
j) Kolom (10) diisi dengan penjelasan dusun yang terlayani dari kolom (2)
k) Kolom (11) diisi dengan penjelasan sumber pembiayaan untuk pembangunan SPAM
Contoh pengisian :
Tabel 1-1 Cakupan Pelayanan SPAM Jaringan Perpipaan & Non Perpipaan Aman Desa.............. Tahun ...........
(tahun penyusunan RKM)
No Jenis Sarana Air
Minum
Kapasitas Sumber (lt/dtk)
Kapasitas Terpasang (lt/dt)
Pemanfaat SPAM Dusun/kampung
yang terlayani Sumber
Pembiayaan SR HU/ KU Total
Jiwa Unit Jiwa Unit Jiwa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 Sumur Gali - 8 Dsn 1
2 SPAM Mata Air Cijeruk (PNPM)
0,8 0,5 8 32 32 Dsn 2
Tabel 1-2 Potensi Sumber Air Baku Yang Dapat Dimanfaatkan dan Rencana Pengembangan SPAM
Nama Kegiatan
SPAM
Potensi Sumber Air Baku Rencana Pengembangan SPAM Kapasitas
SPAM (liter/detik)
Rencana Pelayanan
Tahun Pelaksa-
naan Jenis Lokasi
Kapasitas
(liter/ detik)
Jenis SPAM
Unit Air Baku
Produksi Distribusi Pelayanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Sumber : PJM ProAKSI Tabel 2.2
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 35
Petunjuk Pengisian:
a. Kolom (1) diisi dengan nama kegiatan SPAM
b. Kolom(2) jenis sumber air baku yang dapat dimanfaatkan untuk memenuhi kebutuhan air
c. Kolom(3) diisi dengan lokasi sumber air
d. Kolom(4) diisi dengan kapasitas sumber air yang dapat dimanfaatkan
e. Kolom (5) diisi dengan unit sumber air baku dari kegiatan SPAM pada kolom (1) diisi sesuai yang
direncanakan dengan pilihan :
Intake
bangunan penangkap mata air
sumur bor
sumur dangkal
bak penampungan air hujan,
pompa
f. Kolom (6) diisi dengan unit produksi dari kegiatan SPAM pada kolom (1) diisi sesuai yang direncanakan
dengan pilihan :
tanpa pengolahan,
pengolahan sederhana,
pengolahan lengkap
g. Kolom (7) diisi dengan unit distribusi dari kegiatan SPAM pada kolom (1)diisi sesuai yang direncanakan
dengan pilihan :
pemompaan
gravitasi
h. Kolom (8) diisi dengan unit pelayanan dari kegiatan SPAM pada kolom (1) diisi sesuai yang
direncanakan : Sambungan Rumah/Hidran Umum/Kran Umum
i. Kolom (9) diisi dengan kapasitas SPAM
j. Kolom (10) diisi dengan rencana lokasi pelayanan pada desa sasaran
k. Kolom (11) diisi dengan tahun pelaksanaan SPAM
Contoh Pengisian
Tabel 1-2 Potensi Sumber Air Baku Yang Dapat Dimanfaatkan dan Rencana Pengembangan SPAM
Nama Kegiatan
SPAM
Potensi Sumber Air Baku Rencana Pengembangan SPAM Kapasitas
SPAM (liter/detik)
Rencana Pelayanan
Tahun Pelaksa-
naan Jenis Lokasi Kapasitas
(liter/detik)
Jenis SPAM
Unit Air Baku
Produksi Distribusi Pelaya-
nan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
SPAM 1 Mata Air Cibulan
Dsn 2 1,5 lt/dt PMA
Pompa - Pemompaan SR 1 2018
Dsn 2 dan sebagian dsn 3
SPAM 2 Air Tanah
Dsn 3
Sumur bor
Pompa
- Pemompaan SR
KU 1 2019 Dsn 3
SPAM 3 Ar Permu-kaan
Dsn 1 8 lt/dt Intake
Pompa
Pengolahan sederhana
Pemompaan
SR
KU
1 2019 Dsn 1
Peningkatan layanan SPAM
Mata Air Cijeruk
Dsn 2 0,8 lt/dt PMA - Gravitasi
SR 0,5 2019
Eksisting (Dsn 2)
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 36
Berdasarkan kondisi tersebut diatas maka :
SPAM 2/dst yang akan diusulkan pendanaan lainnya memerlukan Perluasan/ Peningkatan Layanan di
lokasi................ (dusun/RW) dengan penambahan pemanfaat ........jiwa
1.2 TUJUAN
Penyusunan RKM desa......................tahun 20............ bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan
pelaksanaan dan alokasi pembiayaan. (Disesuaikan dengan usulan RKM)
Kegiatan perluasan
Jumlah pemanfaat air minum saat ini Jiwa
Jumlah tambahan pemanfaat air minum setelah kegiatan Jiwa
Akses sanitasi layak saat ini Jiwa
Jumlah pemanfaat akses sanitasi layak setelah kegiatan Jiwa
Kegiatan peningkatan
Jumlah pemanfaat air minum saat ini Jiwa
Jumlah tambahan pemanfaat air minum setelah kegiatan Jiwa
Akses sanitasi layak saat ini Jiwa
Jumlah pemanfaat akses sanitasi layak setelah kegiatan Jiwa
1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI
1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat
Tabel 1-3 Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan
Dusun/ Kampung Jumlah Penduduk (jiwa) Jumlah KK Jumlah rumah
Laki-laki Perempu-an Total Kaya Sedang Miskin Total Kaya Sedang Miskin Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Total
Petunjuk pengisian
a. Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/ kampung yang berada di desa
b. Kolom (2 ) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki, sesuai dusun/kampung masing-masing
c. Kolom (3 ) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan, sesuai dusun/kampung masing-masing
d. Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk (L dan P), sesuai dusun/ kampung masing-masing.
e. Kolom (5), (6), (7) : diisi jumlah Kepala Keluarga sesuai dengan tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin di
dusun/ kampung masing-masing
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 37
f. Kolom (8) : diisi jumlah total Kepala Keluarga dari tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin di dusun/ kampung
masing-masing
g. Kolom (9), (10), (11) diisi jumlah rumah sesuai dengan tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin di dusun/
kampung masing-masing
h. Kolom (12) : diisi jumlah total rumah dari tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin) di dusun/ kampung masing-
masing.
Tabel 1-4 Jumlah Penduduk dan Akses Terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi Berdasarkan Hasil
Reviu IMAS
Dusun/RW
Jumlah Rumah Tangga yang Belum Mempunyai
Akses Sesuai Hasil IMAS
Penduduk
(Jiwa)
Rumah Tangga (KK)
Sarana Air Minum
(KK)
Sarana Sanitasi
(KK)
(1) (2) (3) (4) (5)
1.
2. 3.
