PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
Bukti diri / KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa :
a. Pembersihan karang gigi
b. Pencabutan gigi sulung
c. Pencabutan gigi susu
d. Penambalan gigi
e. Topical aplikasi
Atau perluasan tindakan medis yang mungkin timbul, terhadap saya sendiri */ istri
*/suami*/anak*/ayah*/ibu* saya dengan
Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
Bukti diri / KTP :
Dirawat :
No. Rekam Medis :
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan
telah cukup dijelaskan oleh tenaga kesehatan yang telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Tgl…,bln…,tahun…
Operator Yang membuat pernyataan
Tanda tangan Tanda tangan
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
Bukti diri / KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa :
Atau perluasan tindakan medis yang mungkin timbul, terhadap saya sendiri */ istri
*/suami*/anak*/ayah*/ibu* saya dengan
Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
Bukti diri / KTP :
Dirawat :
No. Rekam Medis :
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan
telah cukup dijelaskan oleh tenaga kesehatan yang telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Tgl…,bln…,tahun…
Operator Yang membuat pernyataan
Tanda tangan Tanda tangan
Top Related