Total
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK) sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (4) : diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum, sesuai dusun/RW
Kolom (5) : diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi, sesuai dusun/RW
Tabel 1-5 Jumlah Ibu Hamil Dan Anak Usia Dibawah 2 Tahun Dan Akses Terhadap Sarana Air Minum Dan
Sanitasi Berdasarkan Hasil IMAS
Dusun/RW
Penduduk(Jiwa) Akses Sesuai Hasil IMAS
Sarana Air Minum Sarana Sanitasi
Total Ibu Hamil Anak Usia <
2 tahun Ibu
Hamil Anak Usia <
2 tahun Ibu Hamil
Anak Usia < 2 tahun
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. …………..
2. …………
3. …………..
Total
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk ( jiwa) sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (3) : diisi jumlah ibu hamil ( jiwa) sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (4) : diisi jumlah anak usia dibawah 2 tahun ( jiwa) sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (5) : diisi jumlah ibu hamil ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum, sesuai dusun/RW
Kolom (6) : diisi jumlah anak usia dibawah 2 tahun ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum,
sesuai dusun/RW
Kolom (7) : diisi jumlah jumlah ibu hamil ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi, sesuai
dusun/RW
Kolom (8) : diisi jumlah jumlah anak usia dibawah 2 tahun ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana
sanitasi, sesuai dusun/RW
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 38
Tabel 1-6 Tabel Identifikasi Jenis dan Tingkat Kerusakan SPAMS
No Jenis Sarana dan Prasarana SPAMS Terdampak Jumlah Satuan Keterangan Kerusakan
Jenis Kegiatan Rehab/Rekon
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A Unit Air Baku SPAM
Sumber Air Unit
Penangkap Mata Air (PMA) / Intake Unit
Perpipaan Transmisi m
Pompa dan Rumah Pompa Unit
B Unit Produksi SPAM
Filter Unit
Aerator Unit
IPA Unit
Lainnya: … Unit
C Unit Distribusi SPAM
Ground Reservoir (Bak Penampung) Unit
Elevated Reservoir (Menara Air) Unit
Perpipaan Distribusi m
Pompa dan Rumah Pompa Unit
D Unit Pelayanan SPAM
Sambungan Rumah Unit
Kran Umum Unit
Hidran Umum Unit
E Sanitasi Jamban Unit
CTPS Unit
Petunjuk Pengisian :
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : jelas
Kolom (3) : diisi dengan jumlah sarana/prasarana yang rusak akibat bencana
Kolom (4) : jelas
Kolom (5) : diisi dengan uraian kerusakan di setiap sarana yang rusak akibat bencana
Kolom (6) : diisi dengan rekomendasi jenis kegiatan yang dilakukan untuk keberfungsian sarana
Tabel 1-7 Identifikasi Penyebab Terjadi Masalah Tersebut, Pemecahannya dan Potensi yang Dimiliki
Desa Dalam Melaksanakan Strategi Pemecahannya
Masalah
Kelompok Masyarakat yang
Menghadapi Masalah
Lokasi Terjadi Masalah
Faktor yang Menyebabkan
Terjadinya Masalah
Upaya yang Ingin Masyarakat
Lakukan Untuk Peningkatan
Potensi Masyarakat Untuk Upaya Perbaikan/
Peningkatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. Air Minum B. Sanitasi
C. Perilaku Kesehatan D. Kapasitas
masyarakat
Keterangan: Rincian jenis kerusakan terdapat dalam Lampiran I
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi pengelompokan masalah dari hasil ”Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”, yang secara proses
setelah pleno IMAS (analisis masalah menggunakan kerangka kerja MPA). Permasalahan ini terkait
dengan kegiatan yang akan disusun dalam PJM proAKSI, meliputi : air minum, kesehatan dan sanitasi,
dan peningkatan kapasitas masyarakat.
Kolom (2) : diisi dengan keterangan kelompok masyarakat mana yang paling terkena masalah tersebut (kaya/ miskin,
laki-laki//perempuan, tua/muda).
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 39
Kolom (3) : diisi dengan keterangan dimana permasalahan tersebut terjadi (RT/RW/ kampung/ dusun mana).
Penjelasannya apabila memungkinkan hingga menjelaskan seberapa banyak bagian masyarakat yang
mengalaminya.
Kolom (4) : diisi dengan uraian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut.
Kolom (5) : diisi dengan uraian tentang upaya nyata yang ingin masyarakat lakukan untuk memperbaiki masalah dan
meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalahan tersebut, akan berupa kegiatan yang diusulkan
dalam PJM ProAksi dan RKM.
Kolom (6) : diisi dengan uraian potensi yang dimiliki masyarakat untuk memperbaiki dan meningkatkan keadaan yang
ada terkait permasalah tersebut, misalnya: potensi sumber daya alam (batu kali, bambu, dll), sumber daya
manusia (tenaga ahli lokal yang terampil, dll).
BAB II. ORGANISASI KKM DAN KPSPAMS
2.1. ORGANISASI KKM (KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT)
Partisipasi aktif masyarakat dalam pelaksanaan Program Pamsimas harus terorganisir sehingga tujuan
program dapat dicapai secara optimal. Hal ini yang menjadikan dasar bahwa program Pamsimas secara
khusus mendorong terbentuknya kelembagaan keswadayaan masyarakat (KKM) yang dapat dijadikan
sebagai wadah partisipatif bagi masyarakatdi tingkat desa yang dilandasi dengan nilai dan norma yang
berlaku.
Adapun Struktur Organisasi, Peran dan Tugas dari KKM Desa…….Kec……. Kabupaten…… adalah sebagai
berikut :
Struktur Organisasi dan Pejelasan Peran dan Tugas KKM
2.2. ORGANISASI KPSPAMS
Untuk menjamin pelayanan yang dihasilkan melalui program Pamsimas dapat berkelanjutan, maka kegiatan
operasional dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi terbangun harus terorganisasi dengan baik dan
ditunjang dengan tertib administrasi.Pengelolaan tersebut dilakukan oleh suatu organisasi yang mewakili
masyarakat yang disebut dengan Kelompok Pengelola Sarana Penyediaan Air Minum dan Sanitasi
(KPSPAMS).
Adapun Struktur Organisasi, Peran dan Tugas dari KKM Desa…….Kec……. Kabupaten…… adalah sebagai
berikut :
Struktur Organisasi dan Pejelasan Peran dan Tugas KPSPAM
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 40
BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN
3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT
3.1.1 Jenis Pelatihan
Tabel 3-1 Tabel Rencana Pelatihan untuk Pelaksana Kegiatan dan Masyarakat
Jenis pelatihan
Tujuan Total
Peserta
Peserta Pelaksana/
Narasumber Waktu Tempat Keterangan Kaya Menengah Miskin
L P L P L P (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13) (14)
Petunjuk pengisian:
Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I, antara lain:
administrasi dan keuangan, dan teknis konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal
Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur)
Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan
Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10): diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori
kesejahteraan
Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan
Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan
Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan
Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan
3.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT
3.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan
Jelaskan sumber air yang digunakan, letak, debit, kualitas air, ketinggian, resiko pencemaran dan lain-lain.
Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan (sistem perpipaan atau non perpipaan) dikaitkan
dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih.
3.2.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang Akan Dibangun di Masyarakat
Jenis pelayanan air minum yang akan dibangun masyarakat melalui Pendanaan lainnya.
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 41
SPAM 1 (Perluasan /Peningkatan Layanan)
1. SPAM 2 / dst (Perluasan /Peningkatan Layanan)
Tabel 3-2 Kegiatan SPAM yang Direncanakan
Nama Kegitan SPAM
Lokasi Sasaran
Rencana Penyediaan SAM Rencana Penambahan Akses
(Jiwa) Target
Layanan SR Jenis Sarana Air Minum
yang Direncanakan
Volume dan Satuan
Kaya Menengah Miskin Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Cara pengisian
Kolom (1) : diisi dengan kegiatan SPAM yang direncanakan (pembangunan sistem baru, perluasan, peningkatan dan
penambahan pelayanan)
Kolom (2) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 42
Kolom (3) : diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan untuk masyarakat dusun
bersangkutan. Misal: Bangunan sumber Baku, Rumah Pompa , Reservoir,KU, HU, SGL, dsb
Kolom (4) : diisi dengan jumlah dan satuan sarana yang direncanakan.
Kolom (5) : diisi dengan rencana target tambahan jumlah jiwa akses air minum masyarakat kategori kaya
(berdasarkan klasifikasi kesejahteraan hasil IMAS)
Kolom (6) : diisi dengan rencana target tambahan jumlah jiwa akes air minum masyarakat kategori menengah
(berdasarkan klasifikasi kesejahteraan hasil IMAS)
Kolom (7) : diisi dengan rencana target tambahan jumlah jiwa akses air minum masyarakat kategori miskin
(berdasarkan klasifikasi kesejahteraan hasil IMAS)
Kolom (8) : diisi dengan total rencana target jtambahan umlah jiwa masyarakat kategori (kaya,menengah,miskin)
Kolom (9) : diisi dengan jumlah target SR (Sambunan Rumah) dari SPAM yang akan dibangun.
Contoh Pengisian :
Nama Kegitan SPAM
Lokasi Sasaran
Rencana Penyediaan SAM Rencana Penambahan Akses
(Jiwa) Target Layanan
SR Jenis
Sarana Air Minum yang Direncanakan
Volume dan
Satuan Kaya Menengah Miskin Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SPAM 1 Dusun A Bangunan Penangkap Mata air
Pipa Transmisi
Reservoir
Rumah Pompa
Pipa Distribusi
Hidran Umum
Kran Umum
SPAM 2/dst Dusun A Bangunan Penangkap Mata air
Pipa Transmisi
Reservoir
Rumah Pompa
Pipa Distribusi
Hidran Umum
Kran Umum
3.3 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI MASYARAKAT DAN DI
SEKOLAH
Tabel 3-3 Jenis Sarana Sanitasi di Masyarakat yang di usulkan
Jenis Sarana Jumlah Sarana
yang Ada Saat Ini
Kualitas Sarana yang Ada
(Layak/Tidak Layak)
Jumlah Sarana yang Diusulkan
Sumber Dana
(1) (2) (3) (4) (5)
Sanitasi Individu Non Reguler Pamsimas
Sanitasi komunal 1 Non Reguler Pamsimas
Sanitasi komunal 2 Non Reguler Pamsimas
Keterangan :
sanitasi individu : septic tank untuk 1 KK
sanitasi komunal 1 : septic tank komunal untuk maksimal 5 KK
sanitasi komunal 2 : septic tank komunal untuk maksimal 10 KK
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 43
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di masyarakat
Kolom (3) : diisi dengan layak atau tidak layak untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan
peningkatan/ perbaikan
Kolom (4) : diisi dengan jumlah sarana yang akan diusulkan melalui Non Pamsimas
Kolom (5) :diisi dengan keterangan Sumber dana Non Reguler Pamsimas
Tabel 3 - 4 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang diusulkan
Jenis Sarana Jumlah Sarana
yang Ada Saat Ini
Kualitas Sarana yang Ada
(Baik/Tidak Baik)
Jumlah Sarana yang akan Dibangun
Sumber Dana
(1) (2) (3) (4) (5)
Jamban Guru
Jamban Siswa
Tempat Cuci Tangan
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di sekolah
Kolom (3) : diisi dengan baik atau tidak baik untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan
peningkatan dari Pamsimas
Kolom (4) : diisi dengan jumlah sarana yang akan dibangun melalui Pamsimas
Kolom (5) : diisi dengan keterangan Sumber dana yang akan digunakan (Reguler Pamsimas, Non Reguler Pamsimas)
3.4 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PERUBAHAN PERILAKU SANITASI DI MASYARAKAT DAN
SEKOLAH
3.4.1 Kegiatan Perubahan Perilaku Sanitasi di Masyarakat
Rencana Kegiatan Stop Buang Air Besar Sembarangan ( SBS )
Tabel 3-5 Kegiatan Pasca Pemicuan
Jenis Kegiatan
Tujuan Kegiatan Lokasi
Kegiatan Frekuensi Kegiatan
Rencana Pelaksanaan
Bahan dan Media yang Digunakan
Pelaksana
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Tabel 3-6 Kegiatan Peningkatan Kualitas Sarana Sanitasi
Jenis Kegiatan
Tujuan Kegiatan Lokasi
Kegiatan Frekuensi Kegiatan
Rencana pelaksanaan
Bahan dan Media yang Digunakan
Pelaksana
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 44
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS, dan perilaku
hidup sehat lainnya
Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur
pencapaiannya
Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan
direncanakan tersebut
Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan
Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x seminggu, 1x
sebulan, dst.
Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan ( Reguler Pamsimas, Non Reguler Pamsimas)
Kolom(7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : poster, stiker, peta social, dll
Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal: bidan
desa, natural leader, dll.
3.4.2 Rencana Kegiatan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
Tabel 3-7 Kegiatan Peningkatan CTPS
Jenis Kegiatan
Tujuan Kegiatan
Lokasi Kegiatan
Frekuensi Kegiatan
Rencana Pelaksanaan
Bahan dan Media yang Digunakan
Pelaksana
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian CTPS, dan perilaku hidup
sehat lainnya
Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur
pencapaiannya
Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan
tersebut
Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan
Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x seminggu, 1x
sebulan, dst.
Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan
Kolom(7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : poster, stiker, dll
Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal: bidan
desa, ketua PKK, Kader, dll.
Tabel 3-8 Kegiatan Pemantauan Perilaku CTPS
Jenis Kegiatan
Tujuan Kegiatan
Lokasi Kegiatan
Frekuensi Kegiatan
Rencana Pelaksanaan
Bahan dan Media yang digunakan
Pelaksana
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 45
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian CTPS, dan perilaku hidup
sehat lainnya
Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur pencapaiannya
Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan
tersebut
Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan
Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x seminggu, 1x
sebulan, dst.
Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan
Kolom(7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : check list, poster, stiker, dll
Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal: bidan di
desa, ketua PKK, dll
3.4.3 Kegiatan Perubahan Perilaku Sanitasi di Sekolah Dasar
Tabel 3-9 Kegiatan Peningkatan Perilaku di Sekolah
Jenis Kegiatan
Tujuan Kegiatan Lokasi
Kegiatan Frekuensi Kegiatan
Rencana Pelaksanaan
Bahan dan Media yang Digunakan
Pelaksana
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS, CTPS, dan
perilaku hidup sehat lainnya
Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur
pencapaiannya
Kolom (3) : diisi dengan warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut
Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan
Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x seminggu, 1x
sebulan, dst.
Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan
Kolom(7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : check list, poster,stiker, dll
Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal: bidan
di desa, guru UKS, dll.
Tabel 3-10 Kegiatan Pemantauan Perubahan Perilaku Higiene dan Sanitasi di Sekolah
Jenis Kegiatan
Tujuan Kegiatan Lokasi
Kegiatan Frekuensi Kegiatan
Rencana Pelaksanaan
Bahan dan Media yang digunakan
Pelaksana
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 46
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS, CTPS, dan
perilaku hidup sehat lainnya
Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur
pencapaiannya
Kolom (3) : diisi dengan warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut
Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan
Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x seminggu, 1x
sebulan, dst.
Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan
Kolom(7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : check list, poster,stiker, dll
Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal: bidan
di desa, guru UKS, dll.
3.5 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK KPSPAMS
Tabel 3-11 Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola
Jenis Pelatihan
Tujuan Total
Peserta
Peserta Pelaksana/
Narasumber Rencana
Pelaksanaan Tempat Keterangan Kaya Menengah Miskin
L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13) (14)
Petunjuk pengisian:
Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan pasca implementasi Program,
antara lain: administrasi dan keuangan badan pengelola, teknis operasional dan pemeliharaan konstruksi
sarana air minum atau sanitasi komunal. dsb
Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur)
Kolom (3) : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan
Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori
kesejahteraan
Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan
Kolom (12) : diisi rencana pelaksanaan kegiatan pelatihan
Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan
Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 47
BAB IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM
4.1 KEGIATAN DAN BIAYA RKM YANG DIRENCANAKAN
No. Kegiatan Lokasi
(Dusun/RT/ RW)
Volume Satuan Jumlah Biaya (Rp)
Bantuan Langsung
Masyarakat
(APBN/APBD)
(Rp)
Kontribusi
Masyarakat (Rp)
APBDES
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SPAMS 1
A Perluasan/Peningkatan
1. …………………
2…………………..
Sub Total
SPAMS 2 /dst
B Perluasan/Peningkatan
1. …………………
2…………………..
Sub Total
C Kegiatan PHBS *Tidak menggunakan BLM HKP PPB
3. Di Sekolah
4. Di masyarakat
Sub Total
D Pembangunan Sarana Sanitasi di Masyarakat dan di Sekolah
6. Sanitasi individu *Tidak menggunakan BLM HKP PPB
7. Sanitasi komunal 1
8. Sanitasi komunal 2
9. Sarana cuci tangan sekolah
10. Jamban sekolah
Sub Total
Total Kebutuhan Biaya
4.2 REKAP KEGIATAN DAN BIAYA
No. Kegiatan Jumlah Bbiaya
(Rp)
(1) (2) (3)
A. SPAMS 1
B. SPAMS 2 / DST
C Sarana Sanitasi Di Masyarakat dan di Sekolah
Total Kebutuhan Biaya Akses 100%
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : jelas
Kolom (3) : diisi dengan nilai total biaya RKM sesuai kegiatan di kolom (2)
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 48
4.3 RENCANA SELURUH KEGIATAN PELAKSANAAN RKM
No. Uraan Kegiatan Lokasi Tota Biaya
Jadwal pelaksanaan kegiatan RKM
Tahun……. Tahun……. Tahun……. Tahun……. Tahun…….
(1) (2) (3) (4)
Total Biaya
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi uraian Kegiatan
Kolom (3) : diisi Lokasi Kegiatan
Kolom (4) : diisi nilai biaya dalam setiap pekerjaan (biaya kolom 2)
Contoh Pengisian Rencana Seluruh Kegiatan Pelaksanaan RKM
No. Uraan Kegiatan Lokasi Tota Biaya
Jadwal pelaksanaan kegiatan RKM
Tahun
2018
Tahu
2019
Tahun 2020
Tahun…….
Tahun…….
(1) (2) (3) (4)
1. SPAMS 1 Dusun A 350.000.000
2 SPAMS 2 Dusun B 600.000.000
3. Sanitasi Di Masyakat dan Di Sekolah
Dusun A dan B 200.000.000
Total Biaya 1.150.000.000
BAB V. REVIU KEGIATAN PENGOPERASIAN, PEMELIHARAAN SARANA AIR
MINUM DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT
5.1 REVIU PENGOPERASIAN
Tabel 5-1 Tabel Reviu Pengoperasian Sarana Air Minum
No. Jenis SPAM/Pelayanan Jam Pengoperasian SPAM
Saat ini Biaya operasional Penanggung Jawab
(1) (2) (3) (4) (5)
Petunjuk Pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan komponen jenis sistem air minum
Kolom (3) : rencana jam pengoperasian dari kolom 2(disesuaikan dengan biaya yang dibutuhkan yang akan
ditanggung pemanfaat)
Kolom (4) : perkiraan biaya dari pengoprasian sistem air minum yang akan ditanggung pemanfaat (disesuaikan
dengan perhitungan iuran)
Kolam (5) : penanggung jawab dari kegiatan pengoperasian sistem air minum yang ada di kolom 2
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 49
5.2 REVIU PEMELIHARAAN
Tabel 5-2 Tabel Rencana Pemeliharaan
No Jenis sarana Jenis Kegiatan Pemeliharaan
Jadwal/Frekuensi Pemeliharaan
Perkiraan Biaya
Penanggung jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Petunjuk Pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan komponen jenis sarana terbangun dan yang ada dalam sitem air minum
Kolom (3) : jenis kegiatan pemeliharaan dari kolom 2
Kolom (4) : jadwal pemeliharaan disesuaikan dengan kolom 2 dan biaya yang diperlukan
Kolom (5) : biaya yang diperlukan untuk pemeliharaan jenis sarana dalam kolom 2
(disesuaikan dengan perhitungan iuran)
Kolam (6) : Penggung jawab dari kegiatan pemeliharaan sarana yang ada di kolom 2
5.3 REVIU PELAKSANAAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT
Tabel 5-3 Tabel Reviu Pelaksanaan Kegiatan Perilaku Sehat
No. Jenis Kegiatan Rencana Kegiatan Jadwal/Frekuensi
Kegiatan Perkiraan
Biaya Penanggung
Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5.4 REVIU PELAKSANAAN IURAN UNTUK BIAYA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN
Kategori biaya Tahunan
(dalam ribu rupiah)
Bulanan (dalam rupiah)
Biaya operasional
Upah tenaga
Pengujian kualitas air & Promkes
Biaya listrik/BBM
Biaya ganti olie untuk genset
Biaya penyusutan
Biaya Pemeliharaan
Biaya pengembangan
:
Lainnya: ................sebutkan
TOTAL
Rencana Sistem Iuran : Sama rata Berdasarkan pemakaian air
Total pemanfaat air minum KK
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 50
Rencana SR Unit KK
Pada saat ujifungsi
Jumlah SR Unit KK
Rencana Iuran & Sistim Iuran
Iuran Sama Rata
Iuran Pemanfaat Air Minum Rp/KK/bulan
Iuran Berdasarkan Pemakaian Air
Harga sesuai penggunaan meter air Rp/m3
Iuran Progresif Dengan perincian
Pemakaian (0 - ………... M3) Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU
Pemakaian (……..-….... M3) Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 51
LAMPIRAN L-III
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 52
LAMPIRAN L III - 1.
TABEL IDENTIFIKASI JENIS DAN TINGKAT KERUSAKAN SPAMS
No Jenis Sarana dan Prasarana SPAMS
Terdampak Jum-lah
Satu-an
Keterangan Kerusakan
Jenis Kegiatan
Rehab/Rekon
Besaran Biaya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A Unit Air Baku SPAM
Sumber Air Unit
Penangkap Mata Air (PMA) / Intake
Unit
Perpipaan Transmisi m
Pompa dan Rumah Pompa
Unit
B Unit Produksi SPAM
Filter Unit
Aerator Unit
IPA Unit
Lainnya: … Unit
C Unit Distribusi SPAM
Ground Reservoir (Bak Penampung)
Unit
Elevated Reservoir (Menara Air)
Unit
Perpipaan Distribusi m
Pompa dan Rumah Pompa
Unit
D Unit Pelayanan SPAM
Sambungan Rumah Unit
Kran Umum Unit
Hidran Umum Unit
E Sanitasi Jamban Unit
CTPS Unit
Petunjuk Pengisian :
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : jelas
Kolom (3) : diisi dengan jumlah sarana/prasarana yang rusak akibat bencana
Kolom (4) : jelas
Kolom (5) : diisi dengan uraian kerusakan di setiap sarana yang rusak akibat bencana
Kolom (6) : diisi dengan rekomendasi jenis kegiatan yang dilakukan untuk keberfungsian sarana
Kolom (7) : diisi dengan jumlah biaya yang dibutuhkan untuk memperbaiki setiap sarana yang rusak akibat bencana
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 53
LAMPIRAN L III - 2.
PETA SOSIAL (DILENGKAPI DENGAN PERENCANAAN SPAM 100%)
Contoh :
Peta Sosial
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 54
PETA PERENCANAAN SPAM 100%
: Rumah Kaya
: Rumah Menengah
: Rumah Miskin
ElevatedReservoir
Dusun 2
SPL dan Reservoir(Sumber Sungai)
+30
Mata Air +15
+17
+17
+20
+18
+17
Dusun 1
Sumur Bordan Elevated
Reservoir
+25
+32
+27
+28
+25
Dusun 3
Dusun 3
2018
2019
2019
SPAM yang membutuhkan
Rehabilitasi/Rekonstruksi harap diberikan tanda
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 55
LAMPIRAN L III - 3.
RANCANGAN RINCI PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM, SANITASI SEKOLAH DAN
MASYARAKAT /DED
(Perhitungan Kebutuhan Air, Perhitungan Hidrolis, Gambar Jaringan Perpipaan, Gambar Teknik)
Contoh :
PERHITUNGAN KEBUTUHAN AIR
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 56
PERHITUNGAN HIDROLIS
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 57
GAMBAR JARINGAN PERPIPAAN
SPAM yang membutuhkan
Rehabilitasi/Rekonstruksi harap
diberikan tanda
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 58
GAMBAR TEKNIK
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 59
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 60
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 61
TANGKI SEPTIK INDIVIDU
(DEWATS)
(DEWATS)
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 62
TANGKI SEPTIK KOMUNAL
(Sumber Gambar : Sanimas Padat Karya)
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 63
(Sumber Gambar : Sanitasimas Padat Karya)
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 64
(Sumber Gambar : Sanimas Padat Karya)
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 65
(Sumber Gambar :Sanimas Padat Karya)
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 66
(Sumber Gambar : Sanimas Padat Karya)
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 67
LAMPIRAN L III - 4.
BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN, UPAH DAN SEWA ALAT
(dilengkapi dengan Daftar Survey dan Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat/Upah)
Menggunakan Format PT-2.0 6 sampai PT-2.10
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 68
LAMPIRAN L III - 5.
RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA/RAB
(dibuat terpisah untuk : 1. Operasional KKM, 2. Pelatihan KKM/Satlak Pamsimas & Masyarakat,
3. Konstruksi SPAM, 4. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah, 5. Kegiatan Peningkatan Perilaku
Sehat, 6. Pelatihan Kelompok Pengelola SPAMS/KPSPAMS)
Contoh
RAB Operasional KKM
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 69
RAB PELATIHAN KKM/SATLAK PAMSIMAS
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 70
RAB PEMBANGUNAN SPAM
DESA NO. RAB : RAB.1
KECAMATAN JENIS PEKERJAAN : SUMUR BOR
KABUPATEN VOLUME : 100 M
PROPINSI
IN CASH IN KIND APBDES IN CASH IN KIND APBDES
(1) (3) (4) (5) (6) (7) =
(8+9+10+11)(8) (9) (10) (11) (12) = (6x8) (13) = (6x9)
(14) =
(6x10)
(15) =
(6x11)
(16) =
(12+13+14+15)
I. Pekerjaan Persiapan
I.1 Mobilisasi alat, pembersihan lokasi 1.00 Unit Ls 650,000 1.00 1.00 - - - 650,000 - - - 650,000
I.2 Pembuatan bak lumpur 1.00 Unit Ls 350,000 1.00 1.00 - - - 350,000 - - - 350,000
SUB TOTAL - I 1,000,000 - - - 1,000,000
II. Pekerjaan Pengeboran
II.1 Pilot hole d=4" 100.00 M Hitung 139,167 100.00 100.00 - - - 13,916,700 - - - 13,916,700
II.2 Electrical Logging 100.00 M Hitung 19,898 100.00 100.00 - - - 1,989,750 - - - 1,989,750
II.3 Reaming d 8" 100.00 M Hitung 129,754 100.00 100.00 - - - 12,975,425 - - - 12,975,425
II.4 Pasang Pipa Sreen dan casing PVC 100.00 M Daf Harga 22,404 100.00 100.00 - - - 2,240,396 - - - 2,240,396
II.5 Gravel Pack 80.00 M Hitung 8,393 80.00 80.00 - - - 671,400 - - - 671,400
II.6 Grouting Cement 1.20 M3 An 636,688 1.20 1.20 - - - 764,025 - - - 764,025
II.7 Developping (water jetting) 18.00 Jam Hitung 131,408 18.00 18.00 - - - 2,365,335 - - - 2,365,335
II.8 Pumping test 36.00 Jam Hitung 109,095 36.00 36.00 - - - 3,927,420 - - - 3,927,420
SUB TOTAL - II 38,850,450 - - - 38,850,450
III. Pekerjaan Pompa dan Asesoris
III.1 Pompa Submersibble 2 PK 1.00 Unit Daf Harga 13,500,000 1.00 1.00 - - - 13,500,000 - - - 13,500,000
III.2 Panel box 1.00 Unit Daf Harga 4,500,000 1.00 1.00 - - - 4,500,000 - - - 4,500,000
III.3 Manomater air 1.00 Unit Daf Harga 125,000 1.00 1.00 - - - 125,000 - - - 125,000
III.4 Gate valve 1,5" 1.00 Unit Daf Harga 250,000 1.00 1.00 - - - 250,000 - - - 250,000
III.5 Water meter 1.00 Unit Daf Harga 750,000 1.00 1.00 - - - 750,000 - - - 750,000
III.6 Cek valve 1.5" 1.00 Unit Daf Harga 340,000 1.00 1.00 - - - 340,000 - - - 340,000
III.7 Pipa PVC 4" AW 100.00 M Daf Harga 69,750 100.00 100.00 - - - 6,975,000 - - - 6,975,000
III.8 Pipa GIP med A 1,5" 72.00 M Daf Harga 73,800 60.00 60.00 - - - 4,428,000 - - - 4,428,000
III.9 Long bend GIP 1,5" 1.00 M Daf Harga 53,500 60.00 60.00 - - - 3,210,000 - - - 3,210,000
III.10 Knee GIP 1.5" 2.00 Bh Daf Harga 35,000 2.00 2.00 - - - 70,000 - - - 70,000
III.11 Double Naple GIP 1,5" 6.00 Bh Daf Harga 50,000 1.00 1.00 - - - 50,000 - - - 50,000
III.12 Selling pengaman 1.00 Unit Daf Harga 987,500 1.00 1.00 - - - 987,500 - - - 987,500
III.13 Kabel power 1.00 Unit Daf Harga 1,700,000 1.00 1.00 - - - 1,700,000 - - - 1,700,000
III.14 Automatic water level 1.00 Unit Daf Harga 1,540,000 1.00 1.00 - - - 1,540,000 - - - 1,540,000
III.15 Pipa GIP Penutup sumur 1.00 Bh Daf Harga 100,000 1.00 1.00 - - - 100,000 - - - 100,000
III.16 Stabiliser 5000 watt 1.00 Unit Daf Harga 3,000,000 1.00 1.00 - - - 3,000,000 - - - 3,000,000
SUB TOTAL - III 41,525,500 - - - 41,525,500
IV, Pekerjaan Lain-lain
IV.1 Geolistrik 3.00 Ttk Daf Harga 3,500,000 3.00 3.00 - - - 3,500,000 - - - 3,500,000
IV.2 Pasang daya PLN 3.500 Watt 1.00 Unit Daf Harga 5,500,000 1.00 1.00 - - - 5,500,000 - - - 5,500,000
SUB TOTAL - IV 9,000,000 - - - 9,000,000
REKAPITULASI
I. Pekerjaan Persiapan 1,000,000 - - - 1,000,000
II. Pekerjaan Pengeboran 38,850,450 - - - 38,850,450
III. Pekerjaan Pompa dan Asesoris 41,525,500 - - - 41,525,500
IV, Pekerjaan Lain-lain 9,000,000 - - - 9,000,000
90,375,950 - - - 90,375,950
90,375,000 - - 90,375,000
JUMLAH
PEMBULATAN
(2)
TOTAL
HARGA (Rp) BLM BLM
RENCANA ANGGARAN BIAYA
NO VOL SAT KOEFI
SIEN
HARGA
SATUAN (Rp) TOTAL
VOLUME
KONTRIBUSI MASYARAKAT
SUMBER DANA
KONTRIBUSI MASYARAKAT URAIAN
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 71
LAMPIRAN L III - 6.
SURAT IJIN PENGGUNAAN/HIBAH LAHAN YANG AKAN DIGUNAKAN SEBAGAI LOKASI
PEMBANGUNAN SARANA
Menggunakan Format PT-4.02A, 02B, dan 02C
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 72
LAMPIRAN L III - 7.
SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PENGGUNAAN SUMBER AIR
(UNTUK YANG MENGGUNAKAN SUMBER AIR BAKU DARI WILAYAH DESA LAIN)
Menggunakan Format PT-2. 04.A
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 73
LAMPIRAN L III - 8
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN SAMBUNGAN RUMAH (SR)
Kami yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan “bersedia melaksanakan Sambungan Rumah
(SR) yang dikelola BPSPAMS”
desa………………………..kecamatan……………………kabupaten………………..Propinsi………………
…………
Dan bersedia :
1) Membayar biaya pemasangan jaringan pipa air minum & water meter sesuai dengan ketentuan
BP-SPAMS
2) Membayar iuran sesuai dengan penggunaan air yang tetera dalam water meter serta ketentuan iuran yang
ditetapkan BPSPAMS untuk Sambungan Rumah
3) Memberitahukan petugas BPSPAMS bilamana terjadi tidak berfungsinya water meter untuk dilaksanakan
penggantian water meter atas biaya saya sendiri.
No Nama Alamat
Tanda Tangan RT RW Dusun
Jumlah
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.
………….……, …………………… 20.…
Kepala Desa Koordinator KKM BPSPAMS
(…………………….………) (…………………….………) (…………………….………)
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 74
LAMPIRAN L III - 9
BERITA ACARA PERTEMUAN PLENO TINGKAT DESA PEMBAHASAN RENCANA KERJA
MASYARAKAT (RKM)
Pada hari …………………, tanggal ………, bulan ……….. tahun .........., di desa ………………………… telah
dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan
…………… orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh ………………………… Jumlah
masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.
Menyepakati Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang akan diajukan dengan jenis kegiatan dan jumlah
dana adalah sebagai berikut :
TOTAL PEMBIAYAAN RKM
Kegiatan Total Biaya
Pelatihan Satlak/ Masyarakat
Pembangunan Sarana Air Minum di masyarakat dan sekolah
Kegiatan Perubahan Perilaku Sanitasi di Masyarakat dan Sekolah
Pelatihan BP/ Masyarakat
Biaya Operasional
Mengetahui,
Fasilitator Masyarakat Koordinator KKM
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 75
LAMPIRAN L III - 10
HASIL PEMERIKSANAAN KUALITAS AIR
Contoh :
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 76
LAMPIRAN L III - 11
BERITA ACARA KESEPAKATAN IURAN
BERITA ACARA KESEPAKATAN IURAN
Pada hari ini ............. tanggal ..... bulan ..... tahun ........., di desa
...........................kecamatan……………..kabupaten………………..telah dilakukan kesepakatan dalam
pelaksanaan iuran dengan perincaian sebagai berikut :
Total Pemanfaat Air Minum KK
Jumlah SR Unit dengan pemanfaat ………………KK
Sistem Iuran Yang Akan
Diterapkan
Sama rata Berdasarkan pemakaian air
Harga iuran air :
Iuran Sama Rata
Iuran Pemanfaat Air Minum Rp/KK/bulan
Iuran Berdasarkan Pemakaian Air
Harga sesuai penggunaan air yang dihitung dalam watermeter
Pemakaian (0 - …….. M3) Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU
Pemakaian (……..-….. M3) Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU
Pemakaian > ….. M3 Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
Dibuat oleh,
Kepala Desa……………….. Ketua KP SPAMS
Desa............
(...............................) (...............................)
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - III : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. III - 77
Menyetujui,
Perwakilan Masyarakat,
No Nama Alamat
Tanda Tangan RT RW Dusun
1
2
3
4
5
6
7
.…
Mengetahui
Koordinator Kabupaten/Kota
(……………………….………)
Koordinator TFM
(……………………….………)
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - IV : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. IV - 78
LAMPIRAN IV
FORMAT PERJANJIAN KERJA SAMA BLM HKP ANTARA PPK DAN
KPSPAMS
PERJANJIAN KERJA SAMA HKP PENANGANAN PASCA BENCANA
(PKS HKP PPB) – BLM HKP
Nomor : ……………………………
Tanggal : …………………………..
Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama :
Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran
Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas Kabupaten,
......................... provinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor
………….tanggal ………., dan Surat Keputusan Penerima BLM nomor
…………….. tanggal……………, bertindak untuk dan atas nama program
Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II. Nama :
Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa
....................., kecamatan ........................, kabupaten .........................,
berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor
...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama
masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA
Kedua belah pihak berdasarkan:
1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....... tanggal ............
tahun .......
2. Berita Acara dan/atau Surat Persetujuan dari Pihak PPK/Satker PIP
Kabupaten............... nomor.......... tanggal............... tahun....... (beserta lampirannya).
3. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor............... tanggal...............
tahun...............
4. Surat Keputusan Direktur Jendral Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat nomor ............... tanggal ............. tahun 20….., tentang
Penetapan Desa Lokasi Pamsimas tahun 20..…
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - IV : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. IV - 79
5. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah disahkan oleh DPMU
6. Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pamsimas.
Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:
1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan
dengan nilai sebesar Rp ………………….………,- (……………………. rupiah) kepada
Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Berita Acara Rencana
Kegiatan Masyarakat (RKM)
No. Uraian Kegiatan Volume Biaya (Rp)
Sumber Dana (Rp)
APBN Kontribusi Masyarakat
RKM :
a
b
Pelatihan KPSPAMS
Pembangunan Sarana Air Minum
b Pembangunan Sanitasi Sekolah
c Biaya Operasional KKM
Total Jumlah Dana PKS
Catatan :
Biaya Operasional KKM maksimal harus sama dengan nilai sebelumnya sesuai
dengan RAB masing-masing kegiatan dalam revisi RKM dan Berita Acara Revisi
RKM yang ditanda tangani DPMU.
Total waktu penyelesaian kegiatan menjadi ......... (......................) hari kalender. (diisi
jika ada perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan)
2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak
Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk inKind (dalam
bentuk tenaga dan material) dan inCash. ( jika ada kontribusi, jika tidak ada kontribusi
ketentuan ini dihapus)
3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah
pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerjasama yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.
4) Perjanjian kerjasama dan tanggal tersebut diatas (diisi tempat penandatangangan)
5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani.
6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan
hukum yang berlaku di Indonesia.
Pihak Pertama
Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas
Kabupaten ............................
Pihak Kedua
Koordinator KKM desa
.............................
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - IV : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. IV - 80
(.................................................) (.................................................)
Disahkan oleh,
Kepala Satker Pembangunan Infrastruktur Permukiman (PIP)
Kabupaten…………………….
(.................................................)
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - IV : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. IV - 81
SYARAT-SYARAT UMUM
PERJANJIAN KERJA SAMA (APBN)
I. DEFINISI
Dalam perjanjian pemberi bantuan ini beberapa istilah diinterprestasikan sebagai berikut:
1. Perjanjian Kerjasama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili
pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah
sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak,
termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan;
2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai
perjanjian kerjasama;
3. Pekerjaan berarti pekerjaan/kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan, meliputi; 1)
Rehabilitasi/rekonstruksi SPAM, 2) Rehabilitasi/rekonstruksi Sarana Sanitasi
Sekolah, 3) Biaya Operasional Palaksanaan;
4. KKM berarti koordinator KKM desa............................ yang dipilih oleh masyarakat
setempat sebagai Pihak Kedua;
5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak
penyedia barang (penjual/supplier) diminta untuk menyerahkan/memasok kepada
pembeli sesuai surat perjanjian kerja (kontrak);
6. PPK Pamsimas kabupaten ................................ berarti Pejabat Pembuat Komitmen
Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan Surat Keputusan Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor……… tanggal……. sebagai Pihak
Pertama;
7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat
(CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang bertugas untuk
memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat
masyarakat;
8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk mengendalikan
pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan desa, baik untuk desa
reguler maupun desa pasca.
9. Koordinator Kabupaten bertugas untuk memberikan dukungan DPMU dan
Satker/PPK Kabupaten dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten
(termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja
bersama, target atau ouput pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan
kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja. Koordinator
Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management Services
(ROMS).
10. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten.
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - IV : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. IV - 82
II. TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA
1. Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,
sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan Spesifikasi Teknis, dengan
bantuan Fasilitator Masyarakat; dan jaminan kualitas pelaksanaan oleh Fasilitator
Senior (FS);
2. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai, bahan lokal dan tenaga gotong-
royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat;
3. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :
- Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum
dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan dana;
menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap
kegiatan tersebut diatas.
- Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang
diperlukan.
III. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN
1. Dana bantuan program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai
kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam
RKM.
Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak
dibenarkan.
2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah
dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran
yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Pihak kedua wajib
mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah
program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.
3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM,
maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Perjanjian Kerjasama kepada PPK
Pamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari
sisa dana tersebut, dan tertuang didalam „amandemen RKM dan PKS‟. Apabila
masih terdapat sisa dana yang tidak dapat dipergunakan lagi, maka KKM harus
menyetorkannya ke Kas Negara.
4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam
melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.
5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan
agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi
barang yang akan dibeli, tata cara transaksi dan kewajaran harga.
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - IV : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. IV - 83
IV. TENAGA PELAKSANA
1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh
masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui KPSPAMS sebagai Satuan
Pelaksana Program Pamsimas dalam wadah Kelompok Keswadayaan
Masyarakat (KKM).
2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan
dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani
kegiatan yang mereka inginkan.
3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu,
tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat
bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka.
4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa
tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh
Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat.
5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu yang memerlukan keahlian khusus ternyata
tidak terdapat tenaga di desa setempat, maka KPSPAMS sebagai Satuan
Pelaksana (Satlak) Program bersama Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan
tenaga luar yang dibutuhkan dari tempat lain yang berdekatan (desa lain,
kecamatan, kabupaten, dsb).
Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi
KPSPAMSSatuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan
dan melakukan negosiasi dengan harga yang wajar. Penggun sebagai aan tenaga
luar tersebut berbasis upah harian atau borongan.
6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga
angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan
hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.
V. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN
1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan
penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana.
Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota,
bukti pembayaran, faktur, dan sebagainya.
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus
tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/
PPMU/ DPMU, NMC, ROMS, BPKP atau misi World Bank).
3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat
melihat dan memeriksanya.
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - IV : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. IV - 84
4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan
kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.
5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai
dengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan
dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi
dengan Foto kegiatan lapangan. dan Laporan Keuangan Bulanan, Laporan
kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.
6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan
jasa antara Satlak dengan Penyedia Barang / Jasa melalui papan informasi.
VI. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II
Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekening KKM.
Alokasi dana BLM untuk desa …………………… sebesar Rp ………………… (dengan
huruf………….rupiah),
Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan APBN
Penyaluran dana APBN HKP dilakukan dalam 2 (dua) tahapan, tahap I: 70%,
tahap II: 30%
Pencairan Dana Tahap I :
Pencairan dana tahap I sebesar 70% (lima puluh persen) dapat diajukan
setelah PKS ditandatangani.
Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :
Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (PKS)
Akta/pencatatan notaris pembentukan KKM
Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)
Ringkasan RKM, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat
Foto copy DIPA APBN
Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)
Kuitansi sesuai jumlah dana tahap I yang ditanda tangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK
(2) Penerbitan SPM :
SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujian
terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.
(3) Penerbitan SP2D :
KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan
melampirkan:
Ringkasan Kontrak/PKS
Daftar rekening KKM
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - IV : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. IV - 85
Pencairan Dana Tahap II :
Pencairan dana tahap II sebesar 30% (lima puluh persen) dapat diajukan
melalui proses :
i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :
Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)
Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap
I telah digunakan
Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 50% yang
ditanda tangani oleh Koordinator KKM
Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)
Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK
ii. Penerbitan SPM :
SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujian
terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.
iii. Penerbitan SP2D :
KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan
melampirkan:
Ringkasan Kontrak/PKS
Nomor dan nama pemilik rekening KKM
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
VII. SUMBER PEMBIAYAAN
Jumlah bantuan yang disepakati dalam PKS sebesar Rp. ……………..……… (dengan
huruf) dari DIPA nomor ................. tanggal .............. tahun …..........… (diisi jika ada
perubahan nilai, nomor, tanggal dan tahun DIPA)
VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA
Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian
Kerjasama. Perubahan Perjanjian Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh
sesuatu hal yang dilakukan oleh PPK Kabupaten dan KKM sehingga mengubah
lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerjasama :
1. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.
2. Perubahan harga Perjanjian Kerjasama akibat adanya perubahan pekerjaan dan
perubahan pelaksanaan pekerjaan.
Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM.
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - IV : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. IV - 86
IX. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN
Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan
Perjanjian Kerjasama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara
pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya
yang diluar ketentuan Perjanjian Kerjasama yang mengakibatkan terjadinya
penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan
penyalahgunaan dan lain-lain. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :
1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis;
2. Penangguhan pembayaran;
3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian;
4. Pemutusan Perjanjian Kerjasama
Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerjasama, maka :
a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas
penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerjasama tersebut dengan
mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum
teralisir.
b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut
maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
X. TRANSPARANSI
1. KKM beserta TFM, FS dan Tim Konsultan Kabupaten wajib memberikan penjelasan
tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat.
2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk
pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi :
a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)
b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun
c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat
d. Perjanjian Kerjasama
e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun
f. Jadwal pelaksanaan
g. Realisasi pencairan dana
h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya
i. Hak dan kewajiban masyarakat
j. Perjanjian Kesepakatan antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak
Ketiga)
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - IV : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. IV - 87
XI. PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA
1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa
oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh
masyarakat.
2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk
Perjanjian Kesepakatan.
3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Pihak Ketiga
harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum
pekerjaannya dimulai.
4. Untuk bagian pekerjaan yang dikerjakan oleh Pihak Ketiga atas sepengetahuan
Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh
tanggung jawab.
5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Pihak Ketiga dan
segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan Pihak
Ketiga.
XII. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam
butir II di atas ditetapkan selama …… hari kalender*) terhitung sejak tanggal
Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani. (diisi jika ada perubahan jangka waktu).
2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh
Pihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII
perjanjian ini, atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujui
oleh Pihak Pertama secara tertulis.
*) Catatan:
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tidak diperkenankan untuk menambah
waktu melebihi 120 hari kalender terhitung sejak tanggal PKS ini ditandatangani
XIII. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti
berikut :
Bencana Alam
Kebakaran
Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi
Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya
penyelesaian kegiatan ini.
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - IV : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. IV - 88
2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat
keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan
mufakat.
XIV. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan
ketentuan perjanjian kerjasama, maka kedua belah pihak akan mengutamakan
penyelesaian secara musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang
ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut
diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak
terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :
- Seorang wakil dari Pihak Pertama
- Seorang wakil dari Pihak Kedua
- Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam
ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui
Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri
Kabupaten...........................
4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat
1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.
XV. BEA MATERAI
Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana
diperlukan, dimana nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d Rp. 1.000.000,- dikenakan bea
materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea
materai sebesar Rp. 6.000,-
XVI. LAIN-LAIN
Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini atau perubahan-
perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam
surat perjanjian tambahan (Amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak
terpisahkan dari surat perjanjian ini.
PAMSIMAS III 2019
LAMPIRAN - V : PEDOMAN OPERASIONAL BAKU (POB )
HIBAH KHUSUS PAMSIMAS PENANGANAN PASCA BENCANA Lamp. V -89
LAMPIRAN V
FORMAT BERITA ACARA DAN SURAT USULAN BUPATI
Badan Berita Acara
Lampiran Berita Acara
Top Related